第一篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。

答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。

1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流

4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。

5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。

1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。

2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。

3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。

4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。

答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。

1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。

3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。

4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。

1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。

4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。

1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。

答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。

1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。

答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。

1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适

当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。

4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。

5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。

8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。

答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。

1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

第二篇：骨科病例讨论记录

病例讨论记录

时间：*年*月*日 地点：骨二科医生办公室 主持人：***主任

参加人员：***副主任医师、***主治医师、***医师、***医师及骨二科其他医护人员。

讨论目的：进一步治疗方案。

患者***，女，19岁，不慎被车轮绞伤右足跟急诊入院。入院查体见：右足跟有一斜形长约1.5㎝*7㎝的斜形伤口，深达跟骨，跟腱，呈马尾样抽出断裂，伤口边缘不整，皮肤擦伤，伤口中度污染。入院诊断：右跟腱断裂。入院后急诊在硬外麻醉下行右跟腱清创缝合术，术后抗感染治疗，伤口出现2㎝*3㎝大小，皮肤发黑坏死，针对皮肤坏死是否清创后会出现跟腱外露坏死，是否需要皮瓣修复术。

***医师发言：右跟部挫裂，跟腱挫断，现伤口出现皮肤坏死，需将坏死组织清除，必然导致跟腱外露，需行皮瓣修复术。

***主治医师发言：创面清创后出现皮肤缺损，跟腱外露可行局部转移皮瓣修复，如腓肠神经营养皮瓣，小腿内侧皮瓣。

***主任发言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟内口清创跟腱外露，局部皮瓣转移修复创面术。

***医院 *年*月*日

第三篇：骨科骨盆骨折疑难病例讨论范文

骨科疑难病例讨论(骨盆骨折)时间：202_年7月7日

地点:骨科护士办公室

主持人:~~~

参加人员：~~~~~~~~及骨科全体护理人员

护士长 ：最近我们科收治了一位骨盆骨折的患者17床冯华，患者病情较复杂，为了提高我们的护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，潜在的护理问题可能预想不到，希望大家畅所欲言，发表己见，也希望各位护士长就这个病人的护理多提宝贵建议。

责任护士介绍病情：

患者冯华，女，60岁，因车祸伤及头部及骨盆等处疼痛活动受限半小时，于202_年06月29日17时39分收入院。患者由平车推入病房，查体：T37.0℃ P66次/分 R19次/分 BP96/63mmhg，患者老年女性，神志清，痛苦貌，于半小时前因车祸撞伤头部及骨盆等处，伤后昏迷约1—2分钟，醒后对受伤过程不能回忆，感伤处疼痛，头部及左膝部皮破出血，骨盆活动受限，无麻木，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无肢体抽搐，无腹痛腹胀，无大小便失禁，舌质淡红、苔薄白、脉弦，既往体健，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，现场未做特殊处理急来诊，在急诊行头部及下腹部CT检查，示：

1、右额部皮下软组织肿胀

2、骶骨、左侧耻骨上下支多发骨折并周以骨盆骨折围软组织肿胀

3、耻骨联合分离，逐以骨盆骨折收入我科行进一步治疗。

入院后给予骨科护理常规二级护理，清淡饮食，给予持续心电监护，低流量氧气吸入，持续导尿Q2h放尿，色淡黄，密切观察神志瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，气垫床防褥疮治疗，完善各辅助检查，给予

抗炎补液等对症支持治疗，口服活血化瘀、止痛药物，给予耳穴压豆

(神门、交感、肾上腺)，以安神止痛。6月30日患者神志清、精神可，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，诉疼痛减轻，纳眠可，感腹胀，无

