第一篇：临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告

临湘市妇幼保健院

创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案

202_年7月15日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：

一、行政、财务、后勤、设备管理方面：

1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。

整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。

2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的40%。整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。

3、未制定重点学科建设和人才培养计划。

整改措施：定好一个重点科室，制定3-5年重点学科建设及人才培养的具体计划。

4、义诊资料不完整。

整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。

5、病历未及时归档。

整改措施：在患者出院后72小时内住院病历应收回档案室。（工作日时间）未完成者应给予相应的经济处罚。每周星期

二、星期五到各病区回收病历。并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。

6、所有借出病历1周内没有归还。

整改措施：借出病历在超过1周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。

7、病历录入繁琐。

整改措施：建议信息科及时给予档案室开通内网、并安装病历录入软件。

8、图书室藏书及期刊不全面。整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。

9、病历未按ICD-10编目。

整改措施：病案按ICD-10完善编目。

10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备 整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。

11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。

12、财务室未落实相关政策、制度。

整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。

13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。整改措施：严格规范财务管理，正确执行预算方案。

14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。

整改措施：实行明码标价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。

15、财务室未建立成本核算制度。

整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。

16、未设定专职审计人员。整改措施：健全财务监督制度。

17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。

整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡内容并入设备总帐和明细帐。

18、设备验收单未放入设备档案中。整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。

19、未详细填写设备卡内容。

整改措施：除原有的内容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。

20、设备采购计划无医院的讨论资料。整改措施：按上级要求把讨论资料补充完整。

21、无总年度设备采购计划汇总表。

整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。

22、X射线及压力容器未办理使用许可证。

整改措施：目前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。

23、人员配备不够，各项值班记录不全。

整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。

24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗（如锅炉、电梯）整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应资格证。

25、污水处理设施不全，无相应措施。

整改措施：污水处理报院务会，督促尽快开工。

26、医院护院队人员编制不够。

整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。

27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证7月底完成整改。

28、医院信息化系统应急预案内容欠缺，未成立领导小组。

整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。

二、保健管理方面 1、1）人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清；2）保健科提供群体保健人员17人，实际仅13人。

整改措施：请人事科提供1份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作内容。

2、临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。整改措施：请临床专家根据保健科督导内容书写日志。

3、妇幼卫生流行病学调查分析报告未发表论文。整改措施：1个月时间无法发表论文。4、1）全市产前筛查率未达标：202_年44.23%，202_年上半年50.0%；2）产筛阳性追踪不规范，无产前诊断数据可查。

整改措施：督促临湘辖区尽量提高202_年产前筛查率；与岳阳市沟通录取近3年高风险数据，完善临湘市产科机构高风险人群的追踪随访管理及妊娠结局随访管理。

5、艾、乙、梅母婴传播项目工作宣传不到位； 整改措施：完善健康处方及院外宣传资料。

6、新生儿疾病筛查：1）202_-202_年阳性患儿仅1人，岳阳市登记202_年我市有2人，未进行管理；2）相关数据报表无来源。

整改措施：及时和助产机构及上级医院联系，追踪初筛、复筛阳性患儿情况并进行追访并管理；制定季报表和年报表，及时和信息核对相关数据并进行统计。

7、新生儿窒息复苏培训资料中考试考核试卷仅有名字，无具体计分。整改措施：重新整理，完善考试、考核试卷内容并进行计分。8、202_年妇幼卫生信息人员培训未开展。整改措施：开展培训或者完善资料。

9、妇幼卫生信息报表借阅登记薄登记不完善。

整改措施：完善借阅登记内容，将电话咨询等信息都纳入借阅登记。

10、降低孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡及预防出生缺陷有干预措施，但组织落实无资料。

