第一篇：医疗服务质量管理方案

医疗服务质量管理方案

为保证事情或工作高起点、高质量、高水平开展，往往需要预先制定好方案，方案可以对一个行动明确一个大概的方向。那么问题来了，方案应该怎么写？下面是小编精心整理的医疗服务质量管理方案，欢迎大家分享。

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照(医师法)规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的`第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。针对我院妇产科重点科室现制定出以下管理方案：

1、自觉履行好岗位职责。必须严格自觉履行好岗位职责，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。自觉接受院领导检查，科室要经常开展履职教育。

2、抓好妇产科质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急救药品等。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、科主任对科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、科主任通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

科主任检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③科主任对临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤科主任当收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由科主任追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

第二篇：医疗服务质量管理工程方案

桃元医院提高工作作风和效能，强化管理、增强服务质量

实 施 方 案

为认真贯彻落实睢宁县机关作风和效能建设，提高我院工作效能和服务水平，打造廉洁高效，满意服务型机关单位。结合卫生局卫生工作会议精神，在积极推进卫生服务能力建设工程的同时、同步强化医疗、护理服务质量管理工作，进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，增强医疗安全意识，全面提升我院医疗服务质量管理水平，特制定本方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以医疗安全为核心，提高医疗、护理质量，切实加强医院管理，增强医疗安全意识，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标。

二、工作目标

强化医疗、护理服务质量工作是202_我院管理工作的重点内容，结合“三好一满意”、“优质护理服务示范工程”等活动，以医疗安全为枋心，以提高医疗质量为目的，通过进一步强化医疗、护理服务质量的活动，深入查找医疗安全隐患，改进医疗安全管理，进一步提高医疗质量的品质，大力加强基础医疗和基础护理工作，突出医疗安全监管内容，紧紧围绕医疗质量与安全这个主题，切实加强管理工作。

三、工作重点内容

主要包括以下几个方面的工作：一履行职责；二工作纪律三廉洁自律四是医疗护理文件书写质量；五是医疗护理核心制度执行情况；六是医务人员三基本训练情况；七是医技科室管理质量；八是药品管理情况；九是院感防控情况；十是工作人员医德医风，规范着装及值班情况；十一是服务设施、院容院貌及环境卫生；十二是服务质量及群众满意度调查等。总结如下：

（一）加强组织建设，强化医疗质量、服务和安全意识

树立“质量第一、安全优先”的意识，充分发挥医院管理组织的作用，医务、质控、科教、护理、院感等相关科室要加大管理检查力度，探索建立适应本单位发展需要的独立负责医疗安全工作的监督管理科室，切实增加医疗安全管理力量。

加强医务人员安全培训，开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，要把安全教育同日常工作及各项活动结合起来，使医疗安全在全院职工中实现“入眼、入脑、入心”的目的，切实提高医疗安全的自觉性，增强医疗安全的责任意识。

（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量

坚持“以病人为中心”的服务理念，积极推进改善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，改善服务体验，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平；要采取切实措施，积极改善就医环境，保持医院整洁有序；积极探索符合实际的志愿者服务模式，逐步完善相关服务的管理制度和工作机制，认真组织开展医务人员志愿服务相关

工作，促进医患关系和谐。

（三）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理

建立健全并严格落实（首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理制度、处方管理制度等）各项核心制度；加强“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉操作主治医师负责制度，确保手术和麻醉安全；实行患者病情评估制度，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写，加强病历内涵建设，提高病历质量；认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》等规范性文件，加强医疗技术准入和管理工作；完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制。

（四）强化三基本训练，认真开展“优质护理服务示范工程”活动

深入开展医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历书写培训，提高医务人员的业务素质及基本技能。按照要求，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

（五）加强临床药事管理，促进临床合理用药

严格贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等一系列法律、法规和规范性文件要求，建立健全抗菌药物分级管理制度，加强围手术期抗菌药物预性应用的管理，认真落实处方点评制度，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，做好合理用药监测工作，促进临床合理用药，积极开展抗生素整治活动；健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，进一步加强特殊药品管理。

（六）严格贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强医

院感染控制工作

建立完善的医院感染管理组织体系、符合本院实际的相关规章制度体系和医院感染管理责任制，开展医院感染管理人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识；严格执行有关规章制度和技术操作规范，全面检查和梳理医院感染控制的各方面工作，重点加强手术室、产房、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染管理工作；加强医院感染监测工作，建立医院感染信息报告制度，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

