第一篇：患者授权委托书

医院患者授权委托书

兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名：性别：年龄：

工作单位：职业：住址：

身份证明文件及号码：

代理人姓名：性别：年龄：

工作单位：职业：住址：

身份证明文件及号码：

委托人签名：时间：年月日时分 代理人签名：时间：年月日时分

第二篇：患者授权委托书模板（通用）

患者授权委托书模板（通用6篇）

在被委托人做出违背国家法律的任何权益时，委托人有权终止委托协议。在现在的社会生活中，需要用到委托书的事务越来越多，那要怎么写好委托书呢？以下是小编为大家整理的患者授权委托书模板（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

委托人：

受托人：

患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。

委托人：

受托人：

日期：

委托人：

受托人：

本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

委托人：

受托人：

日期：

委托人：

受托人：

我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人：

受托人：

日期：

委托人：

受托人：

兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人：

受托人：

日期：

委托人：

受托人：

委托人声明：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的`基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人：

受托人：

日期：

委托人：

受托人：

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托xxxxxx

作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

委托人：

受托人：

日期：

第三篇：关于授权委托书格式范本

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。下面我们来看看关于授权委托书格式范本，欢迎阅读借鉴。

关于授权委托书格式范本1

委托人： 性别： 身份证号：

被委托人： 性别： 身份证编号：

本人工作繁忙，不能亲自办理xxx的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

关于授权委托书格式范本2

xx公司：

兹委托***同志（身份证号码：**********）负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担！

特此申明！

授权有限期：200*年**月**日—200*年**月**日

户名：（电脑打印，不可手写）

帐号：（电脑打印，不可手写）

开户行：（电脑打印，不可手写）xx银行xx支行

公司名称：

法人代表签字：（亲笔签/私章）

XX年X月X日

第四篇：授权委托书如何写

当需要办急事自己又抽不开身，这时候就需要委托给亲戚朋友了。可是委托书有很多人写的不正确或者不会写，下面小编带来了授权委托书书写格式和范文，供大家参考。

关于授权委托书

首先要写委托人(签字)的姓名，性别及有效身份证号码。

其次要写被委托人(签字)的姓名，性别及有效身份证号码。

然后写委托人(签字)因为什么情况不能办理什么事宜将委托被委托人(签字)办理。

落款处要记得注明委托书有效日期。

最后委托人(签字)签名以及写委托书的日期。

篇一：委托书

委托人(签字)姓名：xxx 性别：xx 身份证号码：xxxxx

被委托人(签字)姓名：xx 性别：xx 身份证号码：xxxxx

由于本人xx原因，不能亲自办理xx相关事宜手续，特委托xx作为我的合法代理人，全权代表我办理xx相关事项，对委托人(签字)在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人(签字)：xxx

xx 年xx月xx日

篇二：个人授权委托书

_______单位:

本人因_________原因不能亲自到________办理_______事项，兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项。委托人(签字)在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签字)(签名或盖章)_________被委托人(签字)(签名)_________

委托人(签字)身份证号码_________ 受托人身份证号_________

委托人(签字)_________

年 月 日

篇三：个人授权委托书

委托人(签字)_________身份证号码_________联系电话_________

受托人_________身份证号码_________联系电话_________

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人(签字)对受托人授权如下：

1、授权受托人代理委托人(签字)向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、授权受托人代理委托人(签字)根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人(签字)签字之日生效。

委托人(签字)_________

受托人(签字)_________

年 月 日

篇四：工程付款委托书

xxxx公司：

我方因承包贵司xxxxxxxx工程(合同编号：xxxxxx)，现贵司应支付我方本期工程款，共计：________元(大写：________)。因我方原因，现委托贵司将上述款项中的元(大写：)汇入以下账号：

户名：________________________

账号：________________________

开户行：______________________

汇入以上账号款项视为贵司支付我方的工程款，届时贵司可从我方工程款中直接予以抵扣，若由此引发的一切经济、法律责任均由我司承担，与贵司无关。

附：

1、法定代表人身份证复印件加盖公章

2、营业执照复印件加盖公章

委托人(签字)：____________(盖章)

法定代表人：______________

__________年_____月_____日

篇五：委托律师的授权委托书

委托人(签字)：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。

被委托人(签字)：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。

现委托_______在我与_______交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。

委托人(签字)：_______(签名或盖章)

被委托人(签字)：_____(签名或盖章)

_______年_______月________日

第五篇：如何写授权委托书

授权委托书：在诉讼中，是指委托代理人取得诉讼代理资格，为被代理人进行诉讼的证明文书，其记载的内容主要包括委托事项和代理权限，并由委托人签名或盖章。以下是小篇为大家整理的授权委托书。

授权委托书一

委托人的姓名：

受委托人的姓名： 性别： 年龄：

工作的单位：

住址：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人

受委托人

年 月 日

填写说明

1、委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托” 即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作 列举性的明确规定，否则视为一般委托的。

2、授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

授权委托书二

委托的单位：——————

法定的代表人：—————，职务：————。

受委托人：

姓名：———，工作单位：————————

职务：———.姓名：———，工作单位：———————— 职务：———。

现委托上列受委托人在我单位与——— 因 ———— 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人——— 的代理权限为：————————————————————。

委托的单位：（盖章）

法定的代表人：（签名或盖章）

年 月 日