整改措施：针对干预措施，逐项落实完善相关资料。

11、妇幼卫生信息质控无季度小结（信息质控以前只要求有半年和全年的质控报表、质控分析报告及质控通报，未要求季度小结）。整改措施：完善信息质控季度小结。

12、制定本辖区健康教育年度计划与目标并组织实施，无明确的落实记录可查。整改措施：制作工作进度表，做好每一项工作记录，根据年初计划，落实好完成情况。

13、面向社会开展健康宣教只开展2次，活动少、资料整体不完善；

整改措施：增加健康教育对外宣传活动次数，认真完成资料整理情况，做到有计划、有小结、有影像资料、有记录可查。

14、针对辖区健康教育对象，开发的健康教育资料不少于4种，院内健康教育资料开发多于院外，发放无记录。

整改措施：制作完成的健康教育资料，一定要发放到乡级，并有发放明细登记本。

15、婚检报表数据基本达标，无检查资料。整改措施：补齐202_年检查资料。

16、儿童生长监测与评价、营养咨询、喂养指导记录卡填写不完整，现场观看医生填写情况，地址、电话都未填写。整改措施：记录卡填写完整。

17、高危儿保健：202_年资料不完善，202_年无资料可查；考核相关康复治疗人员2人，业务知识不熟悉，回答不流畅。

整改措施：科室相关人员熟悉相关业务，且完善相关资料。

18、广泛性精神发育迟滞和韦氏智测诊断的相关测评工具没有；相关人员业务水平有待提高，业务知识不熟悉。

整改措施：添置相应设备，送相应业务人员至上级医院学习；

19、无口腔保健门诊。

整改措施：建立口腔保健门诊，难度比较大，放弃。

20、本院新筛率202_年89.18%，202_年95.0%；产科新筛工作不规范。整改措施：202_年新筛率已成事实，积极提高202_年产科新筛率。

21、新生儿听力筛查信息管理，阳性患儿追踪管理不规范。整改措施：规范信息管理。

23、院内健康教育展板制作内容涉及不全。整改措施：请相关负责人充实内容。

24、孕妇学校场地设置有待完善，孕妇学校、育儿课堂课程少。

整改措施：孕妇学校建设需更人性化，储物柜可以摆放资料，讲台旁可以放置宣传资料展架。孕妇学校一月两次，育儿课堂，可一月开展一次，提高健康教育参与率。

25、孕产妇死亡率超标，202_年19.44/10万、202_年51.41/10万、202_年上半年40/10万。

整改措施：应该控制在17/10万，无法整改。

26、剖宫产率超标，202_年44.99%、202_年43.21%、202_年上半年42.15%。整改措施：应该控制在35%，无法整改。

27、产前筛查率未达标，202_年37.27%、202_年44.22%、202_年上半年48.58%。整改措施：积极提高202_年产前筛查率。

三、临床管理方面 儿科：

1、设置NICU室，床间距及床均占用面积不达标；

整改措施：新生儿室分普通新生儿室和重症监护室，按要求摆放暖箱，重症监护室摆放4台暖箱。

2、缺有创呼吸机和血气分析仪；

整改措施：仪器成本太高，添置后使用率比较低，请院务会领导商量是否需配置。

3、新生儿室医生和护士需经专业培训，医生2人，护士8人，其中护士有6人 未经专业培训；

整改措施：近期送护士至上级医院培训。

4、新生儿室缺窒息复苏流程图； 整改措施：悬挂窒息复苏流程图。

5、窒息复苏资料缺培训内容，医务人员签到，考试试卷，存在问题及改进情况； 整改措施：完善签到表及考试试卷。

6、新生儿诊疗常规未更新，新生儿病历模板不规范； 整改措施：更新新生儿诊疗常规和新生儿病历模板。

7、检验：缺血培养，痰培养，大小便培养； 整改措施：请检验科协助。

8、诊疗常规过于繁琐，不实用； 整改措施：重新制定诊疗常规。

9、抽查2名医生现场模拟心衰、高热惊厥、休克的抢救，诊断依据不熟悉，处 理不熟练；

整改措施：训练心衰、呼衰、高热惊厥、休克的现场模拟抢救，人人过关。

10、抽查普儿科病历3份，抗菌素使用不规范，缺肝肾功能检查； 整改措施：规范抗菌素使用，增加肝肾功能检查。

11、抢救室缺抢救流程图； 整改措施：抢救室悬挂抢救流程图。

产房：

