第一篇：关于病历复印和封存、实物封存的规定Microsoft Word 文档

织金官寨乡卫生院

关于病历复印和封存、实物封存的规定

根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料，如果需要复印、封存病历，实物封存，需按如下要求办理：

1．医院病历因医疗活动（诊断、检查、治疗等）需要复印时（主要指各种检查化验的结果和用药情况），首先由患者本人或由患者本人委托并书写委托书，经病案室审核后复印，复印件交患者或家属，原件带回病区，归回大病历。

2．有医疗争议及保险机构需要复印病历时，申请人是患者本人或由患者本人委托并书写委托书，同时出示有效证明、证件，经医务科批准，由病案室工作人员陪同登记、备案后复印，并带回原件。

3．按条例要求：

（1）可以复印的病历包括：门急诊病历的全部、住院病历的住院志（即入院志）体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

（2）不能复印的部分包括：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。如因医疗争议需封存病历，应在医务科人员和患方人员在场的情况下，由医务科封存，如果需要医疗鉴定或者法院起诉，按相关规定执行。

4．复印申请人在复印前应按条例配套文件要求提供如下证明材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属及代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（4）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同、法律另有规定的除外。

（5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份后予以协助。

5．封存病历记录的程序：发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或近亲属在场的情况下封存。死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料的复印件（主观部分病历）,按物价规定收取工本费。复印件放入一个文件袋中封存，封口处医患双方签字，注明封存张数、病人姓名及日期，由医务科保管。节假日由总值班负责封存、保管，节假日后移交医务科。

6．疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的由病区护士与患者或家属携带需封存的物品当场封存，双方签字，盖医务科骑缝章，保存在血库、药房等地。需要检验的由双方共同指定依法具有检验资格的机构进行检验，无法共同指定的，由卫生行政部门指定，需要启封的，仍需双方在场。

7．疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，除医患双方外，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派人员到场。202_年01月28日

第二篇：病历封存及复印申请书

病历封存及复印申请书

九龙坡区第一人民医院医协办：

一、申请人：

姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________

二、申请事项

根据卫生部[202_]31号《医疗机构病历管理规定(202_年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：

体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(202_年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(202_年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：

年 月 日

第三篇：病历资料和现场实物的复印封存

多年来办理医疗纠纷案件，与许多患者和他们的家庭一起经历酸甜苦辣，感觉很辛苦。这几年医疗纠纷剧增，医患双方都很无奈。不是医方太坏，也不是患方不好。我们国家的医疗卫生事业总体上是在健康发展的，我们的医务人员大多也是正直善良的。我们这样一个占世界人口近1/4的大国，温饱问题基本解决了，但看病难、看病贵的问题却很难一下子解决。社会转型期，各种社会矛盾集聚，在医疗这个窗口体现得格外明显。所以，医疗卫生体制改革艰巨而复杂，任重而道远。这是一个世界性难题，需要开创出中国特色的解决之道。

第一节 病历资料和现场实物的复印封存

发布日期：202_-02-15 第一关一定要走好

一、为什么要复印封存病历资料和现场实物

1.大部分积案的症结

为什么要及时封存病历资料和有关的现场实物，不需要做太多解说，大家来看两个案例，相信就会明白了。

案例解析

案例13：封存不及时致病历修改，患方难胜诉

案例11讲过小L做隆额手术的故事。小L不满意手术效果，要索赔，但除了自己的面容和医院收据，什么证据也没有，所以取得原始病历就十分重要。

律师与小L约好，在事先不惊动医院的情况下，上午早点到医院复印封存。但是，左等右等，小L快11点才到医院。这家被人承包的医疗美容科室管理并不规范，负责人听说小L要复印封存病历，以种种理由搪塞，一会儿说管病历的人没在，马上就来；一会儿说医生中午都吃饭去了，找不到人，下午上班再说。耽误了好几个钟头，下午才把病历拿出来，结果合同条款中添加了一些对小L不利的内容，小L气得没有办法。

小L拒绝和解，不听劝说执意起诉。后因证据不足，一审、二审都没有达到预期目的。

律师评析

如果小L及时封存病历，可能会有胜诉的机会。老百姓没有处理医疗纠纷的经验，更没有医疗纠纷诉讼的经验，按常理、想当然，却往往因为封存病历时的一个细节疏忽，导致全盘皆输。

