第一篇：医疗保障局关于2021年工作总结和来年工作安排的报告

医疗保障局关于2021年工作总结和来年工作安排的报告

一、xxxx年重点工作推进情况

（一）坚持重履职强保障，助力疫情防控效果明显

一是落实疫情医疗保障政策。对医疗机构诊治新型冠状病毒感染的肺炎产生的费用，实施不纳入医保总额控制，相关药品、诊疗项目、耗材不受使用范围限制，患者选择就诊医疗机构不受医x点限制、核酸检测医保支付等医保支持政策，已结算我区治疗的新冠肺炎确诊（疑似）患者医保费用xx人次x.xx万元。二是预拨医保基金减轻垫付压力。向区内x家新冠肺炎定点收治医院和xx家门诊特殊疾病定点医院拨付预付金xxxx万元，并按照网上申请、线上审核、先行拨付、事后清算的原则为xx家定点医院拨付医保周转金xxxx万元，确保正常运行。三是强化定点机构监督管理。对辖区内定点医药机构销售新冠肺炎防疫物资、价格执行、个人账户使用及购买退烧药实名登记情况开展全覆盖检查，对损害参保群众利益的违规行为从严处置，共下达《限期整改通知书》x份，暂停x家定点零售药店医保服务协议x个月，追回违规金额x.xx万元，扣减保证金x.xx万元。四是助力企业复工复产。落实阶段性减征职工基本医疗保险费惠企政策，共为我区xxxx余家各类参保企业、个体工商户等减征收城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助补充保险xxxx余万元。

（二）坚持保基本促公平，医保治理水平不断提高

一是全面推进医疗保险参保工作。xxxx年，全区城镇职工基本医疗保险参保xxxxxxx人；城乡居民医疗保险参保xxxxxx人，参保率达xx%以上。二是切实保障参保人员待遇。xxxx年，全区共有xxxxxxx人次享受城镇职工医疗保险待遇x.xx亿元；xxxxxx人次享受城乡居民医疗保险待遇x.xx亿元；参保居民医疗费用政策范围内报销比例达xx.xx%；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元；xxx人次享受离休、二残待遇xxx万元。三是推进医保扶贫攻坚。建立城乡医疗救助区级部门联席会议制度，制定《x市x区城乡困难群众医疗救助实施细则》，区域内基本医疗定点医疗机构纳入医疗救助“一站式”结算定点全覆盖，全年共有xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。四是深入推进长期照护保险试点。落实长期照护保险试点各项政策，严格失能评估管理，规范提升照护服务品质，确定x家长照险定点培训机构和x家社会支持类居家上门照护服务机构，全年共有xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元。

（三）坚持抓监督强管理，医保基金运行安全有效

一是严格定点机构管理。优化新增定点医药机构受理评估流程，实行“线上+线下”并行受理，全年共新增xx家医药机构纳入医保协议管理。二是强化基金监管体系建设。制定《x区医疗保障基金案件会审办法（试行）》和《x区医疗保险稽核管理工作规程》，健全第三方参与基金监管工作机制，聘请社会监督员xx名参与医保社会监督，委托第三方机构开展医保系统满意度测评，引导定点医药机构自觉规范服务行为。三是强化区域联动。建立“金青新广中”医保基金监管联动机制，全年共开展医保基金交叉检查x次，现场检查定点医药机构xx家次，互调第三方专家xx人评审病历xxx份，共追回违规金额xx.xx万元，扣减违约金xx.xx万元，中止x家零售药店医保服务协议。四是深入开展系统治理。持续开展医保基金专项治理、重点行业领域突出问题医保系统治理工作、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动和规范使用医保基金专项治理等“三治理一行动”，全年共检查定点医药机构xxxx家次，对xxx家违反协议规定的定点医药机构下达整改通知书，暂停协议x家，解除协议x家，约谈医疗机构xxx家次，追回医保基金xx.xx万元，处违约金xx万元。

（四）坚持优服务促创新，医保改革高质量推进

一是优化跨区域医保经办服务。与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障局签订《成德眉资同城化“金青新广中”五地医疗保障事业协同发展战略合作协议》和《“金青新广中乐”医疗保障系统党建联盟共建协议》，设立便民服务窗口，实施参保群众个人全额垫付医疗费用跨参保地结算报销、异地就医备案等便民举措，受理并办结跨区域医保业务xx件次。持续推进异地就医直接结算扩围，全区xxx家定点医药机构开通省内异地就医直接结算率达xxx%。二是深入推进国家组织药品集中采购和使用。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，已于x月完成采购中选药品xx.xx万盒，超额完成了试点阶段采购量任务。积极推进药品扩围扩面，全年采购扩围中选药品xx.x万盒，完成量采购量任务的xxx.xx%，扩面中选药品xx.x万盒，完成采购总量的xxx.xx%。三是创新推进医共体建设医保改革试点。按照“集团打包、自主分配”原则，将总控指标额度打包xxxxx.xx万元分配给区内医疗集团，占全区总额度的xx.xx%，由医疗集团根据发展规划自主确定成员单位总控指标额度，切实满足医疗集团化改革发展需求，为合理配置全区医疗卫生资源、促进分级诊疗提供医保政策保障。四是探索推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。以区政府名义印发《关于成立x区总额控制下按病组分值付费改革领导小组的通知》，统筹推进按病组分值付费工作；分批分类组织区内定点医疗机构开展总额控制下按病组分值付费研讨会，并及时收集各定点医疗机构的问题建议，建立台账管理，逐一研判处置，全年向医疗机构预拨付金额x.xx亿元。

