第一篇：公共卫生在慢性病预防控制中的作用论文

通过对慢性病现状和预防控制现状的分析，了解慢性病预防控制的有关途径，从健康教育、社区卫生服务、卫生监督三个角度分析公共卫生在慢性病预防控制中的重要作用，以有效的预防控制慢性病，更好的服务于人民。

由于社会、经济的快速发展，人们的生活水平逐渐提高，生活方式不断丰富。但是人们的饮食结构越来越不平衡，行为习惯、生活习惯的改变和人口老龄化的加快，慢性病的发病、病残、死亡率也不断在提高。据报道，我国的慢性病死亡率占总死亡率的比例呈不断上升的趋势，农村人群的发病率不断增加，城乡差距也不断缩小，患病人的年龄也不断向低龄化发展。慢性非传染性疾病主要有：高血压等心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等疾病[1]。慢性病的发病缓慢、潜伏期较长，病程较长，常常产生一些并发症。因此，充分发挥公共卫生在慢性病预防中的作用显得尤为重要。公共卫生关系到一个国家或一个地区人民的健康，是通过政策发展、保障措施等来预防疾病、延长人寿命和促进人身心健康的一门科学与艺术。本文旨在概述公共卫生在慢性病预防中的重要作用，总结如下：公共卫生概况

自SARS疫情在全球的暴发及高致病性禽流感等一系列重大突发事件来，各国的公共卫生体系经历了空前的冲击，我国的公共卫生观念及危机意识也发生了转变。人们日益认识到突发公共卫生事件对社会、经济的重大影响。公共卫生是在人类为求生存而适应环境、与自然界中各种危害因素进行斗争的过程中发展起来的，以持久的健康改善为目标的集体行动，最终达到提高生活质量，促进人群健康，延长健康寿命的目的，其基本作用是预防疾病和保护公众健康。公共卫生事业关系到人民的生命健康，是国家社会经济发展和文明程度的标志。随着国家对公共卫生事业的日益重视，人民生活质量的不断提高，公共卫生不断发展以满足人民生命健康的要求。新的公共卫生工作已不再局限于医疗卫生领域，而是覆盖了整个社会。公共卫生在慢性病预防控制中的作用

疾病预防控制是通过对疾病、残疾和伤害的预防控制(包括慢性病防治、免疫规划、结核病防治、传染病控制、地方病防治、精神卫生等)，创造健康环境，维护社会稳定，保障国家安全，促进人民健康，其宗旨是预防和控制。公共卫生的具体内容包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和管理;对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，对相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。二者有包含所属关系，同时都促进卫生事业的发展。现从健康教育、社区卫生服务、卫生监督三个角度阐述公共卫生在慢性病预防控制中的作用。

2.1 健康教育。健康教育是预防和控制慢性病较为有效的方法，它是通过对人们的系统的教育，从而提高人们的自我保健意识，促使人们自觉地改善生活方式，及时避免或减少有害身体健康的因素，提高人们的生活质量，从而有效预防人们慢性病的发生。健康教育是预防控制慢性病的重要的措施和有效方法。卫生部也规定了疾病预防机构的健康教育与促进的职能[2]。由于慢性病是由多种原因导致的，有些甚至原因尚不明确，提高人们的健康认识和预防意识并不能使人们完全避免潜在的危险因素，因此单纯的健康教育并不能满足预防控制慢性病的需要，还需要采取其他更有效的措施。

2.2 社区卫生服务。社区卫生服务是预防慢性病的一项重要的手段。社区卫生服务需要对社区的资源和技术合理利用，要以人们的身体健康为中心，努力解决社区存在的卫生问题，社区卫生服务能够满足人们对基本卫生服务的需求。社区卫生服务能够发挥组织的多种作用，而且充分利用社区的卫生资源。社区卫生服务不仅需要社区卫生服务机构的积极努力，更需要社区领导的参与，而且更需要社区家庭、个人的积极主动参加。

2.3 卫生监督。卫生监督体系是国家公共卫生体系的重要组成部分，是通过贯彻执行国家卫生法律法规，维护公共卫生和医疗服务的秩序，并且保护人民群众的健康，促进整个社会的协调发展，发挥着至关重要的作用[3]。卫生监督可以保证公共卫生，减少慢性病的危险因子，降低慢性病的发生率。

医疗卫生监督检查：卫生监督系统也执行医疗卫生监督的功能，对疾病预防控制机构的传染病疫情报告、预防控制措施和菌(毒)种管理情况进行监督检查，及时查处违法行为。而且卫生监督也对医疗机构的执业资格、执业范围及其医务人员的执业资格、执业注册进行监督检查，规范医疗服务行为，打击非法行医。这保证了人们的就医环境的卫生安全，为慢性病的预防提供了又一层保障[4]。

公共卫生监督检查：卫生监督对食品生产经营单位、餐饮业及集体食堂的卫生条件、卫生防护设施、生产经营活动及直接从事食品生产经营活动人员的健康管理进行卫生监督检查，查处违法行为。而且对公共场所的卫生条件及其从业人员的健康管理进行卫生监督检查[5]。这促使人们的公共卫生环境及饮食安全有了更好的保障，是很重要的卫生策略，能有效预防控制慢性病。小结

慢性病的预防控制不仅需要对人们进行健康教育、防治宣传和社区服务，还需要建立完善的公共卫生体系，发挥公共卫生应有的作用，加强慢性病预防控制的组织领导工作，从各方面、多角度更加有效地防止慢性病的发生，促进全民健康。

