第一篇：创建二级医院申报材料

**市第四人民医院创建二级医院评审材料评价标准与细则

六、医院管理9医学装备管理6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。说明：根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置，单价在10万元及以上的医学装备有可行性论证，纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。材料目录：1.单价50万元以上设备可行性论证2.设备购置审批制度3.大型医疗设备CT配置证4.医学装备配置原则与配置标准【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。说明：根据医疗器械仪器设备分类与代码，建立电子账目，实行信息化管理，有健全的医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备单独建档，帐物相符。材料目录：1.医院固定资产类别折旧年限表2.5万元以上设备清单（详细的档案资料见设备科）【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。说明：医学装备配置方案全程监管，立项、请示、论证、招标、审计等按有关法规和制度执行，手续完备。

第二篇：医院二级医院创建 临床

医院二级医院创建 临床、医技科室管理台帐目录 202_、202_、202_

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表建电子台帐

3、科室组织结构表医疗组、质控组等

4、工作计划、总结业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等

10、卫生法律法规汇编医务科提供

11、各级各类人员岗位职责办公室提供

12、核心制度及新增法规医务科提供

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案

二、科室质量管理工作重点工作

1、科室质量管理小组名单

2、科室质量管理小组活动记录原则上每月一次

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求

4、工作质量和工作效率统计表

5、医疗核心制度检查汇总表

6、院部对医疗核心制度检查的反馈职能科室提供

7、科室针对反馈的整改案例

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

9、临床路径实施登记表

10、抗生素使用权限管理

11、手术分级管理

12、院内感染管理

三、科室业务管理工作重点工作

1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

2、交接班本附交接班制度医务部下发请对照制度认真记录其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班

3、科室核心制度学习计划、学习记录

4、临床路径实施病种、方法含文件、实施方案、学习记录、实施病例等

5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

6、抗生素使用权限管理与分级 含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等

7、手术分级管理制度分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等

8、临床用血管理制度临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等

9、院内感染管理制度及学习记录

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案医务科下发表格近三年开展新技术项目的请按要求填写好相关表格

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本护理

3、意见本含投诉处理监察室

4、科室院务公开本含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程

第三篇：创建二级医院医院汇报

人民医院

创建二级医院工作汇报

从*****年下半年起，我院就按着省卫生厅、市卫生局有关分级管理的文件精神，开始创建二级医院。在创建二级医院中，我们坚持“软件硬件一起上,重在软件，整体推进”的指导方针，狠抓医院内涵建设，着力推进分级管理工作，使医院分级管理工作取得了一定的成绩，现将我院的具体做法汇报如下：

一、基本情况介绍

我院始建于1965年，经过四十年的发展已成为*****县一所集急诊急救、医疗保健于 一体的综合性医院，全院现有正式职工146人，开设床位100张，门诊楼住院楼各一幢。全院有卫生技术人员137人，其中高级职称6人，中级职称45人，初级职称86人，医院开设内、外、妇、儿、急诊、中医、五官、理疗、皮肤、肛肠、麻醉等十个临床科室，放射、B超、检验、心电图四个功能科室，有院办室、党办室、医务科、护理部、防保科、财务科、总务科等七个职能科室。全院万元以上的设备有十一台（件），其中300MA的X光机两台，进口B超一台，半自动生化分析仪两台，呼吸机一台，麻醉机一台，心电监护仪两台，血球分析仪一台，电脑化尿液快速分析仪一台。年业务收入七十到八十万元。

二、强化领导，统一思想，提高创建等级医院的认识

在创建二级医院中，我们首先加强对这一工作的领导，先后成立 1

了院长挂帅的分级医院管理领导组和七个必备委员会，明确了领导组和委员会的具体职责和工作制度，同时，先后下发创建二级医院的文件，相继召开了全院职工大会、科主任会议、科室会议，安排部署了全院创建二级医院的工作目标，系统地学习了省卫生厅、市卫生局的有关文件，学习了二级综合医院评审标准，全院将分级管理的任务层层分解，做到人人头上有任务，个个肩上有压力。全职工深刻的认识到创建二级医院的重要性和必要性，认识到创建等级医院是提高医院管理水平、增强医院竞争力的治本之举，是推进医院规范化、制度化、法制化管理的具体体现，是一项促进医院良性发展的系统工程。

