第一篇：xx社区卫生服务中心慢病管理工作自查制度

xx街社区卫生服务中心 慢病管理自查制度

一,自查目的:了解慢病各项工作的进度、缺漏，有利于进一步完善工作,为员工绩效考核提供第一手依据,为中心进一步工作措施提供参考。

二,自查主体：包括xx中心及xx站网格化团队负责慢病管理工作的人员。

三，自查要求：必须遵循认真负责，实事求是的原则。自查工作由中心主任或社区部负责领导监督执行。

四、信息管理项目

1，及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息。

2．建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

五、慢病筛查项目

1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

六、档案管理

1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理，件件有登记，卷上有编号。

3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案安全。

4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。5.坚持以防为主，切实做好档案“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6.达到保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

xx街社区卫生服务中心

202_-06-23

第二篇：社区卫生服务中心慢病管理

花溪区溪北社区卫生服务中心

慢性病管理工作交流材料

各位领导：

按照会议安排，我就溪北社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目慢性病管理工作开展情况作简要发言。

一、溪北社区卫生服务中心慢性病管理基本情况溪北社区卫生服务中心当前服务溪北社区服务中心和明珠社区服务中心，辖区人口54000余人，其中包含在校大学生25000余人。根据《基本公共卫生服务规范要求》，中心今年转变服务理念，改变服务模式，组建由医生、护士、公共卫生人员组成的3人责任医生团队，积极开展“卫生进社区”活动，彻底的改变过去以坐堂为主的模式。以团队走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下到社区和村，主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座，针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行每年一次肝肾功能、心电图、血糖及必要的体格检查。

截止到202_年6月，共建立健康档案30000余份，并进行计算机管理，今年来中心通过开展门诊35岁以上患者

首诊测血压制度（今年1-6月份门诊共测血压700人次）健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记87人，目前共建立慢病健康档案1600余份，并进行了计算机管理，其中高血压管理1150人，管理率达100%，规范管理人数888人，规范管理率80%，血压控制率54%。糖尿病管理人数450人，管理率达100%，规范管理人数204人，规范管理率91%，血糖控制率60%，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了人民群众的高度赞誉。

二、主要措施及做法

为了加强对辖区内慢性病的管理，中心严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（202_版）要求，制定《溪北社区卫生服务中心慢性病管理实施方案》，明确专职人员具体负责此项工作，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。

1、健全网络

合理布局社区卫生服务网点，积极组织医务人员进行全科医生培训，以社区卫生服务中心为核心，社区卫生服务站、村卫生室为支点，组建责任医生团队，团队有一名全科医生、全科护士、公共卫生医生组成，并公示到社区、行政村。

2、建立健康档案，加强对慢性病高危人群的管理 为了加强对辖区内慢性病人的管理，及时发现高血压及糖尿病患者，中心为村卫生室、社区卫生服务站配备血糖仪、血压计和听诊器，建立门诊测血压制度，对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压，筛出慢性病高危人群。对辖区内65岁以上老年人体验逐步形成常规化工作，通过健康档案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、强化对慢性病管理

由于慢性病人健康档案使用率较高，中心配备一名专职慢性病管理人员，对慢性病人健康档案进行一人一档管理模式，并将慢性病人健康档案录入微机，实行动态监管。每季度对慢性病管理病人进行一次面对面或电话随访，加强对饮食、运动等行为干预。

4、定期宣传，培训慢病知识

我们通过图片、多媒体、影像等多维方式加强慢性病管理健康宣教，针对不同阶段的居民健康状况，定期组织高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民宣传高血压、糖尿病的防治知识，收集高血压、糖尿病、滥用抗生

素危害等影像专题资料定期播放，一定程度上带领居民对慢性病的管理和认识走出“误区”和“盲区”，给社区的预防保健工作打下了坚实的基础，同时一定程度上的解决看病难和看病贵的问题。

谢谢大家

二0一二年七月三十一日 溪北社区卫生服务中心

第三篇：202_年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

202_年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

慢病管理是社区卫生服务工作的重要组成部分，慢病工作关系到社区居民的健康问题。作为慢病管理组的成员应根据省卫生厅社区慢病工作的考核标准来要求自己，积极全面、有效地开展工作。通过社区慢病健教宣传及干预，使社区群众能更加了解慢病的危害，积极参与，使慢病防治工作开展得更快更好。

由于本社区中心成立才半年，社区慢病工作还较薄弱，为提高本中心202_年慢病工作效率，从而更加有目的、有效地开展慢病社区管理工作。本中心202_年的主要工作目标就是积极开展社区慢病的普查及建档工作，首先是高血压、糖尿病等社区常见慢病的普查工作，根据省、市、区卫生局的有关慢病管理要求给予随访、督导。现特制定本中心202_年慢病工作计划：