案例14：病历未封存，医院制作假病历，患方难胜诉

202_年4月，小Z的1岁半的儿子出生时是由乡卫生院下属的骨科医院接生的，现在被诊断为脑瘫，只会哭和抽搐。当地市医学会和省医学会鉴定构成三级甲等医疗事故，院方承担次要责任。按当地标准只赔3万多元钱，连这些年打官司的钱都不够。家里人整日以泪洗面，孩子也很可怜。

我们研究了病历和两次鉴定结论。其中省医学会鉴定结论认为，“患儿出生后Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，医方未能严密观察患儿病情变化，采取及时有效的治疗措施，告知家属转院，存在医疗过失，医方上述医疗过失行为与患儿人身损害存在一定因果关系，患儿目前的状况(‘脑瘫’)存在先天性因素的可能，故医方承担次要责任。”

从乡卫生院病历来看，小Z的儿子出生后只是“哭声弱”，但经过医生处置后，心率、肤色、肌力、反应力、呼吸均正常，全身皮肤红润，口唇无紫绀，呼吸均匀，听诊无干湿性啰音，四肢活动自如，只是28小时后出现哭声小、呻吟，才考虑送上级医院。

但是，小Z说这个病历是假的。因为没有经验，转院时没封存病历，发生纠纷后才知道病历封存的事，但医院拒不配合，也不提供病历复印件，到了市医学会小Z才看到这份病历，但上面的记录与事实不符——据小Z和孩子的奶奶回忆，孩子从产房里抱出来时，头很长，面部青紫，额头处还有一块血印，根本就没有哭声，只是呻吟。

小Z的叙述恰恰被县医院的病历印证了。小Z的儿子出生后31个小时被转入县医院，查体：呻吟不哭，反应差，面色青，口周发绀，鼻翼微扇，皮肤青紫、花纹，体温不升，双肺底部痰鸣音，四肢肌张力偏高。头CT诊断：缺血缺氧性脑病合并蛛网膜下腔出血，右额颞顶部头皮血肿。最终诊断：缺氧缺血性脑病，颅内出血，新生儿吸入性肺炎，新生儿窒息。医生赶紧采取抢救措施，护士从新生儿气管内抽出1毫升黄色黏痰，用温盐水洗胃后，又洗出1.5毫升黏液。

“新生儿窒息”是新生儿出生后1分钟内没有自主呼吸。“Apgar评分”也称“阿氏评分”，是对新生儿出生后的心率、肤色、肌力、反应力、呼吸打分进行评价。0—3分为严重窒息；4—7分中度窒息,但心率正常；8—10分为正常儿。如果按照乡卫生院的病历，小Z的儿子出生1分钟内的Apgar评分为“7分”，5分钟为“8分”，已经正常了，但到县医院后怎么会出现那么严重的症状呢？

我们认为，Apgar评分除心率是客观指标外，其余四项指标——肤色、肌力、反应力、呼吸均带有某种程度的主观性(目前公认脐血PH值是检验胎儿、新生儿缺氧最可靠的客观指标)。因乡卫生院的病历一直未被封存，有篡改的机会，所以当Apgar评分与客观病历——县医院的查体所见及CT报告——相矛盾时，应以客观病历作为鉴定依据。前述鉴定正是基于错误的依据做出了错误的结论。

单凭上述理由恐怕难以说服法官，毕竟推翻省级医学会鉴定结论不是那么容易的事。还有什么办法能让这个官司起死回生呢？

经多方查询了解，小Z听说，书写病历的两个人中，一位是妇产科医师W，另一位是护士小F。W医师说接生行会阴直切术时她本人并不在场，而是由另外一位做B超的医生做的手术。因为那位医生没有助产资格，所以手术经过是由医师W书写并签名。最重要的是，护士小F当天并没有上班，小Z的儿子转往县医院后她才上班。因为当天接生人员除W医生外都没有资质，院长就让小F写了病历，当然是院长让怎么写就怎么写了。

我们将查访W医生和护士小F的录像向法庭出具后，法官向这两位医务人员作了调查。在调查笔录面前，事实终于被澄清。202_年岁末，在法官的主持下，纠纷终于调解解决了，医院赔了13万元。小Z说，这是当地有史以来医疗纠纷最高赔偿额。

