第一篇：《小肠出血诊治专家共识意见》要点

《小肠出血诊治专家共识意见》要点

一、小肠出血概述

小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。

因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的 小肠出血是指Triez 韧带以下的空肠和回肠出血。

小肠出血可以分为：

显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。

小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。

二、小肠出血的诊断方法和评价

（一）病史和体格检查

对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。

（二）内镜检查

1.常规内镜：

常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。

2.胶囊内镜：

目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。

3.小肠镜：

小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。

探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。

目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。

①推进式小肠镜：

②双气囊小肠镜（DBE）：

③单气囊小肠镜（SBE）：

④螺旋管式小肠镜（SE）：

（三）I CT/MRI 小肠影像学检查

CT／MR 小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。MRI 检查虽无 X 射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如 CT 检查。

1.

小肠 E CTE 和计算机断层扫描血管造影（CTA）：

CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。

在行小肠 CTE 检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。所以小肠 CTE 可同时完成 CTA 和计 算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。

这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。

2.

小肠磁共振成像造影（MRE）：

目前，小肠 MRE 检查应用于 小肠出血诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明 确。

（四）血管造影

与 CTA 不同，血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5mL/min）患者，对小肠出血的诊断率约为 50％。对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血患者，可首选血管造影。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险。血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病变诊断价值较大。

（五）核素扫描

核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5mL/min）有诊断价值，诊断率约为 50％，尤其 适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血患者。

（六）X X 线钡剂检查

小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高。

（七）手术探查和术中内镜检查

如以上多种检查手段仍未能明确病因，且反复出血严重影响患者生命质量或生命时，建议行手术探查和术中内镜检查。

三、小肠出血诊治推荐流程

近年来，研究证据更为充分，现对诊治流程进行优化，见图１。

四、小肠出血的治疗

（一）支持治疗

对于小肠出血患者的治疗，尤其是对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。

首先要根据患者的临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征，并创造条件进行病因诊断。

大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此建议给予补铁治疗以纠正贫血。

（二）内镜下治疗

小肠镜的出现使小肠出血的治疗变得更为准确、有效，因为可在内镜直视下进行止血治疗。

治 疗方法可结合当地医疗条件和医师对技术的熟悉程度，选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等 治疗手段，异位静脉曲张和蓝色橡皮大疱痣综合征可采用硬化剂注射。

（三）血管造影下栓塞

主要用于小肠急性大出血，方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。该治疗方式快速、有效，但有可能发生小肠坏死，须密切监测。

（四）药物治疗

1.生长抑素及其类似物：

生长抑素及其类似物在急性消化道出血治疗中的短期应用较为广泛，长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。

推荐用法：先用奥曲肽 100μg 皮下注射，3 次/d，共 4 周，第２周起采用长效奥曲肽 20mg 每月肌内注射 1 次，疗程 6 个月；或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg 每月肌内注射 1 次。

2.沙利度胺：

为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关。

推荐用法：

沙利度胺 100mg，每日 1 次或分次服用。

（五）外科治疗

随着内镜技术的不断发展，手术治疗小肠出血已不再是一线治疗手段。

但对于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的反复出血等仍是手术治疗的指征。

小肠出血诊治流程推荐意见

1.对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。

2.如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小肠（推荐级别强，证据水平为中等质量）。

3.胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质量）。

4.小肠 CT 造影是常规内镜检查阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其他疾病出血、或胶囊内镜检查阴性患者的首选影像学检查方法（推荐级别强，证据水平为很低质量）。

5.优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别强，证据水平为高质量）。

6.对于以上多种检查手段未能明确病因或无法行小肠镜检查，并且反复出血严重影响生命质量或生命的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。

7.对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别强，证据水平为很低质量）。

8.内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量）。

9.如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）治疗（推荐级别强，证据水平为中等质量）。

10.对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，可首选血管造影，并可立即行栓塞治疗（推荐级别强，证据水平为低质量）。

