第一篇：病历讨论

结肠癌病例讨论

患者张某某，女，47岁。主因“大便习惯改变半年，伴腹痛，便血一月。”入院。

患者于半年前无明显诱因开始出现大便习惯改变，每日排便约3-5次，大便性状无改变，无便血，无粘液，一月前出现下腹部疼，为隐痛，无放射痛，大便次数增多，并大便带血，无恶心、呕吐，无发热，无寒战、高热，无皮肤黄染，无胸痛、胸闷，无心慌、心悸，无大小便失禁，无尿频、尿急、尿痛，未系统治疗，为求进一步诊治而来我院，查结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌。门诊以结肠癌收入我科。

患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食差，小便正常，大便次数增多。体重减轻约15斤。既往史：高血压病史3年，最高血压180/100mmHg,自行口服复方降压片治疗，否认冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核等传染病史，无青霉素及其他药物过敏史。

查体：体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压130/85mmHg。双肺呼吸音清。未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦、对称，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及肿大，全腹未触及包块，Murphy's征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区、双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及高调肠鸣音，无气过水声，振水音阴性，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：

结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌 病理：高分化腺癌

CT：降结肠近乙状结肠区肠壁不规则增厚，增强后明显强化，管腔狭窄，范围约7.5cm，病变侵及浆膜层，局部结肠周围脂肪间隙模糊，可见条梭状致密影，并可见多个小淋巴结，余段结肠未见异常，子宫明显增大，子宫前壁膀胱右侧可见一球性软组织密度肿块，约7.5cmx6.3cmx5.5cm大小，密度均匀，CT值约50Hu；肿物与子宫前缘及相应水平肠管分界不清，膀胱受压移位，余各边界光滑，边界清晰，增强扫描肿块轻度强化，CT值约70-130Hu；静脉期强化均匀，CT值约97Hu；膀胱充盈良好，轮廓光整。子宫呈三角形，前缘边界模糊，宫壁密度均匀。右侧附件结构显示不清。腔内有气体存在，周围脂肪间隙存在，左侧腹股沟区可见直径约0.7cm大小的淋巴结，盆腔内未见明显增大的淋巴结，扫描范围内骨质结构正常。

1.本病人的诊断:结肠癌

2.术后化疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶 以下主要叙述氟尿嘧啶的相关知识：

由于5-FU是第一个根据一定设想而合成的抗代谢药并在临床上是目前应用最广的抗嘧啶类药物，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU对RNA 氟尿嘧啶 的合成也有一定抑制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。5一氟尿嘧啶膀胱癌病人以恒定速率连续滴的本剂后发现，用药浓度最低在10时，而在22时～3时之间用药浓度最高。在不用恒速滴的时，将流速峰值定在凌晨4时，则允许极大地提高剂量而毒性极低，疗效因之增强。本品必须在体内经核糖基化和磷酰化等生物转化作用后，才具有细胞毒性。5-FU可经不同途径生成F-dUMP和FUMP。前看可与胸苷酸合成酶的活性中心共价结合，抑制此酶的活性，使脱氧核苷酸缺乏，DNA合成障碍。此外，5-FU的代谢物也可以伪代谢物形式惨入到RNA和DNA中，影响细胞功能，产生细胞毒性。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用。

副作用 胃肠道反应有食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻。严重者有血性腹泻或便血，应立即停药，给以对症治疗，否则可致生命危险。骨髓抑制可致白细胞及血小板减少。注射部位可引起静脉炎或动脉内膜炎。有脱发、皮肤或指甲色素沉着等。偶见对肾及心肌功能的影响。本品能生成神经毒性代谢物——氟代柠檬酸而致脑瘫，故不作鞘内注射。

不良反应

1.骨髓抑制：主要为白细胞减少、血小板下降。

2.食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻等胃肠道反应。

3.注射局部有疼痛、静脉炎或动脉内膜炎。

4.其他：常有脱发、红斑性皮炎、皮肤色素沉着手足综合征及暂时性小脑运动失调，偶有影响心脏功能。

注意事项

用药期间应严格检查血象。本品可引起严重的皮肤刺激，尤其在日光下。该药还可经皮损内注射给药用于角化棘皮病、疣和汗孔角化病。其主要副作用为注射期间有的烧感，继之有局部红斑、水肿甚至溃疡。

除醛氢叶酸外，许多药物可与5-FU联合应用以增强细胞毒性，临床上最感兴趣的与5-FU联合应用的药物有：

（1）MTX：通过抑制瞟呤代谢和增加细胞池PRPP，MTX可增强5-FU合成代谢，增加RNA中的掺人，增加字5-FU的活化。因此，当MTX用在5-FU前，可增加5-FU活性。