生活似乎又归于平静。但是，这个案子从202_年两级医学会鉴定，到202_年5月当地市中级人民法院受理起诉，3次庭审后，于202_年年底转交给当地县法院审理，直到202_年底县法院送达调解书，历时3年。在这漫长的3年时间里，医患双方都付出了巨大的代价。

律师评析

小Z的官司赢了，但并没有兴高采烈。这3年中，一边为一家老小的衣食住行奔波，一边为打官司奔波，小Z累得快坚持不下去了。

如果小Z及早封存病历就不会出现这么大的波折。

在向我们咨询的案件中，很多久拖难决的长年积案，都是由于最初没有及时封存病历造成的。由于缺乏经验，很多患方为此付出了巨大的代价。

律师提示

病历是认定医方是否存在过错、因果关系以及患者伤残情况的事实依据。没有取得病历，或者没有及时复印封存病历，很难作出正确认定，医疗纠纷就很难得到有效解决。

2.解决纠纷前复印复制病历资料的作用

复印复制这些病历资料，一般是为了到其他医院继续治疗，或者作为单位报销或保险理赔的依据。但一旦涉及医疗纠纷，则是为了分析医方是否有责任。

值得说明的是，在解决纠纷前对病历进行仔细分析，是一个必不可少的过程，某种程度上决定着纠纷解决的成败。通过分析，能够明确医方是否存在诊疗护理过失，过失与损害结果是否存在因果关系，医方承担责任的比例有多大，从而初步估算出赔偿费有多少，依此制定出解决纠纷的策略和步骤——是双方协商，还是向卫生行政部门申诉？抑或向法院起诉、向公安机关控告？

很多纠纷，就是这第一步没走好，摸着石头过河，结果一步走错全盘皆输。比如前面案例14讲的脑瘫患儿的案子，患儿的父亲认为自己有理，成竹在胸，就贸然鉴定，给后面的工作设置了巨大的障碍，花了将近3年时间，绕了一个大弯子才得以解决纠纷。

二、患方有权复印封存哪些病历资料、现场实物

1.患方复印封存病历资料、现场实物的法律规定

《医疗事故处理条例》第10条、第16条和《医疗机构病历管理规定》第19条规定：

病历资料包括客观病历和主观病历。

其中客观病历包括：门诊病历、住院志、出院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

主观病历包括：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。

患方有权复印客观病历，由医方加盖公章。发生医疗纠纷后，患方有权与医方共同封存主观病历原件或复印件，但无权复印主观病历。(注：患方有权在民事诉讼过程中到法院复印主观病历)

《医疗事故处理条例》第17条规定，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。所以现场实物包括：输液、输血使用的容器和残留液，注射器，药品和服药使用的器皿等。

法条链接

《医疗事故处理条例》

第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

《医疗机构病历管理规定》

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

2.哪些客观病历资料患方有权复印、复制？

客观病历，是指记录患者症状、体征、检查结果、手术和麻醉过程，以及医嘱、护理等客观情况的病历，包括门诊病历、住院志、出院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

书面的病历资料，患者有权复印。不是书面形式的资料，比如影像检查资料、记录手术过程的光盘，只能复制不能复印。如果医疗机构没有复制这些资料的条件，只能由患方借出，或由医患双方封存保留在医疗机构中，鉴定时提交封存件。还有一些资料，比如病理切片，既不能复印也不能复制，只能封存或由患方借出。

需要说明的是，在上述书面的客观病历资料中，门诊、急诊病历一般由患方保存。只有在医院建立了门诊病历档案的，方由医方保存，所以这种情况下患方要保存好门诊病历档案卡，以免医方不承认门诊病历保存在医疗机构。保存在医疗机构的门诊病历，医方出借时要做好记录，由借出人签字并注明出借时间，以免医患双方对门诊病历的去向发生争议。

3.哪些主观病历与现场实物是可封存的

主观病历，是医务人员对患者的病情发展、治疗过程进行观察、分析、讲座并提出主观诊治意见而记录的资料，反映了医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识，包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。在诉讼前或医疗事故鉴定前，这些资料只能封存不能复印。只有进入诉讼程序，患方才能到法院取得主观病历复印件。

现场实物，包括输液、输血使用的容器和残留液，注射器，药品和服药使用的器皿等，不可能进行复印复制，必须在医患双方共同在场时封存，以备鉴定之需。在诉讼过程中或医疗事故鉴定被受理后，在法院或医学会的主持下，医患双方在场共同开封，经双方核对无误后，患方可取得主观病历复印件。原件和现场实物保留在法院或医学会，鉴定后归还医方。

