第一篇：二甲复审材料准备指南

宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；

1、评审材料时间段要求

A、自202_年1月——202_年12月31日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到202_年，202_年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训

4、各科准备材料基本要求

A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程

举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 202_上半年；院内下发制度，但科室未落实 202_年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 202_年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 202_年第一季度；科室大部分落实50-70% 202_年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“

一、”，第二层为“

（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则： 1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括202_年和202_年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝塔区人民医院《术前术后讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记

7号文件盒：危急值登记盒

①宝塔区人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：（1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。

14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（每半年至少一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核半年一次 15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

①宝塔区人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。

②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。

培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（202_年起科室年度报表）。

2、前五位病种管理记录本（202_年至目前的内容，按年度统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、202_年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）202_年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）202_年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝塔区人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。

文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按年度做好分册目录。①宝塔区人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒

文件夹1：药物不良反应管理

①宝塔区人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（202_年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

①宝塔区人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

①宝塔区人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

①宝塔区人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

①感控相关资料：宝塔区人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、宝塔区人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。

③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝塔区人民医院《职业暴露登记表》。4.2.6.1细则要求：

1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

①宝塔区人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

各科室参照附件十书写

第二篇：二甲复审材料准备指南

宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料

1号文件盒：科室概况

② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规划。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括202_年和202_年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒

① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 ②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（202_版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（季度一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核季度一次

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

① 宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（202_年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（202_年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、202_年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）202_年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）202_年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒 文件夹1：药物不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（202_年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

① 宝鸡市第三人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

① 控相关资料：宝鸡市第三人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

① 染病相关资料（《传染病防治法》、宝鸡市第三人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

② 保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝鸡市第三人民医院《职业暴露登记表》。

4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特诊科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

各科室参照附件十书写

第三篇：二甲复审科室材料准备

等级评审科室材料准备

资料盒的制作

标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在等级办备份，标签彩色打印，所有材料均要一式两份，一份放在科室，一份放在等级办备查。

（一）必备材料

@.科室行政管理工作 @.科室质量管理工作 @.科室业务管理工作 @.科室技术管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情况介绍、主要中医诊疗设备设施清单

2、科室人员一览表（含中西医职称，学科带头人，继承人）

3、科室组织结构表

4、专科发展规划、工作计划、总结

5、科主任例会、行政例会及其他会议记录

6、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书

7、各级各类人员岗位职责

8、科室排班表

9、科内各项管理制度

10、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案 科室质量管理

1、科室质量管理小组组织结构及活动记录

2、医疗质量自查记录及持续改进实施方案

3、业务学习记录

4、三基培训考核记录

5、科室病历一级质控记录

6、不良事件登记、分析记录

7、院感活动记录

8、合理用药评价科室活动记录

9、科室应急响应人员名单、联系方式

10、科室常见危重疾病抢救流程

11、科室危急值报告登记 业务管理工作

1、交接班记录

2、死亡病例、危重病例讨论记录

3、疑难、危重病例讨论记录

4、手术分级管理登记

5、术前讨论制度及重大手术审批制度

6、手术抗菌药物应用管理制度

7、非计划性再次手术登记及分析讨论记录 科室技术管理工作

1、依法执业符合准入制度

2、科室人员一类技术考核、手术授权审批记录

3、新技术申报及准入管理备案、运行情况

4、科室医疗技术风险预案，（含病情评估、风险评估）

5、科室优势病种中医诊疗方案及优化总结

6、临床路径实施病种、路径表及工作记录

7、围手术期3个常见病种中医干预方案（含5要素）

8、开展中医特色诊疗项目及操作规范 科教管理工作

1、科研项目申请、立项课题一览表

2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

3、进修培训计划、外出进修一览表

4、继续教育学分登记表

5、实习生带教计划及出科考核

6、进修人员带教计划及出科考核

（二）病历

归档病历

合理使用抗生素病历

Ⅰ类切口手术抗生素

治疗性使用者（送检率、使用合理）

非计划再次手术病历

死亡病历

重大手术病历

优势病种病历

临床路径病历

运行病历

无明显缺陷、无缺项

抗生素使用合理

三级查房

病情评估

术前讨论

知情同意

诊疗方案应用 关注点之一：

时

首次病程录

间

三级医师查房 要

术前

求

术后

出院最后一次病程记录 关注点之二：

各种病程记录是否吻合 三级查房中上级医师的指导内容 辩证分析、治法处方讲解、用药讲解 抗菌药物合理应用（特别是围术期）诊疗方案应用是否与本科室制定的一致 调整治疗用药说明及阳性检查分析 关注点之三：