（七）加强临床检验质量控制工作

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强化验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；提供24小时急诊检验服务，满足临床需要；对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量评价。

（八）加强临床用血管理工作

认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等，以加强临床用血管理为重点，建立并完善输血管理，由具有相应专业资格的人员进行临床输血工作，有计划地对在职人员进行技能培训和考核。加强对医院临床医师依法、安全用血的宣传，树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医师围手术期血液保护的意识，大力开展自体输血技术。认真落实输血相关制度，规范输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，对临床输血存在的问题进行讨论和分析，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

（九）加强自身管理，全面做到依法执业

全面贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》法律法规和规章，做到依法执业，规范管理，防止违法违规行为的发生。

四、工作要求 及检查方法

（一）提高认识，加强领导。为统一思想，明确目标，加强组织领导，医院成立“强化医疗、护理服务质量”领导小组，由夏中跃院长任组长，其他班子领导为付组长。各科室负责人为小组成员。各科室要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线意识，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务。要全面负责，层层抓落实。领导小组要加强对科室的督促与指导，深入开展医疗安全大检查，全面提高医疗安全。

（二）加强检查，督促落实。检查方法：1.总值班人员每天定期检查；2.聘用行风监督员不定期监督检查；3.用调查问卷的方式进行调查；4.院委会成员集体抽查等。对我院的医疗、护理工作进行全面检查，消除隐患，对检查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。处理的方式：1.限期整改；2.诫勉谈话；3.停职待岗；4.调离岗位；5.责令辞职；6.辞退或解聘。对于违反医院规章制度的其他处理方法见附表。

202_

年8月19日 桃元卫生院

第三篇：202_医疗质量管理方案

王和镇中心卫生院 医护质量管理委员会

主

任：

高歧奎

（院

长）副主任：

史世标

（分 院 长）

任栗红

（医疗组长）

成员：

杨树芳

（护 士 长）

孙向东

成立院质量管理组织医院疗质量管理委员会：由院长负责，医疗组长及相关人员组成，王风分院由史世标具体负责。

医护质量管理委员会职责

1、负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。

2、组织领导全院性医疗质量检查和评比。

3、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

4、负责监督各科室的质量管理情况。

5、组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。

6、做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

王和镇中心卫生院

医护质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、建立医院、职能部门、临床科室三级质量管理体系。

三、成立质量管理委员会，质量保证部为医院质量管理委员会常设机构。监督抽查全院质量管理工作情况。

四、各职能部门如医务部负责控制临床医疗、门诊医疗、医技科室的基础质量、环节质量，护理部负责临床护理工作的基础质量、环节质量，门诊部负责门诊护理质量的基础及环节质量，质量保证部负责全院质量监督、负责后勤、机关工作质量评价，对存在问题进行分析，制定改进方案。

五、各个科室成立质量管理小组，负责自查本科室质量管理工作。

六、各层级的质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量、保证医疗安全。

七、质量管理方案的主要内容要包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

八、质量管理工作应有相应文字记录，并由质量管理组织形成总结报告，定期逐级上报。

九、质量检查结果与科室的绩效考核、医院奖惩制度挂钩。

十、每季度召开一次医疗质量管理会议，会议针对全院质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

十一、医院加强对全体人员的质量管理教育，定期进行医疗质量、医疗安全意识的教育，树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，树立医技科室、机关职能部门、后勤科室服务临床的意识。

王和镇中心卫生院 医疗质量管理工作方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据一级综合性医院评审标准及医疗质量万里行活动的要求，结合我院实际，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、健全质量管理委员会及职责

主

任：

高歧奎

（院

长）副主任：

史世标

（分 院 长）

任栗红

（医疗组长）

成员：

杨树芳

（护 士 长）

孙向东 成立院质量管理组织医院疗质量管理委员会：由院长负责，医疗组长及相关人员组成，王风由史世标具体负责。

1、负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。

2、组织领导全院性医疗质量检查和评比。

3、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

4、负责监督各科室的质量管理情况。

5、组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。

6、做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

三、管理制度

（一）医疗质量是医院管理的核心，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）建立医院、职能部门、临床科室三级质量管理体系。(三)成立质量管理委员会，质量保证部为医院质量管理委员会常设机构。监督抽查全院质量管理工作情况。