二、存在问题

（一）医保行政执法水平有待提高。由于医疗保障领域

行政执法的上位法尚待出台，导致医保监管从协议管理向行政执法的规范化、法制化、精细化过渡需处于探索阶段，医保行政执法人员的水平和能力亟待提高。

（二）跨区域通办便民服务知晓率不高。“金青新广中”五地医疗保障局实施了跨区域办理医保业务便民举措，但由于宣传力度不够、参保群众的惯性思维等因素，通过区域联合便民服务窗口办理业务的人数较少。

（三）按病组分值付费改革推进还需强化。部分定点医疗机构还未及时调整医疗服务观念，存在对改革政策理解偏差问题，对负向差异的重视力度不够，没有根据改革导向及时调整诊疗服务模式。

三、xxxx年工作安排

（一）惠民生，提升医疗保障水平

一是进一步扩大医疗保险覆盖面。推进xxxx年我区城乡居民医疗保险筹资，加强与区税务、教育、民政、残联、退役军人等部门及镇（街道）的协同配合，确保参保率保持在xx%以上。二是继续做好新冠肺炎医疗保障工作。指导医疗机构进行门诊核酸检测费用医保结算，并及时支付相关费用。做好延、缓缴期间医保政策解释，落实放宽医疗保险相关业务事项申报时限的相关政策。三是持续推进长期照护保险试点工作。严格按照x市深化长期照护保险试点安排部署，做好培训机构管理、社会支持类居家上门服务机构管理、委托经办服务监督管理、风险防控管理等工作，落实城乡居民纳入长期照护保险范围保障工作。四是深入推进医保扶贫。探索总额控制下按人头付费的城乡特困人员门诊医疗救助模式，提升城乡特困人员医疗救助诊疗服务质量和健康服务水平；加强“一站式”医疗救助定点医疗机构管理，推进市域内住院医疗救助联网结算，减轻特殊困难群体就医垫付压力。

（二）强监管，守住基金安全底线

一是探索医疗保障领域诚信体系建设。按照全市医保领域诚信体系建设工作安排，建立定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的失信和守信清单，将不诚信两定机构、医保医师、参保人员纳入“黑名单”管理，发挥联合惩戒威慑力，正向引导医保参与者诚信守法。二是开展医疗保障领域行政执法工作。推进医保领域法治建设，落实举报奖励制度，用好打击欺诈骗保联席会议制度，通过开展案例交流、组织联合检查、召开工作会议等方式提升打击欺诈骗保部门配合力度，探索运用行政手段查处违反医保法律法规行为。三是做优定点医药机构管理服务。优化新增医x点机构、修改变更定点信息、新增医疗服务项目、新增医疗设备申报等定点机构管理业务的流程，推行“容缺承诺制”和网上经办模式，实现线上线下并行受理，提升管理服务效能。四是强化基金监督管理。发挥合作商业保险机构、第三方审计机构、第三方专家优势，引入多方力量参与医保监督管理；继续推行医保基层协管员管理机制，提升医保监管覆盖面和精细化监管水平；开展定点医疗机构设备使用、异地就医、医疗救助资金使用况等专项检查，切实规范医疗机构服务行为。五是探索实施定点医药机构考核机制。对区内定点医疗机构、定点零售药店进行分类别分批次考核，引入奖励和淘汰机制，促进定点医药机构管理水平和技术能力提升。

（三）优服务，提升经办能力水平

一是提升医保便民服务水平。全力推行“互联网+医保服务”，深化医保业务“全域通办”“网上通办”服务模式，继续扩大区内定点医药机构异地就医结算开通范围，确保全区定点医药机构异地就医结算和定点医院跨省结算开通率动态全覆盖。二是推进成德眉资医保事业深度合作。深化与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障领域合作，积极争取相关政策和技术支撑，推进医保服务水平和效率提升强化医疗保障公共服务共建共

