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7、医德医风管理
6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
6.7.1.1 医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。【C】
1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。3.有医德医风考评方案和量化标准。4.定期对医务人员进行考评。支撑材料：
1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）
2、有职能部门与各科室协调机制
3、具体医德医风考评方案和量化标准。
4、定期对医务人员进行考评记录材料 【B】符合“C”，并 有完整规范的医德考评档案。支撑材料;
1、完整规范的医德考评档案 【A】符合“B”，并
通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。支撑材料;
1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。6.7.1.2 将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。【C】
1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。2.有岗位职责与行为规范的教育培训。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。支撑材料;
1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。
2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。
3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求
【B】符合“C”，并
有各级各类人员履职督查和考核。支撑材料;
1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并 根据监督检查结果，提出改进措施并落实。支撑材料;
1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料 6.7.1.3 文明行医，严禁推诿、拒诊患者。【C】
1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。支撑材料;
1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（有医院下发文件）
2、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求知晓率达100%
【B】符合“C”，并
对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。支撑材料;
1、由纪检小组对上述工作督导检查（有督查表）
2、其结果纳入医务人员医德考评（有评分标准）【A】符合“B”，并
根据监督检查结果，提出改进措施并落实。支撑材料;
1、根据监督检查结果，提出改进措施并落实。有记录
6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。6.7.2.1 建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。【C】
1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。
3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。支撑材料;
1、由纪检小组制定医德医风建设、考评和奖惩等制度。（有具体制度）
2、医德考评结果在本院内公示，征求意见
3、.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
【B】符合“C”，并
有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。支撑材料;
1、除纪检组外医院党办，医务科，护理部，保卫科共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
【A】符合“B”，并
落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。支撑材料;
1、医院制定的优秀科室及个人的奖励措施。
2、优秀科室及个人的宣传、表彰材料，照片
6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。6.7.3.1 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。【C】
1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。
2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。3.有廉洁自律工作的自查和督查。4.有职能部门负责监管 支撑材料;
1、医院纪检小组制定廉洁自律的工作规范和相关制度。
2、对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育有记录
3、有廉洁自律工作的自查和督查的记录材料。
4、纪检小组负责监管 【B】符合“C”，并
1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。
2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。支撑材料：
【A】符合“B”，并
监督管理有成效，无违法违规违纪案例。支撑材料：
监督管理有成效，医院两年内无违法违规违纪案例。
6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。6.7.4.1 开展医院文化建设。【C】
1.开展医院文化调研活动。2.有医院文化建设方案或计划。3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。支撑材料：
1、两年内医院开展的各项医院文化调研活动记录。
2、有医院文化建设方案或计划。
3、医院文化建设纳入医院建设发展规划。（医院建设发展规划报告中有记录）
【B】符合“C”，并
有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。支撑材料：
1、由医院院办安排人员负责文化建设工作（有医院文件）
2、制定具体落实措施。【A】符合“B”，并
医院文化建设有成效，促进医院发展。支撑材料;
1、两年内文化建设成效展示 6.7.4.2 建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。【C】
1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。
2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。支撑材料：
1、医院内儿科、外科和妇产于201 年 月 开展优质护理服务（有医院文件）
2、开展优质护理服务的前期培训记录，教育员工知晓率达到90%。
3、开展志愿者活动（时间、主题、参加人员及医院文件）【B】符合“C”，并
1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。支撑材料;
1、医院纪检小组制定员工行为规范
1、医院环境变化，员工行为规范体现医院文化特色。
2、医院优质护理服务活动获卫生局肯定
3、志愿者活动获相关上级部门肯定
【A】符合“B”，并 1.医院在该地区社会评价高。
2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。支撑材料;.医院在该地区社会评价高，获得各上级机关表彰的称号（如精神文明单位，物价诚信、优质护理示范单位等）
6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。【C】
1.安全保卫组织健全。支撑资料
1、江城县公安、医院安全保卫文件资料。
2、医院、保卫科组织结构及人员名单。2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。支撑资料
1、医院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。支撑资料
1、保卫科人员配备结构图及人员岗位职责。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。支撑资料
1、保卫科人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”，并
安全保卫人员经过相应的技能培训。支撑资料
1、保卫科人员有技能培训证书。【A】符合“B”，并
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。支撑资料
1、医院对保卫科、保卫科对各科室有安全保卫工作监管的原始及图片资料。经过监督有改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。【C】
1.有安全保卫应急预案。支撑资料
1、医院、保卫科建立安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。支撑资料
1、医院、保卫科及科室的安全保卫人员知晓应急预案的相关内容和要求。
