第一篇：慢性病综合防控示范区工作督导情况的小结

慢性病综合防控示范区工作督导情况的小结

根据《关于开展xxxx年慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（宁卫计办发〔xxxx〕xx号）文件，为了迎接自治区对我县省级慢性病综合防控示范区复审，推进我县创建慢性病综合防控示范区工作有力有序开展，县疾控中心慢病科于x月x日至x月xx日对全县xx家医疗卫生单位慢性病示范区工作的进展及各项措施落实情况进行进行了督导检查，现将检查情况通报如下：

一、总体情况

部分单位领导高度重视，组织机构健全，制定了切实可行的实施方案，成立了领导小组，安排专（兼）职人员负责。档案资料整理基本规范，但部分指标未达到要求。其中xx岁以上首诊测血压工作全面展开，测血压率达到xx%以上，各医疗单位均设立了健康指标自助检测点，各乡镇、社区均成立了x-x个慢性病患者自我管理小组，并已开始逐步开展活动。做的比较好的单位有立岗卫生院、金贵卫生院、常信卫生院。

二、存在的问题

（一）大部分单位的主要领导对创建慢性病防控示范区工作重视程度不够，工作人员较少，并且人员职责分工不清，行动迟缓，未按照《关于印发x县卫生系统创建国家级慢性病综合防控示范区实施方案的通知》（贺卫计发〔xxxx〕xx号）文件要求落实各单位工作任务，影响了全县慢性病综合防控示范区工作的进度。

（二）xx家医疗机构都未进行人员的培训，未见培训相关的内容及资料。

（三）全县成立了xx个慢性病患者自我管理小组，团结社区、友爱社区、如意湖社区、暖泉农场职工医院成立了慢性病患者自我管理工作但无活动记录，自我管理活动没有按照规范的讲义内容授课，资料不完善。

（四）各医疗机构单位均开展自测点检测工作，但登记填写不完整，除x社区卫生服务站自测点检测有明确的标识，其余自测点检测都没有明确的标识。

（五）医疗单位xx岁首诊测血压工作落实不到位，没有完全做到首诊测量血压，尤其是第一人民医院，首诊血压测量率没有达到xx%以上。

（六）x已完成高血压登记管理任务；x社区（xx.xx%）高血压登记管理任务完成率较低。x社区和x社区已完成糖尿病登记管理任务，其余医疗卫生均未达标，健康管理率较低的有x社区均为xx.x%、x区xx.x%。

所有单位老年人体检率均未达到xx%，目前全县老年人健康体检了xxxx人，健康体检率为x.x%，其中按照规范要求体检老年人xxxx人，健康管理率为x.x%。

（七）高危人群的发现和管理工作不到位：目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。

（八）健康教育工作开展，但是健康教育讲座资料未按照年度分类装订保存，且缺乏照片、简报、总结；宣传栏无纸质底册小样。

（九）心脑血管事件报告工作：所有乡镇卫生院都能够开展此项工作，并将死因监测信息系统中发现的心脑血管死亡病例进行填卡报告；目前有x所社区卫生服务站开展基本医疗服务，但是无急性心脑血管患者就诊，社区只能将辖区死亡的心脑血管病例进行报告，全县的心脑血管事件报告工作整体质量不高，除光明社区以外其他社区心脑血管事件报告卡片报送不及时。

（十）本季度全县各级医疗卫生机构共报告了恶性肿瘤xxx例，其中发病病例xxx例，死亡病例xx例，除妇幼保健所、友爱社区卫生服务站病例x报告外，其他各级医疗卫生机构均有病例报告。《全国肿瘤登记平台》xxxx年首次启用，肿瘤报告卡的录入效果不佳；第一季度全县各级医疗卫生机构共报告死亡病例xxx例，除妇幼保健所死亡病例x报告外，其他各级医疗卫生机构均有病例报告。本季度卡片报告及时率xxx%；身份证报告完整率xxx%；多死因链填写完整率xx.x%。

三、下一步工作的具体要求

省级慢性病综合防控示范区复审是xxxx年卫生系统的重点工作，我县xxxx年已被卫生厅命名为自治区慢性病综合防控示范区，xxxx年慢性病综合防控示范区将接受自治区的复审。各单位领导要高度重视我县慢性病综合防控示范区复审工作，要作为当前卫生工作的一项重要工作来抓，要将具体任务再分解、再落实，做到目标明确，责任到人，确保我县慢性病综合防控示范区工作各项指标全面完成。具体工作如下:

（一）县级医疗单位、乡镇卫生院对管辖的村卫生室、社区开展技术指导和培训每年不少于x次，资料包括指导记录、签到册、培训通知、培训教材、培训小结、会议记录、现场照片、测试成绩。