1、无药品存放间、治疗室、打包间、谈话间、护士站无洗手池、各待产室厕所无扶手

整改措施：增加药品存放间，治疗室，打包间，谈话间，洗手池及厕所扶手。

麻醉手术室

1、手术室差麻醉机一台；

整改措施：由于设备比较昂贵，请院务会领导商量是否购置麻醉机。

2、隔离手术间与腔镜手术间混用；

整改措施：隔离手术间与腔镜手术间分开使用。

3、麻醉病历书写出现时间矛盾； 整改措施：严格规范麻醉病历书写。

4、科室人员对二甲创建的重要性和评审时的高要求性重视不够，很多人抱有侥幸心理；

整改措施：关键还是统一思想、提高认识；强调创建二甲的重要性，积极投入创建工作。

5、“三基”理论考核和技能操作考核没有达到人人过关；

整改措施：加强三基理论、技能训练，医院有统一安排更好。如果没有，科内自行安排，科主任牵头人人熟练达标。

6、病历文书可能还在漏洞；

整改措施：病历文书方面，医院所有有要求的、涉及到麻醉手术的病历都要进行排查。

7、科室内的一些文字资料和相关数据还有欠缺或不齐； 整改措施：对照标准，深挖标准，再次完善资料和数据。

8、手术室没有设备间；

解决措施：手术室尽量调整出一间设备间。

妇科

1、三级医师查房落实不到位：C、D型病历12小时内没有上级医师查房病志； 整改措施：C、D型病历按要求完成上级医生查房病志。

2、输血制度不到位：术中输血无输血病志体现； 整改措施：完善术中输血病志。

3、病历书写掌握不牢固：存在缺项、涂改、错项、术前术后诊断前后不一致，麻醉前的访视不及时，手术切口分级不准确；

整改措施：积极完善或修改202_年病历出现的相关问题。

4、病历质控未到位，归档不及时。整改措施：病历按要求三天归档。

5、没有规定的标本袋或者标本瓶；

整改措施：加强院感制度的落实，病理检验标本袋已申报。

6、换药室格局分配不合理，无洗手池； 整改措施：换药室讲配备洗手池。

7、妇科有产科患者，设备未达到新生儿及产科患者所需。整改措施：将增加相应设施以满足新生儿及产科患者需要。

8、急救演练中出现问题：1)对病人的安全防护意识不强，担架扶手没有及时拉起来；2)与家属沟通不到位，没有及时告病危；3)各种应急演练流程都应掌握。整改措施：加强急救演练的培训，增加演练项目，如宫外孕大出血的急救演练等。

9、没有开展恶性肿瘤手术病人，主要是因为没有快速病理检测。

整改措施：恶性肿瘤手术可以开展，可以联系岳阳市一医院病理科，电话追踪快速结果。

10、三基理论考试分值不高和操作技能不熟练。

整改措施：强化训练三基操作和理论，科室必须达到人人过关。

11、加强医护人员核心制度的培训和随机抽考，项目病例再次具体到责任人，完善项目病例和在架病历，病历按要求三天归档；

整改措施：加强医护人员核心制度的熟记，加强病历及时归档。

12、内分泌门诊空缺；

整改措施：在下个月刘瑞芳医师进修回来会得到妥善解决。

门诊及急诊

1、儿科门诊缺专家门诊；

整改措施：悬挂专家门诊出诊公示。

2、青春期保健服务无工作制度，无咨询室扣，无青春期门诊或不合要求，记录不完善。

整改措施：完善相关工作制度及记录，设立单独青春期保健门诊。

3、孕产期保健服务，业务用房不符合要求，缺乏人性化，相关登记不符合要求或不齐全，服务内容不符合要求。

整改措施：调整业务用房，熟悉相关业务。

4、更年期和老年期保健，业务用房不符合要求，人员不具备资质，服务不规范。整改措施：将调派有相应资质的医生坐诊，调整业务用房，完善相关登记本。

5、妇女心理咨询，无相关资质人员，无登记本； 整改措施：将调派心理咨询师坐诊，完善相关资料。

6、妇女营养咨询与指导，无固定业务用房，无资质，服务不规范，服务能力及水平差。此项要求有营养师证，而且服务范围广，需要专业指导。

整改措施：将调配有相关资质的医生坐诊，并加强业务学习，熟练掌握相应业务。

7、妇女常见病防治业务用房不符合要求，人员不具备资质，服务不规范，服务内容（生殖道感染，性传播疾病，官颈癌等女性肿瘤，乳腺疾病）不全面，服务能力与水平较差，无年度统计分析。

