卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作实施方案

为巩固“大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保”系统治理成效，持续纠正医疗卫生领域不正之风，切实规范医疗行为，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，依据《基本医疗卫生与健康促进法》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》《XX市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》等规定，结合我市实际，制定本方案。

一、整治时间

2021年4月至2021年12月，共9个月。

二、整治范围

全市公立医疗机构（含中医、妇幼）和社会办医疗机构。

三、整治内容

持续深化“大处方、泛耗材，内外勾结欺诈骗保和医疗服务品质”系统治理，启动不合理医疗检查专项治理，聚焦高值高频检查（每次每项或每个部位计价大于200元、专科覆盖面广、检查适用病人多的检查项目，如CT、MRI、B型钠尿钛前体NT-proBNP、降钙素原PCT和血栓弹力图TEG检查等），对违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查行为进行监管，重点整治超适应症检查，违规重复检查、不合理组合检查等行为。

（一）持续整治大处方、泛耗材、内外勾结欺诈骗保，提升医疗服务品质。

主要包括滥用、冒用、虚记、多计等不合理使用耗材行为，过度使用、定向使用、无指征使用抗生素、辅助用药等重点监控药品行为以及带金销售、违规招投标、欺诈骗保等突出问题。切实提高医疗机构的服务能力和服务品质。要固化新冠疫情期间形成的院内科学就诊机制，规范设置发热门诊、预检分诊、院感防控、病区管理、预约诊疗、就诊流程优化等，不断提升核酸检测能力，为群众提供安全、优质、高效的医疗服务，切实提升人民群众就医的获得感、体验感、幸福感。

（二）超适应症检查。

主要包括无依据扩大检查范围，增加医疗检查项目，借用会诊增开医疗检查项目，通过虚假宣传、以体检等名目诱导不符合住院指征的病人住院以完成各种医疗检查或夸大检查结果临床意义诱导患者进行其他非必需的高值检查。

（三）违规重复检查。

主要包括医务人员违反临床诊疗指南、临床路径、《XX省卫生健康委员会关于开展二级以上医院检查检验结果互认工作的通知》等规定，对符合互认条件的检查不予互认重新开单检查或人为缩短复查周期开展相关检查。符合相关规定的复查不属于重复检查。

（四）不合理组合检查。

主要包括医疗机构违反医疗服务价格政策，将应该单独申请的不同检查项目组合申请、组合收费、组合检查或分解项目收费；在检查收费标准之外，套用、打包串换检查项目私自收费。

四、整治目标

（一）医疗“三监管”不合理线索同比下降。

医疗“三监管”不合理用药、不合理使用耗材、不合理检查线索总数较2020年明显下降。

（二）临床路径完成率提高。

全市纳入临床路径管理的病人完成率同比上升，到2021年底，三级医院40％出院患者、二级医院45%出院患者按照临床路径管理。

（三）检验检查互认医疗机构同比增加。

2021年底实现县域内医共体检验检查结果互认。

（四）满意度持续上升。

门诊患者满意度、住院患者满意度、患者总体满意度高于XX市平均水平。

五、整治阶段

（一）动员部署阶段（4月30日前）。

各医疗机构根据本单位实际，制定不合理医疗检查专项治理具体实施方案，并通过官方网站、微信公众号等，广泛动员宣传，开设群众举报专区，公布举报投诉电话和邮箱，鼓励群众参与到专项治理活动中，提供重要问题线索。各医疗机构对医务人员全覆盖开展《最高人民法院、最高人民检察院关于办理行贿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的培训、考核，全面提升医务人员依法执业、规范执业、安全执业的法律意识、廉洁意识。

（二）自查自纠阶段（2021年5月1日—7月31日）。

全市各医疗机构对照实施方案，建立包括高值医学检验和医学影像检查在内的开单动态监测制度和高值高频检验检查分析点评制度。各级医疗机构每月至少对医院10%的临床医师开具的高值高频检验检查申请单分别开展一次点评，每名医师不少于20份医嘱和连续开具的10份检查检验申请单，对CT、MRI、NT-proBNP、PCT和TEG检查进行重点点评；建立不合理医疗检查院内每月通报及公示制度，及时反馈临床科室和医务人员的不合理医疗检查信息，形成问题台账，制定整改措施，限期整改达标。

（三）督查整治阶段（2021年8月1日—11月30日）。

市卫健局组织专家每两月对辖区所有三级医院和50%的二级医院及以下医疗机构开展点评，切实查处不合理检查问题。二级以上医疗机构充分利用医疗“三监管”平台，重点结合医联体内检查检验结果互认、大型医用设备检查阳性率、临床路径完成率、检验检查收入占比等线索、数据，开展督查整治。对出现不合理检查医嘱3次以上或连续20例大型医用设备检查阳性率低于平均值的医师，由医疗机构或上级主管部门对其进行约谈、诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚，并将处罚结果纳入信用体系管理。

（四）总结评估阶段（2021年12月1日—12月31日）。

市卫健局和医疗机构对专项治理工作进行全面总结，重点对不合理医疗检查进行认真剖析，形成总结报告。将不合理医疗检查专项治理与医疗机构绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，纳入医务人员绩效考核、评优评先、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据。同时加大与医保、人社等部门的沟通协调，积极推动将医保支付方式改革、医疗机构绩效分配制度改革、动态调整医疗服务价格纳入系统治理长效机制建设。

六、工作要求

（一）加强组织领导。

本次专项治理由市卫生健康局牵头、市医疗保障局参加，成立XX市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理领导小组，由市卫健局、市医疗保障局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室主要负责人为成员。

（二）精心组织实施。

各医疗机构按照卫健局要求，制定工作方案，建立院内不合理医疗检查点评、通报、公示制度，定期分析总结，持续改进；市卫健局对辖区内医疗机构的不合理医疗检查，每月进行排名并通报，同时要将本次治理行动与行业作风、党风廉政建设等工作有机结合，统筹安排，规范实施。

（三）阶段有序推进。

各医疗机构严格按照时间安排开展相关工作，明确各个阶段的重点工作、完成时限及材料报送要求。8月前报送自查报告，8月到11月为我局检查时间，12月10日前报送不合理医疗检查专项整治报告。12月20日前报送专项治理工作总结报告。

（四）强化整治质效。

各医疗机构加强对医务人员的管理，督促推进工作落实，对有关严重违纪违法线索及时移交纪检监察等部门查处。我局将不定期组织暗访督查和“回头看”，对管理上失职渎职、不作为不担当的单位和个人严肃追责问责。

（五）营造良好氛围。

强化宣传引导，广大医务人员要深刻认识开展不合理医疗检查专项整治行动的重要意义，切实规范医疗行为。营造卫生健康行业风清气正的氛围，提高人民群众对卫生健康事业的满意度和信任度。

专项治理工作邮箱：XX@XX.com