享共治，确保医保关系无障碍转移、异地就医无障碍结算、异地报销全域受理、异地医保协同监管、异地专家联合抽调等举措落地落实。

（四）勇创新，深化医疗保障改革

一是推进国家组织药品及高值耗材集中采购和使用工作。督促区内xx家公立医疗机构和x家民营医疗机构继续采购和使用中选药品，推进高值耗材集中采购和使用工作，确保按时实现采购量、使用量任务“双完成”，实现药价、耗材价格明显降低，减轻患者就医负担；二是推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。按照全市医保付费方式改革安排部署推进改革工作，及时收集成员单位意见和建议，加强分析研判；严格执行按月预拨制度，鼓励医疗机构探索符合医保付费方式改革的薪酬制度改革，推进医保支付更加科学合理。

第二篇：医疗保障局2021年工作总结和来年工作安排

医疗保障局2021年工作总结和来年工作安排

今年以来，x区医疗保障局按照区委、区政府及市局要求稳步推进各项工作，较好地完成了目标任务，开创了“公平医保、阳光医保、智慧医保、责任医保”的工作局面。现将xxxx年工作总结如下。

一、主要工作开展情况及取得的成效

（一）以机构改革为契机，抓好班子队伍建设

自xxxx年x月xx日挂牌成立以来，全局上下始终保持良好精神状态，积极做好人员接替、业务培训、建章立制、健全组织等工作，部署开展党建水平、业务能力、干部素质“三大提升行动”，实现了机改后各项工作平稳运行。坚持把开展主题教育作为重大政治任务，聚焦“学深悟透、对标检视、查改贯通”的目标要求，集中开展“初心是什么、使命干什么、为民做什么、廉洁靠什么”专题学习研讨，广泛听取医保服务对象、“两定”机构代表和群众意见呼声，研究形成调研方案、问题清单和整治台账，局党组成员坚持宣传政策、现场办公、调查研究、解决问题“四个到一线”，切实把学习成效体现到强党性、提能力、改作风、促工作上。“七·一”前夕，我局x人被评为“香城建设先锋奖先进个人”，受到区委、区政府表彰。

（二）以规范管理为重点，夯实医保基础工作

1.医保基金监管不断加强。成立工作领导小组，制定治理工作方案，组织开展“集中宣传月”活动，与各定点医药机构签订医保服务承诺书。委托第三方会计师事务所，重点对定点医疗机构的药品、医用耗材进销存管理和医保费用开展第三方专项审计。围绕“x个xxx%”对全区定点医药机构开展季度巡查，季度巡查覆盖率xxx%，截止目前，共现场检查定点医药机构xxxx家，实现了全覆盖现场检查。查处违约医药机构数量xxx家次（医院类xx家，门诊诊所类xxx家，零售药店xxx家），较去年同期增幅达xx.xx%，其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，拒付医保费用xxx家次，中止协议xx家次，解除协议x家，挽回基金损失xxx.xx万元，较去年同期增长xx.xx%。

2.定点机构管理服务能力持续提升。结合“三大提升行动”，通过优化服务、强化管理，不断提高定点医药机构的管理服务能力。分批次组织区内xxxx余家定点医药机构进行协议培训，并签订xxxx年医保服务协议。优化协议定点体系，完善进入和退出机制，加强定点机构监管和考核，全年新增定点医药机构xxx家，退出xx家，较去年同期增加x.x%。定点医疗机构新增医保医用设备xxx台，定点医药机构基础信息变更xxx家，医保基础信息库数据变更xxxx余条。

3.医疗待遇审核效率显著提高。重点加强医疗专家库的建立及运用、推进支付方式改革、全区门诊特殊疾病专项检查、智能审核规则的培训和运用。严格审核定点医疗机构住院、门特费用，及时扣除各定点医疗机构不合规费用；认真做好中心端医疗费用手工审核工作，不断改进工作方式，提高审核效率。截止目前，各医疗机构申报住院费用xxxxx.xx万元，通过一、二阶段可疑扣款费用xxx.xx万元。审核门诊特殊疾病x.xx万人次，各定点医疗机构申报金额xxxx.xx万元，扣减不合规申报金额xx.xx万元。中心端手工费用审核的接件量大约为xxxx份/月。

（三）以保障民生为核心，推动医保工作高质量发展

1.国家组织药品集中采购试点扎实推进。成立试点工作推进小组，组织xx家试点医疗机构召开部署会，深入进行政策传达、业务指导和宣传引导。建立项目化台账，对各个环节进行全程核查、跟踪、问效。截至目前，全区完成中选药品采购量达xxx.xx万片/支，占采购任务总量的xxx.xx%，超额完成全年采购任务。

2.长期照护保险试点深入开展。组织力量深入街道（社区）、医院和养老机构开展精准宣传，持续扩大新政策的知晓度和覆盖面。严格相关资质评定标准，设立xx家失能评估机构、x家复评机构、x家失智评估点位。建立以“评估专家库”“评估员库”“评估员储备库”为核心的评估队伍，成立失能评估考核小组，对评估员进行日常监督考核，同时邀请评估专家开展技能培训。完善照护机构照护质量管理、照护风险管理、费用结算、照护技能培训等方面的管理规范，形成行业统一标准，保持良性竞争。严格实行工作周报、月度例会机制，建立了以商业保险经办机构负责按月上门回访，医保经办机构随机抽查的照护服务质量监督管理制度，定期组织双向测评，实现了对照护服务质量的常态化监督。目前，全区共有xxxx名重度失能人员及失智人员享受长期照护保险待遇，累计失能评估培训xxx余人次、照护回访（包括居家回访和机构回访）xxxxx次，实现了长照险在我区顺利推开、精准落地和平稳运行。