三、寻找差距，健全制度，切实加强医院内涵建设

针对我院“硬件不硬、软件不软”的实际，我们从院部到科室，从领导到职工，从临床到护理，从总务到财务，对照标准，积极查找存在的突出问题。如病历甲级率不高、各种记录不全，医院硬件短缺、三基三严素质不高等，全力整改。各科以科主任为第一责任人，临床科室重点做好病历书写、各种记录，同时建立和完善了三级医师查房制度、临床病例讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度及病历质量检查考核制度等重要制度，对医疗护理质量进行全程管理，努力提高病历的甲级率和各种记录的及时性、完整性、准确性和真实性；各功能科室，建立和完善了相关的工作制度；同时医务科、护理部、感染管理科、预防保健科充分发挥它们的职能作用，医务科详细制度定了业务发展规划、工作计划和具体措施；护理部制定了护理工作年计划、年总结和护理培训计划，定期组织护

理业务学习和护理查房；感染科制定了感染管理制度、严格的消毒隔离和法定报告传染病登记报告制度；防保科制定了工作制度及计划，开展了行式多样的健康教育，从而使全院的分级管理工作步入了健康发展的轨道。

与此同时我们积极改善医院软环境建设，全面开展行风评议活动，努力加强全院的医道医风建设。一是我们深化“三个一切”和“四赛四比”优质服务竞赛活动，严格执行省卫生厅行风建设“十不准”。“四赛四比”即赛医德，比服务真诚；赛区医术，比诊疗效果；赛医风，比方便患者；赛贡献，比患者评价。开展了学习省人民医院先进人物梁世奎的活动，门诊大厅橱窗张贴了医德规范、医务人员工作守则、优质服务承诺和常用文明用语和服务忌语，张贴了门诊平面图，设立了导医服务台、各科标识牌，着力解决群众不满意、不放心、不方便的问题。二是我们完善优质服务三级承诺，建立个人向科室、科室向医院、医院向社会的承诺机制，为患者提供“八无、四快、两好、一少、一优”的医疗服务。“八无”即无乱收费、无搭车开药、无大处方、无收红包、无吃请、无假药、无酒后上岗、无生冷硬顶；“四快”即检查快、诊断快、住院快、治疗快、；“两好”即医疗质量好、服务态度好；“一少”即患都花费少；“一优”即全程优质服务。推出大同县人民医院行风评议有关规定和行风评议实施细则，出台了六项便民利民新举措，（1）对就诊患者，免收挂号费、诊断费。（2）住院患者，可随时提出请上级医院任何专家会诊、手术。（3）农村急诊急救患者，风拔打我院急救电话

*****，我院将派救护车、派医生

前去接诊，不能处理的，迅速送上级医院就诊治疗。（4）继续推进单病包千手术，单纯胆结石1300元/例，疝气800元/例，正常分娩（除药费外）150元/例。肛肠手术120元/例B超检查妇产科胎位20元/例。（5）理疗科为患者免费电疗。（6）坚持国营进药主渠道，药品全部从大同医药公司药品经营部进药，保证执行药品招标采购价格的零售价，保证药品质量可靠。三是住院病人实施一书一卡制，加大了病人参与行风建设的监督力度。四是推进“病人选医生”制度，将会院医师的姓名、学历、职称、技术专长张榜公布，供门诊和住院患者选择。同时，对科室和个人的工作量归档管理，作为人事改革科室定岗、定员、定编和个人竞争上岗的重要依据。五是科室工作制度和医务人员职责上墙。六是把卫生环境和医德医风建设量化纳入科室综合目标百分考核责任制中，院长与科主任签订了工作目标责任状。通过这一系列制度措施的落实，使全院行风建设走上了规范化、制度化、科学化的轨道，弘扬一种精神（抗击非典精神）、树立二个形象（勤政廉洁的公仆形象、白衣天使的圣洁形象）、增强五种意识（思想意识、发展意识、法制意识、质量意识、服务意识）成为每名职工的自觉行动。

