下载文档第一篇：学习中医诊断学之体会
学习中医诊断学之体会
王兆军
江苏省淮阴吴鞠通中医研究院（223300）
摘要：中医诊断是中医工作者的必修课，验症识脉，辨证施治。但是以证为先还是以病为先，在现代学医人中，特别是受西医影响，多有迷惑。我随王绍和先生学习、侍诊二十余年，在中医诊断、临床方药、经典百家、内外各科收获颇丰，特别是中医诊断的学习，从要义精髓到警示典范，对我以后的从医生涯起到了非常重要的指导作用。今整理与示，是期望和同仁交流、和后学赏析。
关键词：中医诊断 要义 警示 典范
王绍和先生（1914-1996）出生于中医世家，六岁读私塾，十六岁随伯父王景和、家父王致和研习岐黄，五年后即悬壶两淮。二十六岁就读于镇江医政学院，民国36年当选为淮安县首届医师公会理事，同年代表淮安出席国民政府召开的江苏省中医师公会成立大会。解放后任地区医协会主任，1955年是南京中医进修学校（现在的南京中医药大学）首届毕业生。先生中医理论功底扎实、临床经验丰富，由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊贡献，先后荣获科技进步奖、国家专利、省劳动模范、国务院特殊津贴等荣誉。我于70年代末随先生学习中医基础理论，从经典名著到中药汤头都进行了系统的传授，特别先生是对于中医诊断的讲解和见解，使我受益匪浅。尤其是我走上临床以后，更加对中医诊断所具独特的辨思和达识，其诊断的重要性感受良多，体会颇深。现据侍诊记录整理如下，供同仁赏析。
诊断之析义
先生说，西医治病，首先确定病名、主用何药治疗，中医则不然，主要在观察疾病之自觉症状和他觉症状，其徵象、舌、脉如何，虽未能确定其病名，但病之因由、传化，均已在医者胸中，而对症下药，往往效如桴鼓，有非意料所及者。此即中医在临证上使用的诊断方法，不同于西医的地方。
至於诊断两字之解释：在古文献上，诊，视也，验也，察也；视形候，验缘由，察是非也。史记扁鹊苍公传特以诊脉为名耳；云翔按：北齐书马嗣明精医术，为人诊候，一年前知其生死，断截也，引申之义为决断，断即裁决之意。由此可知，所谓诊断学者，就是医者掌握病人主诉，用肉眼观察所得，视之，候之，验之，占之，然后决断之，则疾病证候群之变化，病者生活环境之情状，天行时令之变迁，皆在医者之心目之中，一无遁情，以此施治，无有不愈者矣。
诊断之重要
先生临证时对疾病的诊断尤为重视。他认为治病必先识病，医者如对一病证，无精确之诊断，乱投方案，其效难必，设或差忒，生死如在反掌之间。所以俗说看病容易识病难，医者每遇一病症，有丰富的经验，详细的诊察，则虽其病情无论如何复杂，必能投著辄应。不然，医者读书虽多，临床的诊断经验不足，往往隔靴搔痒，治病很难见效。又如舟临大海，舵工无占候风色经验，彷徨失措，覆舟可虞。又所谓丈二金刚，摸不着头脑。如此医者治病，必致愤事。所以古语说学画纸费，学医人费，正是为这种医人而说的。
先生教导我们说，医生治病，犹如将之临敌。为将者，固须阅读兵书，然而能征惯战之将，未必全恃兵书。先生举例说：孟河名医费伯雄说，巧不离乎规矩，而实不泥乎规矩；岳忠武不深究阵局，以为阵而后战，本属常法，然运用之妙，在乎一心，尤以临机应变为要；
赵括徒读父书，不知合变，卒有长平之败。医生治病，贵在灵活，病情千变，医术千变。所谓变，就是有诊断上的丰富的经验，尽信书，则不如无书。俗话说熟读王叔和，不如临症多，临床诊断之经验，等于阵地上的实际观察，不犹愈於纸上谈兵矣。
治病首贵诊断，是古今医家所公认的，但是医者对于诊断不能精密，草率从事，历来医家所引以为戒，苏联医家巴特金说，有正确的诊断，才有正确的治疗，诊断要达到正确，必不是鲁莽粗劣的医者所能完成这任务的。墨子说，必知疾之所自起焉，方能攻之，不知疾之所自起，则弗能攻。就是说要晓得疾之所自起，除了四诊之外，还必须注意到患者生活历史，（如既往、个人、婚姻、家族、女性的经带胎产等等），才能了解它的疾病起由。可见中医注重正确诊断，早在公元前三百年左右已经具体而且全面了。
先贤之警示
先生在临床带教时，经常列举许多警言告诫我当时的草率。他说一般的医生，对于诊断忽略的很多，误人也多。公元的二世纪时，张仲景看到当时一般医生诊断忽略，他感慨地说，观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无彷佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓管窥而已，夫欲视死别生，实为难矣，他对诊断疏忽的医生，在他的伤寒序文里是一个当头棒喝。
王叔和说，夫医药为用，性命所系，扁鹊至妙，犹或加思，仲景
明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验，他这种说法，就是诊断不怕麻烦的意思。
公元六世纪的孙思邈。他更是仁心仁术，抱着恻隐之心，对于病人的关怀和爱护，是我们医家的模范，值得向他学习，他引张湛说：夫经方之难精，由来尚矣，今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之，而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱，俞穴流注，有高下浅深之差，肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异，惟用心精微者，始可与言兹矣，今以至精至微之事，求之於至粗至浅之思，岂不殆哉，若盈而益之，虚而损之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣，他深深感慨到医生对诊断上与疾病恰相反，所以向肇祸的医生，提出一个警告。
陈无择也说，凡诊须认取二十四字名状，与关前一分相符，推说症状，与病者相应，使无差忒，庶可依源治疗。