4.如何取得和复制医学影像检查资料

医学影像资料包括X线摄片、CT片、MRI(核磁共振检查)片、DSA(数字减影血管造影)片等，以及医生看片后书写的报告单。

比如冠脉造影的光盘，记录了造影的全过程。如果怀疑造影的过程存在过失，而手术记录记载不够详尽真实，就必须看光盘了。但并不是所有医疗机构都有复制的设备，尤其是造影光盘的复制设备。这种情况下，患方最好先将片子或光盘从医疗机构借出，然后请专家阅片，帮助分析医方是否存在过失。如果医方不同意借出，就只能双方封存，留待鉴定时开封，由鉴定专家阅片。

需要说明的是，造影光盘只有借助专业的设备才能看。

案例解析

案例15：封存造影光盘用处大

X女士的丈夫Y先生于202_年4月在H医院去世了，死于冠心病、急性心肌梗死导致的出血性休克、心源性休克。丈夫去世后，X女士对老伴的死耿耿于怀，怀疑医院的手术有问题。

Y先生就诊时60多岁，有高血压病史1年，糖尿病病史20余年，6年前曾患脑梗塞，1年前因“下肢动脉硬化”行动脉搭桥手术治疗，肾功能不全病史数年。入院前3日出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、憋气，入院前1日出现喘憋，并持续加重，不能平卧、大汗，呼吸急促，到H医院急诊就诊，经查心电图、心肌酶，考虑急性前壁心肌梗死，急行冠脉造影及支架术，术后18小时去世。

X女士复印封存了丈夫的全部病历资料，准备复制造影光盘时，医院提出本院只有一台设备，刻制完成当天手术的光盘后已到下班时间，建议X女

士第二天再取。为避免发生变故，X女士找到该院医务处，由医务处封存了光盘，保留在医院。

律师评析

仔细阅读了病历后，我们认为医方不存在过错。Y先生的去世是由于自身病情自然转化造成的。X女士又经多方咨询，打消了起诉的念头。一颗忐忑的心终于可以平静下来。

因设备所限，造影光盘如果不能当场复制，最好当场封存，以免因患方怀疑光盘的真实性而与医方发生纠纷。本案中，医务处的做法是正确的。如果拒绝患方当天复制或封存光盘，一场不必要且旷日持久的纠纷恐怕在所难免。

5.病理切片——一个常被忽略的问题

病理切片，是供显微镜下观察的一种实物标本。这种实物来自患者的病变组织，经过特殊过程制作成切片。病变的组织来自医生在手术或检查过程中从患者肌体上切取的组织或器官，以及法医在尸检过程中切取的组织或器官。医生在显微镜下观察病理切片后书写的病理检查报告单，是诊断病情的重要依据。所以在具备这种情形时，取得病理切片特别重要。病理切片不能复制，只能由患方借出，或医患双方封存。

案例解析

案例16：借助病理切片，发现事实真相

小Q15岁，202_年的一天，下午5点多钟，在打篮球时突然左睾丸剧痛，大约6点钟被送到X医院就诊，门诊病历记载：有恶心、呕吐，无发热。医生查体：左侧睾丸附睾质硬，触摸疼痛，精索未增粗。未做辅助检查，诊断“附睾炎”，开具止痛消炎处方，嘱病情变化随诊。小Q当即服药未好转，告之医生，医生说坚持吃药，并开具了休息3天的病假条，让小Q离院。

小Q回家后疼痛不减，服药仍不见效。母亲当晚送小Q到Y医院就诊。医生行B超检查，考虑左侧睾丸扭转，准备行睾丸探查术，必要时行睾丸切除术。

小Q按照医生的要求，忍着剧痛和母亲奔波于各科室之间进行检查，凌晨1点30分终于盼来了手术。术中探查，见左侧睾丸由外侧向中线旋转900°，睾丸、附睾及扭转端精索为黑色，睾丸及附睾略肿大，附睾头部肿大明显，精索内扭转远端无动脉搏动。复位后，热等渗盐水外敷精索及睾丸约30分钟，睾丸、附睾、扭转远端精索颜色无任何变化，扭转远端精索仍未及动脉搏动。向家属交代病情，并向医务处报告后，行左睾丸切除术。术后切除睾丸送病理。