第二篇：公共卫生在慢性病预防控制中的作用（定稿）

公共卫生在慢性病预防控制中的作用

摘要：通过对慢性病现状和预防控制现状的分析，了解慢性病预防控制的有关途径，从健康教育、社区卫生服务、卫生监督三个角度分析公共卫生在慢性病预防控制中的重要作用，以有效的预防控制慢性病，更好的服务于人民。

关键词：公共卫生 慢性病预防 作用

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.207

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0134-02

由于社会、经济的快速发展，人们的生活水平逐渐提高，生活方式不断丰富。但是人们的饮食结构越来越不平衡，行为习惯、生活习惯的改变和人口老龄化的加快，慢性病的发病、病残、死亡率也不断在提高。据报道，我国的慢性病死亡率占总死亡率的比例呈不断上升的趋势，农村人群的发病率不断增加，城乡差距也不断缩小，患病人的年龄也不断向低龄化发展。慢性非传染性疾病主要有：高血压等心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等疾病[1]。慢性病的发病缓慢、潜伏期较长，病程较长，常常产生一些并发症。因此，充分发挥公共卫生在慢性病预防中的作用显得尤为重要。公共卫生关系到一个国家或一个地区人民的健康，是通过政策发展、保障措施等来预防疾病、延长人寿命和促进人身心健康的一门科学与艺术。本文旨在概述公共卫生在慢性病预防中的重要作用，总结如下：公共卫生概况

自SARS疫情在全球的暴发及高致病性禽流感等一系列重大突发事件来，各国的公共卫生体系经历了空前的冲击，我国的公共卫生观念及危机意识也发生了转变。人们日益认识到突发公共卫生事件对社会、经济的重大影响。公共卫生是在人类为求生存而适应环境、与自然界中各种危害因素进行斗争的过程中发展起来的，以持久的健康改善为目标的集体行动，最终达到提高生活质量，促进人群健康，延长健康寿命的目的，其基本作用是预防疾病和保护公众健康。公共卫生事业关系到人民的生命健康，是国家社会经济发展和文明程度的标志。随着国家对公共卫生事业的日益重视，人民生活质量的不断提高，公共卫生不断发展以满足人民生命健康的要求。新的公共卫生工作已不再局限于医疗卫生领域，而是覆盖了整个社会。公共卫生在慢性病预防控制中的作用

疾病预防控制是通过对疾病、残疾和伤害的预防控制（包括慢性病防治、免疫规划、结核病防治、传染病控制、地方病防治、精神卫生等），创造健康环境，维护社会稳定，保障国家安全，促进人民健康，其宗旨是预防和控制。公共卫生的具体内容包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和管理；对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，对相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。二者有包含所属关系，同时都促进卫生事业的发展。现从健康教育、社区卫生服务、卫生监督三个角度阐述公共卫生在慢性病预防控制中的作用。

2.1 健康教育。健康教育是预防和控制慢性病较为有效的方法，它是通过对人们的系统的教育，从而提高人们的自我保健意识，促使人们自觉地改善生活方式，及时避免或减少有害身体健康的因素，提高人们的生活质量，从而有效预防人们慢性病的发生。健康教育是预防控制慢性病的重要的措施和有效方法。卫生部也规定了疾病预防机构的健康教育与促进的职能[2]。由于慢性病是由多种原因导致的，有些甚至原因尚不明确，提高人们的健康认识和预防意识并不能使人们完全避免潜在的危险因素，因此单纯的健康教育并不能满足预防控制慢性病的需要，还需要采取其他更有效的措施。

2.2 社区卫生服务。社区卫生服务是预防慢性病的一项重要的手段。社区卫生服务需要对社区的资源和技术合理利用，要以人们的身体健康为中心，努力解决社区存在的卫生问题，社区卫生服务能够满足人们对基本卫生服务的需求。社区卫生服务能够发挥组织的多种作用，而且充分利用社区的卫生资源。社区卫生服务不仅需要社区卫生服务机构的积极努力，更需要社区领导的参与，而且更需要社区家庭、个人的积极主动参加。

2.3 卫生监督。卫生监督体系是国家公共卫生体系的重要组成部分，是通过贯彻执行国家卫生法律法规，维护公共卫生和医疗服务的秩序，并且保护人民群众的健康，促进整个社会的协调发展，发挥着至关重要的作用[3]。卫生监督可以保证公共卫生，减少慢性病的危险因子，降低慢性病的发生率。

医疗卫生监督检查：卫生监督系统也执行医疗卫生监督的功能，对疾病预防控制机构的传染病疫情报告、预防控制措施和菌（毒）种管理情况进行监督检查，及时查处违法行为。而且卫生监督也对医疗机构的执业资格、执业范围及其医务人员的执业资格、执业注册进行监督检查，规范医疗服务行为，打击非法行医。这保证了人们的就医环境的卫生安全，为慢性病的预防提供了又一层保障[4]。

公共卫生监督检查：卫生监督对食品生产经营单位、餐饮业及集体食堂的卫生条件、卫生防护设施、生产经营活动及直接从事食品生产经营活动人员的健康管理进行卫生监督检查，查处违法行为。而且对公共场所的卫生条件及其从业人员的健康管理进行卫生监督检查[5]。这促使人们的公共卫生环境及饮食安全有了更好的保障，是很重要的卫生策略，能有效预防控制慢性病。小结

慢性病的预防控制不仅需要对人们进行健康教育、防治宣传和社区服务，还需要建立完善的公共卫生体系，发挥公共卫生应有的作用，加强慢性病预防控制的组织领导工作，从各方面、多角度更加有效地防止慢性病的发生，促进全民健康。