（二）各单位要继续把xx岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病例中记录血压值，要求各医疗单位xx岁以上首诊测血压率达到xx%以上。重点科室放在内、外、妇科、中医门诊等科室。

（三）继续加强健康指标自助检测点的建设工作，并做好相关记录。要求检测点必须有固定的房屋、固定的测量身高、体重、血压、血糖、腰围的仪器设备和明确的标识，对本单位职工进行全面检测x次，并进行结果登记。

（四）医院死亡网络报告率xxx%，无死亡漏报，及时报告率xx%以上，不明原因疾病疾病死亡构成x%以下。资料包括死亡监测的登记本、死亡医学证明书、审核、自查奖惩等资料。

（五）医院肿瘤监测报告率xxx%，无肿瘤病例漏报，资料包括肿瘤监测的登记本、肿瘤卡审核、自查奖惩等资料。

（六）县级医疗单位及时将慢性病高风险人群或确诊的病人转介到所辖社区或镇卫生院进行行为干预、生活方式指导和监测管理、随访工作。

（七）各单位把慢性病患者自我管理工作要纳入日常慢性病防治工作中，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。要求每个镇、社区至少建立x-x个患者自我管理小组，每年开展活动至少x次以上，资料包括活动记录、人员签到名单、宣传资料、宣传海报、照片等。

（八）认真落实国家基本公共卫生服务规范和自治区卫生厅基本公共卫生服务项目实施方案的各项措施，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。要求高血压、糖尿病管理率均达到xx%、xx%以上，高血压、糖尿病规范化管理率达到xx%以上；高血压、糖尿病患者血压控制率达到xx%以上。提供资料纸质或电子健康档案，同时进行现场走访。

（九）强化对高危人群标准的宣传，对慢性病高危人群建立健康档案，开展高危人群生活方式干预工作，高危人群干预具体工作参照卫生部《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》相关内容执行；保健所完善两癌筛查的资料。

（十）各镇卫生院、社区卫生服务站要提供至少xx种内容的宣传材料，其中至少有x种覆盖慢性病防控的内容，且每星期播放宣传视频至少x次。

本次督导是为了巩固区级慢性病综合防控示范区建设工作、迎接自治区x月份复验，全县慢性病综合防控示范区复审工作已到了关键时期，希望各医疗卫生单位的领导要高度重视，紧扣《关于开展xxxx年慢性病综合防控示范区复审验收自查工作的通知》（贺重疾办发〔xxxx〕x号）文件，对照国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册（试行），认真研究创建的各项指标针对存在的问题制定切实可行的工作方案，精心组织，扎实工作，全力以赴，使我县慢病综合防控示范区复审顺利通过区疾控的考核验收。

第二篇：慢性病综合防控示范区复习题

慢性病综合防控示范区复习题

一.单选题

1.按照中国慢病防控工作规划，到202_年国家级慢性病综合防控示范区应覆盖全国()及以上县（市/区）

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

E.50% 2.在示范区创建指标中，各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率应达到()及以上

A.60%

B.70%

C.80%

D.90%

E.95% 3.在示范区创建指标中，高血压患者登记率应达到()及以上

A.40%

B.50%

C.60%

D.70%

E.80% 4.在示范区创建指标中，高血压患者规范管理率应达到()及以上

A.30%

B.35%

C.40%

D.45%

E.60% 5.在示范区创建指标中，糖尿病患者血糖控制率应达到()及以上

A.20%

B.25%

C.30%

D.35%

E.40% 6.高血压患者健康管理的服务对象是()

A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者

B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者

C.辖区内18岁及以上各类高血压患者

D.辖区内35岁及以上各类高血压患者 7.慢性病健康自我管理的三项任务不包括()A.照顾疾病

B.正常生活

C.管理疾病

D.解决问题 8.慢性病综合防控示范区考评采用()的方法，总分()A.基本分+附加分

1000分

B.基本分+核心分

1280分

C.基本分+附加分

1280分

D.基本分+核心分

1000分 9.在示范区创建过程中，某街道有年初发现登记的糖尿病患者800人，年内新增发现登记的糖尿病患者300人，年内无死亡.迁出的糖尿病患者，社区卫生服务中心对所有发现登记的糖尿病患者进行建档和随访，其中650人每季度至少一次随访，其中50人随访记录不完整；400人没有做到每季度至少一次随访；另50人没有随访到则该街道糖尿病规范管理率为()A.650/(800+300)=59.10%