【B】符合“C”，并
定期（至少每年一次）组织演练。支撑资料
1、医院保卫科组织，医院、科室层面的应急预案演练（应急预案演练方案、应急预案演练过程及应急预案演练后的总结文件和图片资料）至少每年一次。【A】符合“B”，并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。支撑资料
1、依据急预案演练后的总结，提出的整改措施并得到落实。6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。【C】
1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。支撑资料
1、有各种安全保卫设备设施分布配置图，各种安全保卫设备定期检查的原始记录，各种安全保卫设备设施配置现场检查合格。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。支撑资料
1、建立全院安全网络信息管理制度及人员岗位职责。
2、建立医院安全网络信息库，保存原始资料备查。
3、设备设施清单表（有合格证书）。
2.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。支撑资料
1、有视频监控系统分布配置图，有定期检查、维护制度，有定期检查、维护的原始记录。
2、定期检查、维护人员的岗位职责。
3、医院保卫科对检查、维护人员的定期考核记录和整改效果评议记录。
3.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。支撑资料
1、视频监控室符合相关标准，有公安局检查合格书。
2、视频监控室管理制度。
3、监控室人员的岗位职责。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-202_。【B】符合“C”，并
1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。支撑资料
1、GA/T367-202_标准复印件。
2、数字硬盘录像机的清单、使用书及合格证。
2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。支撑资料
1、医院维护人员名单、维护人员资格证书及岗位职责。
2、外包服务合同书。
3.有完整的监管记录和维护记录。支撑资料
1、出现故障时原始记录，故障检修原始记录。【A】符合“B”，并
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。支撑资料
1、医院保卫科对监控设备设施定期检查的原始记录。
2、公安部门定期检查结果。6.8.6.2 合理使用视频监控资源。【C】
1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。支撑资料
1、视频监控室有视频监控资源使用有制度和程序。
2、有明确的隐私保护规定。
3、视频监控室人员对医院签定的保密协议书。2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。支撑资料
1、视频监控室图像记录24小时和不少于30天的原料保存的图像（现场检查用）。
2、原料保存图像存放地点和保管人员。
3、图像资料保管人员岗位职责。
3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。支撑资料
1、现场检查。【B】符合“C”，并
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。支撑资料
1、医院保卫科对监控室定期督查的原始记录。
2、监控室视频监控资源使用审批程序及登记记录。2.保护隐私的具体措施能到位。支撑资料
1、医院保卫科对监控室定期督查的原始记录。
1、有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。支撑资料
1、监控室视频监控资源使用审批程序及登记原始记录。
2、医院保卫科对监控室定期督查的记录。
【A】符合“B”，并
1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。支撑资料
1、监控室视频监控资源保存完整、有效，现场检查。
2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。支撑资料
1、医院保卫科对监控室定期督查的记录。
2、对存在问题通过整改得到落实并有成效。
6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。6.8.7.1 消防安全管理。（★）【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。支撑资料
1、国家消防法、公安部门消防安全管理制度及宣传和学习文件。
2、医院、保卫科制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
3、科室层面的制定的消防安全管理制度、学习制度和应急预案。学习内容有记录、学习人员有签名及图片。
4、医院与保卫科、科室签订的消防安全责任书。
5、医院建筑、设备安装和重要部门有公安消防验证文件。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。支撑资料
1、消防安全管理部门构架图和人员名单。
2、消防安全管理人员岗位职责。
3、各科室建立消防安全管理小组及小组名单。2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。支撑资料
1、消防安全教育学习资料（图片影像资料）。
2、新员工培训学习材料，考核内容及考试分数（培训现场图片）。
3、定期进行全院职工的消防安全教育的学习资料（学习现场图片）及学习人员的签名。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。支撑资料
1、保卫科对各科室定期检查消防安全，有完整的原始检查记录。
2、各科室的消防安全管理小组定期自查消防安全，有完整的原始检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。支撑资料
1、保卫科、科室定期对消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）检查的原始记录。
2、现场检查。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。支撑资料
1、消防安全重点部门、重要部位名称及分布图。
2、消防安全重点部门、重要部位防范与监管制度及流程。
3、有监管原始记录。【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。支撑资料
1、特殊部门名称及分布图。
2、消防演练方案、消防演练过程及消防演练后的总结文件和图片资料）至少每年一次。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。支撑资料
1、火灾发生后应上报流程。
2、医院发生火警处理流程。
3、发生火灾时你应注意的事项。
4、消防栓使用方法。
5、干粉灭火器的使用方法。
6、一旦发现火警，按《消防灭火疏散预案》的要求和分工对人员进行安全疏散。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。支撑资料
1、科室消防安全职责管理小组名单。
2、科室制定的消防安全管理制度、应急预案。
3、火灾时按照应急预案分工行动（值班医生负责初期灭火，值班护士负责疏散人员）。【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。支撑资料
1、医院所有部门和建筑均有公安消防安全验收证书。
6.8.7.2 加强特种设备管理。【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。支撑材料：
1、制定管理制度和操作人员岗位职责。
2、每台设备具有操作规程和流程，操作人员要有资 质（附：操作人员的上岗证书）。
3、各种设备每天有开、关机及操作记录，并有操作者的签名。
4、有设备有维护、维修、原始记录本并有维护、维修者的签名。
5、验收设备要有完整手续、相关文件和设备的完整说明书。
6、公示年检合格证及标签（照片资料）。【B】符合“C”，并
1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。支撑材料：
1、医院定期培训时填写的三级安全教育卡（网络下载）。
2、定期培训时的教材、参加人员的签名，考试分数等（培训会的照片资料）。
3、设备科有完整的特种设备清单和档案资料，定期检查、监管原始记录。
【A】符合“B”，并特种设备完好100%。支撑材料：
1、保证设备完好正常使用，有设备使用记录并有使用者的签名。6.8.7.3 加强危险品管理。【C】
1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。
3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。支撑材料：
1、医院成立危险品安全管理委员会，有危险品安全管理部门，有组织构架和人员名单。(附国家危险品目录及上级部门相关管理文件和法规)
2、制定管理部门的制度和人员的岗位职责。
3、作业人员均要通过资质考试（附证书）。
4、作业人员知晓部门的制度、流程和岗位职责。
5、危险品采购、使用、消耗等均登记清楚无误（帐物相符备查）。
6、建立危险品安全事件处置预案和流程，相关人员熟悉预案及处置程序。
7、建立危险品安全事件上报制度和流程，相关人员熟悉上报制度和流程。
【B】符合“C”，并