3.医疗救助工作全面启动。主动适应医疗救助工作职能划转新形势，通过强化业务学习、与民政部门协同办公、建章立制规范流程等有序推进工作，同时着眼救助困难群众人数多、城乡医疗救助申请数据量大的实际，率先建立了医疗救助智能服务平台，实现了救助资格实时验证、救助费用自动核算和历史记录自动比对，进一步方便了群众，提高了医疗救助管理服务水平。目前全区医疗救助基金共拨付xxxx人次，拨付金额xxx.x万元。

4.城乡居民医疗保险参保登记工作稳步推进。为确保职责划转过程中业务办理无缝衔接，参保缴费不中断，医保服务更便捷，在完成集中筹资期外征收移交的基础上，率先推出新生儿”一站式线上参保缴费平台”，实现了群众足不出户即可在手机上全程办结。针对城乡居民医疗保险费全部移交税务部门征收的实际，利用公布咨询热线、张贴宣传资料、借助微信平台、设立群众意见箱等方式，多层次、立体式、全方位做好政策引导工作。与税务部门建立常态化工作协调机制，从工作对接、情况通报、筹资摸底、对口调研、联合办公等方面加强协作配合，按时高质完成系统建设、权益登记、舆情应对、宣传服务等工作。积极与教育、残联、民政等部门和在区高校沟通对接，实地走访辖区内各镇（街道），了解筹资期内主要风险点，畅通问题反映渠道，扩大政策知晓率，全力做到应保尽保。对内建立健全在岗学习机制，确保业务骨干及一线人员“懂政策、善辅导、会操作”；对外联合税务部门对各镇（街道）、社区及在区学校等开展政策解读及系统操作培训，确保各级经办机构、经办人员在工作开展过程中做到统一标准、统一流程、统一操作，为完成xxxx年城乡居民医疗保险筹资工作目标奠定坚实的基础。目前，我区共完成参保登记xx.xx万人。

5.医疗保险综合信息平台系统建设成效显著。积极转变服务理念和思维方式，自主设计并建设了区级医疗保障综合信息平台，从标准设定、痕迹管理、流程控制入手，实现内部职能的风险筛查和防控。运用大数据分析预警监控系统，通过关联化分析、智能化筛查、可视化展示等技术手段，实现从区级基金的宏观模式到具体患者、药品、诊疗等微观形态的实时监控和异常筛查。在微信上搭建“x医保”微信公众服务号，实现了医保常见的信息查询、业务办理和公共监督的线上服务，相关经验做法受到市局肯定。

6.异地就医工作水平稳步提升。全面落实“三个一批”要求，深入开展政策宣传、创新线上服务平台、发挥大数据分析功能，直接结算智能水平持续提升、经办流程更加优化，异地就医群众垫付资金、往返跑腿等看病难看病贵问题得到有效化解。目前，x区已开通跨省异地就医直接结算医疗机构xx家、省内异地就医直接结算医疗机构xx家、定点零售药店及诊所xxx家，完成异地就医备案xxxx余人，异地就医直接结算x.x万余人次，基金支付约xxxxx万元。x月xx日至xx日，x区医保局受省、市医保局委托，全程协办xxxx年全省异地就医总结暨运行分析会，并作为全省唯一区（县）级代表参会，同其他x个市（州）医保局在大会上作了交流发言。今年x月，我局异地就医工作开展情况报告得到市局主要领导肯定性批示。

二、xxxx年工作安排

xxxx年，我局将紧紧围绕区委、区政府中心工作，坚持“织密网、兜底线、建机制”的总体要求，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，创新推进医保工作持续高质量发展，重点抓好四个方面工作：一是持之以恒加强医保基金管理。贯彻落实打击欺诈骗保十六条工作措施，健全联席会、全覆盖检查等工作机制，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员三个重点，深入开展专项整治。二是显著提高医保服务水平。持续加强医疗保障系统行风建设，精简证明材料，优化服务流程，创新服务方式，打造明星窗口，继续方便群众办事，着力提高医疗保险经办服务水平。高标准推进医保总额控制下按病组分值支付方式改革工作，持续扩大异地就医住院直接机构和个人账户异地结算机构范围，配合税务部门做好征缴制度改革，提供高效高质量经办服务。三是深入抓好标准化和信息化建设。进一步完善“x区医疗保险信息综合平台”系统建设，重点在围绕便民、内部控管等方面制定阶段性建设目标，确保建设经费来源，确定各项功能的技术标准，逐步实现全局“经”“控”“管”“防”信息化数据的全覆盖。四是协同推进金青新“大港区”医疗保障事业。共建委托受理报销合作制度，建立三地数据共享机制和医保监管联动机制，组建“大港区”第三方专家库和专家联合抽调制度，在“大港区”构建“参保人员异地就医备案全域通办，微信公众平台、天府市民云全域办理，城乡居民参保登记一窗通办”的医保服务格局。