参考文献

[1] 庄立辉，刘明亮.慢性病防治现状分析[J].卫生软科学，2009，23（1）：64-68

[2] 董蒲青.健康教育在慢性病预防控制中的作用[J].山西医药杂志，2011，40（2）：203-204

[3] 王旭明.浅议卫生监督能力建设[J].中国农村卫生事业管理，2008，28（8）：631-633

[4] 谷政，蒋收获，陈刚，等.我国卫生监督领域现存问题界定研究[J].中国卫生监督杂志，2008，15（1）：8-12

[5] 赵同刚.卫生监督体制改革与卫生监督体系建设的进展和思考[J].中国卫生法制，2009，17（3）：4-12

第三篇：慢性病预防与控制系列知识讲座

慢性病预防与控制系列知识讲座

主讲人：陈洪义 地点：操场

一、慢性病的预防与控制

慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺部疾病等。慢性病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病是全球的一个重要公共卫生问题，是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。我市居民的健康也同样面临着慢性病的威胁，城市居民死因位于前三位的是心血管系统疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病。慢性病的患病率呈上升趋势，人群高血压患病率10年上升了73%，且发病年龄提前。人群中与慢性病相关的主要行为危险因素暴露水平升高，成年男性吸烟率保持在较高水平，初次吸烟年龄有低龄化趋势，人们对被动吸烟有害健康还没有足够的认识，膳食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，成年在职人员参加体育锻炼少，生活中半数以上的人静坐时间在5小时以上，人群中超重、肥胖检出率逐年上升等都是患慢性病的危险因素。因此，在日常生活中，只要改变不良行为，选择健康的生活方式，戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动，保持心理健康，就能防止或减少多种慢性病的发生。

二、慢性病的危害因素

健康的发展受到众多因素的影响，其中慢性病的危险因素可归为三类：不可变的（有年龄、性别、遗传基因）、行为危险因素（抽烟、膳食、饮酒、缺乏运动）和社会危险因素（包括互相影响的社会经济，文化和其他环境变量的非常复杂的混合因素）。但造成慢性病的主要共同危害因素是膳食因素、缺乏体力活动以及饮酒和抽烟等不良的生活方式。

1、膳食因素

膳食作为慢性病的危险因素起着关键的作用。20世纪后半叶以来，在世界范围内膳食结构发生了重要的改变，传统的、主要以植物为基础的膳食很快被有相当多动物性食物的高脂肪、高热能膳食所取代。在我国城市，与传统的膳食模 式相比，尤其是人们摄入富含高能量的动物性脂肪和蛋白质增多，而谷类食物有明显的减少，富含膳食纤维和微量营养素的新鲜蔬菜和水果的摄入量也偏低。作为膳食的重要部分——蔬菜水果的低摄入是每年几乎300万人死于慢性病的原因。

目前我国居民平均每标准人日食盐的摄入量为12g，城市10.9g，农村12.4g，大大超过WHO建议的每天不超过6g的标准。加上蔬菜水果摄入量不足，钾的摄入量平均每天仅2000mg左右。又由于中国传统膳食中奶类的摄入量少，致使钙摄入量普遍较低。调查表明，过多食用脂肪、糖和含盐食品与高血压和高胆固醇有关，高脂肪、高热能膳食与抽烟和过度饮酒相结合成为更具致死性的原因。

2、缺乏体力活动

越来越引起人们重视的另一个健康的危害因素是缺乏运动，据 WHO统计资料，现代工业社会里，普遍存在着运动不足的问题，增加了发生高血压、糖尿病、肥胖症及体能欠佳等文明病的危险性。

体力活动缺乏和许多慢性疾病的发生及由此而引起的死亡密切相关，缺乏体力活动至少会引起 26种非健康状态或疾病的发生，包括心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭，2型糖尿病、关节疼痛、乳腺癌、结肠癌、忧郁症、消化不良、胆结石、高血压、高血脂、认知能力下降、高密度脂蛋白胆固醇降低、停经综合征、过度肥胖、骨质疏松、胰腺癌、外周血管疾病、体力不支、早逝、前列腺癌、呼吸不畅、睡眠性呼吸暂停和脑卒中等。2002年世界卫生报告：缺乏运动和体力劳动引起约15%的癌症、糖尿病和心脏病。静坐生活方式和缺乏体力活动者的高血压、超重、血脂异常、空腹血糖受损等患病率分别是重体力活动者的2 ～ 4倍。

3、吸烟

吸烟是心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病等多种疾患的行为危险因素，严重危害着人民健康。吸烟不仅危害吸烟者本人健康，还会因为非吸烟者被动吸入大量环境烟草烟雾而危害其健康。约80%以上的肺癌与吸烟（包括被动吸烟）有关，有效的控烟干预可明显遏制肺癌发病率和死亡率的上升，并使之下降。研究还显示，吸烟者即使中年戒烟，也会减少患肺癌的危险。对吸烟者来说，任何时候戒烟都不晚，当然越早越好。

三、慢性病对健康的危害

1、循环系统疾病和肿瘤

目前我国肿瘤流行谱发生变化：与生活方式密切相关的肺癌、乳腺癌、大肠癌上升；与动脉粥样硬化等有关的缺血性脑卒中事件发生率呈上升趋势。慢性病是城乡居民的主要死因，在全球范围内慢性病约占总死亡数的80%，而且这种趋势还在增加。慢性病总死亡中约50%为心脑血管病。慢性病已成为主要的疾病负担。在我国城市地区依次为恶性肿瘤，脑血管病，心脏病；农村地区依次为脑血管病，恶性肿瘤，心脏病。按照这些死亡率和城乡人口估计的每年死亡人数：恶性肿瘤150万，脑血管病145万，心脏病108万。预测到2020年，慢性病的死亡将占总死亡数的75%，其中71%的缺血性心脏病，75%的脑卒中。