1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。支撑材料;
1、易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施专人管理、专地点存放、专项标志。存放地点分布图。
2、管理部门有定期巡查、检查的原始记录和签名（注意时间）。【A】符合“B”，并
职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实 支撑材料：
1、医院对管理小组的工作进行监管整改及落实措施（用督查表）。
2、整改后可见的成效（上级部门检查结果）。
八、后勤保障管理
6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【C】
1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。支撑资料
1、建立后勤管理科组织构架、人员名单。
2、建立后勤管理科规章制度、人员岗位职责和服务流程。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。支撑资料
1、后勤管理科定期学习“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”（学习资料、人员签名）。
2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度。
3、有定期教育培训活动（地点、时间、人员、培训内容）。【B】符合“C”，并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。支撑资料
1、后勤管理科定期检查员工的服务流程，有考核原始记录。
2、督查后的整改效果。
【A】符合“B”，并
患者、员工对服务工作满意度高。支撑资料
1、患者对服务工作满意度高调查记录表。
2、员工对服务工作满意度高调查记录表。
6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。支撑资料
1、水、电、气等后勤保障岗位的操作规范和流程。
2、水、电、气等后勤保障岗位的人员合理配备表。
3、水、电、气等后勤保障岗位的人员的上岗证。
4、水、电、气等后勤保障岗位的人员知晓岗位职责。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。支撑资料：
1、水、电、气等机房外有规范的国家警示标识。
2、水、电、气等机房内张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。
3、作业人员24小时值班制度，24小时值班表。
4、值班人员的现场检查。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。支撑资料：
1、水、电、气等设备日常运行原始记录（人员签名）。
2、定期定级维护保养原始记录、人员签名和时间。
3、原始记录完整、清晰并现场检查。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。支撑资料：
1、建立故障报修、排查、处理制度和流程。
2、夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
3、值班表（人员、电话）。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。支撑资料：
1、建立后勤保障应急预案制度和流程。
2、后勤保障组织演练应急预案（应急预案方案、流程和总结）。
3、后勤保障组织演练应急图片资料等。【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。支撑资料：
1、建立后勤节能降耗、控制成本的计划。
2、有具体措施与指标。
3、有相关科室与班组完成指标的资料。【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。支撑资料：
1、根据演练效果总结，提出整改措施意见。
2、整改措施落实记录。
3、整改后的效果评价结论。
2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。支撑资料：
1、后勤保障安全上级部门的检查结果（安全无事故单位证明）。3.节能降耗工作有成效。支撑资料：
1、用数据资料证明节能降耗工作有成效。
2、上级部门检查节能降耗工作的成效表彰书。6.8.2.2 有完善的物流供应统，物资供应满足医院要。【C】
1.物流系统完善，有专职部门负责。支撑资料：
1、专职部门负责物流系统，有组织构架和人员。
2、建立物流工作制度和流程。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。支撑资料：
1、建立物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程。
2、物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等环节的完整原始记录。
3、原始记录现场检查（备）。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。支撑资料：
1、适宜的物资存量表。
2、建立应急物资采购方案和流程。【B】符合“C”，并
1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。支撑资料：
1、制定物资采购计划制度和流程。
2、有使用部门业务需求、意见和调查记录。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。支撑资料：
1、制定物资下送科室的制度和流程。【A】符合“B”，并
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。支撑资料：
1、制定定期物资下送科室征求各部门意见制度和流程。
2、定期下科室征求各部门意见的记录。
3、有整改措施并有整改后的成果表现。
6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。6.8.3.1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。【C】
1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。支撑资料：
1、医院成立膳食服务科，有组织架构和人员名单。
2、医院膳食服务科管理制度和流程。
3、膳食服务科的各种证书，服务人员的卫生上岗证。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。支撑资料：
1、国家、上级相关部门各项食品卫生安全管理文件。
2、膳食服务科制定的食品卫生安全管理制度和人员岗位责任。
3、食品卫生安全管理制度和人员岗位责任上墙。
3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。支撑资料：
1、符合国家食品卫生法规要求的膳食“服务外包”合同。
2、具有政府监管部门的证明文件。
3、满足上述1.2.内容。
4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。支撑资料：
1、医院相关监管人员有学习食品安全相关法律法规和食品卫生知识的相关证明文件（如培训、考试、合格证书）。
2、相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识（现场备查）。
【B】符合“C”，并
1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。支撑资料：
1、医院相关科室建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与流程。
2、建立食品安全管理制度和监管流程。
3、开展定期监管，有评价原始记录。2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。支撑资料：
1、相关科室建立送餐饮为医疗工作服务的制度和流程。
2、有专人负责送餐饮服务。【A】符合“B”，并
定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。支撑资料：
1、膳食服务科有定期开展膳食服务追踪调查表。
2、根据调查表，膳食服务科定期开展分析、评价会（参加会议人员签名、会议结论）。
3、会议结论整改表，整改过程和整改效果。6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。【C】
1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。支撑资料：
1、膳食服务科根据卫生管理法，制定食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和流程。2.有食品留样相关制度。支撑资料：
1、膳食服务科根据卫生管理法，制定食品留样相关制度和流程。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。支撑资料：
1、相关人员学习本部门、本岗位的履职要求的会议（参加人员签名、考试分数等）。
2、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求（现场回答）。【B】符合“C”，并
1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。支撑资料：
1、膳食服务科根据卫生管理法，制定保障食品卫生管理相关制度和规范的落实的监管制度和流程。2.有监管评价及相关记录。支撑资料：
1、有定期监管评价及相关原始记录。【A】符合“B”，并