危重病例讨论，死亡病历讨论等 有无中医内容及上级医师分析指导 主持人：主任或副主任指导性意见 关注点之四：

知情告知：各类同意书，病情谈话记录 出院小结：详细记录诊疗经过 出院医嘱 评审打分规则：

核心指标一票否决

四级评分：

3分：有计划.制度和规范.全部实施.检查总结反馈.并持续改进 2分：有计划.制度和规范.全部实施.开展检查.但无改进措施 1分：有计划.制度和规范.全部实施.并已开展实施.但不完善 0分：无计划.制度和规范.或有计划.制度和规范但未实施

第四篇：检验科二甲复审准备材料

检验科二甲复审准备材料：

一、规章制度

1、《医疗机构临床实验室管理办法》

2、新项目审批及实施流程

3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）

4、检验科各岗位职责

5、实验室生物安全工作流程

6、易燃、易爆物品的储存使用制度

7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）

8、消毒制度

9、标本溢洒处理流程

10、实验室废弃物、废水的处理流程

11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程

12、微生物实验室菌（毒）种应急预案

13、化学危险品的管理制度

14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度

16、检验科复查制度

17、检验报告单书写制度

18、检验与临床的科间协调会议制度

19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度

21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件

23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）

26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程

28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程

29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程

31、临床检验项目标准操作规程

32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理

二、科内准备材料

1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）

2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全

4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）

5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）

6、实验室工作人员健康档案管理（A级）

7、设置实验室消防安全员（C级）

8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）

9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）

10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）

11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）

12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）

13、各种消毒记录

14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）

15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）

16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

17、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。（A级）

18、建立化学危险品清单和安全数据表。

19、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点；使用情况做专门记录（化学品使用情况记录本）

20、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作。（A级）

21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。

22、检验科复检记录登记本。

23、检验科标本分析前不合格标本登记本

24、检验科检验报告单自查记录本（定期）

25、检验科标本接受和拒收记录。

26、标本处理和保存专人负责（）；标本废弃记录。

27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次）

28、检验科标本交接记录

29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录

三、科内达标情况

1、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（B级）

3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（A级）

4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。

5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

6、仪器、试剂三证均在有效期内。

7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2）

征求相关临床科室专家意见；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

8、新项目开展符合规范，审批资料完整。

9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。

10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。

11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率100%。

12、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。

13、实验室生物安全工作流程合理，无交叉污染。（A级）

14、设置有结核监测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（A级）

15、实验室配置安全防护设施：

（1）按照行业规范，根据不同工作性质，进行个人防护。

（2）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。

（3）设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示。

（4）如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性。

（5）根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。

6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。（B级）

7、实验室出口处设有手部消毒设备。（B级）

8、设置专门的储藏室、储藏柜。

9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率≥95%。

10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；（C级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（A级）。

11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求

12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（C级）

13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（B级）

14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（A级）

15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。（检验科）

16、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。（检验科）

17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的对比等方式充分。（C级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量。（B级）；室内质评与室间质评结果达到质量控制目标。（A级）。

18、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核。（C级）。

19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。保留相关的复检记录。

20、根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与安全小组记录本上）

21、明确检验报告时限：临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告；明确规定特殊项目清单，特殊项目的监测，原则上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率≥90%。（B级）

22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。（可以定期写在科内质量与安全 小组记录本上）

23、检验报告单格式规范，统一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。（C级）检验报告合格率≥95%。（A级）

24、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）及时接受临床咨询、宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问。