先生还举例日本汉医，对于诊断病人之精详，亦值得学习。汉医高階枳圆说，诊病有四因，六证，十二候，三诊，七视。四因者，谓外因、内因，内外别因，内外合因；六证者，谓初、中、终、顺、险、逆；十二候者，谓寒热，虚实、浅深、缓急，平间，常变；三诊者，谓持脉，按腹，审禀；七视者，为问原，寻证，望色，观形，听声，嗅气，谛习。盖此五法，三十二则，乃和汉往圣先贤之遗训。而吾门之所历验，苟审诊病源证候者，不可不精究焉。所以研究诊断学术，诚能如此之详细明析，即可以辨别疾病之原因，病位之表里，病情之
寒热，病体之虚实，治法之标本缓急等，如指诸掌，判断病症，预计疗效，并非难事。
经典之范例
王绍和先生在临证中，还经常举例验证古代中医诊断的进步范例。他说医生诊断，要根据证候，但所有证候，必须经过慎密的研究，所谓掌握主诉，正是说应该很好掌握着证候的意思，而要想很好的掌握证候，就必须对证候有足够的认识，所谓认识证候，就是辨证。
医圣张仲景，重视主诉症状，也重视他觉症状。章次公先生曾举出数例：
若酒客病不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也，（辨太阳病脉证并治法第五）
淋家不可发汗，疮家虽身痛，不可发汗，衄家不可发汗，亡血家不可发汗，汗家重发汗，心恍惚，心乱，小便已，心疼，（以上均见辨太阳病脉证并治法第六）
凡用栀子豉汤，病人旧证溏者，不可与服之。（辨太阳病脉证并治法第六）
妇人中风、发热、恶寒、经水适来，得之七八日，（既往症）热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状谵语者，（现在症）此为热入血室也。（辨太阳病脉证并治第七）
伤寒若吐若下后，七八日不解，热解在里，表里俱热，时时恶风大渴，（主诉）舌上乾燥，（他觉的）而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（同上）
诸亡血虚家，不可与服瓜蒂散。（同上）
病胁下，素看痞，连在脐旁（既往病）痛引少腹，入阴筋者，（现在病）此名脏结，死。（同上）
上面所举的，一是注重病人平时的嗜好，而且发现酒客不喜甜食之嗜；二是所谓淋家、疮家、衄家、汗家，以及诸亡血虚家等说法，不一定完全是现在症，有些可能是既往症；三是病人旧证溏，是专指既往症；四是既往症和现在症并举；五是在主诉以外，尤重视他觉的舌诊，先生说，舌燥且乾，谓视之无液也，然则温病之视省舌苔，以察津液者，仲师已逗其端倪矣，所以后世重舌苔，何尝不发源于仲景呢，足见仲景的诊断，非常精密，而记录的朴实详明，更令人惊异。
先生说仲景除重视现症状外，更注意他觉症状。章次公先生亦曾举四例，如：
未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。（辨太阳病脉证并治第六）
心下痞，按之濡。（辨太阳病脉证并治第七）少阴病恶寒而倦。（辨少阴病脉证第十一）
病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者。（便厥阴病脉证并治第十二）
这里的手叉自冒心，心下痞，按之濡，恶寒而倦，都是配合他觉的诊断而观察的，尤其在病人自言我不结胸，而少腹按之痛，不按，大概是不痛的。更证明仲景随时留意腹证，他觉症状之有无，并不完全凭主诉来决定，这正是仲景的伟大处，和一般医家草率从事者，大
有不同。
此外，王焘在《外台秘要》黄胆门中，有在每夜小便中浸白帛片，取色退为验；明之韩天爵、陶節庵等重视风土时令，对于病人的生活环境，有所考验，对于诊断的范围，逐渐广泛而展开；韩懋对疾诊断记录，更臻宏备，它称为六法兼施，和现在的病历，有些差不多；喻嘉言在寓意草中，所言先议病，后用药，对于治疗疾病，在临床上，须注意病家既往症，及现在证候，此与现在医学诊察病人的形式，尤近一致，它在寓意草中，开宗明义便说，从上古以至今时，一代又一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能受规矩准绳，以为方圆平直也，故治病必先识病，然后议药，药者所以胜病者也，识病则千百药中，任举一二种，罔之且通神，不识病，则岐多而用眩，凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎。
中西之特点
先生在解放前曾参加国民政府举办的医学院学习西医，所以对西医也有基本认识。
他说西医诊断，注重物质之各种检查，专在发病部分寻其实质变化，忽略人之整体，以为病在是矣，甚至如果离开他们，医生便不能十分自信地做出准确诊断。而于人身总体之机能传变，一若如风马牛不相及者，于是治疗对象，集中于病原体之消减，寻到病源，使用特效药，有效时间极迅速，然有不易找到病原者，一极普通之病情，而往往无法治疗，不明原因，竟束手无策，而委为不治者。
然而中医诊断注意病之证候群，发生如何病变，应用何药治疗，往往有未经确定病名，而在症候上病变现象可治疗而愈者，类似者不一而足，在广大农村中，无完善病理检查之设备，无法或不易检查，而中医能有明确证候之诊断，不问其病原菌究属为何种，即可施以治疗，故中医之诊断，因有其常处而傲立于世。
但最新的科学的检查，并不是不必要，科学借鉴，乃是拓展了中医的四诊，丰富了中医的学术，相得益彰，不若个别孤僻思想，固步自封，不能与时俱进，也是不对的。现在这些新的检查方法，发掘了向来不知的疾病及其症状，促进了疾病之早期诊断，和早期治疗，其中许多非常重要，做中医的也不可偏废对其学习和使用。
作者简介：
王兆军——副主任中医师 业务专长：中医肾病、妇科、乳糜尿、糖尿病等
历任：淮阴县乳糜尿专科医院院长
淮阴县人民医院副院长 淮阴县妇幼保健院院长 淮安市淮阴区疾控中心主任 淮阴吴鞠通中医研究院院长
社会兼职：中华中医药学会文化专业委员会委员，江苏省中医药学会理事兼省名家流派研究会副主任委员，兼中医院管理专业委员会委员、中医内科专业委员会委员，江苏省性学会理事，淮安市中医药学会副会长，淮安市中西医结合学会常务理事，淮安市针灸学会常务理事，淮安市科协委员，淮安市科普专家讲师团成员，淮阴区政协委员，淮阴区科协常委，淮阴区中医药学会常务副会长。
荣获：江苏省优秀科技工作者
江苏省首届优秀青年中医药工作者 淮安市中医学术技术带头人
