XXXX医院健康体检表

姓名

性别

年龄

联系电话

文化程度

既往病史

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

度数

医师

意见：

签字：

左

左

度数

色觉：

正常

色弱

单色能辩

单色不能辩

签字：

其他

五官科

听力

右

米

左

米

签字：

耳疾：正常

其他

医师

意见：

签字：

嗅觉：正常

迟钝

消失

签字：

口吃：正常

其他

颜面部：

正常

其他

其他

内

科

心率

次/分

血压

/

Kpa

签字：

医师

意见：

签字：

发育及营养状况：良好

一般

差

心血管：正常

其他

神经及精神：

正常

其他

肝：正常

其他

肺及呼吸道：

正常

其他

脾：未及

其他

其他

外

科

身长

体重

签字：

医师

意见：

签字：

皮肤：正常

其他

四肢：正常

其他

淋巴：

正常

其他

关节：正常

其他

脊柱：正常

其他

甲状腺：正常

其他

其他

化验检查

肝功能（ALT）：正常

异常

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性

阳性

胸部透视

心肺正常

其他

其他

医师签字：

体

格

检

查

结

果

结

论：

主检医师签字：

****年**月**日

备

注