25、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训。

26、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年1-2次。

27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生（A级）

28、构建本科质量与安全管理小组，（有科主任与具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室）；质量与安全管理工作计划并实施；建立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与安全监控指标（并定期进行量化评估）；质量与安全小组人员知晓本岗位职责100%。质量与安全管理资料完整，体现持续改进成效。

29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控

30、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。（A级）；标本交接记录完整，标本保存符合规范。

31、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字（）。

32、室内质控重点项目：采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

33、定期评估室内质控各项参数及失控率。（B级）室内质控文件齐全，记录完整（A级）

34、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改进。（B级、A级）

35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。（C级）参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。（A级）

36、明确无法提供相应评价的项目目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。

37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。

38、仪器设备规范操作合格率≥95%。（A级）。

39、对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录；定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。（B级）40、POCT项目比对≥95%。（A级）。

41、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

42、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理（B级）

43、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

四、职能部门监管情况

1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题及时改进。（）

2、职能部门对开展新项目监管及记录。（）

3、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查。（B级）

4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整 改（B级）（）

5、院感科对微生物实验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改进措 施。（）

6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用 情况记录监管。（）

7、医务处对检验报告单监督检查、反馈、落实整改情况。（）

第五篇：病理科二甲复审准备内容

病例科准备规章制度：

1、《病理科建设与管理指南（试行）》

2、消毒制度。

3、核查制度。

4、病理科各级人员岗位职责。

5、医师专业水平定期考核制度。

6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。

7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。

8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。

9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。

10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。

11、易燃品登记和管理规范。

12、剧毒化学品登记和管理规范。

13、规范病理诊断的相关制度和流程。

14、上级医师会诊制度。

15、科内疑难病例会诊制度。

16、病理诊断复查制度。

17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。

18、细胞学标本采集的相关规范。

19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 20、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度

21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

24、医疗废物管理制度。

25、危险化学品管理制度。

26、生物安全管理制度。

27、实验室内指控规则。

28、判断差别出现原因的程序与应对措施。

29、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。30、标本和申请单交接相关制度。

31、有口头接受申请标本制度流程。

32、病理科医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程；

33、对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。

34、小活检优化制片、染色流程。

35、骨组织优化制片、染色流程。

36、淋巴结优化制片、染色流程。

37、术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

38、单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序。

39、病理诊断报告早30分钟内完成的规定与程序。40、术中快速病理诊断的操作规定与程序：

41、临床科室和病理科的沟通协调机制。

42、有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

43、因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。

44、仪器设备、试剂使用制度与程序。

45、不能提供的部分病例学诊断项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。

病理科需要准备材料：

1、病理科质量与安全小组（本）（1）有科主任与有资质人员组成。

（2）有保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

（3）科室医疗质量与安全控制指标。（4）医疗废物管理制度。（5）危险化学品管理制度。（6）生物安全管理制度。

(7)科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。（8）新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。

（9）开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。（10）相关人员知晓率100%。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2、授权：（1）对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。（2）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。（3）对授权的工作人员有再评价、再授权。

3、病理科医师人才培训计划，并落实。

4、继续教育与技能培训人员≥90%。对技能培训考核不合格人员，有再培训记录。

5、上级医师会诊制度记录本。

6、科内疑难病例会诊制度记录本（并签字）。

7、有复查制度记录本：

8、定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。

9、科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。（本）

10、有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。(标本交接登记本)

11、仪器设备的运行、维修档案。

12、有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

13、有冰箱运行温度记录。

14、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告；保证有害气体浓度在规定许可的范围（）。

15、每年至少有一次院外检测报告。

16、病理科接触有害品的工作人员定期体检。

17、环境保护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件发生。

18、人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无职业损害事件发生。

19、环境保护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件发生。20、有效处理失控，详细分析失控原因，处理办法及评估临床影响。