B.650/800=81.25% C.(650-50)/(800+300)=54.55%

D.(650-50)/800=75.00% 二.多选题

1.慢病监测的原则包括()A.连续性和动态性 B.制度性和理论性 C.实际性和理论性

D.被动性和主动性

E.实际性和质控性

2.在示范区创建指标中，死因监测具体任务是()A.每2年分析一次数据

B.建立医疗机构死因网络登记报告系统

C.收集示范区辖区范围内死亡的所有个案及死亡原因相关信息 D.每2年撰写一次监测报告

E.至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查 3.每开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖()A.监测背景、目的、方法、内容

B.质控与评价 C.统计方法

D.监测结果

E.主要发现和建议 4.示范区工作中慢性病高危人群包括；()A.血压水平在130-139/85-89 mmHg B.现在吸烟者

C.6.1mmol/L≤空腹血糖水平＜7.0mmol/L D.5.2mmol/L≤血清总胆固醇＜6.2mmol/L E.男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米

5.在慢病综合防控示范区设立的自助监测点，必须配备的器材有()

A.身高-体重计

B.血压计

C.腰围尺

D.血糖仪

E.BMI转盘

6.慢性病高危人群干预包括()A.强化慢性病高危人群标准的宣传 B.为慢性病高危人群建立健康档案

C.开展高危人群生活方式干预

D.对建档的高危人群至少每半年随访1次

E.对建档的高危人群至少每1年随访1次 7.常见慢病危险因素干预措施包括()A.合理膳食

B.适当运动

C.戒烟.限酒 D.心理平衡

E.控制体重 8.高血压.糖尿病发现渠道()A.就医检查

B.社区自助检测点 C.35岁以上患者首诊测量血压

D.高危人群筛查

E.健康体检 9.高血压患者自我管理的内容应包括()A.自我监测血压和评估血压的能力

B.对药物作用及副作用的简单了解

C.掌握行为矫正的基本能力D.需求健康知识的能力E.就医能力 10.糖尿病患者自我管理的内容()A.了解目前的治疗方案和随访计划

B.了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食.运动治疗的技能和注意事项

C.掌握自我监测血糖.血压的技能和初步自我评估的能力 D.了解血糖.血压.血脂.体重和糖化血红蛋白等指标的意义 E.掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11.高血压.糖尿病患者规范化管理指()A.每3个月对患者进行至少1次的随访 B.对患者进行体格检查和健康评估 C.指导患者建立健康的生活方式

D.对患者的药物治疗方案进行评估与调整 E.准确.完整.真实填写随访记录表

12.在示范区创建指标中，肿瘤随访登记的考核指标包括()

A.医疗机构报告覆盖率100% B.恶性肿瘤死亡发病比在0.6-0.8之间 C.病理诊断率>66% D.仅有医学死亡证明书比例<15% E.发病率与前一年比较浮动<5% 三.是非题

1.慢病监测是能够长期地收集.核对.分析慢病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便采取干预措施()2.高血压和糖尿病作为慢病患病监测病种()3.在选择慢病患病监测病种时，省级疾控机构可以根据当地的慢性病流行情况，决定需要纳入的常规监测慢病病种()4.社区诊断不是慢性病综合防控示范区创建的核心指标()5.高血压患者只要按时吃降压药就可以了，不需要调整饮食()6.高血压患者如没有不适症状，可以不治疗()7.针对高血压患者存在的各种不健康的生活方式应进行多方面干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒()8.登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案()四.简答题

1.什么是慢性病社区诊断？社区诊断应反映哪些内容？ 2.什么是患者自我管理？

3.我国慢性病防控1.2.3（1升.2早.3降）目标是什么？3.3.3措施是什么？

4.怎样提高高血压.糖尿病患病知晓率？

参考答案

一.1.A 2.D 3.C 4.B 5.B 6.B 7.D 8.C 9.C 二.1.ACD 2.BCE 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABCD 7.ABCDE 8.ABCDE 9.ABCDE 10.ABCDE 11.ABCDE 12.ABCD 三.1-5 √√√×× 6-8 ×√×

四.1.社区诊断是指采用定性与定量的调查研究方法，摸清辖区内慢性病的分布情况，找出影响辖区人群的主要健康问题同时，了解辖区环境支持.卫生资源和服务的提供与利用情况，为辖区综合防控方案的制定提供科学依据

社区诊断报告应反映三部分内容，包括当地人口.社会.经济.政策与环境.当地卫生资源配置等基本情况；当地居民慢性病患病.死亡及危险因素流行情况；提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群.优先策略.目标.行动措施和评价标准

2.患者自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健 3.1升提升居民健康水平2早早诊.早治

3降降低发病率.降低病死率.降低致残率 面向3个人群一般人群.高风险人群.患病人群 关注3个环节控制危险因素.早诊早治.规范化管理 运用3种手段健康教育与健康促进.健康管理.疾病管理

