第一篇：眼科临床实践应加强循证医学教学

眼科临床实践应加强循证医学教学

[摘要]目前,临床医学逐渐进入循证医学时代,为培养创新型人才,在眼科临床实践教学中引入循证医学势在必行。文章分析了循证医学对眼科临床实践教育模式的影响,探讨了如何开展循证医学教育的相关问题。眼科临床实践加强循证医学教学将对普及循证医学教育,提高眼科临床教学和科研水平产生积极的影响。

[关键词]循证医学 眼科临床实践 医学教育

[作者简介]罗兵(1970-),男,广西玉林人,柳州医学高等专科学校临床医学系眼耳鼻喉教研室副主任,主治医师,主要从事眼科临床及教学工作。(广西柳州545006)

[中图分类号]G642.0[文献标识码]A[文章编号]1004-3985(202_)21-0112-02

当前我国的教育提出培养创新型人才的指导思想,眼科临床教师不仅将眼科的基础理论、基本操作技术传授给学生,而且要培养学生的创新性思维,提高他们发现问题、分析问题和解决问题的能力。循证医学(evidence-based medicine,EBM),又称有据医学或实证医学,它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题,寻找并评价证据,综合分析并正确应用循证结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。创新思维和循证思维是高等医学院校提高学生临床医学理论、医疗操作技术、培养创新型人才的重要手段。循证思想是临床医学思维的基础,它注重临床医学知识的系统性、完整性,不断提出问题,激励创新,解决问题,在解决问题的同时创新成果又成为新的证据,由此不断推动医学向前发展。

一、循证医学在我国的发展历程

循证医学是一门新兴学科,它涉及的学科广泛,如临床医学、临床流行病学和信息技术等领域。20世纪80年代,加拿大McMaster大学医学院就提出“循证医学”这一概念,用以代表他们所发展的临床学习技巧,目的是要贯彻自我学习与终身学习的观念。1992年JAMA杂志发表了一篇有关循证医学的文章,并且为循证医学作出了明确定义,同年,英国国家卫生服务中心(NHS)资助成立了Cochrane中心,该中心现在成为提供有关循证医学证据的最权威的机构之一。202_年,循证医学创始人之一David Sackett教授再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。此后,循证医学得到了迅速发展,并推广应用至多个学科,目前在临床医学、儿童保健、病理、护理等各个领域都开展了循证医学,产生了多个分支学科如循证医疗、循证诊断、循证外科学、循证内科学等。为了紧跟世界医学发展潮流,1999年,华西医科大学成立了我国Cochrane中心,开展循证医学基本概念和系统评价方法的研究与培训。202_年,《循证医学》和《中国循证医学》杂志创刊,它为我国循证医学的发展与推广提供了重要的交流平台。国内眼科学领域已开始重视循证医学这一崭新的医学思维模式《中华眼科杂志》,和《眼视光学杂志》于202_年先后分别介绍了循证医学在眼科应用的相关基础知识。可从总体看来,我国对于循证医学的重视和理解及推广程度尚有较大的不足,在随机临床经验试验的设计和研究方法上仍有较大的主观性和不规范性,所报告的临床治疗效果经不起时间考验,真正作为可靠的科学研究结果被纳入“最佳证据”的很少,因此,很多临床经验对实际指导意义很小,反而造成资源的浪费。

二、循证医学教育的基本理念

循证医学的出现和发展与对医疗的重新认识密不可分,其讲究的是以人为本,注重人的整体性,关注人性化,其核心就是“证据”,就是对患者诊疗作出决策时要使用最新最佳证据。如何应用、寻找、发现证据就成为临床医学发展的动力,从而使临床医学教育从传统经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。据此,循证医学教育的基本理念成为医学教育追求、遵循并实践的新方向,在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已是势在必行。

1.培养创新型人才。循证医学要求临床医生在诊疗过程中将个人经验与最佳科学依据结合起来作出决策,因此医生不仅要有丰富的临床经验,而且要多方面准确地搜集证据、分析证据、运用证据,还必须通过自发研究去发现新证据,这种创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。那么,当代医务工作者如何勇于创新呢?这应该是临床教学开展循证医学教育的培养目标。要实现这一目标,首先,临床教师必须不断充实与更新知识,这样才有能力跟随医学领域的发展,才能适应医学教学模式转变;其次,临床教师在查阅有关的医学文献时,要懂得追踪和鉴别医学文献价值;再次,临床教师还应具备文献检索能力,以经常获得最新可靠的医学信息;最后,临床教师实验研究的同时必须关注临床实验研究结果的转化和应用。