淮安市“533”工程首批拔尖人才培养对象 淮安市劳动模范 荣立淮安市政府三等功
淮阴区有突出贡献的专业技术人员等称号 江苏省性学会科技三等奖一项，江苏省中医药科技三等奖一项 淮阴市科技进步二等奖、四等奖各一项 淮阴县科技进步一等奖、二等奖各一项 国家发明专利一项
发表学术论文二十三篇，主编医学专著三部，副主编医学专著二部。
第二篇：学习《中医诊断学》的体会
学习《中医诊断学》的体会
中医诊断学的主要内容包括诊法、诊病、辨证和病案四大部分。
根据中医学理论，人体是个有机整体。局部病变可以影响全身，内部病变能够反映于外。这就是说，外部的疾病表现可以反映内在疾病的本质。所以，中医在诊断疾病时，往往通过病人的自我感觉和医生观察到的病人的一些外在表现来推断病人内部的病理变化。如《素问·阴阳应象大论》中说：“以表知里……以诊则不失矣”，认为外在变化可以反映体内病变。《灵枢·外揣篇》则提得更为明确：“五音不彰，五色不明，五脏波荡。若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形。故远者司外揣内，近者司内揣外”，认为体表的变化会正确地反映出内在的病变。这种“以表知里”的诊法理论，至今仍在临床上发挥巨大作用。
中医诊断学的基本原则有三：整体审察、诊法合参、病证结合。
整体审察是中医学的基本概念之一。诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。诊法合参是 指将望、闻、问、切四诊并用，全面收集辨证论治所需要的各方面资料。病证结合是诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证，认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。
随着医学的发展，人们对疾病的诊察手段提出了新的要求，如对症状和体征不明显的患者，借助于实验诊断或仪器检测方法，从宏观到微观、从直接到间接、从定性到定量，为早期诊断及治疗提供依据。特别是研制、引用了一些用于诊断的仪器，如脉象仪、舌诊仪、腹诊仪等，使部分诊断手段得以客观化；在运用声学、光学、电学、磁学等知识和生物医学工程、电子计算机技术及网络技术等方面使中医远程诊断得以实现，以上多学科的综合研究，获得了一些新苗头。
中医诊断学是一门理论性、实践性很强的学科，是中医基本理论、基本知识和基本技能的具体运用，既有理论知识，又有实际操作，还有诊断的分析思维。因此，学习中医诊断学必须培养正确的学习方法。
第三篇：中医诊断学上课新得体会
《中医诊断学》上课体会
上学期我担任了《中医诊断学》这门课的教学，从头到尾一个人把整个课程上了一遍，真是应证了古人说“教然后知不足”这句话，上完《中医诊断学》这门课以后，我对这么课的教学又有了新的体会。
中医诊断学的教学内容大体可分为两大部分:诊法和辨证。诊法即中医望、闻、问、切四种诊察疾病的基本方法, 通过四诊收集病情资料。辨证即对所收集的病情资料作出判断, 得出证名的过程。所以说中医诊断学的内容信息量大，知识点比较散，所以学习记忆起来比较难。在教学中就要求我们以提高学生的学习兴趣, 活跃课堂气氛, 加深对理论知识的理解, 强化专业思想, 更重要的是提高学生动手能力。
在这两部分教学中, 我都采用三环节教学法,即理论，操作，实训, 最后达到更好地服务于临床的目的。
诊法的教学
第一个环节, 是理论讲授, 采用多媒体教学, 将大量图片、声音、文字、录像等融入到课件中, 克服以往枯燥的理论教学, 使教学内容更形象、更直观。比如望诊, 有大量临床图片, 并结合模型, 使病理表现一目了然。此外, 要重视临床技能的培养, 古人云“工欲善其事, 必先利其器” 必须掌握好四诊的基本方法, 我们采用理论讲授并放映录像的方式, 如: 望舌的基本方法、伸舌姿势及切脉的基本方法等, 比单纯板书更易接受。第二环节, 是实际操作。首先示范, 按照理论讲授的内容相互操作,注意由浅入深, 循序渐进, 不能急于求成。如按
照望舌的基本方法及注意事项, 互相望舌;按照切脉的基本方法, 相互诊脉, 教师指点。有疑问的随时举手示意。通过实际操作, 学生积极性很高。掌握基本方法后, 具体病象, 同样, 可运用三环节。如讲到病理脉象后, 学生进一步操作, 先体会脉率、节律等简单的脉象要素, 初步判断出每人脉象, 此时不强求辨脉准确, 逐步体会沉脉、滑脉等常见脉象特征。第三环节, 在实验室实训。在实验室现有条件下, 利用舌诊仪、脉象采集仪体会舌诊、脉象客观化指标, 利用脉象训练仪体会多种病理脉象。最后学生填写实训报告。
诊法的教学，我感觉很重要，是判断一个证一个病最基本的信息，但是学生在学起来时就很吃力，虽然采用多媒体教学，很多图片比较直观，实际上图片跟真实的舌脉象有差别的，一旦到了临床上，见到别人的舌脉象就不知道是什么了，图像的收集要在临床上去看，看得多了，自然在脑海里有深刻的印象。实验室的教学都学生的实践能力提高不大，希望能在实践中去提高。
辨证教学
第一环节, 理论讲授，因为本部分多为文字, 以讲解为主。注重运用启发式教学法, 加强互动,充分发挥以学生为主体的思想, 指出具有相似特征的证候间的区别, 达到理论知识的足够掌握。第二环节, 病例讨论，给出临床典型病例, 按照诊断思维的过程、方法, 判断证名。讨论要围绕辨证依据、辨证步骤、辨证分析、辨证结论四个方面进行。调动全班大多数学生的积极性, 让全体学生积极参与讨论, 引导学生各抒己见, 畅所欲言, 我们对病例的处理不直接发表意见, 但
要作充分准备, 随时回答学生的疑问。运用启发式教学, 培养学生独立思维的能力。通过病例讨论, 激发学生的学习兴趣, 有效提高学生独立分析问题和解决问题的能力。第三环节, 在实验室实训，运用WF 文锋中医(辅助)诊疗系统平台, 输入病人信息及临床表现,得出辨证诊断、治法、方药, 使学生体会证素的含义及诊断的思维过程, 了解中医学术的发展。三环节教学法, 极大提高学生的动手能力, 培养临床思维, 充分发挥学生潜能, 提高学习兴趣, 了解本学科的发展方向, 增强价值感, 符合中医诊断学的课程特点。