整改措施：调整业务用房，配备相应有资质人员，并加强业务学习。

8、急诊未独立分区，通道不畅，标志不醒目，无夜间识别功能。整改措施：调整急诊科分区，调整标志，保障通道畅通。

9、冯海燕是中医专业，资质不符；

整改措施：安排有相应资质的医生上班。并且补充近两年培训资料及签到。

10、妇产科不能提供急诊病历； 整改措施：收集妇产科急诊病历

11、建立急诊，入院，手术“绿色通道”不符合要求； 整改措施：积极完善绿色通道。

12、抽查妇产科，儿科，新生儿科各5份抢救观察记录，无妇产科，新生儿科的病历。医生能够胜任急诊抢救工作，正确，熟练使用抢救设备和急诊技能操作规范。

整改措施：收集相关病历，急诊科排班人员要加强技能操作练习。

13、专家门诊无出诊公示； 整改措施：可以增加公示。

14、门诊病历书写不规范；

整改措施：按照《湖南省病历书写规范》要求，书写门诊病历。

护理部

1、健康教育不到位，患者及患者家属对相关疾病知识点掌握不够；

整改措施：加强健康教育的力度，努力提高患者及患儿家属对相关疾病知识点的掌握度；

2、科主任、护士长的知晓率不够；

整改措施：提高科主任、护士长知晓率，患者入院时，医护人员查房时，做治疗时做好自我介绍。

3、专科护士对本科室的疾病护理常规不熟练；

整改措施：加强专科护士对本科室疾病护理常规的培训及督查，使所有的护理人员能熟练背诵。

4、三基理论知识的考试不理想；

整改措施：加强三基理论知识的考试力度；

5、深入临床科室的环节质量督查，各项制度、职责的落实不到位；

整改措施：护理部每天深入临床一线，对科室的环节质量督查，各项制度、职责切实落实到位。

6、妇科护士宫外孕大出血急救演练流程不熟练；

整改措施：迅速组织医护人员进行宫外孕急救演练，组织护理人员学习专科知识、健康宣教，并进行考核。

7、妇科病理标本未统一标本袋留取； 整改措施：标本袋己报计划。

8、妇科科室物品未分类放置； 整改措施：合理放置科室物品.9、妇科换药室格局分配不合理

整改措施：马上对换药室的布局进行整改，合理布局。

四、功能科室管理方面 检验科：

1、抽查两份急诊留观病疬，看检验报告是否及时。未发现急诊留观病历。整改措施：积极取得急诊科配合，收集留观病历。

2、查病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，看护理人员对标本留取要求掌握的情况。

整改措施：护理人员要熟读标本留取手册。

3、微生物未开展，标本外送是否合理。同时也就缺少菌种毒种的保存。整改措施：微生物检测可以与临湘市疾控中心签订合作协议，达到资源共享。

病理室：

1、无快速冰冻切片；

整改措施：可以与岳阳市一医院病理科签订合作协议，电话追踪快速结果。

2、无免疫组化及特殊染色。

整改措施：将增加相关设备，送相关人员至上级医院学习。超声科：

1、本科室聘请的副高职称人员没有排班及签名记录：

整改措施：完善科室聘请的副高职称人员的排班及上班记录，形成文字性的资料；

2、疑难病例讨论记录没有相关发言人的意见；

整改措施：疑难病例讨论按照三甲标准，按要求补充和完善；

3、没有安装应急报警装置： 整改措施：安装应急报警装置；

4、相关制度投有上墙；

整改措施：相关制定按规定上墙。

放射科

1、子宫输卵管造影技术缺失；

整改措施：①可以造影但只能用老方法，准确率不高。②需要找医院学习各方法使用技术和资料。

2、钼靶乳腺机缺失；

整改措施：钼靶乳腺机设备较昂贵，且需要女性工作人员，报院务会领导商量是否购置钼靶乳腺机。

3、放射科需要中级职称。

整改措施：医院将及时招聘相应有资质的放射人员。

药剂科

1、药事管理委员会会议记录内容是陈述性的不真实，没有参会人员签名。整改措施：重写会议记录使内容具有真实性，完善各项要求。