四、经常检查，狠抓落实，全面推进分级管理的各项工作

为了把分级管理达标工作落到实处，我院七个必备委员会采用定期和不定期的办法对全院各科室的工作进行检查和监督，努力把创建二级医院的各项工作做好、做细、做实。

一是院务委员会定期和不定期检查各科分级管理进展情况，利用行政查房，现场解决各科存在的突出问题。

二是医疗护理质量管理委员会定期和不定期检查各科基础医疗质量，包括病历书写、各种处方、检查单、报告单、门诊登记、住院登记、各种记录等，特别是病历必须书写规范，严禁出现不合格病历和白板病历，提高病历甲级率。同时现场提问医学问题和检查医疗、护理基本操作，使医护人员能较好的掌握专业技术。全面提高医护质量。

三是病案管理委员会，经常检查各科病历，及时收集病历归档，确保病历的齐全和完整。

四是药事委员会定期召开例会，制定采购计划，检查处方是否合格，药品划价和计价是否准确，确保人民群众用上质量可靠的药品。

五是院感染管理委员会定期和不定期检查各科消毒、隔离和传染病登记报告制度执行情况，严格执行卫生部《医院感染管理规范》，严格一次性医疗用品消毒和处理，努力减低院内感染率。

六是爱委会坚持经常和突击检查相结合，全力推进环境卫生和室内卫生打扫，各病区建立了科主任、护士长、卫生员三级卫生管理机制，每周定期打扫卫生、更换被单褥单，从而保持门诊、病房的清洁卫生。

七是安全委员会制订《医疗事故处理条例》预案，建立值班查岗制度和危重抢救病人床旁交班制度等，确保医疗安全，同时建立安全

保卫领导组和安全保卫管理制度，严格执行《消防法》，经常检查和监督，保障患者和医院财产安全。

总之，我院在二级医院创建中，做了一定工作，但离省卫生厅、市卫生局 的要求和分级管理标准还有较大的差距。今后，将加大力度，在市卫生局指导下，为达到高标准二级医院而奋斗。

第四篇：创建二级甲等综合性医院

创建二级甲等医院必备资料盒（仅供参考）

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理（350分）

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件（办公室）

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例（信息科）

3、医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）

4、各科室负责人任命文件（办公室）

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）

7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医务科存档）医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）

1、全院职工花名册（人事科）

2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）

5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）

6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）

7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）

10、院领导总要房记录（办公室）

第五篇：创建国家二级医院资料123

创建国家二级医院资料目录

5.1.1护理质量管理

1.沭阳中山医院关于成立护理质量管理委员会的通知 2.沭阳中山医院护理部组织结构图 3.关于新任护士长任职决定书 4.中国护理事业发展规划纲要 5.沭阳中山医院十二五规划

6.沭阳中山医院护理事业十二五规划 7.护理部主任岗位职责 8.护士长岗位职责

9.护理部主任档案（5.1.1第二文件盒）10.护士长档案（5.1.1第二文件盒）11.护士长考评制度及方案 12.护士长考核标准

13.护理管理人员考核结果202_（5.1.1第二文件盒）14.护士长考评奖惩决定202_（5.1.1第二文件盒）15.护理部工作计划和管理目标202_ 16.各科室护士长目标管理管理责任书202_（见5.1.4）17.护理部工作总结

18.沭阳中山医院分级管理制度及实施方案 19.沭阳中山医院护理分级管理档案

5.12逐步建立护理垂直体系，有相关工作方案 1.护理部垂直管理体系

2.护理部垂直管理体系工作方案 3.护理垂直管理实施细则

4.沭阳中山医院护理奖惩条例 5.各层级护士薪酬分配

6.护士长考评制度及方案（见5.1.1档案盒）7.护理人员岗位绩效评价表

8.各科室护理人员岗位绩效考核结果（见5.2.4）9.护理部与各科室联席会议记录

5.13实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求 1.护理人员分级管理制度

2.护理人员分级管理档案202_ 3.护理分层考核办法

4.江苏省年轻护士素质提高行动方案202_ 5.江苏省医院护士岗位管理实施意见202_ 6.护理人员分级管理方案202_ 7.各级护理人员岗位职责

8.各级护理管理及技术职称人员职责

5.1.4实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规及操作规范，有相应的督查协调机制 1.护理管理目标202_ 2.科室护理管理目标