根据监管情况改进食品卫生管理。支撑资料：
1、膳食服务科定期召开对监管评价及相关原始记录的分析、评价会（时间、地点、参加人员签名和会议结论）。
2、会议结论对食品卫生管理工作的整改效果。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。【C】
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。支撑资料：
1、医院、膳食服务科制定的突发食品安全事件应急预案和流程。
2、突发食品安全事件应急小组架构和人员名单。
3、制定应急小组岗位职责。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。支撑资料：
1、相关人员学习本部门、本岗位的应急职责与应急流程的会议记录（学习教材、参加人员签名、考试分数）。
2、相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程（现场备查）。
【B】符合“C”，并 有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。支撑资料：
1、定期开展应急演练（应急演练计划、过程和总结）。
【A】符合“B”，并 持续改进措施得到落实。支撑资料：
1、根据应急演练总结提出的问题，进行整改。
2、整改记录和整改后的效果。
6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。【C】
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。支撑资料：
1、有组成构成和人员名单。
2、建立医疗废物和污水处理管理规章制度和流程。
3、建立医疗废物和污水处理管理人员岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。支撑资料：
1、污水处理系统管理制度和流程。
2、污水处理系统管理人员的岗位责任。
3、上级相关部门定期检查的记录和达标数据。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。支撑资料：
1、负责医疗废物和污水处理工作人员上岗培训合格书。【B】符合“C”，并
职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。支撑资料：
1、上级相关部门、医院职能部门对制度与岗位职责落实情况有定期监 管、评价记录（督查表）。【A】符合“B”，并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。支撑资料：
1、根据督查表进行整改的成效。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。【C】
1.有安全防护规定。支撑资料：
1、制定相关工作岗位的安全防护制度。2.工作人员经过相关培训合格。支撑资料：
1、工作人员经过相关培训的合格书。【B】符合“C”，并
有安全防护的监管和完整的监管资料。支撑资料：
1、建立安全防护的监管制度和流程。
2、定期进行安全防护的监管并有完整的记录资料（督查表）。【A】符合“B”，并
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。支撑资料：
1、根据督查表内容进行整改。
2、整改后的成果。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）【C】
1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。支撑资料：
1、建立医疗废物处置设施设备管理制度和流程。
2、有开、关机和日常运行的记录（时间、人员签名）。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。支撑资料：
1、建立污水处理系统设备管理制度和流程。
2、有开、关机和日常运行的记录（时间、人员签名）。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。支撑资料：
1、有定期环保部门对医疗废物处理和污水处理系统的评价资料。
2、有环保部门合格证书。【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。支撑资料：
1、职能部门依据相关标准和规范建立定期监管制度和流程。
2、有定期监管的督查表记录。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。支撑资料：
1、职能部门依据定期监管的督查表内容，进行整改具体措施。
2、整改后成效。2.无环保安全事故。支撑资料：
1、环保部门合格证书。
6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【C】 1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。支撑资料：
1、相关岗位操作人员名单。
2、相关岗位操作人员上岗证书、操作证书。2.操作人员均掌握技术操作规程。支撑资料：
1、相关岗位操作人员技术操作规程（SOP）。
【B】符合“C”，并
定期参加或举办相关教育培训活动。支撑资料：
1、相关岗位操作人员定期参加相关教育培训（培训教材、时间、地点、人员签名和考试分数）。
【A】符合“B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。支撑资料：
1、相关岗位操作人员定期监管考核制度。
2、相关岗位操作人员定期监管、考核记录。
3、相关岗位操作人员定期考核分数和试卷。
九、医学装备管理
6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6.9.1.1 建立医学装备管理部门。【C】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。支撑材料：
3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。
4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。
3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。【B】符合“C”，并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。支撑材料：
3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。
4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。
5、相关人员平时考评记录。【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料：
1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。
2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。
3、监管考核使用督查表，有整改措施。
4、整改后的成效。
6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。【C】
1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3.有适宜的装备维修场地。支撑材料：
2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。
4、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。
5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。
6、设备科有维修场地。【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料：
4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。
2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。
【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;
1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。6.9.2.2 制定相关工作制度、职责和工作流程。【C】
2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。支撑材料;
1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。支撑材料;
1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。
【B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。支撑材料;
1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。
2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。支撑材料;
1、督查表内容的整改和落实情况。
2、考核的相关原始资料。
3、督查、整改后所见的成效 6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。【C】
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。