2、药品不良反应没有院报，科报、分析小结。整改措施：向其他单位学习咨询，完善不良反应的资料。

3、人员数量与资质问题不符合要求；

整改措施：医院将及时招聘相应有资质的药剂人员。

4、药品集中采购基本药物比率低；

整改措施：督促基药购进公司完善配送权限。

5、处方合格率达不到要求；

整改措施：修改所有不合格病历，以达到二甲评审标准。

6、抗菌药物使用分析及干预资料有待更完善； 整改措施：向其他单位学习咨询，完善资料。

以上是我院评审发现的问题及相应整改措施，请上级领导审查。

二甲办 202_.7.20

第二篇：二甲评审整改汇报

放射科CT评审整改总结

1、影像报告阳性率过高，说明诊断标准太宽。

整改措施：202_年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了202_年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施。

效果评价：短期统计阳性率分别为DR50.7%，MR77.7%。均符合二级医院阳性率低位要求。

2、卫生应急演练项目不足，以往参加卫生应急工作机会偏少、实战经验不足；卫生应急物品及装备不系统，层级不明确。建议应急办与业务管理部门密切协作，在院级层面上合理安排应急演练，应急演练与业务训练相结合；对应急物资按照应急事件的规模分层级准备。

整改措施：根据要求，制定了202_放射卫生应急演练科目计划表，基本上每季度一次应急训练课堂，并要求参加人员人人考核，人人达到熟练级别。同时制定了202_年应急设备的采购计划与已上报院委会批准。根据职能部门要求梳理应急层级制度的划分和落实。

效果评价：及时根据要求进行整改，并制定了计划和落实每个人具体负责事项。起到趁热打铁的效果，人人能够自觉遵守并积极响应。由于时间紧迫，还不能够形成明显成果。

3、放射科无移动拍片设备，不能提供床边急诊拍片服务，建议尽快引进移动数字拍片设备（DR），满足临床与患者需求。

整改措施：根据上级领导指示及时提出了购买移动式DR设备的计划。由于时间紧迫，现已经处于待处理阶段，还不能够表现出来。

效果评价：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收获”，评审精神始终在路上。

4、人才梯队结构不合理，影像诊断人员不足，不能按规定设置专业组。建议尽快引进影像诊断人才，同时整合医院现有资源，完善医学影像诊断专业建制及影像诊断医师知识的全面性。

整改措施：按照每台设备应配备人员测算共需医技护工作人员17人。现有人员12名，已向院委会申请引进人才5名要求。

效果评价：医疗人才短缺是社会存在的共同问题。由于时间紧迫，引进人才计划已在路上。

5、医学影像报告单书写欠规范，影像描述部位不明确，影像描述与影像诊断不衔接，建议加强影像质控管理，强化质量内涵。整改措施：202_年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了202_年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施，同时强化了影像质控管理内涵学习。

效果评价：短期抽样20份报告检查发现，医学影像报告单书写明显规范很多，明确部位影像描述，达到描述与影像诊断一致的要求。

放射科 202_-2-5

第三篇：中医院“二甲评审”整改实施方案（本站推荐）

青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案

202_年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。将监督检查和持续改进工作贯穿始终。认真扎实开展持续改进自查整改工作。