2.重视医学生学习的能力。循证医学是一个提出问题、寻找证据、解决问题的过程,因此要求我们的医学教育必须注重医学生学习能力的培养,要让医学生善于学习。因为在实践循证医学的过程中,实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、融会信息、运用信息的学习过程。因此,循证医学教育要求在教学过程中不仅要让医生学会,更重要的是让他们会学,同时培养他们学会运用各种现代化手段以获取知识和解决问题的能力。

3.重视医学生学习的主动性。循证医学的实践不仅要求医务人员主动地获取知识,而且要进行对证据的辨别和研究探索,因此临床科研成为新的医疗发展的一个重要环节和内容。为适应新的医疗模式,循证医学教育必须让临床医学生改变现在的学习方式,不能仅仅接受现有知识,处处被“知识”的学习方式,要充分激励他们的学习欲望,调动他们的积极性、主动性和创造性,由被动学习转变为主动学习,从而转变为主动求学、主动探索和进行临床科研。

4.重视终身性教育。新的医学证据每天都在更新和发现,循证医学要求临床医生随时紧跟世界最新医疗进展,把握医学前沿技术,了解新的证据,依据新的证据资料作出医疗决策。因此,循证医学要求临床医生必须不断学习新知识、新技术,也就是所谓“学到老用到老”的便是终身教育。

三、循证医学对我国传统医学教育的影响

目前我国医学教育的主要模式是传统的知识灌输式教育。这种教育模式的优点是培养的学生基础理论较扎实、基本技能较好,但最大的不足是缺乏创新,这与我国培养创新型人才的教育方针是不相符的。循证医学的发展对中国临床医学的未来将会产生不可忽视的影响,因为随着社会的发展,人们对健康已有了更高要求,仅有系统扎实的理论基础和单一的临床经验已不能满足临床诊疗的需要。所以要求临床医生必须是终身受教育者,要经常学习、了解和应用医学新动向、新理论和新方法;同时具有创新性思维,不断发现临床新问题,找出最有价值的依据,解决问题,为病人作出最科学、效益比最佳的临床选择。

四、在眼科临床实践教学中引入循证医学的必要性

目前,眼科临床实践教学大多以教材为基础,加上带教老师的临床经验,然后传输给学生,这种教学模式,重视的是书本、教材以及老师的临床经验,它的缺点是知识面较局限,片面性突出,与当地的医疗水平关联密切,并有明显的主观性倾向。而循证医学的出现给传统医学教育带来了反思,如:我们书本和教材中传授的知识多由西方国家传入我国,而经我们论证的少之又少,有多少是经过大规模RCT验证或系统分析的结论?医学的发展日新月异,我们是否准确获悉全世界的最新科研成果?其最新的诊疗证据是什么?老师的临床经验正确与否是否经过验证?医学生在临床岗位工作后怎样进一步获取新的知识和最新的医学证据,特别是其临床思维应怎样进行?只有在临床教学中引入循证医学,使医学生成为一名终身的自我教育者,培养正确的临床思维,并提高医学生的创新精神和创新能力,才能进一步提高医疗技术水平,从而提高医疗质量,减少资源浪费。同样,在眼科临床实践教学推进循证医学的实施也就成为必然趋势,眼科的循证实践也是整个循证医学不可缺少的一个部分。

五、眼科临床实践教学加强循证医学教育的对策

循证医学作为一种新的临床思维方式,是对经验医学很好的补充,这对眼科临床教学和实践提出了更高的要求。作为培养未来临床医生的高等医学院校,应对医学生进行循证医学教育,使其认识和接受循证医学的优势,掌握循证医学基本原理和应用方法,并在今后的临床实践中应用,这将有助于推动我国临床医学的发展。

1.角色的转变。讲授、板书、教学模型和挂图这种传统的教学模式,往往强调教师在教学中的主导地位,忽视学生在学习中的主观能动性,难以激发学生的学习热性和调动学生的学习积极性,同时课堂上也受时间和空间的制约。我们应以教师为主导,强调学生是学习的主体,根据学生的基础采用不同的教学方法。如在学习眼科结膜炎疾病时,对于该病的诊断,学生的思路与教师的思路是不一样的,教师不能把自己的思路强加给学生,而应诱导学生的思路转到正确的方向上。

