______年在校学生医保费用退还证明

学生姓名：，身份证号:。

学院年级班级。

因原因，不参加学校组织的______市城镇居民基本医疗保险，本人在生源地参加医疗保险。

目前，已收到学校医保退费元。此后在校不再享受医保待遇，家长已知晓并同意，后果自行负责。

学生签名：______

日期：_____年____月____日

______年在校学生医保费用退还证明

学生姓名：，身份证号:。

学院年级班级。

因原因，不参加学校组织的______市城镇居民基本医疗保险，本人在生源地参加医疗保险。

目前，已收到学校医保退费元。此后在校不再享受医保待遇，家长已知晓并同意，后果自行负责。

学生签名：______

日期：_____年____月____日