第二篇：(202_)颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识

（202_）颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识

中华神经外科分会神经创伤专业组 中华创伤学会分会神经创伤专业组

一、概述

颅脑创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是颅脑创伤后常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者。PTH的发生率报道差异很大，随着重型颅脑创伤患者救治成功率的提高，PTH的发生率也明显增高。

二、PTH的分类

根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻和临床状态，PTH有如下的分类：（1）根据发生时间分类：①急性：伤后≤3d内；②亚急性：伤后4～13d；③ 慢性：伤后≥14d。（2）根据压力分类：根据测定的压力（腰穿），分为高压性（>正常范围）和正常压力性（正常范围内）。（3）根据脑脊液积聚部位分类：①脑室内脑积水：单纯性脑室系统扩大；②脑室外脑积水：脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有（或无）脑室扩大。后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型，也称之为硬脑膜下积液。临床通常认为的脑积水，是指脑室内脑积水。（4）根据脑室系统有无梗阻分类：①梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻，都可能导致梗阻性PTH；②交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或（和）颅底蛛网膜粘连，或（和）颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。（5）根据临床状态分类：①进行性：患者有PTH相关的临床表现，并呈进展性；②隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无PTH相关的临床表现；③静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展。

三、发生机理和危险因素

发生机理

有关脑积水发生的确切机理尚未阐明。由于TBI的多样性和复杂性，PTH的发生机制仍然存在多种理论和假说。主要包括：①脑室系统的机械性梗阻：TBI后脑室内出血可能引起室间孔、第三脑室和第四脑室的梗阻引起急性PTH，而脑室附近的出血，特别是后颅窝出血很容易引起占位效应而导致脑室系统的变形、移位而梗阻。TBI后一侧半球大面积脑梗死和脑水肿，也是造成脑室系统变形、移位导致PTH的机制之一。TBI后脑室系统新生隔膜也是会导致PTH。②再吸收障碍：多数学者认为PTH发生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成，从而导致脑脊液再吸收的障碍，而TBI患者接受手术治疗中，所产生的组织碎片可加重术后的组织粘连和蛛网膜颗粒的机械性梗阻，再手术患者发生蛛网膜颗粒机械性堵塞的风险更大。颅内感染更是加重组织粘连的常见因素之一。③脑组织移位和脑脊液动力学改变学说：采用去骨瓣减压术治疗重型TBI患者后，PTH的发生和大脑半球间硬脑膜下积液有相关性。去骨瓣减压术后移位脑组织的复位以及颅骨开放后脑脊液动力学受影响，可引起硬脑膜下积液，并在此基础上发展为PTH。④蛛网膜撕裂或（和）过度脱水、利尿所引起的体液失衡，是导致硬脑膜下积液形成的常见机制之一。

相关因素

与PTH发生的可能相关因素主要包括：①蛛网膜下腔出血和脑室内出血：多数学者认为脑室内出血会影响脑室内的脑脊液循环通路，蛛网膜下腔出血则会导致蛛网膜下腔粘连和蛛网膜颗粒的纤维化，二者是PTH发生的主要危险因素；②原发伤情：颅脑创伤患者伤情越重、术前昏迷时间越长、术前颅内压高者，PTH的发生率高；③年龄：PTH可发生于任何年龄的伤者，高龄存活者中PTH的发生率高；④颅内感染：颅内感染是加重蛛网膜下腔粘连的主要因素之一，脑室炎更是PTH需要干预的高危险因素；⑤去骨瓣减压术和术后大脑半球间硬脑膜下积液：有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线（＜25mm），是PTH发生的独立危险因素；而术后大脑半球间硬脑膜下积液者，随后发生脑室内脑积水的风险增加。（其他因素：颅底骨折是PTH发生的危险因素之一，可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关。）