大便，导尿持续通畅，量适中，色淡红，持续心电监护，血压维持在93—115/58—65mmhg之间，持续低流量吸氧，持续气垫床治疗，双

下肢活动好，远端动脉搏动好，7月1日患者神志清，精神可，诉疼

痛减轻，纳眠可，二便调，各生命体征平稳，选用桃红四物汤合五苓

散加减中药汤剂口服，以活血化瘀、行气止痛。现为入院第8天，患

者神志清、精神可，双下肢活动好、远端动脉搏动好，皮肤完好，无

破损，持续导尿通畅，色淡黄，大便调，纳可，持续气垫床治疗，病

情稳定。

综观诸证，本病属祖国医学骨折、筋伤之讨论范畴，患者因外

伤致筋骨受损，血溢脉外，淤阻脉络，则见肿胀；筋骨不固，骨断不

支，则见活动受限；舌质淡红、苔薄白、脉弦属气滞血瘀初期之征象，病位在筋骨，证属气滞血瘀，治宜给予复位固定，治则给予活血化瘀、消肿止痛，续筋接骨之剂治疗，预后良好。

护士长：针对该病人有哪些护理诊断？

责任护士：

1、疼痛：与骨折有关

2、焦虑、恐惧：与对疾病的不了解有关

3、躯体移动障碍：躯体疼痛有关

4、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关

5、便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关

6、自理缺陷：与肢体活动受限有关

7、潜在并发症：（足下垂、肢体血液循环障碍、泌尿系感染、肺部感

染）

护理措施：

1、疼痛的护理：（1）在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防

止粗暴剧烈，引起或加重病人的疼痛（2）如治疗护理必须移动病人

时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损

伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成（3）可

应用耳穴压豆止痛，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂，并观察用药后的反应

2、焦虑、恐惧的护理：（1）热情接待病人，介绍病区环境、医务人

员，建立良好的医患关系，创建安静舒适的生活环境（2）对病人进

行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和救治成功的病例、医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。

3、躯体移动障碍的护理：（1）协助卧床患者洗漱、进食、排泄等（2）

移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤（3）告诉病

人疾病康复的过程，使病人心中有数，增强自理信心（4）指导患者

有效的功能锻炼（5）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动.4、皮肤完整性受损的危险的护理：（1）勤翻身，卧床病人每2小时

翻身1次.（2）正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向

上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。

（3）床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、床单应为纯

棉，床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、渣屑（4）气垫床充气软

硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防

止拖、拉、拽，以防损坏皮肤.（4）温水擦浴每天1—2次，擦洗时

不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。

5、便秘的护理：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既

要营养丰富，又要容易消化及通便，忌食山芋、糯米等易胀气或不消

化食物，宜多吃水果、蔬菜。（2）在全身症状明显的时候，应给予

介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣

滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。（3）卧

床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘

结，应多饮水.。

6、自理缺陷的护理：（1）在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信任和依赖.（2）做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫

生工作，定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感

到舒适.（3）对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理.（4）

注意调节饮食，加强营养.（5）积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活

训练，使其早日能够生活自理.7、并发症护理：（1）在膝外侧垫棉垫以避免膝关节外侧处受压用足底托板或沙袋将足底垫起以保持踝关节于功能位每天主动屈伸踝关节并做足背屈伸活动。（2）使用压力治疗仪，加强下肢血液循环（3）指导患者多饮水防止泌尿系感染（4）指导患者有效咳嗽，做扩胸运动，防止肺部感染

护士长：骨盆骨折多合并失血性休克，遇到此类患者应严密观察，尽早处理，应采取哪些护理措施?

主管护师：

1、取平卧位，禁止搬动，避免和减少加重损伤和出血

2、迅速建立两条以上静脉通路，快速的补液、补血，增加有效循环血量

3、迅速止血、止痛是抢救的关键，多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤,同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件

4、密切观察生命体征及时改善缺氧。持续心电监护，每15min 观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，如发现休克征象，立即汇报医生，配合抢救。

5、注意保暖

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们该应该采取哪些护理措施？

1、卧床期间定时进行下肢肢体的被动按摩。

2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。

4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。

5、可应用压力治疗仪，促进血液循环，防止静脉血栓形成 护士长:下面介绍一下健康教育

护士:

1、心理护理：给予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑恐惧

2、体位：取平卧位，并告知家属注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，防止压疮发生

3、功能锻炼：指导床上有效适当的活动，长期卧床病人需练习深呼吸，进行肢体的等长舒缩，每天多次，每次15—20分钟，帮助患者活动关节

4、预防坠积性肺炎，鼓励有效咳嗽，深呼吸

5、防止泌尿系感染：告知患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用

6、安全指导：加好床档，防止坠床

7、饮食指导：告知患者骨折早期饮食宜清淡，多食富含维生素、纤维素的食物，多饮水，从而预防便秘

护士长：最后说一下骨盆骨折详细的功能锻炼

1、不影响骨盆完整的骨折第2周后开始锻炼

（1）踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节（2）股四头肌等长练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环（3）床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢放下（4）同时强化上肢肌力，维持身体基本的素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备

2、伤后3—4周必须医生确定骨折开始愈合后方可练习

（1）开始轻柔的髋关节活动度练习:必须在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔、缓慢、主动动作，不可勉强进行，整个过程控制在无或微痛范围内，先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收（2）开始直抬腿练习:尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次（3）开始后抬腿练习: 尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次

护士长：针对该病人我们还应有哪些护理措施？请护士长们多提宝贵意见

护士长：通过今天的讨论学习使我们加深了对骨盆骨折病人的护理，从而提高了我们的业务水平，为今后的工作积累了宝贵的经验，感谢护理部及各位护士长的宝贵意见！

第四篇：病例分析讲稿（推荐）

病 例 分 析

请分为十组，每组1题（必答题），抽签决定： 病例1：

患儿王某，男，5岁，昨天不慎受凉后开始出现发热，体温最高达39 °C，呕吐胃内容物1次，非喷射状，解烂便2－3次/天，味酸臭，无粘液脓血，腹胀，间中腹痛，鼻塞，流黄涕，咳嗽痰少，口干，纳呆，查体：神清，咽充血（++），双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无罗音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音活跃。舌红，苔黄厚腻，指纹浮紫于风关。提问：1.综合四诊，如何诊断与分型？

2.西医诊断依据是什么，如何治疗？ 3.小儿患本病有何特点？

4.本病若合并兼证的发病机理是什么？

5.此次病程后患儿精神疲倦，乏力，面色苍白，汗出较多，再次来诊要求中医调理，你该如何处理？

病例2：

周某，女，1岁6个月，既往有反复咳嗽病史，以“发热咳嗽2天，加重伴气促半天”入院。

现病史：2天前出现发热，咳嗽，门诊诊断为“感冒”，予先锋VI及中药治疗，病情未能缓解。今日患儿仍高热，咳嗽加重，伴气促。再次来诊，入院时：神倦，发热、气促、鼻煽，胃纳可，大便烂，3次/日，小便正常。PE：T：39.8℃，R：36次/分，HR：150次/分，BP：80/50mmHg，W：10kg。急性病容，神清，面白，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及较多干湿罗音。HR：150次/分，肝肋下1.5cm，质中，边缘锐利，肠鸣音正常，腹胀。舌红，苔黄，脉滑数。辅查：血常规：WBC：12.7 10e9，N：67.3 %，L：42.1 %，Hb。大便常规：黏液（＋＋）。提问：1.目前须密切观察哪些指征变化；为明确诊断，需做哪些理化检查？

2.四诊合参，如何辨证与分型论治？

3.西医诊断依据是什么，须与哪些疾病鉴别，如何治疗？

病例3：

患儿赵某，男，1岁3个月，以“突发呛咳，呼吸困难2小时”入院。既往曾有2次咳喘病史，经解痉平喘治疗缓解。今晚饭时突然出现剧烈咳嗽，继而呼吸困难，喉中痰鸣，即送急诊，查体：神清，烦躁，略发绀，R40次/分，三凹征（+），双肺呼吸音粗，右中肺闻及哮鸣音。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。其外祖母有哮喘病史。