第三篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考[范文模版]

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考

xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务“国际化营商环境建设年”中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下：

一、xxxx年工作开展情况

（一）民生为本，提高医疗保障水平。一是加强部门协作，抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推进城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底，抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划，积极开展“两不愁、三保障”回头看，医疗救助待遇“一卡通”发放于x月顺利实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达xx.xx%。三是做到精准施策，抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策，推进医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上；共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。

（二）服务为先，提升医保服务能力。一是理清职能边界，夯实部门职责。主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》，夯实部门职责，确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网，方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xx.xx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台，提升服务水平。整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助“一站式服务、一窗口办理”；深化医保业务“网上通办”服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过“x医保”微信平台办理，并与“天府市民云”x专区对接，已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。

（三）监管为主，确保基金安全有效。一是构建监控体系，强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造“三岗定责、三权分离、一窗进出”审核内控体系，规范医保服务行为。二是建立监控系统，实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异常数据，为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度，严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深入推进医保医师管理，按照“日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核”思路，开展“打击欺诈骗保集中宣传月”及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管“全天候、全覆盖、常态化”，全年共追回违规金额xx.xx万元，扣减保证金xx.xx万元，中止定点医药机构服务协议x家，对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理，约谈定点医药机构xxx家/次。

（四）改革为重，引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，成立工作推进小组，制定工作方案，按月细化工作任务，全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品采购xx.xx万盒，占中选药品采购总量的xxx.xx%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理“x+x+x”制度体系，依托微信公众号搭建“长照险论坛”评估人员学习、交流平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。

二、经验做法及亮点

（一）推进金x“大港区”医保协同发展。一是设立“大港区医保便民服务窗口”，实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务“大港区”“通存通兑”。二是搭建“大港区医保业务数据交换中心”，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。三是建立“大港区服务事项内控管理制度”，制定《“大港区”医保便民服务“一窗办理”实施方案》，实施跨区域与本地业务事项“同质化”管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制，开展“检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认”的联合监管，组建“大港区”第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查x家次，追回违约金额x.xx万元，扣减保证金x.x万元，暂停医保服务协议x家；开展专家交叉评审x次，审减不合理费用x.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。

（二）推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了“一个总额、结余留用、超支分担、共同管理”医保总控改革工作思路，被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》（青委发〔xxxx〕xx号）文件采纳，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为x市医共体建设积累了医保改革经验。

三、存在问题及困难

（一）医保行政执法问题：医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。

（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。

（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。

（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、xxxx年重点工作安排

（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立“康养、医疗”一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城“五个未来之城”建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。

（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。

（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以“大医保”思维建立“医保+医院”协同发展服务理念，提升“前端”医疗服务质量，提高“后端”医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进“医保联盟”战略部署，树立“医保+商保”协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委“一干多支、五区协同”战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x“大港区”医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。

（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信“掌上”经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众“最后一米”。三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。

第四篇：医疗保障局关于2021年工作总结及来年工作计划的报告

医疗保障局关于2021年工作总结及来年工作计划的报告

xxxx年是不平凡的一年，是特殊艰难的一年，x市医保局坚决贯彻落实市委、市政府的要求，以非常态的思维、最坚决的行动，坚定不移推进“两个率先”中心工作，现将有关情况报告如下。

一、在抗击新冠疫情中主动作为，全力做好医保服务

（一）及时预拨资金

高度重视，迅速成立防控工作指导小组，全力做好医保服务，为减轻定点医疗机构资金压力，及时向新冠肺炎定点收治医疗机构x市人民医院预拨付专项结算资金xxxx 万元，从城镇职工基本医疗保险基金中预拨付基金xxxx万元，预拨付我市人民医院、中医医院等xx家门诊特殊疾病定点医疗机构x个月的门诊特殊疾病治疗费用，减轻定点医疗机构资金压力。

（二）及时关心关爱抗疫一线工作人员

为解决工作在一线的村（居）民小组长后顾之忧，市医保局主动作为，积极协调中国大地财产保险公司x市营销部制定具体专项方案，通过与民政局、保险公司通力配合，在短短一天之内完成了各项基础性工作，确保了专项保险任务及时落实到位。向全市xxxx名村（居）民小组长赠送疫情期间商业保险，共计保费xx.xx万元，保额x.x亿元。