四、诊断和鉴别诊断

诊断标准 根据颅脑创伤病史、典型的临床表现和影像学征象，制订出如下的我国PTH诊断标准：（1）病史：有明确的颅脑创伤病史；（2）临床表现：①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性PTH的主要表现。亚急性和慢性的高压性PTH者，可出现视神经乳头水肿或（和）视力减退；②正常压力PTH者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现；③TBI患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因PTH逐渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。（3）影像学检查：头颅CT扫描和MRI检查是临床筛查PTH最常用的影像学诊断方法。诊断PTH的影像学依据为：①必备征象：影像学上脑室系统进展性扩大，是诊断脑积水的必备条件，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大；②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT扫描上）或高信号（MRI的T2加权成像上）的脑脊液渗出表现，为诊断PTH的辅助征象；而大脑凸面脑沟变窄，也是诊断正常压力性PTH的辅助征象之一。③补充检查：有条件的单位应该采用MRI脑脊液动态学的评估，有助于诊断的确立。（4）腰穿检查：该检查虽不能确定PTH是否存在，但有助于完善诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为PTH诊治中的常规检查项目，其目的：①测定压力：确认PTH为高压性还是正常压力性；②脑脊液检查：留取一定量的脑脊液标本进行相关检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证；③脑脊液引流效果测试：有助于PTH和单纯脑室代偿性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选；通常采用每次腰穿释放30ml脑脊液的方法，比较释放前后神经功能状态。鉴别诊断

脑萎缩是TBI后的常见现象，可有类似于PTH的临床表现和脑室系统代偿性扩大，需要与PTH鉴别。脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室周围渗出性低密度表现。而单纯硬脑膜下积液者，则需要和低密度的慢性硬脑膜下血肿鉴别，前者在MRI的T1和T2加权成像上，分别为低信号和高信号，而后者则均为高信号。

五、预防

基于PTH的发生机理和相关因素的前提，预防措施应该着重在于减少和降低危险因素方面：避免过度脱水和利尿；及时解除脑室系统梗阻的因素（如颅内出血、脑水肿和脑梗死等）；术中尽可能将术野的出血清除和冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成的粘连和堵塞CSF回流通路；术中强调无菌操作和尽可能采用硬脑膜的减张缝合，避免术后切口CSF漏和颅内感染，以减少炎性粘连引起的机械性堵塞而导致PTH。

六、治疗

治疗策略 对于临床表现不明显的PTH患者，应该首选随访观察，因为部分患者的脑积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步缓解。但是，对于临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展性加重的PTH者，应该及时给予治疗。（1）临时性治疗方法：①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂；②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术等方法，释放一定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的。（2）永久性治疗方法：①脑脊液体腔分流术：目前仍然是PTH治疗的主要方式。其中以侧脑室-腹腔分流术占第一位；侧脑室-心房分流术虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的选择。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流术；②脑脊液颅内转流术：以内镜下第三脑室造瘘术最为常用，其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。

永久性治疗的技术问题

1．脑脊液体腔分流术的禁忌证：无论采用何种分流术，颅内感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔内存在感染和颅内出血后脑脊液检查异常者，列为手术禁忌证。

2．脑室穿刺部位和置管长度：行侧脑室-腹腔分流术和侧脑室-心房分流术时，最常用额角和枕角穿刺。额角穿刺点通常在中线旁2.5~3cm、发迹内或冠状缝前2cm；枕角穿刺点通常在中线旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以脑室内2cm。分流管脑室端放置在侧脑室额角发生分流管粘连和堵塞的发生率最低。

3．腹部切口和分流管腹腔端的处理：根据易于操作、手术创伤小、术者最熟悉的入路和患者的个体状态综合确定为原则。通常采用经腹膜小切口将分流管置入腹腔内的方法，肠蠕动能将分流管腹腔端降入盆腔内。分流管腹腔端的长度，以分流管远端能在盆腔内为宜。

4．分流管的选择：分流管包括定压管和可调压分流管两大类。术前根据腰穿测定的初压，选择定压管的种类和设定可调压管的初压。可调压分流管的优点是术后可根据临床和影像随访的结果，调整分流泵的设定压力，以减少术后过度分流或分流不足。建议选用抗菌分流管和抗虹吸装置。

5．硬脑膜下积液的处理： 绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收，少数进展性发展并引起占位效应，或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征的患者，可选择钻孔引流、硬脑膜下腔-腹腔分流或侧脑室-腹腔分流（有脑室扩大者）。少量厚包膜形成者，则需要开颅手术。