3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 支撑材料：
1、《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关上级部门关于大型医用设备配置与使用管理办法的文件、规定。
2、根据《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关文件，结合医院功能定位和发展规划，制订本医院医学装备发展规划和配置方案。
3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。
4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。
5、国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。支撑材料;
1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。
2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。
3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。
【A】符合“B”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。支撑材料：
1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。
2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资料。6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。【C】 1.有医学装备使用评价相关制度。
2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。支撑材料：
1、设备科制定医学装备使用评价制度。
2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。
【B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。支撑材料;
1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。支撑材料：
1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。
2、问题部门整改记录和成效。
3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。【C】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。支撑材料：
1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。支撑材料：
1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。
2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。
3、有合格证的医学设备方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。支撑材料：
1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。
2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。支撑材料：
1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。
2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报）。
5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。支撑材料：
1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。【B】符合“C”，并
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。支撑材料：
1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。
2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录（备查）。
3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。
4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。支撑材料：
1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。
【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。支撑材料：
1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。
2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。支撑材料：
1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。【C】
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。支撑材料：
1、机房建筑已取得国家的合格证书。
2、单位建筑工程竣工档案著录表。
3、单位工程质量综合评定表。
4、单位工程竣工验收证明书。
5、工程质量竣工核验证书。
6、建设项目竣工环境保护验收监测表。
7、机器机械定期检查校准资料。
8、机器剂量定期检查校准资料。
9、年度机器检验和检测报告。
2.机房显著位置有规范的警示标识。支撑材料：
1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。支撑材料：
1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回答）。
【B】符合“C”，并
医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：
1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
2、有定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。【A】符合“B”，并
有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。支撑材料：
1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。【C】
1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。支撑材料：
1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。
2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。支撑材料：
1、特殊装备操作人员名单。
2、特殊装备操作人员培训证书。
3、特殊装备操作人员上岗资格证书。【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：
1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。
2、有完整定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。【A】符合“B”，并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。支撑材料：
1、根据监测情况有改进特殊装备安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。6.9.4.4 加强计量设备监测管理。【C】
1.有计量设备监测管理的相关制度。支撑材料：
1、建立计量设备监测管理的相关制度。
2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。支撑材料：
1、建立计量设备清单。
2、计量设备维修原始记录（维修时间、维修人员记录和签名）。
3、计量设备定期检测记录等相关资料。
3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。支撑材料：
1、建立计量设备检测、合格清单。
2、计量设备有合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。【B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。支撑材料：
1、无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。支撑材料：
1、使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（实际检查）。
2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标志。
6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。6.9.5.1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。【C】
