第一篇：医药费协议书范本

医药费协议书范本

在生活中，大家逐渐认识到协议书的重要性，签订了协议书就有了法律依靠。一般协议书是怎么起草的呢？下面是小编收集整理的医药费协议书范本，欢迎阅读与收藏。

甲方(欠款人)：_________

身份证号码：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方(收款人)：_________

身份证号码：__________

地址：__________

联系方式：__________

保证人：__________

身份证号码：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于：__________甲方因生病需要医药费向乙方借钱治病，乙方通过微信和支付宝转账借款共计____________元，(大写：______________元整)，双方不约定利息，乙方的支付宝账号为：__________，甲方的'支付宝账号为：__________，未避免日后产生纠纷，现甲乙双方就该借款，特签订此欠款协议，并由作为保证人签字。

基于以上所述，甲方与乙方经友好协商，就甲方向乙方偿还乙方壹拾贰万款项事宜，达成本协议如下：

第一条甲、乙双方在此确认：__________甲方应向乙方偿还________元欠款(大写：________________元整)。

第二条甲方还款日期为：________年_____月_____日前，甲方应当在还款日期届满之前将上述款项还至乙方指定账户内(收款人：__________，开户行：__________，银行账号：__________)。甲方未按期足额还款的，甲方须向乙方支付利息，利息计算方式为以应还款金额为基数，按同期银行贷款利率的倍从应还款之日起至付清之日止。

第三条本协议签署后，甲方如不能按时还款，乙方除有权要求甲方支付利息外，甲方应向乙方支付应还款的____%作为违约金。

第四条甲方至期限届满前未还款，乙方应按应还款总额(包含本金和利息、违约金)的____%支付维权费用。

第五条甲方至还款期限届满之前未向乙方偿还上述款项的，保证人的保证期限为还款期限届满起_____年。保证人保证范围包含欠款本金、利息、违约金、维权费用。保证人的保证方式为连带保证责任。

第六条应本协议发生纠纷双方应当先协商解决，协商不成的可向人民法院提起诉讼。

第七条本协议签订后，乙方持有本协议原件，甲方持有本协议复印件。待甲方偿还完毕后，乙方将本协议原件交由甲方销毁。

协议签订地：__________

甲方：__________

_____年_____月_____日

乙方：__________

_____年_____月_____日

保证人：__________

_____年_____月_____日

第二篇：医药费申报材料

2011年全额垫付的城镇职工医药费交单时间： 2011年04月18日——04月28日 2011年09月18日——09月28日 2012年01月01日——01月15日

门诊特殊病-急诊留观申报: 医支字10.11.17号 门诊-急诊申报: 医支字8.9.17号表

生育-产前检查和生育津贴申报: 生支字5.6.8号

提示：领表和药费粘贴单请在一楼大厅领取

提示：药费粘贴单从右往左正面粘贴15张社保联和处方 提示：单位自备档案袋请写单位名称和联系电话 全额垫付住院申报

填写表格：津社保医支字10、11号表、住院交接单。

提供材料：住院票据（加盖医院公章）、费用总明细（加盖医院公章）、诊断证明原件

（加盖医院公章）、出院记录（加盖医院公章），全额垫付原因说明（本人手写签字加盖单位公章），异地安置人员需提供异地安置表复印件、转诊转院需提供转诊转院审批表，外地医院级别证明（加盖医院公章），医保证或身份证或社保卡的复印件

