继保及自动装置作业措施票

检修班组：

编号：

工作内容：

工作地点：

签发人：

监护人：

执行人：

必须由继保及自动装置人员采取的安全措施：

执行情况（√）

通知检修人员许可执行作业！

执行继保及自动装置措施！

继保及自动装置措施已执行！

工作许可人：

执行人：

监护人：

月

日

时

分

月

日

时

分

月

日

时

分

工作已终结，通知检修人员许可恢复！

恢复继保及自动装置措施！

继保及自动装置措施已恢复！

工作许可人：

执行人：

监护人：

月

日

时

分

月

日

时

分

月

日

时

分

备

注：

评

价：

检查人：