1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。支撑材料：
1、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与流程。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。支撑材料：
1、设备使用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。
2、操作培训人员名单和培训合格证书。
3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。支撑材料：
1、建立设备科定期检查医疗器械使用、安全制度和流程。
2、有定期检查医疗器械使用、安全和提供技术支持、业务指导的原始记录。
3、医院与医疗器械售后服务的合同。【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。支撑材料：
1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。
2、使用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。支撑材料：
1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录（备查）。3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。支撑材料：
1、设备科定期对设备使用情况监管，同时提供技术服务和咨询指导
第二篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细
一、总体要求
1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录
文件盒1：科室管理 1)科室业务简介
2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本
6)科室获得的荣誉和奖励
7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）
8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）
9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）
文件盒2：依法执业管理档案 1）目录
2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件
4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室202_年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 2
文件盒3：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）
7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒5：医疗技术准入管理 1）目录
2）上级下发的相关文件
3）科室的一、二、三、四类技术目录 4）实施分级管理： ①科室各级手术目录 ②科室医师手术分级 ③医院手术分级授权文件
5）科室专业分组表及医师分工架构图 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录
文件盒6：医疗技术及风险管理 1）目录
2）上级下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案 3
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录 7）职能部门的监管记录
文件盒7：各类记录本管理档案{必须有202_年1月1日至今内容} 1）目录
2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本
8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒8：临床教学管理 1)目录
2）医院下发的相关文件
3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)进修、实习医生讲座 6)教学总结
文件盒9：药品管理记录档案 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度 4
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（202_年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案 1)临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 5
2）单病种质量控制管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录
文件盒11：感染管理记录档案 1）目录
2）医院感染管理文件 3）医院感染管理制度
4）感染预防与控制（各种记录本）
5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册 8）职能部门检查记录 9）科室特色管理
E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗安全（不良）事件汇总登记表 4）高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者 6
（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒13：出院病人管理记录档案 1）目录
2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）7
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒14：医德医风管理（监察室提供）
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）3）廉洁自律、员工行为规范等
文件盒15：住院超30天患者管理与评价 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录
医学文件盒16：设备管理
1.上级下发的相关文件、设备目录 2.设备说明书
3.仪器设备操作规程，使用流程 4.科室设备使用记录、维修记录 5.计量强检证书
6.设备操作者的操作证书
7.医技科室设备的科室质控记录 8.职能部门的监管记录 9.科室的持续改进记录
文件盒17：其他文件
如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。
注：
1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。8
2、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。
2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。
3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。
第三篇：医院评审支撑材料目录
目录
第一章
医院功能服务
（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料
1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。
2、莱西市市立医院花名册。
3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。4、202_年手术和住院前10大病种目录。
（二）科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料
1、住院医师培训各项管理制度。
2、住院医师规范化培训细则
3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。1.2.4 相关材料
1、医疗服务流程中存在问题的调研。
2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。
3、缩短住院天数整改措施。1.2.5 相关材料
1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。
2、《国家基本药物临床应用指南》。
3、《国家基本药物处方集》。
4、国家基本药物优先使用督查体系。
5、国家基本药物优先使用规定。
6、附检查反馈表（统一装订）1.2.6相关材料
莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。
（三）承担政府指令性任务
1.3.1 相关材料
1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。
2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[202_]165号）。卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。
3、对口支援工作计划。对口支援工作制度及实施方案。
4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。