2.实施以问题为中心的临床教学方法。循证医学教育的核心是采取“以问题为中心”的教学方法,学生是学习的主体,解决问题是学习的目的,如何解决问题是学习的内容,因此教师课堂教学的主要目的就是如何让学生掌握怎样去解决问题。具体体现在眼科临床实践教学中,教师针对具体病人提出临床问题,让学生找出依据去解决问题。如在临床见习中诊断病人是否是青光眼,可让学生询问病史、查找资料、检查病人,并评价证据的真实性和可行性,这样既让学生巩固了理论知识又学会了临床操作,同时也锻炼了学生解决实际问题的能力,调动了学生学习的主动性、积极性,提高了学生学习的兴趣。这与目前流行的PBL教学模式的目的是一致的。

3.将循证医学的原理贯穿于教学过程中。循证医学是以问题为中心,寻找、评价证据来解决临床问题,因此在眼科临床教学中,应将循证医学观点自始至终融入其中,教会学生如何在临床医疗实践中运用流行病学的研究结果,寻求证据,评价证据;教会学生在眼科临床科研选题和设计时要充分利用循证医学研究成果,在现有证据的基础上开展新的研究;教会学生如何自我学习提高自身医学素质,改变临床医生的传统观念和医疗行为,最终成为创新型人才。

4.学校要完善网络和图书馆建设。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采纳现有的、最佳的研究证据,两者是统一的。在日常医疗行为中,如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、临床研究等过程中实践循证医学,往往需要从网络和图书馆查阅相关资料,因此学校应完善必要的网络条件,使研究证据的查找变得方便、简捷,如常用的医学文献数据库Medline数据库、中文生物医学文献数据库(CBM),CNKI、sringer-link全文数据库、Science Direct全文数据库等。

目前我国各大医院都非常重视循证医学在各科的应用,但在眼科领域的应用尚不广泛,特别是在高等医学教育上开展较少,这对于眼科临床实践的需要来说还远远不够。在眼科临床实践教学中引入循证医学的医学教育理念,帮助医学生和医务工作者学会掌握最新医学成果,提高医学水平、临床技能和临床科研的方法和技巧,为医学生在今后的临床医疗决策中应用最佳的临床证据提供有力的保障,将会极大地提高临床疾病的诊疗水平,促进临床眼科更好地发展和完善。

[参考文献]

[1]王家良.循证医学(第1版)[M].北京:人民卫生出版社,202_.[2]李文生,姜德咏.循证医学及其在眼科临床实践中的应用[J].中华眼科杂志,202_(38).[3]姜丽萍,瞿佳.循证医学在眼视光学的应用[J].眼视光学杂志,202_(4).

第二篇：浅谈循证医学

浅谈循证医学

循证医学是从20世纪九十年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。循证医学是最好的研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。其核心思想是：医疗决策应尽量又客观研究结果为依据。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。其原则为①证据必须分级又指导临床决策②仅有证据不足以作出临床决策。任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。循证医学具备以下特点：1“证据”及其质量是实践循证医学的决策证据；2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提；高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键；必要的硬件设备；明确目的，准确定位，学以致用，持之又恒是实践循证医学的原动力。实践循证医学主要有以下几个步骤：1提出明确的临床问题；2系统检索相关文献，全面收集证据；3严格评价，找出最佳证据；4应用最佳证据，指导临床实践；5后效评价循证实践和结果。

临床医生主要从两个方面实践循证医学，即作为研究者为临床实践提供证据（进行研究，尽可能提供高质量证据）或作为应用者在医疗实践中应用证据（将证据用于临床实践，并尽可能使用高质量证据）。

总之，实践循证医学的关键就是不断基于具体的临床问题，将医生的临床经验，当前最好的证据和病人需求相结合，寻求最佳解决方案和最佳解决效果的过程，需要医生的不断探索、实践和学习。

第三篇：循证医学

循证医学

应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。

核心思想

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。

基本特征

循证医学的基本特征

l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方 案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。

2．重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。

主要区别

传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况；临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并