辨证这一块的内容是跟我们临床直接联系的，辨证如果学不好的话，可能在以后的学习当中会遇到很多困难，但是目前的中医诊断学的教学方法都是以理论讲授为主，即使我们采用病例教学法教学，但是还是达不到理想的效果，不过学生对病例教学的兴趣很高，因为病例毕竟是临床实践的内容，学生通过这些病例的分析知道怎么看病了。所以中医的生命在临床，学习中医必须多临证，哪怕是中基还是中诊。
第四篇：中医诊断学1
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
中医诊断学1
中诊-绪论
中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。诊断
即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具
有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。
正确的防治取决于正确的诊断，正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证
分析，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。
第一节
中医诊断学发展简史
中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。公元前五世
纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。
在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。《素问?疏五过论》指出：“凡欲诊病
者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。
公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方
药、日期等，作为复诊的参考。公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病
论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。与此同时，著名医家
华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之 法著名。
西晋王叔和的《脉经》，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。
隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候
1739论。唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。他在《备急千
金要方?大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先 诊候以审之。”
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨
别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。
金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。滑伯仁的《诊家枢要》专论诊法。戴起宗的《脉诀刊误
集解》对脉学极为有益。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机，张
子和重视症状鉴别。李东垣重视外感内伤的征候的异同，朱丹溪重视气血痰郁的辨证。
明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发
展尤为突出。明代伟大的医药学家李时珍著《濒湖脉学》，摘取诸家脉学精华，详分27种脉，编成歌诀，便于诵习。清代李延星《脉诀汇辨》、贺升平《脉要图注详解》等把脉学与生理、病理及证候结合起来进行研究。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏《伤寒金镜录》后，明
代申斗垣的《伤寒观舌心法》，清代张登的《伤寒舌鉴》，傅松元的《舌胎统志》等对察舌
辨证多有研究。清代《医宗金鉴?四诊心法要诀》以四言歌诀简要地介绍四诊理论和方法，精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
便于实用。
明清时期对辨证的研究更为深入，尤以伤寒、温病的诊断与辨证最为突出。明代张景岳
《景岳全书。传忠录》，特别是清代程钟龄《知觉心悟》，都把阴阳表里、寒热虚实作为辨
证的大法。明清重《伤寒论》，致力于六经辨证研究的约百余家，各有精避见解。如明初王
初道的《医经溯洄集》、清代柯韵伯《伤寒来苏集》等等。明清创温病的辨证，叶天士《外
感温热篇》中卫气营血辨证，吴鞠通《温病条辨》中三焦辨证，分别开创了对温热病病变表 坎特征与转变规律的研究。
近代，诊断学的发展较慢。1917年，曹炳章著《彩图辨舌指南》，把辨舌诊断与治法并
提，内容翔实，多为经验之谈。建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视，运用现代科学技术手段进行研究，获得了新的苗头与成就。例如：运用电子仪器描记脉图研
究脉学，以微型电子计算机输入常见病辨证论治系统研究辩证学等等。为中医诊病、辨证开 避了新途径。
第二节
中医诊断学的原理及其原则
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
一、诊断学原理