21、指控资料完整，近3年的相关资料证实制度基本得到执行。

1、病理科集中设置，统一管理。

2、病理科人员配置一览表。病理科医师人员配置按照每百张床0.5-1人配置（本院床位约500*0.5=2.5人）；（技术人员和辅助人员）：医师=1:1

3、病理科用房面积满足工作需要（面积

m2）；环境达到安全防护标准。

4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染区、半污染区、和清洁区划分明确，有缓冲区。

5、标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。

6、病例技术室专业技术设备配置：

（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。

（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室内有专门标本存放柜。

7、为满足工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。

8、所有收费项目符合国家要求：。

9、出具病理诊断报告的医师资格：（1）具有临床执业医师资格；

（2）具备初级以上病理学专业技术职务任职资格；

（3）经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1~3年。

10、快速病理诊断医师资格：

（1）具有中级以上病理学专业技术任职资格；（2）有5年以上病理阅片诊断经历。

11、无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。；未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。

12、病理诊断应按照相应规范，有复查制度，科内会诊制度：

（1）病理科医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

（2）阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。（3）阅片时必须全面，不要遗漏。

（4）特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。（5）疑难病例，应有上级医师复核，并签署全名。（6）病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。(7)常规诊断报告准确率（≥95% C级）（≥97% B级）（≥99% A级）上述有完整资料证实上述制度得到有效执行。

13、病理检查申请单必须完整填写：

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。

（3）取材部位标本件数。

（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。

（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

14、随机抽查申请单均达到要求。

15、信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病理资料。

16、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员签字。

（2）标本和申请单交接相关制度。

（3）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3~5倍（要确保标本全置于固体液之中），特殊要求除外。

（4）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（5）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（6）原则上不接受口头申请的标本，特殊情况下，可以先按流程接受和处理标本，需要在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。(7)有口头接受申请标本制度流程

17、不合格标本处理程序：

（1）不合格标本包括：申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干枯等；保本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

（2）不能接受的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在标本上标注。

18、标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

19、病理科医师标本检查和取材操作规范。

20、病理科医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程；（1）取材前阅读申请单的内容，初步判断病变性质。

（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。

（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。

（5）有取材工作记录取材结束后必须核对组织块。

（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。

（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。

（8）剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

21、对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。

22、（1）制片过程中出现异常，应立即与有关病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施，常规制片应在取材后1~2个工作日内完成。（2）内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。（3）常规切片的优良率（≥90% C级）（≥95% B级）（≥98% A级）

完整资料证实上述制度得到有效执行。

23、对病理诊断报告内容与格式有明确规定：

（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。

（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。

24、病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。

25.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

26、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

27、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

28、病理诊断报告在5个工作日内发出（≥85% C级）（≥90% B级）（≥95% A级）

上述有完整资料证实上述制度得到有效执行。

29、病理报告书书写内容与格式书写合格率（≥90% B级）（100% A级）30、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。

（1）病理报告发出后，如发现非原则性问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性问题，则需做出更改并立即通知临床医师。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告或更改的制度与审核批准流程，并在病理档案中有完整记录。

（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组化染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。

31、不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

32、病理报告单签字与授权文件符合率100%。

33、穿刺细胞学标本的采集，有具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。

34、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。

（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作有具有资质的筛查人员进行，有病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发有具有资质的病理医师完成。有完整资料证实上述制度得到有效执行。

35、保证细胞学诊断规范、准确的抽查达到规定要求；（≥90% B级）（95% A级）

36、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度（可选）：

（1）参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际理切片会诊的书面文件/协议说明书，双方权利与责任明确。

（2）有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。（3）有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。

37、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

38、临床科医师对病理服务的满意度高。

39、术中快速病理诊断准确率应（≥90% C级）（≥95% B级）40、术中快速病理诊断的操作规定与程序：

（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

（2）对于难以明确诊断，交界性病变，送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听或误传，严禁采用口头或电话报告的方式。

（4）从病变接受到发出报告时间，应在申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

41、抽查相关人员能按规定流程操作。

42、临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。

43、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道）

44、病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区、有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

45、人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无职业损害事件发生。

46、有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

（4）有因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。

（5）有冰箱运行温度记录。

（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。

完整资料证实上述制度得到有效执行。

47、执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）时间报告。

1、职能部门履行监管职责，对存在的问题与缺陷提出改进措施。

2、职能部门对相关制度有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

3、根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。