小Q出院时，病理报告还未作出，但出院记录中写明“左睾丸确定坏死，行切除术”。小Q出院第二天，Y医院作出病理报告，诊断为“组织渐进性坏死”。因怀疑儿子左睾丸并未坏死，小Q的母亲分别两次将标本和病理切片从医院借出，找了好几家医院诊断，结论均为“未见炎症及坏死改变”或“未见明确坏死”。

母亲找Y医院理论。医院指出，术后病理报告显示：睾丸及附睾及精索血管高度扩张，淤血性出血，组织渐进性坏死。病变符合(左)睾丸扭转血液循环障碍所致，证实了医生术中诊断，探查手术有睾丸切除指征，医院没有过错。

母亲又找到X医院，该院称，小Q所患疾病比较少见，医生给予对症治疗，进行一定时间的观察是必要的，X院没有过错。

正在小Q和母亲一筹莫展的时候，不料，一天深夜，小Q右侧睾丸又疼痛起来。赶到B医院急诊，诊断为“右睾丸扭转，左睾丸切除术后”。接诊医生怀着强烈的责任心让小Q原地不动，自己快速奔走各检查室之间，用了不到1小时就完成了术前检查、化验，后行“右睾丸扭转复位术、睾丸固定术”，手术目的是“保留睾丸”。

右睾丸是保住了，但小Q一直体质不太好。母亲向人打听，Y医院做左睾丸切除术时，应将右睾丸探查固定。Y医院不仅没这么做，还编造假病理报告，切除的睾丸本来没坏死。小Q的母亲不禁怒火中烧，一纸诉状将Y医院和X医院告上法院，要求赔偿60余万元。

法院委托的司法鉴定认为：

(1)关于X医院是否存在过错

睾丸扭转多发生在青少年，且多与解剖结构异常有关，是一种临床需迫切处理的急症。小Q到X医院就诊时具有睾丸扭转的典型症状，因某些症状与附睾炎相似，医生本应进行必要的鉴别，但未予足够充分的认识，未采取

必要的相关检查，造成诊断和治疗失误。但鉴于系门诊处理，考虑诊断条件限制及门诊病人随机性大的特点，对诊断准确程度上有一定影响。

(2)关于Y医院是否存在过错

对睾丸扭转的病人应尽早手术，以避免睾丸缺血坏死的发生。一般扭转后10小时内复位，睾丸可存活，且无严重不良后果；24小时内复位，约半数可恢复睾丸功能。手术过程中，由于引发睾丸扭转的解剖学异常多为双侧性，所以手术时应当同时将对侧睾丸进行固定，避免再扭转。术中如果确证睾丸已坏死，应予切除。

鉴定机构对小Q母亲提供的病理切片检查发现，未见明确的睾丸组织坏死改变。但是，根据手术记录，睾丸复位后观察，睾丸、附睾、扭转远端精索颜色无任何变化，扭转远端精索仍未及动脉搏动，术者考虑睾丸缺血性坏死有临床评判依据，将其切除有手术指征。病理检查结果不能彻底否定手术探查情况。

(3)关于伤残等级

小Q睾丸缺失，属十级伤残。至于小Q的激素水平是否受到影响，因为小Q母亲只提供了三个孤立的检测报告，而激素的释放过程呈脉冲式，必须进行连续的血清激素水平检测，才能全面反映激素水平，可是小Q母亲拒绝进行连续检测，故不能明确小Q睾丸内分泌功能严重障碍。

由此看来，追究Y医院将未坏死睾丸当作坏死切除的责任是无望了。

但就在这时，重新研究手术记录，我们发现了一个问题，至此，案件发生了意想不到的转机——手术记录中，“颜色无任何变化”中的“任何”二字，有涂改痕迹！后来，法院认定因病历有上述涂改，根据卫生部的相关规定，涂改的病历不能作为鉴定依据，且去除涂改部分后，病历无法进行鉴定的，不予鉴定，所以对司法鉴定机构关于睾丸坏死的鉴定分析和结论不予采信。据此，认定Y医院对错误切除小Q左侧睾丸且未将右侧睾丸固定承担全部责任，并赔偿小Q各项损失20余万元，判令X医院退还小Q向其支付的医疗费。