2、超重和肥胖

超重与肥胖是重要的健康危险因素，导致不利的代谢变化，包括血压升高，不利的胆固醇水平和胰岛素抵抗增加。它们增加冠心病、脑卒中、糖尿病和许多类型的癌症的危险。超重和肥胖症在一些发达国家和地区人群中的患病情况已呈流行趋势，我国目前体重超重者已达 22.4%，肥胖者为3.01%。超重和肥胖可能是许多慢性病的重要危险因素。早在1948年WHO已将肥胖列入疾病名单，并认为是2型糖尿病、心血管病、高血压、中风和多种癌症的危险因素。当肥胖人群迅速增加时，肥胖常在慢性病患者中共存。近30年间，在肥胖增加的同时，糖尿病增加了30倍以上。

国际上通常用 WHO制定的BMI界限值（BMI=体重(Kg)÷身高(m)的平方），即BMI在25.0 ～ 29.9为超重，≥ 30 为肥胖。

四、慢性病的综合防治与干预措施

（一）、大力倡导平衡膳食

生活方式中膳食的改变是重要的，这些改变能有利于消费者的健康，而且最终能迅速发生可见的效果。

我国制订的《中国膳食指南》共8条。

（1）食物多样，谷类为主；

（2）多吃蔬菜、水果和薯类；

（3）每天吃奶类、豆类或其制品；（4）经常吃适量鱼禽蛋瘦肉，少吃肥肉和荤油；

（5）食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；

（6）吃清淡少盐的膳食；

（7）如饮酒应限量；

（8）吃清洁卫生，不变质的食物。

1、多吃蔬菜水果和全谷类食物

在选择食物时吃多种蔬菜水果和全谷类食物以补充钾和膳食纤维的摄入量，特别是天然谷物中的燕麦和大麦含有水溶性膳食纤维。燕麦水溶性膳食纤维b-葡聚糖具有调节血糖、血脂、软化血管、预防高血压、增强机体免疫力、预防心脑血管病、控制体重等作用；玉米、小麦膳食纤维以及豆渣和薯类可以预防和改善便秘。

食用含有蔬菜水果丰富的饮食可以预防冠心病，因为蔬菜水果是抗氧化剂的源泉，如维生素 E、类胡萝卜素和维生素C等，还含有非营养性抗氧化剂，典型的是黄酮醇，它存在于茶叶、苹果和洋葱中，而且，研究证明，多吃蔬菜水果的人，其血压水平普遍比少吃蔬菜水果的人低，对冠心病患者保护作用的健康饮食应该是大量摄入水果蔬菜，并适量选用含n-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）的饮食。

食用健康饮食的冠心病患者，心脏性死亡可减少42%，总死亡可减少45%。

2、适量增加不饱和脂肪酸的摄入量

限制摄入含有高脂肪，高胆固醇，高糖，高盐和酒精的食物，通过合理营养，平衡膳食达到所需能量的推荐摄入量。脂肪摄入量占总热量的比例应控制在20%至30%之间，使其中大多数的脂肪来自多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸，如鱼，坚果，植物油。选择瘦肉类、家禽、豆类、低脂肪或不含脂肪的牛奶或奶制品。限制总能量和脂肪摄入量是控制体重的基本措施。研究表明：全麦面包、水果、蔬菜和大豆油含有多不饱和脂肪酸，其中的α-亚麻酸对冠心病具有预防作用，食用α-亚麻酸的急性心肌梗死患者，经27个月观察，总死亡率减少70%，心脏性死亡率减少76%。另外，鱼油也含有不饱和脂肪酸，有研究显示，人们每周食用鱼油2～3次，总死亡率降低29%，心性死亡率降低33%，这表明，合理的膳食结构是预防和控制慢性病发生和发展的有效措施。

（二）、选择适合自己身体的体力活动，控制体重

在合理营养、平衡膳食的同时，还必须注意有规律地参加体力活动，控制体重，减少静坐的时间来增进身体健康、心理健康和健康的体重。对于成年人，为降低慢性非传染性疾病发病率，除了日常生活活动外，每周的大多数天里，至少参加 30分钟的体力活动。促进健康的身体活动应该适度，主要指运动的形式、强度、时间、频率和注意事项。

运动基本内容包括：

①以各种有氧运动和耐力运动为常见的运动形式，同时鼓励各种形式的体力活动。

②运动强度推荐为中等强度运动，中等强度指每分钟消耗 4～7kcal的运动。

③运动的时间每天 30min以上或每周180min，如果运动强度大时，运动时间可相应缩短，如果运动强度小时，则运动时间应相应延长。

④运动频率为每周 3～5次为宜。

有氧运动可以改善心脏功能，防止心脏病发生，经常锻炼者活动时心输出量迅速增加，安静时心率下降，使心脏赢得较多休息机会，经常锻炼有助于消除血中甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白和各种代谢毒素，脂质不容易在血管壁沉积。每天 30min的中等强度的运动，可使患Ⅱ型糖尿病的危险降低58%，体重降低5%～7%。有氧运动对减肥很有价值，由于有氧代谢采取了“长、远、慢”的原则，即时间长、速度慢、距离远。直接动用了体内的脂肪储备，因此对减肥很有效果。

第四篇：《慢性病预防控制工作规范》复习题

《慢性病预防控制工作规范》复习题

一.单选题

1.2011年3月，制定《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》的单位是()A.国务院

B.卫生部疾病预防控制局 C.中国疾病预防控制中心

D.中国疾病预防控制中心慢病中心 2.2011年3月版《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》要求，地市级疾控机构至少应配置多少名专业技术人员从事慢性病防控工作()