3.护理部与各科室护士长鉴定的护理管理目标责任书 4.护理制度及岗位职责我院第3次修订（202_年元月）5.各科室护理管理质量标准（202_.09）6.各专科专病护理常规 7.护理操作规范

8.护理部及各科室护理管理质量持续改进记录 9.护理制度及岗位职责培训及考核方案 10.护理质量委员会活动记录202_ 11.关于修订护理规章制度、岗位职责护理常规相关文件规定及程序 12.护理部及科室护理质量管理持续改进记录

5.1.4.3我院各护理单元制定的各项护理常规及各专科小组以及专科护士培养计划

1.专科护士培训的制度方案及培训计划

2.专科操作工作指引以及专科质控标准及措施

5.2.1护理人力资源配置，体现护理人员能力与病人危重程度相符。1.卫生部实施医院护士岗位管理的指导意见202_ 2.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知202_ 3.医院护理工作指南202_ 4.沭阳中山医院护理人力资源配置依据原则及方案

5.沭阳中山医院护理人员一览表及护理人员资质审核记录 6.沭阳中山医院护理人力资源具体情况说明202_

5.2.2沭阳中山医院紧急护理人力资源调配规定及执行方案 1.医院对突发公共卫生事件医疗救治应急预案

2.沭阳中山医院紧急状态下护理人员调配方案及护理急救小组成员名单

3.各科室备班护理人员名单及各科室紧急状态下护理人力资源调配制度及方案

4.节日安全保障系统预案

5.沭阳中山医院应急预案，突发事件演练202_

5.2.3护理人力资源调配及弹性储备，有保障实施弹性调配实施方案，落实到位。

1.医院弹性人力资源调配实施方案及储备人员名单 2.护理人力调配情况

5.2.4护理人员绩效考核

1.沭阳中山医院护理绩效考核方案

2.沭阳中山医院有关护理绩效考核讨论会议记录 3.护理人员绩效考核记录表（202_、202_）

5.2.5有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录。1.护士在职培训及考评制度 2.护士在职继续教育计划

3.护士分层培训及考核计划，并有考核记录 4.护理人员外出进修登记本及外出学习记录表

5.护理人员参加各种学术会议会议登记本（包含学分复印件）6.临床各科室继续教育计划

7.护理业务培训及考核资料及培训效果持续改进记录

护理质量持续改进检查记录（1.病区管理2.危重病患者护理3.护理服务规范4.优质护理管理5.分级护理管理6.消毒隔离管理7.重点科室管理8.护理文件质量9.临床用药及医嘱执行10.护士长考评记录11.危重病人访视记录12.五常法护理管理）有质量评分标准，检查出的存在问题，原因分析，整改措施及整改后评价 5.3..1.2制定符合医院的分级护理制度 1.卫生部综合医院分级护理指导原则

2.沭阳中山医院分级护理制度及质量评分标准 3.分级护理质量持续改进记录 4.基础护理服务工作规范

5.临床护理技术服务规范及临床护理实践指南以及我院护理工作流程

5.3.3医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制

1.卫生部关于印发《住院患者基础服务项目（试行）》三个文件通知 2.我院基础护理服务规范及住院患者基础护理服务项目 3.常用临床护理技术规范

4.沭阳中山医院优质护理相关活动方案及通知 5.沭阳中山医院优质护理质量检查标准

6.患者满意度调查及服务之星评选标准及激励机制 7.优质护理服务工程示范会议及优质护理阶段性总结 8.沭阳中山医院成立“优质护理服务领导小组通知 9.沭阳中山医院优质护理服务检查