律师评析

本案中病理切片太重要了。如果小Q母亲没有将病理切片借出，拿到其他医院重新诊断，恐怕难有真相大白之日了。

三、如何复印封存才能如愿以偿——复印封存的取证技巧

1.复印封存病历的程序

复印封存病历很重要，但患方经常难以顺利取得成功。即使表面上做了复印封存，也经常无法取得满意的结果，不是没有复印全，就是给医方提供了修改的机会。怎样操作才能如愿以偿呢？

(1)一定要提前准备好身份证件，以免医方以此为由拒绝配合。如果患者本人去，带上本人身份证原件和复印件就行了；如果委托亲属或其他人去，要带上患者和代理人的身份证原件、复印件，写好委托书。如果患者去世了，带上死亡证明、近亲属关系证明(户口本或派出所开具的证明)、近亲属本人身份证；近亲属委托其他人代理的，带上委托书和代理人身份证。

(2)到医院之后，如果之前手中没有任何病历资料，患方要做的第一件事就是赶紧封存病历。从法律规定来讲，应当先向医院的医政部门(有的医院叫医政科，有的叫医务处等)提出申请，然后由医政人员带领到医院的档案库，取出病历原件，复印后，将复印件封存，封存件由医政部门保管，原件仍放回档案库。

但千万注意了——麻烦就出在这里。您到了医政科，说明了目的，医政人员先问清就诊经过及患者目前的病情，然后给主治医生和档案库打电话，接下来您就等着吧。等您催促了好几遍，终于带您到了档案库，病历可能已经改得差不多了。

2.如何避免病历被修改？

怎样才能避免医院修改病历呢？

(1)不要先去找医政科，直接去档案库，就说要到其他医院就诊，或者要报保险、单位报销等，需要复印病历。在不引起医院怀疑的情况下，尽量把病历复印全。有时病历太多，档案库按规定只给您复印主要病历，您也不要太过争执，以免引起怀疑。复印后让医院盖上骑缝章，按规定这是医院应当做的，以证明病历的合法来源和真实性。交纳复印费后，一定索要复印费收据，以证明复印时间。

影像学资料，也就是各种片子和造影光盘，有的医院能复制，有的不能。如果不能复制，或者不给复制，就按照医院的规定，履行合法的借出手续(一般是在借出登记簿上签字)。

病理切片不能复制，只能借出，同时要在借出登记簿上签字。

复印复制上述客观病历资料时，最好以到其他医院就诊或保险报销、单位报销为借口，千万不能说“我跟你们发生纠纷了，现在要病历来了”，到时候后悔都来不及。

(2)从档案库取得客观病历后，就要去医政部门要求封存病历了。去之前一定要在档案库留位亲友，以监督主治医生是否进去改病历。

到了医政科，向医政人员讲病情时，轻描淡写就可以，以免让对方严阵以待。当问您医院有什么过错时，您最好声东击西，免得对方有的放矢。医政人员给主治医生打电话后，您最好也给留在档案库的亲友打个电话。如果档案库在地下室，信号不好，电话打不通，最好事先与亲友讲清楚，让他一定留意，并及时向您通报档案库的动向。如果怀疑主治医生正在改病历，您应当马上向医政人员提出，并催促他尽快带您到档案库封存，否则可向卫生行政管理部门举报。

与医政人员回到档案库后，先复印之前未取得的客观病历，加盖骑缝章后由您带走。主观病历复印后装入比较厚的纸袋，四周贴上封条，接缝处加盖医院公章，患方签名，写明时间、被封存资料名称及页数。然后最好让医院出具证明，以证明封存事实和时间。如果医院不出具，您可以录音或录像，将整个封存过程私下记录下来，以免医方以后不承认。

病历复印封存完成后，您可以携带客观病历找专家咨询，判断医院是否存在过错。

案例解析

案例17：掌握复印封存病历的技巧

本书第一章案例3讲过81岁的周女士骨折漏诊的例子。

律师认为，住院期间X光片已显示左侧股骨颈骨折，由于医院漏诊，延误了治疗，造成患者疼痛卧床一年半，左下肢肌肉萎缩，右下肢伸直受限，且身体健康每况愈下，后虽经骨股头置换亦不能行走，给患者和家人带来巨大的经济负担和精神痛苦。如此明显的错误，对于一个声名显赫的三甲级医院来讲，是无论如何也不应该发生的，暴露了该院管理上的严重疏漏。