一、管理组：

（一）发挥中医药特色优势的措施

1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。

2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。

（二）队伍建设

1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。措施落实实情况标识明确。

2、中医类别医师占总医师比例应提高。招聘中医人员与医师总数吻合。急诊科应配备其他类别医师。

3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。

4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。

5、师承最好每年制定计划和措施。

6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。

（三）“治未病”服务

完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。

（四）基本要求和医院服务

1、医院名称不规范。在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。

2、在双向转诊中，下转诊人数缺少详细统计。

3、下乡义诊应向卫生局提出申请，并加以备案。

4、安全知识与应急技能应急演练应有上报信息、宣传，向卫生局提出申请并予备案，保证演练的真实性。

5、门诊交费、取药秩序比较乱，应加强管理。

整改计划：邵宏军副院长主管，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。整改措施：

1、科室综合目标考核实施细则立即以红字头文件下发。

2、由账务科主管、办公室协调制定本院的绩效工作管理办法。

3、由办公室制定10年的长期规划。

4、拟招聘中医人员中医人才13人，中药学人才3人，急诊科进行人员调整。

5、加强医务人员业务学习并留取资料。

6、存档文件管理进一步加强，依据上级文件制定的符合本院的上级文件不用存档。

7、积极开展中医院师承教。

8、西学中每年进行一次考核。

9、治未病科完善体检流程，增加中医内容，制定相关制度，上交到医务科备案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、辅助检查科室报告单统一报告单位“青龙满族自治县中医院”。

11、我院为基层医院下转病人较少。

12、下乡义诊活动由邵宏军院长负责，完善相关手续。

13、安全知识与应急技能演练及时上报，向卫生局提出申请予以备案，保证演练的真实性。

14、保卫科负责维持秩序，导诊人员负责优化服务流程，加强门诊交费、取药管理。

二、护理组

优质护理服务示范病区未实行考评激励机制，不能体现多劳多得。在入院评估表中辩证施护内容缺乏时间上的变化，未在不同时间根据病人具体情况体现辩证施护内容，施护要点。紧急状态下调配的护理人员无专业培训，未制定计划。

整改计划：由张志伟院长负责，李翠红总护士长负责督促与管理，各科室护士长协调配合，组织学习中医辩证施护，并考核，建立奖惩制度。

整改措施：

1、根据职称、学历、患者满意度实行按劳分配，评选优秀护士名额多于普通病房，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善。实施弹性排班，提高患者和护理人员满意度，降低差错发生了，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。

2、组织全院护理人员学习中医辨证施护内容，并根据辩证施护标准计划对患者通过望、闻、问、切了解患者的主要病情，应用中医八纲辩证等方法进行分析和归纳，评估提出护理诊断，并采取有效的护理措施，在不同时间根据病人具体情况体现辨证施护内容，施护要点。护理部每月抽考科室护士背诵中医护理方案内容。

3、护理部组织医院储备护士学习紧急医疗救援、心肺复苏、简易呼吸器等技术的培训和考核。

三、检验 检验科布局欠合理，与县医院微生物培养重点数量少，加强与三甲医院外检、外送、以满足临床需要，未装备微生物室。文件及记录存在用圆珠笔书写。输血相关文件欠完善。

整改计划：刘庆友院长主管，检验科主导，改善检验科布局，积极参加国家输血评审，医务科及手术科室加强输血病历质控。

整改措施：

1、办公室已搬出检验科外，按照相关要求合理明确划分污染区、半污染区和缓冲区。

2、与我县人民医院合作，加强细菌培养及药敏工作，住院医师认识细菌培养与药敏的重要性。

3、试剂与校量准品出库单不再登记抄写。

4、文件及记录一律用钢笔或黑色中性笔书写。

5、酒精不再登记。

6、消毒记录合并归类。

7、更换输血知情同意书格式。督促临床科室加强对输血病历的质控。

8、大量用血审批单要审批签字，急诊及时补办。

9、与秦皇岛市中心血站联系，上血站统一管理系统。

四、临床组

（一）临床科室建设

中医病历格式不完全一致。中医治则未做详细记录，中医处方单位标注不清，上级医师辩证分析与治疗法则讲解记录不全。诊疗方案定期优化欠缺。围手术期中医干预未在首次病程中有所记录。未在医嘱中书写实施中医临床路径。病情评估表各科项目无本科特点。处方书写中，个别医师字迹潦草。

（二）、患者安全

转科交接登记不全，职能部门管理未尽到督导职能，无监管记录。“危急值”管理欠规范。手术安全核查、手术风险评估建议进一步加强。

（三）、医疗质量管理组织与制度

缺少院长医疗质量活动办公会记录。科室考评指标不细化，术前讨论记录中缺少术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。手术记录在最后术者签名下方标注时间不具体。麻醉单排放顺序不正确。病历书写持续改进措施自查出现问题少，病历书写质量要每年有提高。门诊登记欠规范。