6.脑脊液颅内转流术： 内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻性脑积水的首选治疗方法，对分流失效者和脑室内有新生隔膜存在者，内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实施，应遵循相关的规范化原则。

疗效评估

术后的短期疗效评估一般选择在术后1~14天。长期随访通常在术后1月~1年或更长时间随访。PTH术后的疗效评估指标主要包括：临床表现和影像学表现两大方面。临床表现的评估，是最重要和可靠的评估指标，主要包括意识状态、神经系统状态、减压窗的张力、认知功能、排尿功能、日常生活能力。影像学评估主要是头颅CT或（和）MRI的随访观察。影像学上术前扩大脑室是否缩小，并非可靠的评估指标。术前高压性PTH者，术后扩大的脑室可缩小；而等压性PTH者，脑室系统可能因为扩展变形时间偏长而缩小不明显或无改变。术前脑室系统周围有渗出者，术后渗出的减少是可靠的评估指标之一。

分流术后的常见并发症及处理

1.出血性并发症：包括各种类型的颅内出血、硬膜下出血等；根据出血部位、出血量和有无相应的临床表现，采取保守或手术治疗。

2.感染性并发症：包括颅内感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清创和抗感染治疗的前提下，如不能有效控制感染，则需要尽早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相应处理。

3.分流管相关并发症：包括分流管堵塞（以脑室端、分流泵、腹腔端最多见）、断裂、外露（通道表面皮肤溃破）、异位（腹腔端异位进入肠腔、膀胱、阴道、胸腔、心包内、胃内、脱出腹腔至皮下等）。发生此类并发症时，通常需要去除分流管，确定无感染存在后再行相应的处理。

4.分流异常：包括分流过度和分流不足。前者主要表现为裂隙脑室综合症，部分患者可继发硬脑膜下积液或出血；后者表现为患者临床症状无改善，脑室系统无缩小或脑积水征象加重。采用可调压分流管者，可通过调整设定的压力，来控制脑脊液引流量，缓解分流过度或分流不足。如采用定压性分流管者，则需要更换分流泵。分流过度者，如患者条件允许应尽早行颅骨修补，也可能得到缓解。

5.其他并发症：包括癫痫。按照临床癫痫规范化处理。

七、说明

1.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件，不具备法律功效。

2.随着颅脑创伤后脑积水相关研究的不断进步，以及相关循证医学证据的不断增加，《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。

3.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》适用于成人患者。

来源：中华神经外科杂志202_年8月第30卷第8期

第三篇：上消化道出血诊治流程.介绍

上消化道出血诊治流程

出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化 c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌 e应激性溃疡

4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血

贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史 疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查）

长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板：

1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量

NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口)ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入 Q12H泵完，云南红药 2片 tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd

bid ,止血敏，止血芳酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素

临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查 , 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病）

反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查 HB，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否，输血前：定血型 配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“

”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质，肺结核咯血诊治流程

咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3注意鉴别是咯血还是呕血，咯血者血中带痰泡沫，呕血者血中带胃内容物，4问诊病史时注意伴随症状，既往史有无结核，治疗与否，服药时间，手术史，有无糖尿病，心脏病史，高血压病史，药敏史，乙肝病史，家族中有无结核病史，肝病史，婚育史，查体注意生命体征，尿量，心肺听诊，要求每位医师全身体格检查，详细询问病史。长期医嘱模板：按感染科常规护理

病重或病危，二级或一级护理，温凉饮食，监测血压 脉搏Q H，危重者吸氧，心电监护，云南红药2片tid, NS10ML+血凝酶1KU IV QD或

BID 先善宁0.1mg iv 后

NS50ML+善宁0.3mg(0.4mg)微量泵入3ml/h(4ml/h),止血敏 止血芳酸

抗生素

临时医嘱：三大常规，肝肾功能，电解质心肌酶谱 血沉结核抗体，乙肝六项，血凝四项，痰检 胸部CT, 危重患者血气分析，心电图，血糖血脂，大量出血需输血注意输血前检查，感染重者痰培养+药敏，痰涂片，革兰氏染色等检查，脑垂体，（咯血量大时鲁米那0.1 IM,吸氧）可用NS48ML+酚妥拉明20MG 4-10ML/H 持续泵入，NS 45ML+脑垂体20U+酚妥拉明10mg 5ml/h泵入