（三）及时做好困难人员关怀

“共抗疫情”做好困难人员关怀，为困难失能人员送去亟需的口罩、消毒液等防护用品和日常生活必需品，共同抗击疫情； “减少接触”开通线上申请受理，通过非接触方式指导群众使用蓉城照护APP线上申请、线上审核； “简化程序”精简失能评定流程；“云回访”对xxx名长期照护人员采用微信视频、电话等线上方式开展回访，指导家属规范照护，增加新春慰问、疫情防控知识教育、应急求助电话告知等内容，对定点照护机构开展线上巡查，做好实时情况反馈；“待遇无忧”确保待遇正常发放，通过线上回访、审核后，及时拨付待遇。截止目前，支付待遇xxxx人次、xxx.xx万元。

二、搭建“送政策，帮企业、送服务、解难题”平台，助推产业发展

（一）品牌赋能，助推生物医药健康产业发展

围绕助力产业发展，落实医疗保障“送政策，帮企业、送服务、解难题”平台搭建，主动作为，积极争取上级指导，及时收集我市医药企业在疫情后存在的问题，通过梳理研判医药健康企业在疫情后的发展趋势和问题短板、研究医保政策助力企业解危纾困的最大能动性，为我市医药产业解难题、谋发展。积极争取上级支持，在我局努力下，今年x月xx日，x市医保局党组书记、局长杨晓涛亲自带领“蓉城医保客厅”走进x，在我市医药龙头企业海蓉药业举办了专场活动。通过这次活动，成功推动海蓉药业进入x市医保联盟、成渝经济圈合作企业，有力推进海蓉药业产品竞标国家药品集中采购。今年海蓉药业新增通过一致性评价四个品种，我市医疗机构已引进使用x海蓉药业药品比去年新增xx种。

（二）积极落实惠民政策，为企业、群众减轻负担

严格落实x市城镇职工基本医疗保险单位缴费部分、大病医疗互助补充保险减半征收、延长异地就医手工结算时限一年，特殊疾病门诊开药时限至x个月等惠民政策。深入重点企业进行针对性的政策指导，确保企业“应减尽减、应免尽免”，让企业做到心中有数，已为xxxx家参保企业进行减半征收。让企业享受到真金x的红利，有效推动了经济平稳运行。

（三）及时助力定点医药机构复工复产

加强沟通协调，多次与我市中行、交行、农行等多家金融机构沟通对接，搭建金融机构和医药机构合作平台，联合金融机构推出为“两定”机构量身定做“医保贷”，给予低息率、无抵押信用贷款，及时解决医药机构因疫情影响带来的资金压力，有效助力定点医药机构及时复工复产。通过多渠道组织宣传解释“医保贷”，召开金融机构、医药机构座谈会等方式，截止目前，对xx家定点医药机构发放低息贷款“医保贷”xxxx.x万元。

三、创新深化医保改革，助推改革提速

（一）深化支付方式改革，助力医疗服务管理现代化

加强统筹协同，与卫健部门密切配合，会同市卫健局制定出台《x市卫生健康局关于推进按病组分值付费工作的实施方案》，通过组织定点医疗机构精干力量赴x市考察学习，数据模拟分析，对全市医疗机构进行“保姆式”培训xxx家次等方式，已于x月完成辖区内医疗机构按病组分值付费政策培训和上全市医疗机构模拟测试数据分析，目前我市按病组分值付费工作平稳运行，xx家定点医疗机构x—xx月按新的付费结算金额与按项目付费方式比较实现正向差异xxx.xx万元。

（二）积极推进国家药品集中采购，彰显制度红利

积极推进国家组织药品集中采购和使用试点，成立工作推进小组，将药品集采工作纳入全面深化改革工作重点任务，与卫健局等相关部门研究并制定了集采试点工作实施方案，明确责任分工，形成合力，加强培训，确保试点工作有序推进。xx种续标药品价格平均降幅xx%，xx种新中选药品平均降幅xx%，最高降幅达到xx%。有xx家试点医疗机构获得了结余留用奖励资金，共计xx.xx万元元。

（三）创新“大数据+监管”，纵深推进医保行业领域专项整治

建立大数据挖掘系统和药店监控系统，全面完善医保事前事中监管、违规数据预警分析和事后服务，今年已通过监控平台发现并查处xx起违规行为。多举措开展医保行业领域专项整治，通过“八进”宣传全覆盖，组织开展坝坝会，强化部门联动，建立多部门联动工作机制和有效衔接机制，构建再监督工作机制，邀请市纪委监委驻人社局纪检组、市纪委监委特约监察员、新闻媒体参与现场检查督导等方式，截止目前，我市累计现场检查医药机构xxx家次，查处违规医药机构xxx家次、中止协议xx家次，查实违规金额xx.xx万元，要求违规定点医药机构支付违约金xxx.xx万元，已向市纪委监委移交查实问题线索x条，向卫健部门移送x起违规案例，系统治理工作取得显著成效，考核名列全x市第x名。