A.3

B.4

C.5

D.6 3.2011年3月版《全国慢性病预防控制工作规范试行》要求，县级疾控机构至少应配置多少名专业技术人员从事慢性病防控工作()A.3

B.4

C.5

D.6 4.2011年3月版《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》是重点围绕严重危害我国人民健康的哪类疾病防控工作而制定的()A.心脑血管疾病和糖尿病

B.恶性肿瘤

C.慢性呼吸系统疾病

D.以上都是

5.《规范》要求承担高血压.糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作的机构是()A.二甲及以上医院

B.基层医疗卫生机构

C.疾病预防控制中心

D.专病防治机构

6.《规范》要求承担慢性病高危人群的发现.登记.干预指导和管理工作的机构是()A.基层医疗卫生机构

B.二甲及以上医院

C.疾病预防控制中心

D.专病防治机构

7、《规范》要求建立居民健康档案，实行动态管理，是下列哪个机构的主要工作职责()A.疾病预防控制中心

B.二甲及以上医院

C.基层医疗卫生机构

D.专病防治机构

8.《规范》要求，承担慢性病及其危险因素监测与调查工作，定期发布信息，预测我国慢性病发病和死亡.疾病负担.危险因素流行和发展趋势的机构是()A.卫生行政部门

B.疾控机构

C.基层医疗卫生机构

D.医院 9.《规范》要求，承担建立国家专病人群监测和随访信息系统，定期发布信息，预测我国专病发病和死亡.疾病负担.危险因素流行和发展趋势的机构是()A.疾控机构

B.基层医疗卫生机构

C.专病防治机构

D.医院 10.慢性病临床预防性服务包括()A.超重和肥胖筛查

B.血压测定 C.血糖测定 D.以上都包括 11.属于慢性病高危人群干预内容的是()A.合理膳食与戒烟限酒

B.缓解心理压力

C.适当锻炼身体 D.以上都是

12.慢性病的干预和管理，下列不正确的是()A.高血压病人吃腌制食品应选择干净的 B.餐饮行业研制健康食谱

C.推广合理膳食支持工具

D.引导食品生产企业开发和生产低盐.低脂食品

13.慢性病危险因素监测，抽样信息完整率应()

A.≥80%

B.≥85%

C.≥90%

D.≥95% 14.慢性病危险因素监测，调查表缺失率应小于()。

A.1%

B.2%

C.3%

D.5%

15.慢性病危险因素监测，调查表填写完整率应大于（或等于）()

A.80%

B.85%

C.90%

D.95% 16.慢性病危险因素监测，调查表录入错误率应小于()

A.1‰

B.2‰

C.5‰

D.1%

17.肿瘤登记报告，上报医疗单位登记报告漏报率应小于()A.5%

B.6%

C.8%

D.10% 18.慢性病危险因素监测内容没必要包括下列哪项()A.身体测量和生化指标

B.行为危险因素

C.情绪波动影响因素

D.社会决定因素 19.肿瘤登记报告，病理诊断率应大于()A.60%

B.66%

C.75%

D.80% 20.肿瘤登记报告，诊断原发部位不明率应小于()A.2%

B.3%

C.4%

D.5% 21.肿瘤登记报告，数据上报及时率应大于（或等于）()A.80%

B.85%

C.90%

D.95% 22.以下指标可诊断为高血压的是()

A.收缩压120mmHg且舒张压80mmHg

B.收缩压135mmHg且舒张压85mmHg

C.收缩压138mmHg且舒张压87mmHg

D.收缩压150mmHg且舒张压100mmHg 23.死因监测工作时，ICD-10编码错误率应小于()A.5%

B.6%

C.8%

D.10% 24.死因监测工作时，《死亡证》填写准确率应()A.≥85%

B.≥90%

C.≥95%

D.≥99% 25.慢性病防控能力建设，能力评估问卷填写完整率应为()A.≥80%

B.≥85%

C.≥90%

D.≥95% 26.慢性病防控能力建设，能力培训覆盖率应为()A.≥85%

B.≥90%

C.≥95%

D.100% 27.慢性病防控能力建设，能力培训合格率应为()A.≥80%

B.≥85%

C.≥90%

D.≥95% 28.慢性病防控能力建设，技术指导满意率应为()A.≥80%

B.≥85%

C.≥90%

D.≥95% 29.我国成人体重指数的正常值范围为()A.18.5-23.9 Kg/㎡

B.18.0-23.9Kg/㎡ C.19.0-23.9Kg/㎡ D.18.5-22.9Kg/㎡

30.下列属于慢性病高危人群的是()A.血压水平为140/95mmHg

B.现在吸烟者 C.空腹血糖水平≥7.1mmol/L

D.成年男性腰围≥85cm 31.下列不属于血脂异常的是()A.血中总胆固醇（TC）水平过高

B.血中甘油三脂（TG）水平过高

C.高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平过低

D.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平过低 32.下面不是慢性病的干预人群是()A.一般人群

B.高风险人群

C.患病人群

D.正常孕产妇 33.慢性病危险因素监测工作至少几年开展一次()