门诊特殊病-急诊留观转住院申报

填写表格：津社保医支字10、11、17号表。

提供材料：医保票据（社保核销联加盖全额垫付章）、清单、处方、全额垫付原因（本

人手写签字），医保证或身份证或社保卡的复印件

提示：急诊留观证明原件（加盖急诊章,诊断证明章）

门诊-门急诊-申报

填写表格：津社保医支字8、9、17号表 门急诊全额垫付医药费提供材料：

医保票据（社保核销联加盖全额垫付章或急诊章）、清单、处方，全额垫付原因（本人手写并签字）

提示：医保票据粘贴按照医院级别粘贴：（一张粘贴单粘贴15张社保核销联）

一级医院票据粘贴一起并汇总一份9号表

二级医院票据粘贴一起并汇总一份9号表(120票据二级医院报销比例)三级医院票据粘贴一起并汇总一份9号表

重要提示：外伤原因由本人写一份受伤经

过，时间，地点，事情经过，本人签字并加盖单位或街道公章。

生育申报

填写表格：：津社保生支字5、6、8号表

提示：产假结束后再申报产前检查费及生育津贴。提供材料：

1、产前检查发生的门诊收据及清单和处方。

2、术后诊断证明原件并加盖生育保险章和诊断证明章（二章）。

3、出院记录复印件应加盖生育保险和医院病案室红章。

4、独子证、婴儿出生证复印件（二胎者提供生育服务证复印件）

5、如果不领取独生子证由本人手写一份申请，放弃晚育独子津贴以后不再申报本人

签字并加盖单位公章。

6、如果产前检查费和住院费联网已结算本人手写一份说明，产前检查费和住院费联网已结算以后不再申报本人签字并加盖单位公章。7.医保证或身份证或社保卡的复印件

计生手术

1、门诊收据及清单，药品费需提交处方底联；

2、术前和术后门诊病历；

3、术后诊断证明原件并加盖生育保险章和诊断证明章（二章）。

4、流产手术如未联网结算需提交生育保险妊娠登记表（津社保生登字2号）

5、有生育服务证者，提供产前检查票据及明细。

6、医保证或身份证或社保卡的复印件.异地生育住院.1、住院票据及费用总清单并加盖医院有效红章。

2、诊断证明原件并加盖医院有效红章。

3、出院记录复印件应加盖医院有效红章。

4、天津市生育保险异地就医登记表（津社保生登字7号）。

5、天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（津社保生登字6号）。

6、天津市生育保险其他住院登记表（津社保生登字5号）。

7、医保证或身份证或社保卡的复印件.票据单证粘贴管理办法

（一）申报有效票据：

1、挂号费收据。

2、收据“社保报核联”。

3、费用机打明细。

4、处方底联。

（二）粘贴办法：

1、一组票据的粘贴：

（1）以每张收据“社保报核联”为单位，相应有效票据为一组；

（2）收据“社保报核联”在上，费用机打明细和处方底联明细在下，纵向以左对齐为准粘贴成一组票据。一张粘贴单粘贴15张社保核销联。

2、每次就诊的挂号费收据以右齐、上齐方式粘贴于当日第一组票据上。

3、按照时间先后顺序自右而左（间隔0.5－1cm），先内后外，鱼鳞式将每一组票据粘贴于《天津市***保险医疗费申报票据粘贴单》（以下简称《粘贴单》）票据粘贴线上。

4、对全部挂号费收据和收据“社保报核联”按1、2、3－n的顺序编号，标注于

收据的右下角。

5、核实无误后填写《粘贴单》各项内容。

第三篇：报销医药费情况说明

情况说明

兹有

，女，汉族，身份证号：

，因长期在家居住在7月13日突发胆囊结石伴急性胆囊炎，在 位办理为盼。

特此证明

医院抢救，现已出院，望贵单

证明人：

年月日

第四篇：医药费报销申请书

医药费报销申请书

医药费报销申请书一：医疗费报销申请报告

学校领导：

根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。具体情况为：本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。

申请人(签名)：xxx

申请时间：20xx年x月x日

>医药费报销申请书二：医药费报销申请>>（151字）

xxx保险公司：

由于在校内打球，导致(......什么地方)受伤，被送往医院后共花费.....元钱。由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付，谢谢！

此致!

再次感谢!

申请人：xx学校xx班xxx

申请时间：20xx年x月x日

>医药费报销申请书三：住院医疗保险报销申请书>>（96字）

****医保中心:

因本人***某种疾病需要住院，在***医院3天的治疗期间，用掉费用****元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。

特此申请

申请人:***

申请时间：20xx年x月x日

第五篇：医药费报销申请

报销申请

公司领导：

本人于2015年12月30日在**进行多媒体设备更换工作时锤子不慎砸到门牙，导致1颗门牙开裂，另1颗门牙断裂。经医生诊断后，已拔除断裂门牙，现在拔牙处牙龈已经长好，可以进行镶牙。因拔掉的牙齿未保留牙根，需要磨小缺牙区两侧的牙齿作为基牙，将假牙粘固在邻牙上连成一个整体，共需做3颗烤瓷牙，特向公司申请报销此镶牙费用，望给予批准为谢。

申请人：** 2016年9月6日