(四)各职能部门如医务部负责控制临床医疗、门诊医疗、医技科室的基础质量、环节质量，护理部负责临床护理工作的基础质量、环节质量，门诊部负责门诊护理质量的基础及环节质量，质量保证部负责全院质量监督、负责后勤、机关工作质量评价，对存在问题进行分析，制定改进方案。

(五)各个科室成立质量管理小组，负责自查本科室质量管理工作。(六)各层级的质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量、保证医疗安全。

(七)质量管理方案的主要内容要包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

(八)质量管理工作应有相应文字记录，并由质量管理组织形成总结报告，定期逐级上报。

(九）质量检查结果与科室的绩效考核、医院奖惩制度挂钩。(十)每季度召开一次医疗质量管理会议，会议针对全院质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

(十一)医院加强对全体人员的质量管理教育，定期进行医疗质量、医疗安全意识的教育，树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，树立医技科室、机关职能部门、后勤科室服务临床的意识。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。

2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个关键”的医疗安全防范，关键部门、关键岗位如急诊科、重症监护室等；关键环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；关键岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障关键部门、关键环节和关键岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药。）抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。

王和镇中心卫生院

王和镇中心卫生院

医 疗 质 量 管 理 方 案

第四篇：医疗质量管理方案

医疗质量管理方案

为进一步提高我院医疗质量，继续落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。

一、控制目标

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗投诉和纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。

二、重点监控范围

临床、医技、护理、院感、药械、门诊。

三、监控指标

监控指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安

全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。

（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），医务科、护理部负责日常督查和考评。

（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、会诊制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全核查制度等。

（三）严格按照卫生部新颁布的《医疗机构病历书写基本规范》和《云南省病历书写规范》书写医疗文书，要求门诊病历书写达到≥90分/份，住院甲级病案率≥90%，杜绝丙级病案，其他医疗文书书写合格率≥90%。

（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方书写合格率≥95%。

（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内（要求≤40%）。

（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥60%。

（七）基础护理合格率≥90%，危重症护理合格率≥98%，急救物品完好率达100%。

（八）医院感染发生率＜5%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%。院内感染漏报率≤10%，传染病漏报率为0，抗菌药物使用病原学送检率≥20%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。

（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，要求有人员、技术和设备保障。

（十）单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。

（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

（十二）药品发放差错为0。

（十三）严格执行手术安全核查、风险评估制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。

（十四）病人综合满意度≥90%。

四、监管措施

（一）环节监控

1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室成立质量管理小组，每月对本科医疗、护理质量逐项监督检查，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并做好详细记录。

2、部门检查：医务科、护理部、院感办等职能部门经常性地监督检查，找出不足，纠正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期进行重点督查，采取全面综合性检查方式。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感控制及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。

（二）终末监控

科室质量管理小组、医务科、护理部每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按《云南省住院病历内涵质量评估标准（试行）》执行；医务科、药剂科每月对全院使用抗菌药物首位用药前三名开单医生的病历进行重点抽查，对确属不合理用药情况的，将根据医院《奖惩制度》落实奖惩。

五、效果评价与信息反馈

（一）各种形式的检查均以《医院各科质量考核标准》为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩85分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长绩效考核内容之一。

（二）督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，由医务科、护理部每季度下发《质量通报》，并召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、血液等检查情况做一次小结评价。《质量通报》由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门跟踪落实整改。

六、考评奖惩

（一）质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。

（二）奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照《医院奖惩制度》、《医疗事故与纠纷处理预案》和《医院各科质量考核标准》等相关规定执行。

（三）住院病历管理：每完成一份住院病历书写，且符合《病历书写基本规范》的要求，经质量评审后达到甲、乙级病历标准，归档时间不超过一周的，奖励书写者（住院医生）10元/份。经评审为丙级病历的，除退回重新书写、无奖励外，另处罚书写者200元/份。病历归档时间超过一周的，无奖励外，另处罚科室5元/天/份累加计算；超过一个月没上交病历的，处罚书写者200元/份，科主任连带处罚100元/份。

七、本方案从公布之日起实施。

第五篇：医疗质量管理方案

塘田市中心卫生院医疗质量管理方案

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住

院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）

三、医疗质量考核标准

我院、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《X我院常见基本诊疗规范》、《我院医院分级管理第二评审周期评审标准》、《我院医疗质量考核办法（草案）》、塘田市中心卫生院《医院工作制度》、《我院医院工作制度》、《我院医院医疗质量考核标准》、《我院医院工作职责》和《我院医院202_年经改方案》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。附页1 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注

意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。