在治疗过程中密切观察生命体征，咯血量，警惕大咯血，剧烈咳嗽时可小剂量用止咳药，大咯血窒息抢救：窒息常发生在咯血过程中，咯血突然减少或终止，随即呼吸急促，严重紫绀，大汗，表情恐怖，极度烦躁挣扎，出现“三凹征”（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙吸气凹陷）不及时处理会呼吸停止，昏迷，心跳停止。在大咯血时，保持侧卧位，勿使用强镇静剂，强镇咳药，早期给氧，一旦出现窒息前兆，就地抢救

1体位引流：让患者头和上半身低垂，使与床面成60°，一手扶患者一侧肩膀并用髋部顶住患者腰部以防止患者坠床，并保持健侧肺朝上，另一只手拍击患者背部，使口腔和气道的积血流出

2清除血块：用压舌板，张口器撬开口腔，尽快挖出积血，用舌钳将舌拉出，用吸引器或大注射器吸尽积血，必要时可注入生理盐水冲洗并抽吸。3气管切开

4氧疗：抢救过程中给予患者吸入较高浓度的氧，一般给予30%-50%O2，或行高频给氧，可酌情使用呼吸兴奋剂，呼吸浅慢或无自主呼吸者，予以机械通气

5窒息解除后续治疗：包括继续止血，补充血容量，控制休克，纠正酸碱失衡，防治感染，防治由大咯血窒息，失血休克产生的脑水肿，急性肾衰和肺不张等

6病因治疗：大咯血窒息缓解后，针对原发病治疗，注：在抢救过程中密切监测生命体征（瞳孔，呼吸，心率，大动脉搏动）生命体征消失心肺复苏，新三联（肾上腺素1mg iv 5-10分钟重复，阿托品0.5mg –1mg iv 5-10分钟重复,利多卡因50mg iv 5-10分钟重复 或2-4mg/分 ivgtt维持，注意各种药物使用禁忌症，注意事项。

肝性脑病诊治流程

胆源性休克：低血压，神志不清，震颤，有胆道手术史，肝功能异常，B超提示：胆道结石，易与肝性脑病混淆，肝性脑病者不出现低血压，有严重肝病史，肝功能明显异常

病因：1各种肝硬化，可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎，中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或爆发性肝功能衰竭阶段，更少见的病因有原发性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等，诱因----常见上消化道出血，大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食，催眠镇静药，麻醉药，便秘，尿毒症，外科手术，感染等。

注意：1如重症肝病患者，消化道出血患者出现神志改变，计数力差，扑翼样震颤，意识改变，性格行为异常（大小便失禁等）烦躁等症状，要考虑肝性脑病先兆，注意肝性脑病的分期，早期用药，2建议患者进食低蛋白饮食（鱼肉蛋禁食），清淡饮食为主，治疗：1消除诱因2减少毒物吸收，饮食禁蛋白饮食，补充足够热量，植物蛋白，3硫酸镁导泻，稀醋酸灌肠，4口服新霉素，甲硝唑抑菌，5降氨，谷氨酸钠，精氨酸6纠正水电解质酸碱平衡紊乱，营养脑细胞，降颅压，保持呼吸道通畅，抗休克等

长期医嘱：护理等级，病重或病危，几级护理，低蛋白饮食，计24小时尿量，监测生命体征，绝对卧床休息，还原性谷胱甘肽，VK1,利尿药(有水肿无休克者，先小剂量，后逐步增加)，门冬氨酸鸟氨酸10G,肝功能损伤重者用促肝（肝癌患者禁用），奥美拉唑护胃警惕应激性胃炎。乳果糖口服10ml tid 临时医嘱：三大常规，大便潜血，大肝功能，肾功能，电解质，心肌酶谱，血糖，血脂，乙肝六项，乙肝病毒量测定，凝血四项，肝胆胰脾B超或CT ,定血型，输血五项检查酌情而定，AFP等检查，20%甘露醇125ML，ivgtt st