不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。

临床证据

循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验；②系统性评 价；③荟萃分析．或称为汇总分析。循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden等将证据分为4个等级，其中I级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。本书中采用Yusuf等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。现将这一分级方法说明如下。A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型。(1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料，至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。(2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。在这一研究中采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效，例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎，或应用除颤复律方法治疗心室颤动。或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败，例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。(3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验；或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。(4)证据来自至少一项随机对照试验。B级(1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。这一队列须接受和未接受新的治疗方法。(2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。(3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。C级 主要来自专家的意见。有时，证据并不能完全适用于上述分类。例如，并无随机对照临床试验证实，稳定型心绞痛患者应用β受体阻滞剂可降低病死率。但却已有令人信服的证据表明，心肌梗死后应用β受体阻滞剂，病死率显著降低，在此情况下，理所当然地会建议心绞痛患者应用β受体阻滞剂，期望 心肌梗死患者获得的有益疗效可以外推至心绞痛患者。此种情况可列为A/C级。3．以满意终点作为评价治疗方法的目标 经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点，如评价降压药物的疗效，以用药前后患者血压的改变为标准；评价降脂药物的效果，其标准为用药前后血脂水平的变化等。也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐受性等。以抗心律失常药物评价为例，如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少，短阵性室性心动过速完全消失，就可认为该药有效；如副作用少，漏服率低，肝肾功能和其他实验室检查未见异常，就可认为该药是安全的。至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对长期预后的影响。这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死)发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本—效益比等。Ic类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT试验)中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。但CAST试验却证实，可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内)应用原有争议，但经ISIS—

4、GISSI—

3、CCS—1等大型临床试验的评估，得出了十分肯定的结果，现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用，并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。4．采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法(1)样本量大 经验医学指导下的临床研究，一般由一个或少数几个单位实施，人选的病例数也很有限，少至几十例，多则数百例。循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验，其基本特点见表1—2。临床试验的目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。死亡率是一个计数指标，发生频率相对较低，所需的观察时间较长。一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”，即有效率仅10%～25%，这就必须严格控制各种研究偏倚，减少随机误差；必须采用严格规范的随机对照设计，尽可能消除系统偏倚。要有效减少和控制随机误差，增加样本量，采用大样本，进行大型临床试验是惟一可行的方法。否则研究结果难以精确，极易导致假阴性。假定一项急性心肌梗死的临床试验，入选 2 000例，治疗组和对照组各1 000例。急性心肌梗死的正常病死率为10%，治疗的理论疗效为 20%。在随机误差为0时，治疗组和对照组死亡数分别为80例和100例，即死亡率降低20%。但作统计分析表明，两组差异无显著性(P=0.1)。须知这是一项多达2 000例的研究，结果尚且如此，一般的临床研究要达到这一程度几乎是不可能。据陈铮鸣等资料，至1985年p受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床研究共24项，综合分析的疗效为24%。逐项分析表明，仅3项统计学上达到显著水平，6项治疗组死亡率还略高于对照组。假阴性率高达88%。主要问题还是样本量少，平均入组患者仅800多人。从表1—3看出，在死亡率为10%，临床疗效为25%情况下，临床研究的样本量应为6 000例才较为合理。而要获得这样大的样本量，显然不是一个或少数几个医院能够承担的，需要进行多中心，甚至国际的多中心合作研究。国际上规模最大的临床试验之一为ISIS—4试验，入选和随机58 000例，有30个欧美国家共1 080家医院参加。(2)随机对照设计 大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行，确保公正合理。有一套完整的质控系统；资料监测委员会定期监测分析资料；监测员到各协作医院检查研究资料；终点事件委员会对重要事件作再评估；专人审核研究表格和资料；统计学家处理分析资料等，这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。(3)系统性评价(systcm9tic reviews)系统性评价和传统的文献综述不同(表1—4)。文献综述常涉及对原始研究进行选择，对选定的资料作分析，因而是非标准的、不客观的，也是不系统的。系统性评价则采用图1—1中的方法，亦即采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结，经得起时间的考验。由Cochrane协作组所作的一些著名系统性评价，须定期更新，以包括最新的研究成果。资料来源广泛，收集完全(表l—5)。显然，系统性评价可以提供可靠的临床证据。

试验步骤

阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究入选的标准

↓

检索出符合入选标准的试验研究 ↓

列表说明每一入选试验的特征并评估其方法学质量

↓

依照入选的标准判断哪些试验被剔除

↓

把各个完整的数据资料组合起来，如可能，可求助于原作者的帮助

↓

分析入选的随机对照试验结果，在适当和可能的情况下

应用统计学的数据综合方法(荟萃分析)

↓

如果可能，将应用不同分析方法得到的结果进行比较

↓

对文献给予评论性总结，说明综述的目的、材料、方法和结果等

第四篇：循证医学学习体会

循证医学，这门学科对于我来说是一门全新的、陌生的学科。在大学五年的学习过程中由于偏重于基础理论的学习，未能抓住机会参与到一些科研实践及临床研究中，间接错过了可以学习、了解、运用这一学科的机会。研究生学习伊始，在导师的建议下我选择了学习这门课程。

