万科第五园幼儿园

代管代喂药品委托单

兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药：

班级：

儿童姓名

年龄

疾病名称

联系电话

药品名称

剂量/

次

用法打

“√”

请选择服药时间，打

“√”

口服

外用

早上不喂药避免服药间隔时间不满（4-6）小时影响幼儿身体

中

午

12:00—12:30

（饭后）

备注

（特殊时间）

上列药物：□需冷藏

□不需冷藏

戒吃食物：

以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进行喂药，如有任何药物反应，与贵园无关。

家长签名：

喂药人签名：

日期：

****年**月**日

注：1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD（蚕豆病）、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。

万科第五园幼儿园

代管代喂药品委托单

兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药：

班级：

儿童姓名

年龄

疾病名称

联系电话

药品名称

剂量/

次

用法打

“√”

请选择服药时间，打

“√”

口服

外用

早上不喂药避免服药间隔时间不满（4-6）小时影响幼儿身体

中

午

12:00—12:30

（饭后）

备注

（特殊时间）

上列药物：□需冷藏

□不需冷藏

戒吃食物：

以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进行喂药，如有任何药物反应，与贵园无关。

家长签名：

喂药人签名：

日期：

****年**月**日

注：1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD（蚕豆病）、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。