4.（1）高血压.糖尿病防治知识宣传教育，提高居民主动体检的意识，倡导正常成年人每两年至少测量血压1次，高血压高危人群每半年至少测量血压1次；

（2）各级医疗机构门诊实行35岁以上成人首诊测血压制度；（3）在日程诊疗活动中发现高血压.糖尿病患者；

（4）通过健康体检.建立健康档案.进行流行病学调查等机会筛查高血压.糖尿病患者；

（5）在居民活动的公共场所设立血压.血糖自测小屋或提供检查设备

第三篇：慢性病综合防控示范区实施方案

创建慢性病综合防控示范区

实 施 方 案

新户镇太平小学 202_.10.28

为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县 》的要求，贯彻区教育局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。

一、目标任务

（一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。

（二）工作目标。

1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。

3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。

4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。

1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。

2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。

3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。

4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。

5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。

6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。

7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。

二、工作内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以区疾病预防控制中心为依托，对我校慢性病综合防控工作提供技术支持；聘请医疗卫生机构慢性病防控人员，每年进行1-2次的慢性病防控专项培训，提高慢性病综合防控宣传教育水平和服务能力。

（二）完善监测报告制度，加强慢性病监测。在规范开展死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对 重点人群开展胃癌筛查和早诊早治工作，完成目标人群筛查和胃癌早诊早治任务。

（三）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。

1、学校为学生开设健康教育课，每学期不少于12学时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。

2、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日和全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等宣传日开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次。

3、大力开展校园禁烟活动，创建无烟学校。

4、建立全民健身活动场所，引导教职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织职工开展集体性健康体育运动，倡树健康理念，推广普及运动，增强师生员工身体素质。

5、在学校实施阳光体育工程，落实学生阳光体育运动，学生户外锻炼时间每天不少于1小时。

（四）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。

1、协助和配合卫生防疫部门严格落实执行35岁以上人员门诊首诊测血压、高危人群（45岁以上、家族史、肥胖）首诊测血糖登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和患者，开展规范化管理和健康指导，做好高血压和糖尿病病例发现、登记和建档建卡及网络信息系统化管理工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率、建档建卡率和管理率。

2、建立高血压和糖尿病自我管理小组，实行自我管理试点，探索自我管理模式，提高慢性病患者管理效能。做好每季度一次的患者随访管理工作。

3、主动配合有关部门开展卫生信息管理系统建设。进一步加强卫生信息网络化建设，将慢性病管理系统与医院管理系统和新农合、居民健康档案系统进行整合，实现卫生信息的资源共享。

三、工作步骤

（一）宣传启动阶段。制定（或完善更新）慢性病综合防控规划、示范创建实施方案，建立（或健全更新）组织机构，组织召开慢性病综合防控示范创建启动会议，启动慢性病综合防控（区级、市级、省级示范学校）创建工作。

（二）创建实施阶段。在区教育局的统一领导下，根据示范创建方案要求，由校安全办牵头，协调组织实施创建工作。各部门要高度重视示范校创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务。要建立完善创建工作成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范校创建自评工作，要对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保（区级、市级、省级示范学校）创建效果。

（三）考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接（区、市、省级）考核评估。各阶段、班级要切实做好迎接考核的各项准备工作，努力实现创建目标。

四、保障措施

（一）加强组织领导。将慢性病综合防控工作纳入学校发展规划，成立由校长任组长，各处室组班级负责人为成员的慢性病综合防控工作领导小组，领导小组办公室设在校安全办，具体负责工作计划、方案的制定、组织协调、督导考评 等工作。确保创建工作的顺利实施。各年级、班要强化领导，精心组织，扎实推进示范创建工作。

（二）明确职责分工。

领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划、实施方案和工作任务，指导和督促全校慢性病防控示范学校创建工作，充分利用各种宣传工具组织开展慢性病预防控制的宣传与教育。

领导小组办公室：负责“慢性病防控示范校”创建的日常事务工作。

⑴负责慢性病防控示范校创建工作的宣传报道；负责向全校教职工和学生进行慢性病防治知识宣传，定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。

⑵负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训、印发宣传单，并做好总结和评价。⑶负责慢性病防控业务技术指导与培训工作。

⑷负责高血压、脑卒中、冠心病和糖尿病病例发现、登记和建档建卡，基础资料的收集、整理、归档、分析，网络信息系统化管理等工作。

⑸负责制定慢性病综合防控规划、工作计划和监督评价方法，及时向慢性病综合防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，负责“示范单位”创建的统筹与协调。

⑹负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。负责制订学生健康教育计划，督促各处室正常开展健康教育活动。成员及成员单位主要职责如下：

1、组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督；负责全面指挥；负责落实无烟校园的创建。

2、副组长：负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育；负责与社区的联系，共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。