提问：1.目前西医诊断是什么，有何诊断依据？应与哪些疾病鉴别。

2.拟定诊疗方案。3.中医如何辨证论治？

4.中医发病机理与肺炎喘嗽有何区别？

5.治疗中患儿突然出现意识丧失，面唇紫绀，呼吸微弱，你应如何处理？

病例4：

叶某，男，10个月，主诉：发热、腹泻、呕吐3天，烦躁、肢冷4小时。现病史：3天前开始发热，解蛋花样便20次/日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，在外院治疗1天未效，昨晚起泻下无度，4小时前开始出现烦躁不安，曾呕吐咖啡样物1次，量少，四肢冰冷，遂来本院急诊。入院时见频频大便，呈黄色水样，无黏液或脓血，烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。

体格检查：PE：T：36℃，P：140次/分，R：26次/分，BP：65/40 mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色青灰，发育正常，皮肤弹性较差，前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，呼吸深长，口中酮味，腹部膨胀，四肢湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。脉微欲绝，指纹紫滞达气关。提问：1.应动态观察那些症状体征，监测病情变化？

2.中医诊断是什么？如何辨证？ 3.西医应如何完善目前诊断？ 4.拟定第一天的治疗方案。

5.治疗第五天，体查发现患儿口腔有白屑，你考虑为何，应怎样处理？

病例5：

患儿男，8岁，以“头痛、呕吐半天，神昏抽搐1次”来诊。入院今早晨起出现阵阵头痛，坐位时易呕吐，共呕吐5次，为胃内容物。家长未予积极治疗。中午突然出现意识丧失，呼之不应，角弓反张，四肢强直抽搐，即送我院急诊。既往无类似病史。体查：T：37.3℃，P：130次/分，R：29次/分，BP：140/92 mmHg。意识模糊，狂躁不安，呼吸稍促，口周不发绀，眼睑轻度浮肿，咽充血+，扁桃体Ⅱ，两肺呼吸音粗糙，心音有力，心率130次/分，律齐，未闻及杂音，腹稍胀，无移动性浊音，肝剑突下1.5cm，脾未及，四肢活动自如，颈抵抗可疑阳性，未引出病理反射。舌红，苔黄，脉弦。血常规：WBC：16×10e9，N：76%，L；24%；胸透：两肺纹理增多，心影丰满，心搏快而弱；尿常规：红细胞3－5个/HP，白细胞偶见。肝、肾功能正常。提问：1.何为患儿的主症？

2.分析各项实验室检查。

3.四诊合参，中医如何辨证论治？

病例6：

患儿男，9岁。因“反复浮肿，血尿3周”住院。患儿近3周来反复浮肿，轻时仅眼睑及下肢有轻度浮肿，重则全身浮肿明显。尿量略有减少。有时尿色暗红，有时则正常。无尿频尿急尿痛、头痛、呕吐等症。病初有发热流涕轻咳等呼吸道症状。病初诊断为上感，出现浮肿后诊为急性肾炎。住院2周后，浮肿消减，好转出院。近三天浮肿又明显，故来诊。既往无浮肿及血尿史，家族中无类似病史。体格检查：R 28次/分，P 120次/分，BP 110/70 mmHg。神志清，面色稍苍白，口周不发绀，眼睑浮肿明显，咽稍充血，两肺呼吸音粗糙无罗音，心音有力，心率齐，未闻及杂音，腹膨隆，无移动性浊音，肝脾未及，双下肢明显可凹陷性水肿，颈软，未引出病理反射。皮肤未见化脓性病灶，舌淡红，苔白腻，脉弦。血常规：WBC：9.6×10e9，N：65 %，L：32 %；胸透示：两肺纹理增多，心脏不大，尿常规：蛋白（3＋），红细胞（3＋）。白细胞少许。BUN：5.8mmol/L，血浆总蛋白45g/L，白蛋白：20g/L，球蛋白25g/L，胆固醇7.98mmol/L。提问：1.患儿的临床特征是什么