5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。
（四）应急管理
1.4.1 相关材料
1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。
3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。
4、公共事件防控工作记录本。
5、莱西市市立医院应急响应机制。
第二章
医院服务
（四）住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1 相关材料
1、患者留观、入院、出院、转科、转院服务管理制度及流程。
2、由医务科、门诊部、急诊科相互协调，并由以上各部门负责人具体负责。
3、莱西市市立医院便民措施。
4、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
5、转科时，医师在病程记录中记录转出、转入记录，护士填写转科交接单。2.4.2 相关材料
1、急诊患者便捷入院制度与流程。
2、急、危重病人优先抢救入院制度及流程。
3、便捷的入院、出院、转院手续 2.4.3-2.4.4相关材料
1、医院双向转诊制度与流程。
2、转诊、转科服务流程
3、患者病情评估管理制度
4、知情同意告知制度
5、医患沟通制度
6、转科及转院病情病历资料交接制度 2.4.5 相关材料
1、出院患者健康教育制度
2、出院患者随访和预约管理制度
3、出院记录随访本(科室)
（六）保护患者合法权益
2.6.1相关材料
1、保护患者合法权益的制度
2、患者知情同意告知制度
3、保护患者隐私权、身体健康权等制度 2.6.2相关材料
1、患者知情同意告知制度见2.6.1.1。手术知情同意制度
2、莱西市市立医院知情同意书汇编
3、患者知情同意检查总结反馈及持续改进表（见医疗质量检查反馈表）2.6.4相关材料
1、保护患者隐私权的制度及措施见2.6.1.1
2、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度
3、保护患者合法权益的协调机制
4、医疗质量检查反馈表 2.6.5相关材料
1、维护保护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训、考核（详见医务科培训计划本）。
2、医患沟通制度、医患沟通与交流的基本技巧
3、莱西市市立医院知情同意汇编
（七）投诉管理
2.7.1相关材料
1、院长接待日制度，院长接待日情况登记表。投诉电话66898782.2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉，投诉登记记录本。
3、医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训、考核（见医务科培训计划本）。
4、医院投诉管理制度与流程，首诉负责制，《医疗事故处理条例》、《信访条例》。2.7.1.2相关材料
1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程，医疗纠纷范围界定。
2、法律顾问、律师的聘用合同。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。2.7.2-2.7.4 相关材料
1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。
2、投诉登记表，投诉处理档案。
3、投诉处理程序与机制。
4、莱西市立医院投诉渠道。
5、医疗投诉处理结果与分析记录本。
6、医疗纠纷防范及处理培训计划、课件
第三章
患者安全
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1-3.2.2相关材料
1、医嘱制度，处方管理制度
2、疑问医嘱的澄清流程
3、紧急情况下口头医嘱制度
4、医疗质量检查反馈表（统一装订）3.2.3 相关材料
1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围
2、危急值报告登记本
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1 相关材料
1、手术患者术前准备管理制度，2、围手术期管理制度
3、择期手术管理制度 3.3.3相关材料
1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程
2、手术安全核查表与手术风险评估表
3、医疗质量检查反馈表（统一装订）
（六）临床“危急值”报告制度
3.6相关材料
1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围
2、危急值报告登记本(3.2.3)
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9相关材料
1、医疗安全（不良）事件报告制度与流程
2、医疗安全（不良）事件培训与考核（详见医务科培训计划）
3、医务人员主动报告不良事件的奖励机制
4、《医疗质量安全事件报告暂行规定》
5、医疗安全（不良）事件原因分析及防范对策
6、医疗安全（不良）事件的原因分析登记本
（十）患者参与医疗安全
3.10相关材料
1、患者参与医疗安全活动责任与义务的规定
2、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任的规定
3、鼓励患者参与医疗安全活动的规定
4、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程 第四章
医疗质量安全管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
4.1.1.1相关材料
1、莱西市市立医院医疗质量管理委员会，院长是第一责任人
2、医院质量管理架构图
3、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,医疗质量与安全管理委员会职责
4、院长办公会议记录，各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到表
4.1.2.2-4.1.3 相关材料
1、医疗质量与安全管理委员会会议记录
2、医疗质量与安全管理工作计划
3、医院医疗质量与安全管理工作总结
4、医疗质量与安全管理培训计划、课件
5、医疗质量检查反馈表
6、医疗质量重要部门及重要岗位管理办法
7、医疗质量重要部及重要岗位检查记录
（二）医疗质量管理与持续改进
4.2.1.1相关材料
1、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》(见4.1.1.1)
2、医疗质量管理和持续改进考核标准及质量指标。
3、医疗质量管理考核体系和管理流程
4、医疗质量检查反馈表 4.2.1.2相关材料
1、医疗质量关键环节管理标准与措施
2、医疗质量重点部门的管理标准与措施。
3、医务科为主管职能部门
4、医疗质量检查反馈表 4.2.2 相关材料
1、医院制度汇编
2、医务科负责监管医院医疗质量管理。
3、莱西市立医院医务科培训计划表
4、临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3相关材料
1、莱西市立医院“三基”培训及考核制度
2、“三基”培训计划，课件及考题，签到表训计划）。
3、医务科负责三基三严的检查培训及考核 4.2.4.1相关材料
1、医疗风险管理方案
2、医疗风险防范及应急处理预案
3、医疗安全不良事件原因分析及防范对策
4、医疗安全不良事件主动报告激励机制
5、医疗技术风险预警机制
详见医务科培（6、医疗质量检查反馈表 4.2.4.2相关材料
1、患者安全目标制度
2、患者安全目标、医疗风险预警、医疗纠纷防范和处理培训课件（见医务科培训计划本）
3、医疗风险防范与应急处理预案(见4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6
相关材料
1、医疗质量与安全管理培训计划、课件(见医务科培训计划本)
2、医疗质量与安全教育培训计划
3、附：202_年医务科业务培训计划计划表
（三）医疗技术管理
4.3.1.相关材料
1、医院执业许可证正副本复印件见1.1.3.1
2、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序
3、医学伦理委员会
4、医学伦理审核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相关材料
1、医疗技术管理制度
2、医疗技术预警机制与医疗技术损害处置预案
3、中止实施诊疗技术（项目）的规定
4、新技术、新项目准入管理制度
5、保障患者安全措施和风险处置预案 4.3.5相关材料
1、手术医师分级管理授权制度
2、实施麻醉、介入、腔镜诊疗高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序
3、高风险诊疗技术目录
4、诊疗技术资格许可授权考评领导小组、职责与管理办法
5、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
6、复评和取消、降低操作权利的相关规定
（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1相关材料
1、临床路径管理委员会及职责
2、临床路径指导评价小组及职责
3、科室临床路径实施小组及职责
4、临床路径与单病种管理实施方案及流程
5、医务科负责临床路径及单病种质量管理
4.4.2（1）有莱西市市立医院临床路径实施目录。
（2）有对入径患者履行知情同意制度与流程。
（3）有临床路径及单病种质量管理培训。
相关材料
1、莱西市市立医院临床路径实施目录
2、对入径患者履行知情同意制度与流程
