XX县2022年打击诈骗医保基金专项整治行动方案

根据国家、省、市关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作部署，我县开展打击医保监管领域“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等恶性欺诈骗保行为专项整治行动时间延长至2022年12月31日。为持续加大打击欺诈骗保力度，巩固我县医保基金监管高压态势，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，特制定此方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击“三假”等欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、整治目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，查处一批骗保案件、曝光一批典型案件，树立一批先进典型，强化医保基金监管高压态势，切实增强规范使用医保基金的责任感和使命感。

三、整治对象

全县所有医保定点医药机构。

四、整治内容

以打击医保监管领域“三假”恶性欺诈骗保行为为重点，涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，并突出以下专项整治重点领域：

（一）加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度。

严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

（二）强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管。

打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。

（三）聚焦基因检测结果造假行为。

严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。

（四）严查血液透析领域诈骗医保基金行为。

聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

五、总体安排

我县2022年打击诈骗医保基金专项整治行动共分为再动员部署、数据筛查、重点整治、总结提升、持续整治五个阶段：

第一阶段：再动员部署阶段，4月底前完成。县医保局联合相关单位下发工作方案，各定点医疗机构结合自身实际，开展工作并报县医保局备案。

第二阶段：数据筛查阶段，5月30日前完成。根据筛查规则，结合我县实际，开展数据筛查和分析评估，查找、比对、锁定可疑线索，及时反馈、核实和甄别，确定重点整治对象。

第三阶段：重点整治阶段，5月30日至11月1日完成。市县两级医保、公安、卫健等相关部门充分发挥联合优势，通过联合专项检查，深挖欺诈骗保违法犯罪行为，查处一批案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

第四阶段：总结提升阶段，12月1日前完成。各医疗机构认真总结分析专项整治的做法、成绩和存在的问题，汇总形成“问题（整改）清单、制度清单、成果清单”三项清单和专项整治总结报告，于12月15日前报送县医保局。

第五阶段：持续整治阶段，12月31日前完成。保持打击欺诈骗保的高压态势，持续加强基金监管体制机制建设，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，建立健全基金监管长效机制。

要进一步完善联合工作机制，创新工作方式，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，逐一排查我县辖区内定点医药机构违约违规违法行为，年内实现定点医药机构现场检查全覆盖，进一步巩固医保基金监管高压态势。

六、组织保障

成立打击欺诈骗保专项整治领导小组，负责统一组织实施专项整治工作。

组长：XXX县医疗保障局局长

常务副组长：XXX县医疗保障局副局长

副组长：XXX县医疗保障局副局长

XXX县医疗保障局副局长

XXX县医疗保障局副局长

XXX县公安局副局长

XXX县卫生健康局副局长

成员：XXX县医疗保障局规划财务和基金监管股股长

XXX县医疗保障局医药价格招采和法规股股长

XXX县医疗保障局医药服务管理和待遇保障股负责人

XXX县医疗保障服务中心负责人

XXX县卫生健康局

XXX县公安局

XXX县医疗保障服务中心副主任

XXX县医疗保障局规划财务和基金监管股科员

XXX县医疗保障服务中心办事员

XXX县人保健康公司负责人

XXX县人保健康公司医保审核专员

领导小组下设办公室，设在县医疗保障局规划财务和基金监管股，XXX同志任办公室主任，负责办公室日常工作，做好统筹协调、舆论宣传和督导检查、资料收集等工作，汇总开展打击欺诈骗保专项整治行动工作信息。

七、责任分工

县医疗保障局负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；县公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件开展侦查；县卫生健康局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

六、工作要求

医保、公安、卫健部门要充分认识做好联合专项整治行动的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，有效打击欺诈骗保行为。

（一）加强组织领导。

医保、公安、卫健部门要进一步提高思想认识，层层压实责任，切实履职尽责，依托专项整治行动工作专班，建立案件办理工作督导机制，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保案件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）深化部门联动。

加快完善医保、公安、卫健等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，充分发挥医保、卫健等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，运用刑事、行政执法等手段严厉打击欺诈骗保行为，进一步提升日常监管能力，确保专项整治行动取得明显成效。

（三）坚持宽严相济。

严格按照医保基金监管法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理。对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。并畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

（四）加强业务培训。

县医保局将结合实际情况，统筹制定医保业务培训计划，扎实开展好医保业务培训。采取邀请专家授课、案例集中研讨、观看讲座视频、赴外交流见学等形式多样的培训方式，增强培训的针对性和实效性，确保培训质量。年内，县医保局将视情对全县医疗保障行政执法队伍开展集中培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高医保行政执法队伍业务能力。

（五）注重舆论宣传。

充分利用网络、报刊、电视广播等媒体，公开专项整治举报电话、举报网址，实时接收群众意见，动态公布整治情况，有效发挥宣传阵地作用。持续深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续推动依法使用医保基金的宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

（六）强化信息报送。

各定点医疗机构要及时梳理总结专项整治进展情况，分析典型案例，总结经验教训，并依时上报专项整治行动开展情况的阶段性报告和年度总结报告。

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