A.1

B.2

C.3

D.5 34.下列属于过量饮酒的是()A.一成年男性一天饮用酒的酒精量为30g

B.一成年男性一天饮用酒的酒精量为20g

C.一成年女性一天饮用酒的酒精量为14g

D.一成年女性一天饮用酒的酒精量为10g 45.在慢性病危险因素监测中，身体测量指标不包括()A.身高

B.体重

C.血脂

D.血压

36.在慢性病危险因素监测只，下列不属于行为危险因素的是(A.吸烟

B.每天只吃一餐

C.饮酒

D.每天坚持运动)37.肿瘤病例确诊后，责任医生应在多长时间内填写肿瘤登记报告卡()A.1周内

B.2周内

C.三周内

D.1月内 38.网络报告单位的脑卒中和心肌梗死病例报告及时率应()A.≥90%

B.≥95%

C.≥97%

D.≥98% 39.网络报告单位的脑卒中和心肌梗死病例漏报率应()A.≤5%

B.≤10%

C.≤15%

D.≤20% 40.经常性体育锻炼是指()A.每周至少3次，每次30分钟

B.每周活动7次，每次15分钟

C.每周1次，每次2小时

D.每周六.周日活动，每次45分钟

41.慢性病危险因素控制的效果评估指标，不包括()A.控烟.控盐指标

B.身体活动指标

C.健康教育活动开展数量

D.血压.血糖监测指标 42.合理膳食是指()A.提供给用餐者足够数量的食物

B.提供给用餐者足够数量的热量和所需的各种营养素

C.提供多样化的食物来源

D.提供给用餐者足够数量的热量和所需的各种营养素，还要保持各种营养素之间的比例平衡和多样化的食物来源

43.对具有多少项及以上慢性病高危人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入慢性病高危人群管理()A.1

B.2

C.3

D.4 44.某社区卫生服务中心到居民社区筛查高血压.糖尿病患者属于()A.一级预防

B.二级预防

C.三级预防

D.增加单位收入 45.慢性病危险因素监测指标中“吸烟者”是指()A.朋友聚会吸，且只吸食纸卷香烟

B.本人不吸烟，但经常暴露在他人吸烟的环境中

C.以前吸烟，但最近半年没吸烟

D.目前为止吸烟≥100支，且过去30天内有吸烟史

二.多选题

1、《全国慢性病预防控制工作规范(试行)》中，各级疾控机构的职责各有所侧重。属于县区级疾控机构职责的是()A.重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告 B.制定县区慢性病干预的活动计划

C.按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目

D.对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核

2、慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与下列哪些因素关系密切()A.社会经济环境

B.个体生活方式

C.生理心理因素

D.医疗保健服务 3.慢性病临床预防性服务需配备必要的检测设备，包括()

A.体重秤

B.腰围尺

C.血糖仪

D.血压计 4.基层医疗卫生机构包括()

A.城市社区卫生服务中心（包括服务站）

B.疾控中心

C.农村乡镇卫生院

D.村卫生室 5.基层医疗卫生机构对高血压患者早期发现与管理的效果指标包括()A.高血压患者的知晓率

B.高血压病患者的管理率 C.血压病患者的规范管理率

D.高血压患者的血压控制率 6.慢性病信息管理的内容包括()A.基础信息

B.慢性病监测与调查

C.业务管理信息

D.日常工作信息

7.慢性病危险因素监测进行现场调查前的工作准备，须包括()A.调查表

B.现场指导手册

C.测量工具

D.实验室耗材 8.基层医疗卫生机构对糖尿病患者早期发现与管理的效果指标包括()A.糖尿病患者的知晓率

B.糖尿病患者的管理率 C.糖尿病患者的规范管理率

D.糖尿病患者的血糖控制率 9.全民健康生活方式行动的内容和方法包括()。

A.政府倡导与推动

B.创造支持环境

C.普及健康知识

D.开发和推广适宜技术 10.慢性病高风险人群的早期发现与管理目标包括()

A.积极发现慢性病高风险人群

B.通过健康管理和强化生活方式干预

C.降低个体慢性病危险水平

D.防止和延缓慢性病的发生 11.慢性病高危人群强化生活方式干预需坚持的原则有()

A.强度适中，循序渐进

B.长期坚持，形成习惯

C.亲友互助，强化习惯

D.同伴共勉，提高信心和技能 12.慢性病防控能力建设的基础设施包括()

A.机构设置

B.人员配置

C.经费设置

D.设备配置 13.慢性病防控能力建设疾控机构的核心职责包括()

A.死因登记报告和管理

B.慢性病及其危险因素监测

C.社会心理行为等危险因素干预

D.指导基层医疗卫生机构开展疾病综合防控 14.对慢性病流行形势评估的内容包括()

A.死亡率.死因构成B.高血压.糖尿病等主要慢性病的患病情况

C.吸烟.饮酒.膳食不合理

D.冠心病.脑卒中.恶性肿瘤等发病情况 15.慢性病危险因素的流行形势评估内容包括()

A.吸烟.饮酒.膳食不合理

B.超重/肥胖.身体活动不足

C.慢性病相关的社会决定因素D.血压升高.血糖升高.血脂异常等 16.慢性病防控效果的评估指标包括()

A.危险因素流行水平指标

B.疾病指标

C.健康管理和疾病管理指标

D.针对特定干预项目的指标 17.《全国慢性病预防控制工作规范》中，慢性非传染性疾病主要指()A.心脑血管疾病

B.恶性肿瘤

C.糖尿病

D.慢性呼吸系统疾病。18.血脂异常是指()A.血中总胆固醇(TC)水平过高

B.甘油三酯(TG)水平过高

C.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平过低

D.高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平过低 19.下列属于过量饮酒的是()A.一成年男性一天饮用酒的酒精量为30g

B.一成年男性一天饮用酒的酒精量为20g

C.一成年女性一天饮用酒的酒精量为25g

D.一成年女性一天饮用酒的酒精量为12g 20.下列属于慢性病高危人群特征的是()

A.血压水平为130-139/85-89mmHg

B.现在吸烟者

C.空腹血糖水平为8.1mmol/L

D.男性腰围≥95cm

三.是非题

1、慢性非传染性疾病，既是一组发病率.致残率和死亡率高.严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防.可控制的疾病。()