依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。

整改计划：由刘庆友院长负责，医务科主管，相关科室协调配合，加强医疗质量管理。整改措施：

1.进一步规范中医病历书写：加强病历书写培训，积极组织医务人员参加上级主管部门主办的病历书写培训班，加强院内及科室病历书写培训。统一全院中医病历书写格式，病程记录中详细记录中医治则及中药处方，处方中详细标明单位。上级医师查房详细讲解辨证、治疗法则及用药，指出缺陷及不足之处。2.加强医疗质量管理，细化科室考评，医院联查小组每月一次全面检查、医务科定期抽查，检查的内容包括病历中诊疗活动的记录以及医生对本科优势病种诊疗方案的掌握情况，运行病历中的诊疗记录与科室诊疗方案要一致。

3.进一步学习《国家中医药管理局制定的中医临床路径》，完善各科室中医临床路径实施方案，科室人员熟练掌握科室中医临床路径，并在临床中组织实施，要求出入路径医嘱、入路径同意书、路径表单齐全。

4.加强处方书写管理与培训，对于处方书写多次不合格者暂停处方权并予以扣除科室联查分。

5.各科制定优势病种方案结合本地和本院实际，并加强管理，各科组织学习。

6.围手术期病人术前可不必应用中药，但要在首次病程中记录中医药干预计划。

7、定期组织中医临床路径有诊疗方案学习，并在月联查中抽查医生对方案及路径掌握情况。

8、各科制定符合本科病情的病情评估表。

9.严格处方管理，对不合格处方予以通报批评，三次以上予以暂停处方权处理，并组织处方与病历书写培训。

10.认真落实查对制度，识别患者身份。实施有创诊疗活动前，做到实施医师向患者或其家属告知并签字，继续执行转科交接登记制度。责任人为各科护士长。11.接获非书面患者“危急值”或其他重要的检查的结果时接获者规范、完整、准确记录患者识别信息检查结果和报告者姓名与电话，值班医师做到紧急处理并做好记录。由各科副主任负责检查及监督。

12.认真落实手术安全核查制度及手术风险评估制度，及时填写手术安全核查表及风险评估表并签字。

13.医疗质量管理以院长作为第一责任人，每季度召开医疗质量管理委员会会议，通报存在问题，布置相关工作，责令相关科室进行整改。

14.根据二甲评审标准及评审组提出建议，重新制定院内月联查标准，每月根据联查标准进行联查。

15.各手术科室由科主任负责检查，在术前讨论中增加术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。

16.手术记录在最后术者签名下方标注时间具体到分，由医务科组织培训并考核。

17.进一步完善病历书写由医务科组织学习。

18.进一步完善病历书写持续改进措施，提出存在问题，分析问题原因，提出改进措施，使病历书写质量逐步提高。

19.由门诊穆显成主任负责规范门诊登记，详细记录患者地址、联系方式等信息。

五、药事组

药事人员结构低，不能满足我院现有业务需求，要求我科进一步加强人员培训，提高业务素质，以保证指导临床用药。特殊药品应放置在保险柜中。

整改计划：由李兴岭院长主管，吴海燕负责执行和管理，改善人员结构，提高人员业务素质。

整改措施：

1、加强中医药知识学习，制定学习计划，提高业务素质，积极提升职称。

2、向院部提出申请购置保险柜。

六、感染组

未设置肠道门诊，在无传染病科的条件下，收治呼吸道传染病病人，医务人员对重大传染病知识、法律法规、相关制度，治疗规范及隔离措施不能熟练掌握；医务人员对多重耐药菌感染的重视程度不够，标本送检率低，存在有多重耐药菌感染但未被确诊的可能；医院感染病例诊断不及时；目标性监测项目少；手术室清洗池离厕所太近；洗手液、纸巾用的是日化的产品，医疗垃圾暂存点医疗垃圾桶直接放于地面。

整改计划：张志伟副院长主管感控科、医务科、护理部、防保科及各科室合作，针对专家指出的不足、提出的意见，能立即解决的立即改正，需要持续改善的制定整改措施，加强整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、设立肠道门诊和发热门诊。