第一季度

1、本部及各社区站积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

2、各社区开展慢病建档普查工作，并使慢病建档率达到30%以上。

第二季度

1、中心开展慢病学习培训2次，各社区站要按时到会参加学习。使中心及各社区站了解省卫生厅对慢病管理的要求，更好地开展工作。

2、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

3、继续在各社区开展慢病建档普查工作，并在第一季度的基础上给予随访、干预、督导。

4、各社区站做好上半年慢病工作的统计。

第三季度

1、各社区站做好工作量的统计工作，并上报中心慢病组，中心慢病组做好工作统计，迎接省、市、区社区工作的检查。

2、中心慢病组开展下半年慢病学习培训工作2次，各社区站要按时到会参加学习。

3、继续在各社区开展慢病建档普查工作，给予随访、干预、督导，使慢病社区管理率达到80%。

4、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。第四季度

1、大力开展社区慢病普查，力争使建档率达到50%以上，管理率达到80%以上。

2、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

3、各社区做好社区慢病全年统计工作，并上报中心。

4、中心对各社区给予考核。

城关街道社区卫生服务中心慢病组

202_年12月16日

第四篇：社区卫生服务中心创建慢病示范区工作阶段总结

**社区卫生服务中心 ****年创建慢病示范区工作总结

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》有关工作安排，现将我中心****慢病示范区创建工作总结如下：

一、成立领导小组，明确职责分工。

为了确保我中心慢病工作更好地开展，为全镇慢病患者提供更好的服务，我院成立了由***主任为组长的慢病管理领导小组，明确工作任务，制定了详尽的慢病管理实施方案及慢病干预计划，完善了慢病管理制度、高血压病管理制度、糖尿病管理制度、首诊测血压制度、慢性病随访制度等，确定了工作流程，为日后工作的开展奠定了良好的基础。积极参加上级组织的各类培训，保证会议精神的及时传达。

二、创建示范单位，提倡健康生活。

为了提高辖区居民的健康水平，提高高血压、糖尿病等慢病的知晓率和空置率，我中心在显著位置设立了慢性病检测点，配备了台式血压计等检测设备，完善了宣传资料，根据我中心实际情况，发放了多种宣传资料。开展了“健康一二一”活动，倡议辖区居民“每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。

三、职工自知健康状况，提高职工健康素养

中心职工每天进行工间操锻炼，保证每天活动时间不少于20分钟。

针对中心职工开展慢病管理培训，邀请内科医师根据我中心职工的知识水平和现在的医疗现状进行了有针对性的培训，通过职工的观念转变和自身知识水平的提升，为辖区居民提供更全面的服务。

四、落实《国家基本公共卫生服务规范》，慢病患者及时登记管理随访。

目前我中心共登记高血压患者***人；糖尿病患者***人。落实了门诊35岁以上首诊测血压制度，开展人群高血压糖尿病及高危人群的筛查和主动发现工作，并做好登记。

五、加强健康教育阵地建设，提高居民健康素养。

为提高辖区居民的健康知识知晓率及健康行为形成率，我们通过多种方式开展健康教育工作，发放慢病宣传材料、开展慢病讲座。

六、成立慢病患者自我管理小组，组织开展小组技能培训。我中心分别成立了高血压和糖尿病患者自我管理小组，分别开展了小组活动，通过活动患者进一步掌握了高血压和糖尿病的保健常识，得到了小组成员的一致好评。

七、设立健康加油站，完成健康自助检测。

在我中心领导的支持下，检测点所需身高体重仪、血压计、腰围尺、体质指数速查卡等设施已购置。

通过我中心各项工作的开展，我们在慢病管理上积累了一定的工作方法和经验，但是日后的慢病管理工作还需要不断学习、不断创新，努力使我中心的慢病管理迈上一个新的台阶。

**社区卫生服务中心

****年*月*日

第五篇：社区卫生服务中心慢病分级诊疗工作经费分配方案

厦门大学附属中山医院 慢病分级诊疗工作经费分配方案

根据“厦门市卫生和计划生育委员会关于拨付推进慢病分级诊疗工作经费的通知”（厦卫财[202_]126号）、“厦门市卫生和计划生育委员会关于下发慢性病分级诊疗绩效管理试行办法的通知”（厦卫财[202_]142号），经院办公会讨论，确定我院慢病分级诊疗工作经费分配方案，具体如下：

一、“三师共管”签约服务激励

补助的经费，20%给予社区卫生服务中心用于开展签约服务的相关工作费用，80%按照健康管理师0.375、专科医师0.375、全科医师0.25的分配系数进行分配。

首次工作经费补助1000个“糖友网”、500个“高友网”签约服务，每个有效签约给予300元经费补助，补助名额由社区卫生管理部按照各社区人口比例确定。考核后根据工作经费拨付情况另外制定考核奖励标准。

二、中医及专科医师下基层激励

1、指导、带教补贴：每指导带教一名医师（继承人），指导老师根据相关规定领取专项工作补助，原则上不低于每月1000元，不足部分由工作经费中支取发放。

2、专题培训讲座：副主任医师（或有技术专长的高年资主治医师）每半天补贴200元，主任医师每半天补贴300元。

3、诊疗服务补贴：主任医师每半天500元，副主任医师每半天400元，主治医师每半天300元。

4、首次工作量统计截止时间为202_年4月30日。

三、经费发放及管理

各社区卫生服务中心负责本社区各项工作量的统计，按照相关规定上报社区卫生管理部，经核实后交由财务部发放工作补贴。拨付的推进慢病分级诊疗工作经费实行专款专用，各社区、部门应落实登记、统计工作，接受相关部门的监督检查。