2、《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》规定负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调的是各级卫生行政部门。()

3、《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》是对卫生行政部门.疾控机构.专病防治机构.基层医疗卫生机构.医院等开展的慢性病防控工作进行规范。()4.基层医疗卫生机构需承担35岁以上患者首诊测血压工作，医院不必严格实施。()5.死因监测督导，地市级应对县区级疾控中心督导覆盖率≥30%。()6.县区级疾控中心死因监测数据合格率应≥80%。()7.国家级的慢性病危险因素监测工作至少每5年开展一次。()8.慢性病危险因素监测报告在监测结束后2年内完成。()9.肿瘤登记报告范围是全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤。()10.某地糖尿病规范管理率=该地糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计患者总数×100%。()11.某地高血压患者控制率=该地高血压得到控制人数/辖区高血压估计患者总数×100%。()12.慢性病信息管理基础信息的收集应每年至少1次。()13.慢性病防控能力建设，慢性病防控工作经费应较上一年增加。()14.疾控机构应每三年至少组织一次慢性病防控综合评估。()15.《全国慢性病预防控制工作规范》适用于城市二级及以上医院和县级医院。()16.《全国慢性病预防控制工作规范》中，专业防治机构是指包括国家心血管病中心.国家癌症中心和各级各类慢性病防治办公室（中心）等具有专业法人资质的专业机构，承担专病防治工作。()17.我国以体重指数（BMI，Kg/㎡）对肥胖程度分类：成人体重指数≤19.0为偏瘦，19.1-23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28.0位肥胖。()18.现在吸烟者是指一生中连续或累积吸烟6个月或以上者,且在调查前30天内有吸过烟的人。()19.过量饮酒是指成年男性一天饮用酒的酒精量超过30克，成年女性超过15克。()20.重点癌症的早诊早治，早诊率要不低于75%。()21.吸烟与口腔癌.咽癌.喉癌.胰腺癌.膀胱癌和宫颈癌都有关联。()22.孕产妇.青少年.儿童.成年喝酒男性均属于慢性病监测的特定人群。()23.死因信息报告非正常死亡，要根据公安部门出具证明，乡医审核填写死亡证，县（区）疾控审核编码.网络报告。()24.疾控中心死因监测工作报告中必须有报告，季度报告可无。()25.死因监测工作，各死亡报告单位不明原因死亡比例应<5%。()26.慢性病危险因素监测，被监测人员可以从自愿来监测现场的人中随机抽取。()27.慢性病危险因素监测，调查表缺失率应<10%。()28.慢性病危险因素监测，调查表填写完整率应≥95。()29.明确诊治肿瘤病例的责任医生，在病例确诊1周内填写肿瘤登记报告卡。()30.肿瘤登记报告，上报医疗单位登记报告漏报率应<5%。()

四.简答题

1.慢性病危险因素监测的核心内容应包括哪些？ 2.简述脑卒中和心肌梗死病例报告的考核评价指标。3.简述危险因素控制的工作流程和步骤。4.简述慢性病高风险人群的特征。

5.简述筛查和早期诊断高血压和糖尿病患者的途径。6.简述慢性病信息管理的内容。

7.慢性病防控情况综合评估，慢性病流行形势的评估指标有哪些？ 8.慢性病防控情况综合评估，危险因素的评估指标有哪些？ 9.慢性病防控情况综合评估，健康管理的评估指标有哪些？

参考答案

一、单选题

1-5 BDADB

6-10 ACBCD 11-15 DADAD 16-20 AACBA 21-25 DD ACD 26-30 CDBAB

31-35 DDCAC 36-40 DADBA 41-45 CDCBD

二、多选题

1.ABCD

2.ABCD

3.ABCD

4.ACD

5.ABCD

6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD

9.ABCD

10.ABCD

11.ABCD

12.ABC 13.ABCD

14.ABD

15.ABCD

16.ABCD

17.ABCD

18.ABD 19.AC

20.ABD

三、是非题：

1.√ 2.√

3.√

4.╳

5.√ 6.╳ 7.╳

8.╳

9.√

10.╳ 发现并纳入规范管理的患者数/辖区估计患者总数×100% 11.╳ 该地高血压得到控制人数/辖区高血压患者总数×100% 12.√13.√14.√ 15.√16.√ 17.╳ ≤18.5为偏瘦，18.5-23.9为正常 18.√19.╳ 25,15g 20.√21.√22.╳ 前三种是23.√ 24.╳ 两者都必须有25.√26.╳ 根据抽样方案抽取27.╳ 1%28.√29.√ 30.√

四、简答题 1.答：（1）人口统计学信息。

（2）慢性病主要行为危险因素状况（吸烟.膳食.身体活动和饮酒等）。（3）主要慢性病如高血压.糖尿病.心脑血管事件.慢性阻塞性肺部疾病等的自报患病状况.知晓.治疗和控制状况等。（4）身体测量指标（身高.体重.腰围.血压等）。

（5）有条件的地区，可检测空腹血糖.血脂等实验室生化指标。2.答：（1）网络报告单位的考核指标。死亡病例同时具有发病报告的比例≥90%.病例漏报率≤10%.报告信息完整率≥90%.报告信息准确率≥98%.报告及时率≥98%。

（2）随访确认的考核指标。随访及时率100%.随访信息填报完整性100%.随访信息填报准确率≥98%。随访信息重报率≤2%。

（3）数据汇总分析的考核指标。按规定及时完成数据汇总和分析汇报。

3.答：（1）根据当地慢性病防治规划，因地制宜，制定慢性病危险因素控制工作计划和实施方案。

（2）获取可能的政策.技术.人力和经费支持。

（3）按计划实施健康生活方式行动.烟草控制.合理膳食.身体活动促进等活动。

（4）督导.评价和总结健康教育和健康促进工作。4.答：慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