3、年级组：负责本年级全面开展慢性病防控示范创建工作。

（三）严格督导监测，实行考核评价。

建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，建立定期督导检查制度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行每月一调度，每季一督导，半年一考核，督导检查情况及时通报，实行规划实施进度和效果考核评价制度，制定科学合理的考评细则，组织开展考核评价，促进全校慢性病综合防控工作各项措施的全面落实，确保我区示范创建工作的顺利实施。

第四篇：咸丰县慢性病综合防控示范区工作开展情况

咸丰县慢性病综合防控示范区工作开展情况

为贯彻省卫生厅关于《慢性非传染性疾病综合防控示范区》相关的文件精神及要求，加强我县慢性非传染性疾病预防控制工作，推进慢性病综合防控示范区创建和持续发展,结合我县示范区的实际情况，因地制宜，采取政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。现将我县工作开展情况汇报如下； 一 保障措施：

（一）组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。组长？ 副组长？，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在? 负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。

（二）经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

（三）政策保障。县人民政府出台相关的政策并列入我县社会经济发展规划和政府主要议事日程。防控规划由卫生局，疾控中心等相关部门具体落实及协调慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

（四）队伍建设。卫生局制定落实慢性病防控队伍建设，县疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室，示范区基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。县疾病中心定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导每年4次。县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

（二）社区诊断

示范区卫生机构专人开展社区诊断工作，结合当地人口，社会，经济，政策与环境等基本情况及当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况。结合社区诊断结果，确定重点目标人群和优先领域？明确主要策略？和行动措施？

（三）监测

建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，包括慢性 病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报 告等。

（四）健康教育和健康促进

开展媒体宣传，提供宣传资料技术支持，营造社区宣传和支 持性环境，结合宣传日开展系列主题活动。

（五）全民健康生活方式行动

开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。

（六）高危人群发现和干预

利用多种途径进行慢性病高危人群早发现，采取分类实施、管理和干预等措施。

（七）患者管理

落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢 性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力的情况。

三、考评细则

参照国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评办法，考评 将采用基本分加附加分的方法，汇总总分将作为评选的主要依据。

其中基本分满分1000分，附加分满分280分，总分满分1280分。考

评内容共分7大项，每项有多个指标。现阶段考评内容中的11个指

标为核心指标（下文中以“*”标识），核心指标总分为240分。

（一）保障措施（250分）

1、组织保障（80分）

⑴由示范区所在地政府主要领导担任组长的领导小组负责示 范区工作（20分）。政府主要领导任组长得20分，卫生行政部门 主要领导任组长得10分。此项为核心指标1*。

⑵领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部门慢性病 防控职责（15分）。

⑶建立卫生、教育、民政、财政、文化、广电、体育等多部 门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络 员（20分）。多部门合作达到2～4家得10分，5家及以上得20分。此项为核心指标2*。

⑷示范区办公室每年至少召开4次联络员会议，协调并解决慢 性病防控重点问题（15分）。⑸有专家技术组指导示范区工作计划及工作记录（10分）。

2、经费保障（50分）

⑴示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经费（20 分）。地方不提供配套项目经费不得分，地方和中央配套比例在 1∶1和2∶1之间（含1∶1）附加10分；2∶1及以上者附加20分。此项为核心指标3*。

⑵区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经费的10% 及以上（20分）。无慢性病业务经费不得分，10%以下者每减少一 个百分点扣2分。业务总经费是指地方财政拨款除去人员和公用费

（办公、水电等）的费用，用于购置计划免疫疫苗的费用不包括 在内。此项为核心指标4*。

⑶慢性病防控经费专款专用，可查实（10分）。

3、政策保障（70分）

⑴示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控 制工作内容（25分）。

⑵示范区有慢性病防控规划（20分）。政府出台规划得20分，多部门出台规划得15分，卫生行政部门出台规划得10分，疾控机 构出台规划得5分。此项为核心指标5*。

⑶至少出台1项慢性病防控相关政策（25分）。每年出台2项 及以上政策附加20分。

4、队伍保障（50分）

⑴区/县疾控机构有慢性病防控机构设置（20分）。有独立慢 病科（所）且人员达到3人及以上得20分，1～2人得10分；无独立

慢病科（所）但慢病人员达到3人及以上得10分，1～2人得5分。无疾控中心的区/县，考核承担该工作的市级机构。此项为核心指 标6*。

⑵区/县疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年 不少于4次（10分）。4次以下者每次技术指导和培训得2.5分。⑶接受省、市疾控机构技术指导和培训每年不少于2次（10 分）。2次以下者每次技术指导和培训得5分。

⑷区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年 不少于4次（10分）。4次以下者每次技术指导和培训得2.5分。