3、临床路径及单病种质量管理培训计划、课件、考题、签到（详见业务培训计划本）4.4.4-4.4.5相关材料
1、对执行“临床路径”病例有关指标列入检测范围的规定与程序
2、实施临床路径住院患者满意度调查表
3、实施临床路径医务人员满意度调查表
4、临床路径管理满意度调查结果分析及总结
（六）手术治疗管理与持续改进
4.6.1 相关材料
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、莱西市市立医院手术医师分级授权档案
3、莱西市市立医院二、三级手术目录
4、莱西市市立医院手术医师能力评价与再授权制度 4.6.2 相关材料
1、患者病情评估制度
2、术前讨论制度
3、患者病情评估及术前讨论制度的培训（详见医务科培训计划本）
4、莱西市市立医院患者手术治疗计划相关规定 4.6.3-4.6.4 相关材料
1、患者知情同意告知制度
2、患者知情同意告知制度培训（详见2.6.5）
3、患重大手术报告审批制度与流程
4、莱西市市立医院需要报告审批的手术目录
5、重大手术报告审批管理与急诊手术管理培训（详见医务科培训计划本）
6、急诊手术管理制度与流程 4.6.5 相关材料
1、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》
2、外科手术部位感染预防与控制措施
3、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度
4、外科手术部位感染预防与控制及抗菌药物临床应用培训。（详见医务科培训计划本）4.6.6相关材料
1、手术记录及术后首次病程记录书写要求详见《病历书写疾病规范》。
2、《医疗技术临床应用管理办法》
3、手术病理标本检查管理制度与流程
4、手术室标本管理制度与送检流程 4.6.7 相关材料
1、术后患者管理制度与处理流程
2、术后并发症管理制度
3、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估、预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施 4.6.8.3相关材料
1、“非计划再次手术”管理制度与流程
2、“非计划再次手术”管理制度培训见（详见医务科培训计划本）
（七）麻醉管理与持续改进
4.7.1.相关材料
1、麻醉医师资格分级授权管理制度
2、莱西市市立医院麻醉医师分级授权档案
3、麻醉医生对立开展麻醉疾病汇总表
4、麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
5、麻醉专业理论与技能培训与考核（详见医务科培训计划本）
6、麻醉人员岗位职责 4.7.2.相关材料
1、麻醉前病情评估制度
2、麻醉前讨论制度
3、麻醉术前访视记录及麻醉计划（病历中体现）4.7.3.相关材料
1、麻醉知情同意制度
2、麻醉知情同意书（病历中体现）4.7.4.相关材料
1、手术安全核查制度
2、手术患者身份及手术部位识别工作制度
3、麻醉单（病历中体现）
4、麻醉过程中的意外及并发症处理规范与流程。
5、麻醉效果评定的规范与流程 4.7.5-4.7.6.相关材料
1、全麻患者复苏管理措施及流程
2、全身麻醉患者Steward评分标准
3、术后镇痛管理规范与程序
4、疼痛评估与治疗的培训与考核（详见医务科培训计划本）。4.7.7.相关材料
1、手术中输血制度与流程
2、麻醉科与输血科沟通流程
3、自体输血管理制度
4、手术用血前评估和用血疗效评估。
（十）中医管理与持续改进
4.10.2.相关材料
1、中医科工作制度、岗位职责
2、中医诊疗规范
3、中医与西医临床科室的会诊、转诊制度
4、中医科分级查房制度。
（十八）输血管理与持续改进
4.18.相关材料
1、临床输血相关知识培训课件 2、202_年临床输血相关知识培训计划、考题（以上详见医务科培训计划本）
3、临床输血标准
4、输血知情同意书
5、紧急、特殊用血预案与批准流程
（二十三）病历（案）管理与持续改进
4.23.4 相关材料
1、山东省病历书写基本规范
2、病历书写基本规范的培训（详见医务科培训计划）
3、病案管理委员会、病案管理委员会职责
4、病历质量检查标准
5、病历质量检查、反馈表
6、医疗机构病历管理规定(202_版)
7、电子病历系统建设方案与计划
第四篇：创二甲医院支撑材料内容目录
材料目录文本格式
1.全文行距为“22磅”
2.评价指标内容字体为黑体不加粗，字号为“小三”
3.支撑材料内容字体为仿宋不加粗，字号为“三号”
4.例文如下：
1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①院领导花名册；
②院领导职称证复印件；
③院领导毕业证复印件；
第五篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细（小文档网推荐）
二甲评审临床科室必备
档案盒目录及内容条细
按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：202_年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
一、总体要求
1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录
文件盒1：依法执业管理档案
1）目录
2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件
4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室202_年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录
2）医院下发的相关文件 2
3）法律法规培训记录及考核
4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录
文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒4：医疗技术准入管理记录
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录
文件盒5：各类记录本管理档案{必须有202_年1月1日年至今内容} 1）目录
2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 3
6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本
8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录
文件盒6：临床教学管理
1)目录
2）医院下发的相关文件
3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结
文件盒7：药品管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（202_年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 4
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案
1）单病种质量控制管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录
文件盒9：感染及传染病管理记录档案
1）目录 5
2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料
10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）
12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料
13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16）传染病记录本，无漏报
E、文件盒10：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理
4）高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 6
（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒11：科室计划、总结、二甲目标管理
1）目录
2）科室工作计划、总结资料（对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结）3）科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 4）科务会记录本
文件盒12：出院病人管理记录档案 7
1）目录
2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒13：医疗服务行为、医德医风
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2）科室优质医疗服务项目
文件盒14：住院超30天患者管理与评价
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录
文件盒15：其他文件
如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。
注：
1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。
2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。
3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。
新晃县人民医院二甲办
202_年9月29日