对方是部队医院，名声很大，患方亲属不知怎么办好。医院虽然过错明显，但患方手里没有病历，特别是那张左侧股骨上段正侧位X线片和报告单特别重要。怎么才能取得呢？

以去其他医院继续治疗为由，律师和亲属一行3人先去档案室复印了客观病历，开具了复印费收据，然后到影像学资料管理处借出了X线片。接着，一位亲属留在档案室，另两人到医政科要求封存病历。医政人员觉得患者伤情不重，也听不出医院有什么错，然后打了几个电话。后来在律师多次催促下，医政人员带着律师回到档案室。

果然，在档案室门口碰到主治医生，暼了眼患者亲属，不太在意的样子。律师觉得，医生可能没有发现错误，也许要大功告成了。

后来，向医院提出交涉后，医院才知道发生了这么严重的错误，并主动道歉，多次看望老人家。因赔偿数额未达成一致，患方向法院起诉。经庭前谈话，法院考虑到医院过错明显，力主调解，双方庭下就赔偿数额协商一致，医院赔偿老人家人民币10万元，由法庭制作调解书送达双方。

律师评析

如果X线片事先没有借出，或者复印封存病历时没有掌握好技巧，让医方将X线片报告从病历中抽出，后果将不堪设想。即使医方存在这么明显的过错，恐怕也将难以追究医院的责任。

3.复印客观病历不能遗漏

复印客观病历时一定要注意逐张复印，不能遗漏。有时您认为不重要的病历，往往是十分关键的证据。

案例解析

案例18：完整复印病历资料，全面分析识破真相

202_年8月15日，某男性患者因“四肢无力、呼吸困难半天”到某医院就诊，住院1天余死亡。经医学会鉴定，不属医疗事故。然而，病人家属对此提出了许多疑问，并诉讼到法院，其中涉及病历记录方面的问题占到了大多数，法院随后委托法医对该纠纷进行了重新鉴定。

法医鉴定后认为，患者所患疾病的确为格林—巴利综合症(多发性感染性急性神经根炎，或称急性感染性脱髓鞘神经根炎)合并低血钾，死于呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭，这与院方病例中的诊断和医学会的鉴定结论是一致的。

患方似乎要输官司了。但是，法医却发现病例中存在以下问题：

其一，医方对患者的诊断是正确的，但治疗存在问题。格林—巴利综合症应采用抗病毒、免疫抑制剂(如激素)等综合疗法，大剂量免疫抑制剂的使用尤为重要，但治疗过程却没有及时采取该项治疗措施，因此，医方对患者的治疗不到位。

其二，血清钾检查值为2.1 mmol/L，但心电图报告却正常，两者不能吻合。

其三，病历记录中有抢救记录，但却没有相应的医嘱和护理记录，如抢救用药等。

还有，医嘱有心电监护，但未见监护记录，等等。病人家属也正是对病例中存在的这些问题产生了疑问，并对医院的治疗过程产生质疑，才引发了纠纷及诉讼。

法医结合病历综合分析本案认为：

首先，该医院是一家二级甲等医院，按照其实际技术水平，诊断格林—巴列综合症存在较大难度，毕竟，其注意能力有限，发生误诊也算情有可原，不应属过失。而事实上，根据病程记录，该院对疾病的确诊是在聘请专家教授会诊之后，但医方将所有的诊断都修改为正确的诊断(鉴定人怀疑为事后修改补记)，而治疗显然没有跟上，和诊断不相吻合，所以鉴定书认为治疗不到位，也因此有了治疗上的过失。

其次，病历存在明显的作假行为，显然是为了掩盖诊断、治疗过程中存在的不足而为，如低血钾与正常的心电图、抢救记录与医嘱及护理记录存在的出入，以及心电监护医嘱与具体监护记录的出入等。

鉴定人员认为，该案如果不作假，拿真的病历资料来鉴定，医方是可以不承担责任的。由此看来，这种修改及作假行为无异于引火烧身。

(引自《中国临床医生》202_年第10期62页，《病历作假——引发医疗纠纷的导火索》，王有民、张秦初著)

律师评析

这是一起典型的自作聪明、弄巧成拙的案例。

实际医疗活动中，病历修改或作假一般多见于二甲以下的医疗机构，如县级以下的基层医院，这些基层医院的医生们平时不太注意病例的规范书写，大都是有了纠纷之后，或者预感到会有纠纷发生时，对病历进行修改、添加，如同上面的案例。