（二）社区诊断（50分）

1、从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群 健康问题开展社区诊断工作（20分）。社区诊断是指覆盖全辖区 的诊断工作，应当反映辖区内近两年情况。

2、完成社区诊断报告（30分）。社区诊断报告应当涵盖如下 内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10分）； 当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10分）；结合 社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优 先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）。此项为核心指标 7*。

（三）监测（155分）

1、死因监测（45分）⑴县级及以上医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报

告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上（15分）。医疗

机构报告覆盖率=开展死因报告工作的县级及以上医疗机构个数/ 示范区内县级及以上医疗机构总数×100%，死亡报告漏报率=（漏 报调查估计死亡数～报告死亡数）/漏报调查估计死亡数×100%，死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报告总数 ×100%。各项指标分别为5分，其中县级及以上医疗机构报告覆盖

率小于80%不得分，80%～89%得3分，90%～99%得4分，100%得5分。

死亡报告漏报率、审核率不达标者不得分。

⑵全人群死亡登记报告：居民粗死亡率原则上不低于6‰，不 明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下（10分）。全人 群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数×1000‰，不明原因疾 病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数×100%，编码错误 率=编码错误的个案数/已编码的个案数×100%。不明原因疾病死亡构成和编码错误率指标分别为5分，每增加1%减1分。⑶至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调 查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重 要内容（10分）。每年开展1次漏报调查得10分，2年开展1次漏报

调查得6分，3年开展1次漏报调查得3分。

⑷每开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵 盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测 结果、主要发现和建议等内容（10分）。每年出具1次报告得10分，2年出具1次报告得6分，3年出具1次报告得3分。

2、慢性病及危险因素监测（45分）

⑴每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括 体重、腰围、血糖、血压）监测调查（20分）。每个核心指标为5 分。

⑵每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况（15分）。行为危险因素问 卷调查、体格测量、实验室检查三类指标各占5分。⑶撰写监测报告，出具分析报告至少应当涵盖监测背景、目 的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现 和建议等内容（10分）。

3、肿瘤登记（45分）

⑴辖区内具有肿瘤诊治能力的医疗机构均应当开展肿瘤登记 报告工作（覆盖率100%），恶性肿瘤死亡发病比（MIRatio）在0.6 和0.8之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书 比例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内（25 分）。覆盖率未达到100%的不得分，覆盖率达到100%，但四项指 标中有一项不达标的得20分，有二项不达标的得15分，有三项不 达标的得10分，四项均不达标的得5分。肿瘤登记流程参照《中国

肿瘤登记工作指导手册》的要求。

⑵每开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。报告分 析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存 率、变化趋势）、主要发现和建议等内容（20分）。

4、心脑血管事件报告（20分）

⑴辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生 报告发病率不低于死亡率（10分），辖区内医疗机构报告覆盖率 小于80%者不得分，80%～89%得6分，90%～99%得8分。⑵每开展监测综合分析，出具分析报告。报告至少应当 涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监 测结果、主要发现和建议等内容（10__

（四）健康教育和健康促进（160分）

1、媒体宣传（20分）

⑴结合当地实际情况制定传播计划（5分）。

⑵当地主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置健康教育宣 传专栏，定期传播慢病防治和健康素养知识和技能（10分）。设 置2个及以上宣传专栏附加20分。此项为核心指标8*。⑶每半年在电视台宣传达到1次及以上（10分）。

⑷每年在公共场所设置2块及以上户外广告牌（10分）。2块 以下者每块户外广告5分。

2、宣传资料技术支持（40分）

⑴每年提供印刷资料和宣传栏模板分别达到8种及以上（10 分）。1～3种3分，4～7种6分，8种及以上10分。

⑵每年提供6次及以上公众健康咨询活动核心信息（10分）。每次核心信息覆盖不同内容，1～2次4分，3～5次7分，6次及以上 10分。

⑶每年提供3种及以上音像资料模板（10分）。1～2种5分，3 种及以上10分。

⑷每年提供8次及以上健康知识讲座的核心信息及参考教案（10分）。1～3次3分，4～7次6分，8次及以上10分。

3、社区宣传和支持性环境（40分）

⑴健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90% 以上（10分）。覆盖率50%以下不得分，50%～90%得5分，90%以上

得10分。覆盖率=有健身场所或健康教育活动室的社区数/辖区社 区总数×100%。

⑵社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）。4次以下每次讲座2.5分。

⑶宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次（10分）。覆盖率50%以下不得分，50%～90%得5分，90%以上得10分。覆盖率 =有宣传栏的社区数/辖区社区总数×100%。