循证医学，顾名思义：遵循证据的临床医学。循证医学不是一门独立的学科，是融合临床流行病学、卫生经济学、信息技术、医学统计学、科学实验设计等多门学科于一体的综合性学科。对于仅仅粗浅接触过统计学和信息检索课程的我而言，这门汇百家之长而成的学科无疑是一个难题，谜题。

几次课程下来，课堂上老师授课时，自我感觉都能听懂理解，但课后再回想总有种云山雾绕，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是没理解，理论没通，实践难达，一头雾水。

虽然能理解循证医学是一门基于临床实验基础之上指导临床实践的学科，就如同理论来源于实践，并将指导实践。但从所学上升到理论，到灵活运用理论知识指导临床是一条漫长的重复的道路。同样对于我而言不是可以一蹴而就的。就系统评价而言，学习过程中不停地听到老师提到和强调其的重要及运用。但现在如果让我去独立完成一篇系统评价，我将如手捧一乌龟，想吃却无从下口。

循证医学实践的基本步骤“五步骤”分别为：提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、实践总结。提出问题即根据临床医疗所见疾病及诊治方法结合个人临床经验进一步确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的医学文献寻找证据，通过信息检索课所学，充分运用期刊数据库、学校现有文献、各种网络资源找到自己所需的相关研究资料；严格评价相关医学文献，运用相关证据评价方法系统对自己所找到的文献进行筛选，去其糟粕取其精华，选出最佳证据；应用最佳证据，在临床中实施;对最终所纳入的最佳证据进行学习研究、归纳总结，将最终得出的实践方法运用于临床实践中；通过实践，提高临床学术水平：通过对证据的运用，相关临床疗效的观察，进一步总结，重复“实践—理论—实践”的过程，从实践中得出理论，用理论指导实践，并进一步再次从实践中使理论升华。

循证医学是立足于前人及自己的临床实验研究，经验累积之上。现在的我既不精前事，又无丰富的经验累积，只能就现在所知知识，依样画葫芦般的进行循证医学的实践。在自我实践的过程中，再一次将理论结合实践进一步更为深入的学习、了解循证医学的相关知识，以期能充分掌握并灵活运用循证医学所得指导自己今后的科研，临床工作。这就如练字一般，先描红进而渐渐掌握每笔起捺钩转的精髓，最终化归为自己所有，形成自我独特的书写风格，或有可能成为一名著名的书法家。

第五篇：循证医学__试题

一、名词解释

1．循证医学：

2．系统评价：

3．Meta分析：

4．发表偏倚：

5．失效安全数：

6．敏感性分析：

二、单选题

1．循证医学就是：A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2．循证医学实践的核心是：A．素质良好的临床医生B．最佳的研究证据C．临床流行病学基本方法和知识D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件

3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为：A．单个的大样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见

4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行：A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图示研究E．标准化

5．异质性检验的目的是：A．评价研究结果的不一致性B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）

C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数

6．发表偏倚是指：A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚

E．只检索了某种语言的文献资料

7．失效安全数主要用来估计：A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚

8．失效安全数越大，说明：A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．Meta分析的结果可靠性越差

9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明：A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠

10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括：A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析

D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析

11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的大小D．计算偏倚的大小E．校正偏倚

12．下列说法错误的是：A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不一定会降低医疗费用E．循证医学实践得到的证据并非一成不变

三、多选题

1．下列说法正确的是：A．循证医学实践的第一步是全面收集证据B．循证医学的核心是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，止于至善E．循证医学不能解决所有的临床问题

2．下列说法错误的是：A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据

3．循证医学发展的背景包括：A．按传统方法解决临床问题有一定局限B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾

C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗

4．Meta分析的目的是：A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均水平C．评价研究结果的不一致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚大小

5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么：A．各独立研究的同质性很好B．符合要求的文献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响

6．下列说法错误的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系

7．下列说法正确的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论

四、简答题：1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的目的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些?4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．进行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?

9．研究证据的来源有哪些?

五、论述题：1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。

参考答案

一、名词解释

1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。

3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。

4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

二、单选题：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B

三、多选题：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE

四、简答题

1．循证医学的基础是什么?

①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。

2．循证医学实践的目的是什么?

①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

3．医学实践的基本步骤有:

①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。

4．证据的质量的分级:

①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。

5．医学如何评价证据是否最佳?

①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

6．Meta分析的目的是:

①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。

8．Meta分析的基本步骤是:

①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。

9．考试要点研究证据的来源:

（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。

（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。

五、论述题

1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。

（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；

（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；

（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；

（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。

2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单

一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。

（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。

3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。

（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。

（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。

（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。

（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。

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