2、各临床科室不得收治呼吸道传染病病人，检验科、X光室、CT室和发热门诊、肠道门诊一并发现和确认传染病病例必须按规定及时上报保健科，并按程序转送至县疾控中心（结核）或县医院。

3、院感科制定培训计划、防保科配合，加强全院医务人员关于医院感染控制和传染病相关知识，法律法规、相关制度的培训，提高医务人员对医院感染的重视程度、诊断和治疗水平。

4、与县医院签定合作协议，优化标本送检流程；增加送检标本数量，要求各科室重视多重耐药菌感染病例，及时确诊，并做好防控工作。

5、对重点科、重点环节加强管理，院感科、化验室、各临床科室合作做好细菌培养监测工作、并增加目标性监测项目，开展手术部位感染的监测。

6、供应室搬至住院处二楼，手术室、妇产科、外

一、外二科的术后用品有规范的送至供应室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督导检查力度，每月定期或不定期的对科室进行检查，并做好分析、整改，在不断完善中促进工作的提高。

8、洗手液、纸巾改用医药公司的专用产品，不再用日化产品。

9、医疗垃圾暂存点内的医疗垃圾桶由后勤部门负责腾空放置，不直接放于地面。

七、专科组

重点专科材料目录缺少页码（可用铅笔标识），优势病种及中药使用率无门诊统计及出院统计，诊疗方案标题标识不明确，未突出自己特色，诊疗方案总结、优化、评估无数字说明，依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。整改计划：由医务科主管，科主任主抓（李兴岭），责任到人（张海彬、张海英），半年内完成各项不足之处整改工作。

整改措施：

1、加监督管理，责任到人，把存在问题逐条逐项整改落到实处。

2、材料文件用铅笔标识页码，使材料清晰明朗。

3、详细统计优势病种及中药使用率。

4、诊疗方案中整改：标题改为青龙中医院脑病一科，后有日期。

5、详细对诊疗方案总结、优化、评估，内容包括：一总结、实施情况、疗效分析、优点、不足、解决方案。

青龙满族自治县中医院

202_-09-20

第四篇：二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告

202_年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：

C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）

C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善）C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善）C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善）C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）

C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善）C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析资料（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.2微生物监测种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）

C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善）C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善）C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善）C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）

C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）

C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）

C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）

C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）

C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）

C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实）C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善）普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善）B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）

B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善）

B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善）B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善）B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善）B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进）B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进）B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进）核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进）普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展）A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展）A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善）A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善）A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善）A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）

A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进）A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进）A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（此项工作未开展）A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展）A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善）A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善）A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善）A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善）核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（此项工作未开展）

在今后的工作中，我们要努力完成各项任务。经专家评审查后，针对提出的问题扎实整改，加强督查力度，严格执行各项规章制度，将创建工作持续进行，待二甲医院评审专家复审。

第五篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.teniu.cc 时间：202_-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

202_年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

202_年《医疗废物管理条例》 202_年《艾滋病防治条例》

规章

202_年《消毒管理办法》

202_年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 202_年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 202_年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 202_年《医院感染管理办法》

规范及标准

202_年医院感染诊断标准(试行).202_年医疗废物分类目录.202_年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.202_年抗菌药物临床应用指导原则.202_年内镜清洗消毒技术操作规范（202_年版）

202_年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).202_年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.202_年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.202_年医院感染暴发报告及处置管理规范.202_年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.202_年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

202_年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

202_年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

202_年

《医疗机构消毒技术规范》（202_年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（202_年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（202_年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

202_年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.teniu.cc 时间：202_-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，202_年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

202_年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.teniu.cc 时间：202_-03-22 15:20 202_年3月17日下午16：00，我院召开了202_年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了202_年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

202_年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.teniu.cc 时间：202_-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对202_年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

202_年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.teniu.cc 时间：202_-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于202_年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

202_年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.teniu.cc 时间：202_-02-13 10:43 202_年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入202_年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 202_年 第一期

信息来源：http://www.teniu.cc 时间：202_-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、202_年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在202_年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部202_年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（202_-202_年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（202_.07—202_.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（202_.07—202_.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（202_.07-202_.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（202_.07—202_.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（202_.07—202_.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（202_.07-202_.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。