10.202_年优质护理服务工作计划及全面开展优质护理的通知

5.3.4.1以“病人为中心整体护理工作模式 1.护理分层管理制度 2.整体护理实施方案

3.整体护理质量持续改进记录

4.患者满意度调查记录及存在问题原因分析改进措施

5.3.5有危重患者护理常规，护理措施，安全措施及技术规范 1.沭阳中山医院危重患者护理常规

2.危重患者病情评估单及特别护理记录单

3.有危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施 4.危重患者护理常规培训及考核记录 5.危重患者护理质量检查记录

5.3.6遵医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前术后护理资料 1.围手术期患者的护理常规及访视制度、评估制度与处理流程。2.围手术期访视质量检查记录（突出质量持续改进）及考核标准

5.3.7为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务，及时观察，了解患者用药和治疗反应

1.临床正确的给药查对制度

2.医嘱查对执行制度，医嘱执行、核对记录单

3.观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

4.护理部对临床用药、医嘱核对检查记录（突出质量持续改进）5.输液反应处理预案，报告处理制度及流程 6.药物不良反应上报及讨论记录

5.3.8遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

1.输血查对制度及输血过程的质量检测及效果评估制度 2.输血技术操作规范

3.输血反应处理预案报告、处理制度及流程 4.临床输血过程的质量监控及效果评价记录表

5.3.9保障仪器设备和抢救药品有效使用 1.有保障仪器设备的使用制度及流程 2.科室有仪器设备维修登记

3.使用中出现意外情况处理预案及措施

4.各科室仪器、设备抢救物品质量检查记录及质量持续改进

5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 1.健康教育与健康教育书本及处方

2.各科室健康教育落实情况检查记录及质量持续改进

5.3.11临床路径与护理质量控制，制度按流程提供服务规范的护理服务

1.沭阳中山医院单病种护理质量控制制度 2.单病种临床路径表

3.我院护理工作流程及急症疾病抢救流程

5.3.12按病例书写规范书写护理文件 1.病历书写基本规范

2.护理文件书写质量标准及质量考核标准 3.护理文件书写质量检查记录及质量持续改进（护理管理质量持续改进）

5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病历讨论制度

1.定期护理查房，病历讨论制度（我院护理制度12页、17页）2.疑难护理问题会诊制度（我院护理制度12页）3.我院参与护理会诊人员资质要求及人员名单 4.沭阳中山医院护理查房 5.护理会诊记录单（202_）6.护理疑难病例讨论记录

5.4.1.2.3护理质量及护理安全管理及持续改进方案 1.护理组织体系

2.护理质量委员会通知

3.护理安全及不良事件上报激励制度及不良事件分析讨论 4.不良事件案例分析报告

5.护理质量考核标准及护理安全质量反馈 6.抢救车及抢救仪器检查记录

7.医嘱执行单及医嘱质量持续改进

8.护理分险防范措施及跌倒坠床危险因素评估记录单 9.我院入院安全告知书 10.护理纠纷、投诉登记本

11.护理质量安全管理委员会活动记录

5.4.5沭阳中山医院护理操作并发症的原因及预防处理措施 1.临床护理操作并发症及应急处理（书）2.临床护理操作并发症质量持续改进

5.4.6重点环节应急管理制度，紧急意外情况应急预案及处理流程 1.重点环节应急管理制度要求及内容 2.重点环节应急预案及处理流程

3.沭阳中山医院应急预案及处理流程培训及演练记录

5.5.1建立手术室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.手术室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测 2.手术室质量管理标准及考核记录 3.重点科室（手术室）质量持续改进 4.手术室人员相关档案

5.5.2建立消毒供应室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.供应室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.供应室质量管理标准及考核记录 3.重点科室（供应室）质量持续改进 4.供应室人员相关档案

5.5.3建立新生儿病室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.新生儿病室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.新生儿病室质量管理标准及考核记录 3.新生儿病室专业技术操作规范

4.新生儿病室质量管理考核标准及质量持续改进 5.新生儿病室医院感染知识培训及检测 6.产房人员相关档案

5.5.4护理部对特殊护理单元监测及改进效果的记录 1.医院感染管理标准操作规程 2.江苏省常用物品消毒灭菌方法 3.特殊护理单元检查评分表

4.护理部对特殊护理单元考核记录（重点科室质量持续改进）