⑷社区卫生服务中心提供至少12种内容宣传材料，且每星期 播放宣传视频至少3次（10分）。宣传材料内容少于12种或每星期

播放宣传视频少于3次得5分。

4、儿童青少年健康促进（25分）

⑴中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率不低于60%，3年内 达到100%（15分）。覆盖率=开设慢性病健康教育课的中小学校数

/辖区中小学校总数×100%。每学期以班级为单位，课程不少于2 学时。60%以下不得分，60%～79%得5分，80%～99%得10分，100% 得15分。

⑵幼儿园开设健康讲座覆盖率不低于60%，3年内达到100%（10 分）。覆盖率=开设健康讲座的幼儿园数/辖区幼儿园总数×100%。60%以下不得分，60%～79%得3分，80%～99%得7分，100%得10分。

5、宣传日活动（20分）每年至少3场，每次参与活动人数不 少于300人（20分）。每年4场及以上的可附加20分。

（五）全民健康生活方式行动（135分）

1、工作场所干预（20分）

机关、企事业单位落实工作场所工间操健身制度，每人每天 不少于20分钟，达到要求的覆盖示范区企事业单位30%及以上（20 分）。覆盖50%及以上的可附加20分。覆盖率=落实工作场所工间 操健身制度的企事业单位/辖区内企事业单位总数×100%。10%以

下不得分，10%～19%得10分，20%～29%得15分，30%及以上得20分。

2、群众社区健身活动（25分）

⑴开展多部门组织的集体性健身活动每年至少1次（5分）。多部门组织的集体性健身活动得5分，非多部门组织的集体性活动 得3分。

⑵社区有3个及以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展 1次活动（10分）。1～2个得5分，3个及以上得10分。⑶平均每天运动量达到6000步以上成年人比例达到35%及以 上（10分）。5%以下不得分，5%～14%得4分，15%～34%得7分，35% 及以上得10分。

3、平衡膳食（20分）

⑴示范区出台推广食品营养标签相关政策，销售企业执行食 品营养标签的加工食品比例达到50%及以上（5分），20%以下不得

分，20%～49%得3分，50%及以上得5分；人群食物营养标签知晓率

达到30%及以上（5分），10%以下不得分，10%～29%得3分，30%及

以上得5分。

⑵利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克，利用10 年时间将居民人均每日食盐摄入量降至8克（居民人均每日食盐摄

入量每年降低0、5克）（10分）。

4、烟草控制（30分）⑴1年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率为100%（10分）。覆 盖率=无烟医疗卫生机构数/辖区医疗卫生机构总数×100%。1年内

覆盖率未达到100%不得分。

⑵每年至少新创建2家卫生系统外的无烟单位（10分）；1家5 分，2家及以上10分。每年创建5家及以上的附加20分。⑶到202_年，示范区成年男性人群吸烟率在现有基础上下降 5%（10分）。

5、示范创建（40分）

根据全民健康生活方式行动方案，创建示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅，每年各类示范创建不少于2家（40分），其

中每创建1家得5分。每年每类创建5家及以上的附加20分。此项为

核心指标9*。

（六）高危人群发现和干预（130分）

1、高危人群发现（70分）⑴各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上（20分）。查阅过去一年医疗卫生机构的门诊记录，60%以下不得

分，60%～74%得10分，75%～89%得15分，90%及以上得20分。此项

为核心指标10*。

⑵每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率 达到50%（20分）。达到80%及以上的附加20分，发现高危人群且 实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。覆盖率=为

职工提供体检的单位数/辖区内企事业单位总数×100%。覆盖率 30%以下不得分，30%～39%得10分，40%～49%得15分，50%及以上 得20分。

⑶在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增（30分）。自助点可提供

身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提

供全部5种自助检测服务得1分。

⑷实施社区主动筛查高危人群的附加20分。

⑸干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上的附加20分。

2、高危人群干预（60分）⑴与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%（20 分）。递增1%～9%得5分，10%～19%得10分，20%～29%得15分，30% 及以上得20分。知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群 总数×100%。

⑵人群体重知晓率达到70%及以上（10分）。体重知晓率30% 以下不得分，30%～49%得5分，50%～69%得7分，70%及以上得10分。

知晓率=知晓体重的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群 应来自示范区全人群抽样。

⑶人群腰围知晓率达到70%及以上（10分）。腰围知晓率30% 以下不得分，30%～49%得5分，50%～69%得7分，70%及以上得10分。

知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数×100%。被调查 人群应来自示范区全人群抽样。

⑷人群血压知晓率达到70%及以上（10分）。血压知晓率30% 以下不得分，30%～49%得5分，50%～69%得7分，70%及以上得10分。

知晓率=知晓血压的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群 应来自示范区全人群抽样。

⑸人群血糖知晓率达到30%及以上（10分）。血糖知晓率10% 以下不得分，10%～19%得5分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。