对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、问、切四诊，是认证识病的主要方法。
人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其
脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于
“从外知内”（《灵枢?论疾诊尺》），亦即“司外揣内”（《灵枢?外揣》）。
“视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方
法。我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系
是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通
过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内的
生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受
邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形，即表现
于外的症状、体征、舌象和脉象。因此，可以运用望、闻、问、切等
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
手段，把这些表现于外 的症状、体征、舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的性质，以判
断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。
二、诊断学原则
对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病进行防治。要
正确的认识疾病，必须遵循三大原则。
1．审察内外，整体察病
整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外；精神刺
激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可以造成精神活动的异常。同时，疾病的发展也与气
候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的
诊断。所以说，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
2．辨证求因，审因论治
辩证求因，就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分
析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。所谓辨证求因的“因”，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键，作为辩证论治的主要依据。这就要求根据病人临床表现出的具体证候，从而确定病因是什么？
病位在何处？其病程发展及病变机理如何？
如病人自诉发热，我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病
初起，检查是否脉浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表证发热还是内伤里证发热。若
是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。假如有舌红、口渴、脉
浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。由此可知，仔
细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较高境 界。
3．四诊合参，从病辨证
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
诊断疾病要审察内外，整体察病。那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊
合参，即四诊并用或四诊并重。四诊并用，并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是因
为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。只
强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故《医门法律》说：“望闻问切，医
之不可缺一”。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有
“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。
从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别
两个方面。例如感冒是一病名诊断，它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名
和征候，才能进行恰当的治疗。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的
概念与关系。病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。而证，精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
即证候，则是对病变发
展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病