（2）干扰素：减少胸苷酸合成酶的“反跳”合成。

（3）醛氢叶酸：增强对胸苷合成酶的抑制。

（4）顺铂：增强DNA链断裂，继发配对减少，增强对胸苷合成酶的抑制。

（5）尿嘧啶：减少RNA掺入。此外，抑制嘧啶早期合成步骤的药物，PALA（N-phosphono-acetyl-L-aspartate）可通过抑制门冬氨酸转氨基甲酰酶，与5-FU产生协同作用，但是这些联合用药没有被证明有临床价值。

第二篇：病历质控讨论[范文]

科室病历质控的讨论意见

病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要，我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病历质控的讨论意见总结如下。

一、目前我科病历主要问题

首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查结果异常缺少分析及处理意见；医患沟通谈话记录不够缜密、具体，签字不完善。

二、怎样加强病历质量管理的措施

1、提高医护人员法律意识

医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。我科不定期组织医护人员认真学习相关法律法规，各种诊疗常规等，并依法行医。使科室医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医护人员自我保护意识，把对提高病历质量由被动要求变为自觉的行为，认真规范书写病历。

2、加强病历质控

① 医护人员个体质控

医护人员个体是病历环节质控的主体。一份病历的完成需要主管医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源头上控制缺陷，才能实现真正意义上的有效质控。②、病历交叉质控

在医护人员个体质控下，各位医生还需交叉检查对方病历，对对方病历中所出现的问题认真做好记录，并通知被检查医生整改，整改情况同时记录于“二病区病历交叉考核表”。每周科室病历质控小组对病历交叉检查情况审查并汇总，持续整改。

③、科级质控

我科科主任是病历科级质控第一负责人。医疗组组长，病区护士长、责任组长是科室病历质控成员。科室质控小组负责对住院病历进行抽查，对病历检查中发现的错误，如用药错误、记录失实、自相矛盾等问题给予指正和批评指导，并将问题作为质量缺陷分析、学习，不能让同一个错误出现两次。科室质控应严格把控科室病历最后一道关，把病历缺陷消灭在病历归档前。

三、总结

提高病历质量需要大家共同的努力。我科将持续加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;进一步加强个体质控、交叉质控、科级质控，让我科病历质量更上一层楼。

精二科 202_/4/3

第三篇：病历讨论制度

病例讨论制度

为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平，制定如下规定。

一、建立出院病例、病案质量讨论制度

（一）临床科室每季度要举行一次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主 任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

（二）出院病例病案质量讨论的内容： 1.二周与一月内再次住院病例； 2.出现严重并发症的病例； 3.非计划二次手术的病例；

4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 5.引起医疗纠纷的病例；

6.存在质量缺陷和错误的病历。

（三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保存一份，随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容，与科室医疗质量考核挂钩。

二、危重、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病历讨论制度。各科门诊碰到 的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行多学科联 合门诊，及时解决诊治问题。

（一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由 科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家 前来指导会诊。

（二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的 病历摘要，提出讨论重点和难点。

（三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进 一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。

（四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会 诊。

（五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务 科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的 二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。

（六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简 练的病历摘要，讨论目的，各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论

（一）为提高手术疗效，防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常 规举行术前病历讨论会。

（二）根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由本科主任查房时 解决，主刀、一助医师和麻醉师必须参加。

（三）术前讨论应在手术前 1-3 天进行，经治医生要做好讨论前的准备工作。

（四）术前讨论内容：患者病情评估情况、手术风险评估内容、检查术前各 项准备是否完善、术前诊断、手术适应症、手术方案及利弊、术中、术后可能碰 到的意外情况及对策等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。

（五）术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征 得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。

四、死亡病历讨论 为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在 1 周内完成死 亡病例讨论。

（一）死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，必要时临床药师 和医务部人员也参加。

（二）死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见 及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责 任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗 的观念，提高医疗质量。

（三）死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。

第四篇：病历讨论制度

病历讨论制度

（一）临床病历（临床病理）讨论

1、医院将选择适当的在院或已出院（或死亡）的病历举行不定期的临床病历讨论会；

2、临床病历讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行；

3、每次医院临床病历讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；

4、开会时由主治科的主任或责任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结；

5、临床病历讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历。

（二）出院病历讨论

1、病房应定期（1~2次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；

2、出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加；

3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查；

① 记录内容有无错误或遗漏；

②

是否按规定顺序排列；

③

确定出院诊断和治疗结果；

④

是否存在问题，取得那些经验教训。

4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病历讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或责任医师主持，有关人员参加，必要时请院领导参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病历讨论会：对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或责任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征，检查术前准备情况，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术也应进行相应讨论。

（五）死亡病历讨论会：凡死亡病历，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论，尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。

（六）新病人讨论：凡是新入院的CD型病历，要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论，做出诊断、治疗、检查方案

第五篇：疑难病历讨论制度

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科（质控）同意，由医务科（质控）召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科（质控）提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科（质控）。由医务科（质控）根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科（质控）和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、记录人和主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。