病历是一个完整的文件，各部分相互印证，所以即使在修改及作假非常严密的病例中，都很难做到天衣无缝、面面俱到，总会露出破绽，因此反而会弄巧成拙。

所以，复印封存病历时要逐张复印，不能遗漏。只有取得全面的病历进行综合分析，才能辨别真假，找到病历作假的证据。

4.如何封存现场实物

《条例》第17条规定，当怀疑患者的损害后果是由于输液、输血、注射、药物等引起时，医患双方应当立即对以下现场实物进行封存——输液器、注射器、服药使用的器皿，以及残存的药液、血液、药物等。

患方由于对封存现场实物缺乏经验，常常一个小小的疏漏就能决定医疗纠纷的成败。那么封存时都要注意什么呢？

(1)医患双方应当共同在场

如果医患各方怀疑输液、输血、注射、药物等引起损害后果，但患方不知道应当封存现场实物时，根据202_年3月4日实施的卫生部《关于对浙江省卫生厅在执行〈医疗事故处理条例〉过程中有关问题的批复》第2条，医疗机构应提醒患方共同对现场实物进行封存。

如果怀疑血液引起不良后果，需要封存保留血液时，医疗机构还应通知血液的采购、供应机构派员到场。因为血液的质量取决于血液的采集、检验、分离、包装、贮存、运输、使用等各个环节，任何一个环节出问题都有可能引起不良反应，所以为保证客观公正，封存时应当医方、患方及血液的采供机构三方到场。

(2)封存的现场实物由医方负责保管

因为保存这些现场实物需要具备无菌、冷藏等条件，为保持物品的初始状态，保证检验结果的真实性，必须由医方保管。如果医方未尽保管之责，由医方承担责任。

(3)如何确定检验机构

医、患各方共同协商，指定依法具有检验资格的机构进行检验。各方协商不成，则委托卫生行政部门指定。检验机构确定后，各方要将封存物品送至检验机构，共同启封。

(4)实物已被销毁怎么办

当患方意识到输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，如果相关实物已经被销毁了，怎么办？您先别着急，还有补救的办法——根据上面提到的202_年3月4日的卫生部的批复，您还可以对保留的血样以及同生产批号的药物进行检验，检验的结果可作为鉴定的依据。

第四篇：病历复印及封存告知书

病历复印与封存告知书

各位患者：

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定(202_年版）》执行，根据该规定第十七条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人，或者行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门可以申请复印病历资料。

二、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、根据《医疗机构病历管理规定(202_年版）》19至20条规定，病历可复印内容： 对申请人：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

对机构：根据需要提供部分或全部病历

四、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖病历复印专用章。

五、根据《医疗机构病历管理规定(202_年版）》24至27条规定，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科、应急办和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存复制件。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由应急办保管。

4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

九龙坡区第一人民医院

第五篇：病历复印与封存制度

病历复印与封存制度

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定》执行，根据该规定第十二条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人、公安司法机关以及保险机构可以申请复印第十五条所规定的病历资料，患者或其代理人可以申请封存第十九条所规定的病历资料。

二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明（如出院记录、住院收据等）外，必须出具以下原始证件：

1、复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明（如身份证、军官证等）；

2、复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证； 家长复印其小于18岁子女的病历资料，须出具家长身份证和户口薄。死亡患者近亲属复印病历资料，须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（如户口薄、结婚证等）；

死亡患者近亲属代理人复印病历资料，须出具患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（如户口薄、结婚证等），代理人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

3、商业保险机构复印病历资料，须出具患者的身份证和委托书、保险合同复印件、承办人员的有效身份证明；患者死亡的，须提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，须凭公安、司法机关出具的证明材料、立案证号、两位执行公务人员的有效身份证件，并经医务科盖章确认后予以复印。

5、律师使用病案资料，须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位证明及个人身份证明。

6、基本医疗保险机构需复印病案资料，通过医保科联系。

7、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医务科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖。

四、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存原始病历。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由病案室保管。

4、非正常工作时间封存病历时，需医务科人员在场并签字。封存的病历由医务科暂时保管，正常上班时交由病案室负责保管。

5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

附：《医疗机构病历管理规定》的部分条款

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其他代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。