四、xxxx年工作计划

xxxx年x市医保局秉持开局就冲刺，起步就攻坚，切实贯彻“三新建设”工作理念，服务民生保障，推进医保工作再上新台阶。

（一）逐步提高医疗保障水平

全面完成xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资参保登记工作，实现应保尽保；进一步推进医疗救助工作；积极推进多层次医疗保障体系建设，提升“惠蓉保”覆盖面。

（二）继续强化医保基金监管工作

深入开展打击欺诈骗保，继续强化重点行业领域医保系统治理工作，建立健全医保信用管理制度。将定点医疗机构、定点药店、药品耗材供应和配送企业、医保医师（药师）、参保人员纳入医疗保障基金监管信用体系管理，并予以应用。

（三）创新深化医保改革，高标准落实各项改革工作

持续深化支付方式改革，助力医疗服务管理现代化；积极推进第x批国家组织药品集中采购和使用工作；稳步推进长期照护保险试点扩面工作，实现长期照护保险制度保障全覆盖；深化异地就医直接结算，实现“两定”机构跨省结算全覆盖。

（四）创新作为，服务我市产业发展

主动融入“成渝地区双城经济圈”，积极争取支持，利用x医保联盟平台，吸引更多的医药产业到我市考察投资。进一步发挥医保联盟带动效应，围绕旅游消费中心城市建设，着力打造“消费+异地就医结算+中医医疗康复+长期照护保险”医养结合示范点。

第五篇：医疗保障局关于2021年工作总结及来年工作要点的报告

医疗保障局关于2021年工作总结及来年工作要点的报告

一、xxxx年工作总结

xxxx年以来，我局在市委市政府的坚强领导下，在上级主管部门和业务部门的指导下，围绕和服务我市中心工作，紧扣经办管理工作要点，扎实推进医保各项改革工作贯彻落实，拓宽监管思路，强化基金监管，坚持改革创新思维，提高民生公共服务水平，各项工作稳步扎实推进，取得明显成效。

（一）医疗保障工作成效明显

xxxx年，我局认真落实关于医疗保障工作的各项决策部署，积极推进改革，完善措施，加强监管，圆满完成目标任务。截至xxxx年底，全市基本医疗保险参保xx.xx万人，其中：城镇职工xx.xx万余人，城乡居民xx.xx万余人。定点医药机构xxx家，其中：开展住院业务的定点医疗机构xx家，定点零售药店xxx家，诊所xxx家，门诊部xx家。全年基本医保基金支出x.xx亿元，结算xxx.xx万余人次。

（二）异地就医即时结算管理水平进一步提升

一是制定《都江堰市异地就医联网结算定点医疗机构管理办法（试行）》，优化了异地就医经办，明确定点准入、费用结算、审核等的具体管理，并将异地就医联网结算纳入定点医疗机构日常巡查和专项检查范围，以保障异地就医参保人员的合法权益；二是将医疗机构异地就医管理纳入考核和总控指标调整，促进医疗机构自我约束管理；三是搭建x市-汶川县协同监管平台，在专家评审、外伤协查、联合检查方面开展协同监管；四是逐步落实定点医药机构开通省内异地门诊工作，完善申请流程和评估条件，进一步方便异地参保人群享受医保待遇。全市共xx家定点医疗机构开通异地就医直接结算，全年共计结算x.xx万人次，支付费用xxxx.xx万元。

（三）长期照护保险试点进一步深化

通过强化监管督导，督促委托经办机构和委托照护机构规范开展评估、照护、巡查、培训等工作，保障失能失智人员权益，认真落实将失智导致的重度失能人员纳入长期照护保险保障范围，已受理该类申请xx人，评估通过xx人。截至xxxx年底，我市共计接受长期照护险方面咨询xxxx人次，受理评估申请xxxx人，评估通过xxx人。

（四）信息化系统建设工作进一步提高

加强对定点机构上传的药品采购、销售以及库存信息进行大数据分析，并根据分析出的异常数据进行监控、预警，xxxx年我局启动对定点医疗机构药品进销存基础信息库建设工作，已完成对全市定点医疗机构的数据采集上传工作。

（五）医保基金管控进一步强化

xxxx年，我局通过加强培训、量化考核医保管理、精准审核、开展日常巡查、专项检查、约谈等手段积极开展定点医药机构管控，定点医药机构违规行为已得到有效遏制，基金监管工作初见成效：一是通过以上检查，按照《服务协议》合计追回违规基金xx.xx万元，扣罚违约金xx.xx万元，暂停xx家次医药机构医保服务x个月；二是违规费用呈逐年下降趋势，xxxx年追回违规费用较xxxx年同比下降xx.x%；三是医疗服务行为逐步规范，财务制度及进销存管理逐步完善，过度检查、诊疗等行为得到有效控制。