5.答：（1）有计划地测量辖区成年人的血压和血糖； 在日常诊疗过程中检测发现血压和血糖异常升高者；

在各种公共活动场所，如老年活动站.单位医务室.居委会等测量血压；通过各类从业人员体检.健康体检.建立健康档案.进行基线调查等机会筛查血压和血糖；

在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计，方便公众自测血压。6.答：（1）基础信息：人口.环境.社会经济.气候.地理.医疗卫生机构等基础信息。

（2）慢性病监测与调查：死因监测.慢性病危险因素监测.慢性病发病/患病报告.慢性病防控能力和应对调查.慢性病专题调查等信息。（3）业务管理信息：慢性病政策.规划.干预.管理.评估.培训.科研项目等相关资料。

（4）日常工作信息：工作计划.总结.报告.会议.文件等日常管理资料。7.答：（1）高血压现患率.糖尿病患病率。

（2）恶性肿瘤发病率.脑卒中发病率.急性心肌梗死发生率。（3）慢性病总死亡率及占居民总死亡的构成比.恶性肿瘤死亡率.心血管病死亡率.脑血管病死亡率.慢性呼吸系统疾病死亡率。

8.答：（1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率.健康行为形成率。（2）新建居民小区安置健身器材和设施的比例.居民步行10分钟内可到达健身场地的比例。

（3）吸烟率.青少年尝试吸烟率.医务人员吸烟率.女性吸烟率。（4）人均每日钠盐摄入量.食用油摄入量.蔬菜水果摄入量。（5）城乡居民经常参加体育锻炼的人数比例。

（6）成人超重和肥胖现患率.血压正常高值现患率.糖尿病前期现患率.血脂异常现患率。9.答：

（1）成人每年血压测量率，成人高血压知晓率.治疗率.控制率.规范管理率。

（2）35岁以上成人每年血糖检测率，成人糖尿病知晓率.治疗率.控制率.规范管理率。

（3）35岁以上成人每年血脂检测率。

第五篇：慢性病预防控制项目服务包

八、慢性病预防控制项目服务包

服务项目（二十三）：高血压患者社区健康管理服务

1、服务对象

辖区常住35岁及以上原发性高血压患者。

2、服务内容

（1）高血压筛查和行为干预

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。

②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常值的，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。

③对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。

（2）高血压患者社区健康管理

①建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立健康档案。

②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：

一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

四是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构、镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下：

①体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。

②辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。③据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。3.考核指标和工作目标

（1）35岁及以上居民首诊测压率=年内≥35岁首诊测压人数/年内辖区内≥35岁首诊总人数×100％。目标：≥95%。

（2）高血压患者建档率=年内已建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。目标：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥95%。（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率，根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）。

（3）高血压患者健康检查率=年内接受健康检查的高血压人数/年内辖区已建档的高血压患者人数×100％。目标：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥90%。

（4）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。目标：≥90%。

（5）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。目标：2012年≥50%，2013年及以后≥60%。

服务项目（二十四）：2型糖尿病患者社区健康管理服务

1、服务对象

辖区常住35岁及以上2型糖尿病患者。

2、服务内容

（1）２型糖尿病筛查和行为干预

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心、镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。

②对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。

（2）２型糖尿病患者社区健康管理

①建立健康档案：对明确诊断的２型糖尿病患者按照规定要求建立健康档案。

②随访干预：将２型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：

一是测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

二是测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。四是根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（3）健康检查：在糖尿病患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构和镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下：

①体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力、足背动脉搏动检查和活动能力的一般检查。

②辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。

③据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。3.考核指标和工作目标

（1）2型糖尿病患者建档率=年内已登记建档的2型糖尿病人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数×100％。目标： 2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥95%。（注：辖区2型糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人总数×成年人2型糖尿病患病率，按照社区卫生诊断报告中2型糖尿病患病率指标）。

（2）糖尿病患者健康检查率=年内已接受健康检查的糖尿病患者人数/年内辖区已登记建档的糖尿病患者总人数×100％。目标：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥90%。

（3）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数×100％。目标：≥90%。

（4）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病人数×100％。目标：目标：2012年≥45%，2013年及以后≥50%。

服务项目（二十五）：慢性病防治项目信息管理

1、服务对象

辖区诊断明确的高血压、2型糖尿病患者。

2、服务内容

按要求设立和填写高血压、2型糖尿病管理工作基本台帐、表卡，整理上报有关高血压、2型糖尿病信息报表。

3、考核指标和工作目标

（1）统计数据准确，各种登记台账，统计报表数据准确可信，无弄虚作假。目标：100%（2）报告及时，按要求及时上报各类信息。上报信息包括辖区人口情况，35岁及以上居民首诊测压率，高血压（糖尿病）患者登记建档率、高血压（糖尿病）患者健康检查率、高血压（糖尿病）患者规范管理率、管理人群血压（血糖）控制率等相关统计报表。

服务项目（二十六）：慢性病防治项目健康教育

1、服务对象 辖区常住居民。

2、服务内容（1）全人群和高危人群的健康教育，在社区内利用讲座、宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式的群体慢性病预防健康教育，并将健康教育结合在日常的诊疗工作中。其中讲座和宣传栏至少各1次。

（2）对患者的有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3、考核指标和工作目标

（1）居民慢性病防治健康知识知晓率=被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数×100%。目标：≥80%。（2）慢性病患者健康知识知晓率=被调查患者合计答对题数/被调查患者应答题总数×100%。目标：≥95%。