5%GS 250ML+精氨酸10G ivgtt st

5%GS250ML+28.75%谷氨酸钠60ML

ivgtt st

NS 200ML+白醋40ml 高位保留灌肠

st

乙酰谷酰胺氯化钠250ml ivgtt st ,酌情选用纳洛酮（4ML +250ml 糖点滴），醒脑静（成人10ml）等药 根据凝血时间是否需要输新鲜血浆，病情观察过程中注意生命体征，腹部情况，有腹水腹部压痛，有腹膜炎表现，行诊断性腹穿，酌情使用抗生素，神志情况有无改善，交待病情危重，消化道出血者不宜灌肠，肺性脑病诊治流程

在严重肺病基础上，二氧化碳潴留引起的以中枢神经系统功能障碍为主疾病，主要诱因：1急性上呼吸道感染2镇静剂用量过大，3大量利尿与脱水，导致电解质紊乱与痰液粘稠，4高浓度吸氧，降低了颈动脉窦对缺氧的敏感性而致呼吸抑制5应用大量呼吸兴奋剂，使二氧化碳迅速排出，失去对呼吸中枢的兴奋作用，6心衰，肺炎，咯血，气胸等加重肺功能损害。

主要表现：呼吸困难，咳嗽基础上伴随意识障碍，表情淡漠，嗜睡或昏迷，记忆力减退，失眠，失语，幻觉烦躁等伴有头痛重者肢体麻木，扑翼样震颤，抽搐，腱反射亢进，注意排查其他中枢神经系统感染 治疗：1去除诱因：抗生素使用，通畅呼吸道，2氧疗，低流量持续给氧2-4L/MIN,3禁用镇静剂，麻醉剂，4呼吸兴奋剂：经呼吸道通畅后加用尼可刹米，促二氧化碳排出，5脱水剂使用，注意水电解质酸碱平衡紊乱，6酌情使用激素，使用营养脑细胞药，7并发症治疗 长期医嘱：护理等级，病危或病重，几级护理，昏迷者（暂禁食，留置导尿，NS50ML+庆大霉素4万U 膀胱冲洗

心电监护

计24小时尿量）吸氧，还原性谷胱甘肽，雾化（a糜蛋白酶，沙丁胺醇，布地奈德）抗生素，参麦，奥美，有水肿者利尿，临时医嘱：三大常规，CRP,肝肾功能，电解质，心肌酶谱，结核抗体，乙肝六项，血气分析心电图，胸部CT ,血培养药敏血沉痰检 血糖血脂等检查

5%GS 250ML+氨茶碱0.375+尼可刹米0.375*4支

ivgtt st 甘露醇125ml ivgtt st

5%GS 250ML+纳洛酮4mg ivgtt st 醒脑静，如有呼吸衰竭，中毒症状重者，考虑使用甲强龙（结核患者注意抗痨基础上），注意加强营养对症支持治疗（氨基酸，ATP，复合辅酶，维生素脂肪乳等，氨基酸心衰禁用）营养脑细胞药(小牛，申捷，醒脑静，纳洛酮等)痰多不易咳出者吸痰，注意：在治疗过程中注意生命体征监测，注意患者意识改变，请内科会诊，痰稠不易咳出者注意不要利尿太快，导致痰更粘稠，因此液体注意补充，注意血气分析，电解质，血球分析等结果多次复查，观测病情是否好转，

第四篇：剖宫产手术专家共识

剖宫产手术的专家共识(202_)

近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。

我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。

剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。

WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。

一、剖宫产手术指征

剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。

11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。

(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。

(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。

15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

二、剖宫产手术的时机

剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。

1．择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。

2．急诊剖宫产手术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。

三、剖宫产手术的术前准备

（一）术前谈话内容

术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。

1．剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解释经阴道分娩的危险性，采取剖宫产手术结束妊娠的必要性，获得孕妇及家属的同意。