位等各方面情况的综合概括。一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于多种病。
症，即症状，是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。征候由一系列有密
切联系的症状组成。因而可以更好地反映病变的本质。祖国医学强调辨证论治，但这不等于
不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。才可作出更确切的判定。
第三节
中医诊断学的主要内容
《中医诊断学》的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写 等。
四诊：也叫诊法，是诊察疾病的四种基本方法。望诊，是对患者全身或局部进行有目的
观察以了解病情，测知脏腑病变。闻诊，是通过听声音、嗅气味以辨别患者内在的病情，问
诊，是通过对患者或陪诊者的询问以了解病情及有关情况。切诊，是诊察患者的脉候和身体
其他部位，以测知体内、体外一切变化的情况。根据以上四诊合参的原则，不能以一诊代四
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
诊，同时症状、体征与病史的收集，一定要审察准确，不能草率从事。
八纲：即阴阳、表里、寒热、虚实。张景岳称为“阴阳”、“六变”。四诊所得的一切
资料，须用八纲加以归纳分析：寒热是分别疾病的属性；表里是分辨疾病病位与病势的浅深；
虚实是分别邪正的盛衰；而阴阳则是区分疾病类别的总纲。它从总的方面，亦即最根本的方
面分别疾病属阴属阳，为治疗指明总的方向。
辨证：包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。各种辨证既各
有其特点和适应范围，又有相互联系，并且都是在八纲辨证的基础上加以深化。
诊断与病案：诊断分常见疾病诊断和征候诊断两个方面。疾病诊断简称诊病。就是对患
者所患疾病以高度概括，并给以恰当的病名。征候诊断即辨证，是对所患疾病某一阶段中证
候的判断。病案，古称“诊籍，又叫医案，是临床的写实。它要求把病人的详细病情、病史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，为病案分析统
计，经验总结，医院管理等科学研究的重要资料。因此，临床各科都应有完整病历、病案记
精心收集
精心编辑
精致阅读
如需请下载！
演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案
精心收集
精心编辑 精致阅读 如需请下载！录。
第五篇：中医诊断学讲稿
目 录
目 录................................................................................................................................................1 断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的 不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是
人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。
病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史，家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。
五、学习中医诊断学的方法
我们对学生的学习方法提出这么三点要求： 中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。
（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。
诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的 呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。
也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的（过程），所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么？比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的（方子）不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊？你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服？要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度？还有没有恶寒？什么时候发烧？是全身发烧还是局部发烧？等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢？这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。
一、问寒热
下面我们今天讲 不是5？没办法去测量。什么时候测量呢？所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了？阴少了还是阳少了？看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现；热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛；阴气太充盛以后有怕冷的感觉；阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒；阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问？这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊？病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么？实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧？有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧；有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷？有没有发烧？是同时存在还是单独存在？这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了；或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的；那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了？是新起的还是经常是这样的？程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊？要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个 大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证？是不是又感受了外感风寒之邪？不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。
就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天（坚持）到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢？就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，（19）89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。
“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇 快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办？（问）我们这中医，中医有没有办法？我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢？我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊？这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不？都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题？就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解（的），这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。
围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。
今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。
当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。
这个问汗就很难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别？比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀？你是不是有什么病呀？天气炎热，外界的气温39℃，像今年甚至达到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，23、4℃，24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理（性）出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题？那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗？他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗？就是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。
问汗的意义。问汗有什么意义？ 属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢？有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗？那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢？他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。
于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。
汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。
三、问疼痛