知晓率=知晓血糖的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群 应来自示范区全人群抽样。

3、口腔卫生（附加40分）⑴对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率应在202_年 基础上，逐年增加30%（附加20分）。递增1%～9%得5分，10%～19% 得10分，20%～29%得15分，30%及以上得20分。

⑵符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上（附加20分）。1%～ 9%得5分，10%～29%得10分，30%～49%得15分，50%及以上得20分。

（七）患者管理（120分）

1、基本公共卫生服务均等化（60分）

⑴高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率 的60%及以上（10分），糖尿病登记率达到60%及以上（10分）。⑵高血压患者规范化管理率达到35%及以上（10分）。15%以 下不得分，15%～24%得4分，25%～34%得7分，35%及以上得10分。糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上（10分）。10%以下不得 分，10%～19%得4分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。管理率

=纳入管理的患者数/辖区内估算患者数×100%。此项为核心指标 11*。

⑶高血压患者血压控制率达到30%及以上（10分），10%以下 不得分，10%～19%得4分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。糖

尿病患者血糖控制率达到25%及以上（10分），5%以下不得分，5%～

14%得4分，15%～24%得7分，25%及以上得10分。控制率=控制达标 的患者数/辖区内估算患者数×100%。

⑷利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者 的动态管理（附加20分）。

2、患者自我管理（60分）

⑴1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。每成立1个自我管理小组得1分，每个自我管理小组每年完 成6次及以上活动得2分，完成3～5次活动得1分，2次活动及以下 不得分。

⑵社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。30% 以下每1%得1分。覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社

区总数×100%。

第五篇：慢性病综合防控示范区工作计划

202_年土山镇卫生院慢性病防控示范区工作计划

为进一步响应我镇“省级慢性病综合防控示范区”建设工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进我镇人民群众身体健康，促进经济社会健康、协调、可持续发展，制定本实施方案。

一、我镇慢性病防治工作现状

近年来，我镇按照市局关于慢性病防治工作的决策部署，积极落实综合防控措施，健全慢性病、死因监测体系，开展糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等主要慢性病监测；开展慢性病危险因素研究分析，摸清慢性病主要危险因素流行现状；提升高血压、糖尿病等主要慢性病规范管理水平；广泛开展慢性病防治健康教育宣传和行为干预；“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作格局初步形成；镇居民健康意识逐步加强，慢性病防治知识知晓率逐年提高，有力控制了全镇慢性病发展势头。

但随着我镇经济社会的持续发展、人民生活水平的不断提高及人口老龄化进程的加快，我镇慢性病防治工作面临新问题、新挑战，防控形势十分严峻，主要表现为：

慢性病发病人群年轻化趋势加快。慢性病危险因素更加复杂多样。除吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式外，环境污染、工作压力增大、精神紧张等也成为慢性病发生发展不可忽略的因素。慢性病综合防控机制仍需完善。慢性病防控工作难于形成合力，一些综合防控措施难以落实。

二、工作方案

（一）总体目标

建立健全适应我镇经济社会发展、满足土山镇居民慢性病健康服务需求的综合防治服务网络和工作机制，进一步完善慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，构建社区支持环境，落实部门职责，加强部门联动，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残率，控制慢性病造成的社会经济负担水平。

（二）主要方案

1．进一步完善慢性病综合防控政策。

制定落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策措施。

2．进一步加强慢性病综合防控支持性环境建设。

开展健康家庭活动的健康社区覆盖率达40%以上。开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量下降10%。在社区设立包含身高、体重、腰围、血压等项目的自助式健康检测点。

3．进一步加快慢性病综合防控体系整合。

制订实施慢性病防控服务体系建设方案，完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。建立慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，基层医疗机构设有单独的科室、专职人员负责慢性病防控工作，协助镇（区）社区卫生服务机构开展辖区慢性病防控各项工作。加强业务培训和指导，提高慢病防控综合服务能力。4．进一步深化健康教育与健康促进。

利用传统媒体和互联网、微信等新媒体，广泛开展以提高居民重点慢性病核心知识知晓率为重点的慢性病防治和健康教育，设立健康教育活动室。幼儿园、中小学校开设健康教育课，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。成立慢性病患者自我管理小组。

5．进一步规范慢性病全过程管理。

规范开展相关健康体检，提高体检率。积极开展高危人群筛查和干预工作。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测。依托信息平台开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范疾病过程管理和健康教育。完善区域卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通和信息共享，应用互联网+、健康大数据为群众提供便捷、高效的健康管理服务。开展中医药养生保健知识的宣传以及中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

土山镇卫生院 202_.1.5