2．剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：

(1)手术对母体的影响： ①术后切口持续不适感；

②切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等； ③产后出血，休克，DIC； ④子宫切除； ⑤羊水栓塞；

⑥术后血栓栓塞性疾病； ⑦输尿管、膀胱等周围脏器损伤； ⑧孕产妇死亡；

⑨由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。

(2)手术对新生儿的影响： ①新生儿呼吸窘迫综合征；

②新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加； ③发生新生儿产伤。

(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响： ①再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加； ②再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；

③再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险； ④再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。

(4)远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等。3．签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。

（二）术前准备

1．术前应具备以下化验检查项目：(1)血、尿常规，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心电图检查；

(5)生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；(6)胎儿超声检查；

(7)其他，根据病情需要而定。

2．酌情备皮：手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。注意操作要轻柔，防止损伤皮肤，发现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备皮。

3．留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为Foley双腔气囊尿管。4．备血：手术前日为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备手术中应用。如为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠等可能在手术过程中出血超过1000ml者，需在具备充足血源的医疗单位实施。

5．预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术（Ⅱ类切口）的抗菌药物使用为预防性用药，可减少手术后切口感染的发生。

6．术前评估：对重症孕妇做好充分的术前评估，做好术前讨论并记录，决定麻醉方式及手术方式（如合并严重盆腔感染孕妇是否应该做腹膜外剖宫产等）。

四、麻醉方式的选择及其注意事项

应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来做出决定。剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。

1．与孕妇及家属的麻醉前谈话：介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命体征监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测胎心率等。

五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 1．腹壁切口的选择：

(1)腹壁横切口：与纵切口相比，横切口手术后孕产妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。

腹壁横切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3 cm处，切口呈直线。缺点是位置偏高，外观不太美观。

②Pfannenstiel切口。切口位于耻骨联合上2横指(3 cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻微，切口更容易愈合。

(2)腹壁纵切口：位于脐耻之间腹白线处，长约10~300px。其优点为盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间较长，外观不够美观。

2．膀胱的处理：一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。

3．子宫切口的选择：多选择子宫下段中上1/3处的横切口，长约250px。子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。

4．产钳的应用：当胎头娩出困难的时候，可考虑应用产钳助产。

5．缩宫素的应用：胎儿娩出后予缩宫素10~20U直接行子宫肌壁注射和（或）缩宫素10 U加入500ml晶体液中静脉滴注。可以有效促进子宫收缩和减少产后出血。

6．胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5min后仍无剥离迹象。娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

7．缝合子宫切口：单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。目前，建议采用双层连续缝合子宫切口。注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.5~1.0 cm开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。

8．缝合腹壁：

(1)要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。(3)连续或间断缝合筋膜组织。(4)酌情缝合皮下组织。(5)间断或连续皮内缝合皮肤。

9．新生儿的处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

六、剖宫产术后管理 1．术后常规监测项目：

(1)生命体征监测：术后2 h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于应用硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果和疼痛评分，直至停止用药后的2h。

(2)宫缩及出血情况：术后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min应监测子宫收缩情况及阴道出血量，若出血较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常情况。

2．预防血栓形成：深静脉血栓形成的预防是必须重视的，剖宫产术后孕产妇深静脉血栓形成的风险增加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素，个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．进食进水的时机：产妇进食进水的时机应根据麻醉方式酌情安排进食进水。． 4．尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除留置的导尿管。

5．术后切口疼痛的管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解剖宫产术后的切口疼痛。

6．术后缩宫素的应用：术后常规应用缩宫素。

7.血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。8．出院标准：

(1)一般状况良好，体温正常；(2)血、尿常规基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宫复旧良好，恶露正常。

七、减少剖官产手术的措施

1．孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。

2．分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。

3．引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达4'1周应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。

4．分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。

参与本共识制定与讨论的专家组成员：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）、刘兴会（四川大学华西

第二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、钟梅（南方医科大学南方医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨孜（北京大学第三医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、王少为（北京医院）、路军丽（首都医科大学附属北京朝阳医院）、邹丽颖（首都医科大学附属北京妇产医院）本共识撰写的执笔专家：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）