重点开展阶段性打击欺诈骗取医疗保险基金工作、开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”和开展基层医疗机构使用医疗保险基金专项检查等一系列打击欺诈骗保专项行动。共检查定点医药机构xx家次，中止x家定点医疗机构、x家定点零售药店《服务协议》x个月，合计追回违规费用x.xx万元，扣罚违约金xx.xx万元，有力维护了医保基金安全。

二、xxxx年工作要点

xxxx年是我市医疗保障工作守正开新、全面突破、发展成势的开局之年，我局将按照 “织密网、兜底线、建机制”的总体要求，围绕和服务我市“两个率先”中心工作，打造“精细化、法制化、信息化”三化开新局。作好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”顺民意，确保基本医疗保障水平稳步提升，推动全市医疗保障工作高质量发展，不断增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（一）夯实医保基础工作，提升经办精细化水平

一是做好重点工作目标管理与宣传创新。通过下达职能工作、重点工作目标，督办通报实行季度考核，开通微信公众号，与公众媒体合作进行政策宣传等举措，进一步增强对外宣传医保形象，提高医保服务效能。

二是创新开展异地就医管理。通过强化政策宣传，优化异地就医备案途径，扩大异地就医药店（门诊部）刷卡范围，深化都汶两地协同监管异地医疗等举措，进一步拓宽异地就医刷卡结算定点医药机构范围，着力提升医保工作满意度，全面实现年底异地就医刷卡结算药店（门诊部）xx家以上。

三是加强长期照护保险服务管理。通过翔实案例提升知晓率，开展“春风送暖”走访慰问失能人员工作，落实失能评估人员考核管理，履行监管职责，做好数据统计及总结分析工作等举措。着力完成长期照护保险试点工作，探索总结试点工作经验，惠及更多失能人员。

四是全力做好医疗救助工作。积极作为，接力市民政局划入职能，通过深入学习医疗救助相关政策及经办管理，加大医疗救助政策宣传等举措，确保城乡困难群众医疗救助工作正常运行，将民生保障工作落到实处。

五是做好xxxx城乡居民医疗保险筹资工作。通过利用全媒体、微信平台进行xxxx城乡居民医疗保险筹资政策宣传，召开全市xxxx城乡居民医疗保险筹资会等举措，全面完成xxxx城乡居民医疗保险筹资工作

（二）加强基金监管力度，提升医保法制化水平

一是强化部门联动，形成监管合力。主动加强与卫健、公安及市场监管等部门的联系，定期召开反欺诈骗取医保基金联席会，对稽核检查中发现的定点医药违规情况进行通报，加大行政、司法处理力度；积极与市审计局、市财政局、市卫健局、市发改局及市场质量监管局等协作，开展对定点医药机构的联合检查，多方位、多角度共同维护基金安全。

二是创新方式，探索诚信体系建设。通过定点医疗机构考核及医保医师管理等方式，规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进医保诚信体系建设，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

三是加大宣传力度，完善举报机制。充分运用政府门户网、微博、微信公众号、LED屏、车载公交等媒介，多方位、多角度广泛宣传社会保险法律法规和医疗保险政策，并运用公示栏、微博及微信公众号等媒介定期曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。同时公布医保监督举报电话，接受广大群众对各种医保违规行为的监督，对举报内容认真组织开展查处工作，建立台账，认真核查，限时办结，及时向举报人反馈举报受理及查处情况，确保件件有结果。

四是规范全市定点药店购销存。通过药品购销存监管，门特责任医师监管，督促全市定点零售药店完善进销存实时管理系统，通过与合作银行探索快捷的电子汇总拨付等举措，做到购销存检查达标，全面提升工作效率，确保基金安全。

（三）创新数据分析模式，提升医保信息化水平

一是建立信息服务分析中心。实现对定点医药机构的数据监控，对定点医药机构的监管将更加主动，更加有的放矢。在稽核开始前，对分中心监控到的预警信息进行分析，选定被稽核单位，对被稽核单位疑点进行梳理，做到在现场稽核前全面了解被稽核单位情况，明确稽核目标，科学编制稽核内容。稽核完成后，通过对医疗机构的实时监控，动态评估医院数据，评判稽核整改效果，达到事前监管、事中预警，整改结果有反馈的效果。

二是搭建慢病管理智能平台。利用现代化信息技术手段，加快完善信息监督管理系统科室库、医师库、设备库与原有的诊疗库、药品库、材料库、病种库相结合，通过设置病人实名制管理模块、就诊病历模块、费用统计分析模块、购销存台账模块以及违规预警等功能模块进行大数据分析，建立一套完整的门诊特殊疾病监控体系。全面支持慢病干预、慢病监管和慢病大数据分析，提高医疗机构服务水平，提升医疗服务监管工作质量，降低事后监管工作难度和工作量，保障基金安全。

三是实施药店平台化监控。通过安装药店监控的方式，实时查处药店销售生活用品、盗划医保卡等违规行为，不仅丰富了药店稽核手段，更对药店形成有效威慑，让各种违规行为无所遁形，让定点零售药店管理更加规范。