遵化市刘备寨乡城子幼儿园教职工健康卡

姓 名

性别

家庭住址

监控责任人

父亲姓名

工作单位及联系方式

2月14日以来本人及家人身体状况

健康（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）腹泻（）咽痛（）

结膜炎（）其他情况如实描述：

2月14日以来本人体温测试情况

2.11

2.12

2.13

2.14

2.15

2.16

2.17

2.18

2.19

2.20

2.21

2.22

2.23

2.24

★本人是否曾为确诊病例或疑似病例

否（）是（）治愈日期：

★本人假期内是否去过疫情高发区

否（）是（）返回日期：

★本人是否接触过疫情高发区人员

否（）是（）接触日期：

★本人是否与确认病例或疑似病例接触

否（）是（）接触日期：

★本人是否被定点隔离

否（）是（）解除隔离日期：

本人签字

监控人签字

备注

说明：该《健康卡》视为承诺书，必须客观、如实填写，学生本人及家长一定要签字。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国刑法》相关规定，个人隐瞒病情、瞒报信息、拒绝隔离，将被追究法律责任。

《健康卡》使用说明

——学校留存，不用发给学生

1.教育局制作了学生填报的《健康卡》，学校可根据实际进行修改。

2.各校依据实际制作本校教师和所有临时工作人员的健康卡，并完善包联制度，落实包联责任。

3.各校尽快依据学校实际拟定本校填报《健康卡》的通知，要求学生及家长自行打印，按照学校要求填写。不能满足打印条件的，可以按照《健康卡》样表自己绘制手写，待具备条件时再打印誊写。

4.各校充分利用开学之日的前2-3天整理汇总《健康卡》信息，并按教育局要求汇总到《师生健康状况管理台账》，做好建档立卡工作。

5.开学当日，各校收取《健康卡》并做好晨检工作。

6.按文件精神，该《健康卡》视为承诺书，必须客观、如实填写，家长一定要签字。

7.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国刑法》相关规定，个人隐瞒病情、瞒报信息、拒绝隔离，将被追究法律责任。

8.该《健康卡》从2月14日开始如实填写。