新产程标准及处理的专家共识（202_）

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美**胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识。

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视我们沿用多年的 Friedman 产程曲线，一些产程处理的观念值得质疑和更新。

近年来，越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中，并且有了许多与以往不一样的发现。Zhang 等对美国 19 所医院中 62415 例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现：

（1）无论初产妇还是经产妇，宫口从 4 cm 扩张到 5 cm 可能需要 6 h 以上，从 5 cm 扩张到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张 6 cm 以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快；

（3）初产妇第二产程中位持续时间的第 95 百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为 3.6 h 和 2.8 h。

由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩。在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美**胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识（见表 1）。以指导临床实践。

临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。

新产程标准及处理的专家共识（202_）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）

摘自《中华妇产科杂志》202_ 年第 49 卷 7 期 486 页。

第五篇：麻醉科质量控制专家共识(202_)

麻醉科质量控制专家共识（202_）

于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负

责人）

麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。

一、基本要求

（一）总体要求

1.麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。

2.建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。

3.麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。

（二）人员要求 1.人员资质

（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。

（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。

2.技术力量配备

麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治(含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。

3.岗位职责与人员培训

麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。

（三）设备及耗材管理要求 1.设备管理

（1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。

（2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。（3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。

2.设备配备

（1）基本设备（必备项目）A.手术间及手术室外麻醉场所

每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。

B.PACU基本设备配备

PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。

（2）急救设备（必备项目）

每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。

（3）专用设备

根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。

（四）麻醉药品管理

1.制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。

2.建立新药使用管理制度。

3.抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。4.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

二、麻醉科制度与规范建设

（一）麻醉科制度

1.麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。

2.重点制度应包括（但不限于）：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。

3.建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。

4.应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。

（二）麻醉科技术规范

1.麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。2.各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。3.建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。4.麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。

2.不断完善和优化各项流程。

（四）重点环节控制

对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。

三、麻醉前质量控制 1.麻醉安排

麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2.麻醉前评估

（1）麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。

（2）急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。（3）非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。

（4）对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。

（5）麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。

3.上报及讨论制度

（1）术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。

（2）对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。

（3）对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论。

4.麻醉前准备（1）麻醉方案准备

根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。

（2）患者准备

A.根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。（3）麻醉药品与相关物品准备 A.用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。

B.麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。

（4）麻醉设备准备

A.每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。B.对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。

C.按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。（5）手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程

A.建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。

B.实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按《手术安全核查制度》有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。

四、麻醉过程中质量控制

1.具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。

2.实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定。

3.任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。

5.对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。6.术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。7.建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程。

8.切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。

9.建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。

10.出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。

11.应按照《病历书写基本规范》、WS

329、《手术安全核查制度》要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。

12.临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。

13.使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。

五、麻醉后质量控制

（一）恢复场所的选择

1.所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。

2.危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。3.其他患者麻醉后应在PACU进行恢复。

4.部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。

（二）PACU管理

1.应按床位数配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士。2.建立健全PACU各项规章制度；应有患者转入、转出标准与流程。3.由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估。交接内容涉及：生命体征（血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等）、术中情况（手术方式、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中用药等）及术后可能出现的问题与注意事项等。

4.PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊。

5.患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，或由陪护人员陪同离院。

6.记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存。

（三）患者转入重症监护室注意事项

1.手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室。

2.转入重症监护室的患者由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。

3.患者平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复。

（四）术后随访

1.麻醉科医师根据不同情况对患者进行术后随访。

2.术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症。3.术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。

4.填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。

（五）术后镇痛管理

1.建立术后镇痛管理相关制度和规范。

2.应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医师进行管理。

3.术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症。

六、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件

1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。2.建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3.麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%。

4.需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理

1.由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定疼痛诊疗的具体管理规定，并遵照执行。

2.由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行。

八、建立质量控制和改进管理制度

1.科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。

2.科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范。3.质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。

4.每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为《持续质量改进记录表》归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。科室每年至少要完成1项持续质量改进项目。