2.简述西医诊断与诊断依据。拟定初步诊疗方案。3.中医如何辨证论治？ 4.如何区分阴水和阳水？

病例7：

患儿女，11个月，因“面色黄白5个月，加重，发热9天”入院。今年5月家长发现面色苍白，Hb105g/L，未予进一步检查。7天前出现发热，鼻塞流涕，少许咳嗽，体查：精神尚可，面色萎黄，浅表淋巴结不大，皮肤无皮疹，咽充血+，扁桃腺不大，心肺听诊未见异常，腹软，肝肋下2cm，脾肋下5cm可及，质均硬，无压痛，肠鸣音正常。舌淡红，苔白腻，指纹紫滞于风关。血常规WBC：16.5× 10e9，N：63%，L：26%，RBC：3.7× 10e12，Hb：75g/L，PLT：132× 10e9，CRP：61.3mg/L，ESR：23mm/h。提问：1.患儿的临床特征是什么？

2.简述西医诊断思路。

3.四诊合参，中医诊断与分型？

病例8：

陈某某，男，11岁，因发热9天06年8月4日入院。7月27日起发热，体温最高40℃，恶寒，少咳，无痰，大便烂，色黄，1－3次∕日。外院抗炎治疗，仍高热。体查：精神稍倦，咽充血＋，双肺呼吸音粗，无罗音，淋巴结、肝脾不大，舌红，苔黄腻，脉浮。入院当天晚上出现左膝关节红肿热痛，活动受限，呼吸稍促，听诊双肺闻及中等量细湿罗音，肝肋下1.5㎝，质中，无压痛。

实验室检查：血常规：WBC 8.52×109∕L，中性粒细胞80.7﹪，RBC: 4.27×1012∕L，PLT: 232×109∕L,CRP: 222㎎∕L,ESR :48㎜∕h。肝肾功能，心酶谱正常。CXR：双肺炎症并胸腔积液。胸部CT：右下肺炎合并节段性肺不张，左肺下叶背段及前内基底段少量炎症，并双侧胸腔积液。

双膝关节正侧位片：双膝关节囊肿胀，骨质未见异常。

既往史：3岁时曾患肺脓肿在中山二院住院，好转出院。1年前患肺炎合并胸腔积液在虎门医院治疗，痊愈。

提问：1.目前应如何进行诊断，需进一步行哪些相关检查？

2.该如何治疗（中西医）？ 3.中医如何辨证论治？ 病例9：

患儿陈某，女，6岁，以持续高热1个月，伴面色苍白、肝脾肿大2周，于1998年8月28日初诊。

患儿7月29日开始发热，体温在39-40℃之间，伴咳嗽、纳呆，于8月4日到广州某大医院住院，胸片提示“支气管肺炎”，用先锋6号、病毒哇静滴1周，咳嗽止，胸片提示炎症吸收好转，但高热持续不退，并于8月14日开始出现肝脾肿大、血白细胞减少，轻度贫血，先后做过血培养、肥达氏反应、血凝溶试验、外裴氏试验、自免三项、结核抗体、骨髓穿刺等均未发现异常，血沉48mm/h，谷丙转氨酶163u。先后用过新青Ⅱ、丁胺卡那、氧氟沙星、复达欣、甲硝唑、氯霉素及抗霉菌药，发热仍不退。8月18日出现少量腹水，外周血:白细胞2.4 X 109/L，血红蛋白68g/L,经输血200ml，静滴丙种球蛋白3d，腹水消失，贫血改善，但余症状体征无好转，遂行肝穿术，提示肝细胞浊肿，考虑药物损害。故停用抗生素，给以护肝治疗。发热仍不退，建议在多部位行骨髓穿刺术，并试行化疗，以排除恶性组织细胞病。患儿家长不同意而转求中医治疗。

初诊症见:发热，体温39-39.7℃，用退热药可暂退，药效过后热又起，口渴不喜饮，面色苍白，纳呆，大便秘结，小便黄，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑数。体查:精神疲倦，无皮疹，浅表淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝肋下5cm，质中，无触痛，脾肋下3cm，腹水征阴性。外周血:白细胞2.8 X 109/L，血红蛋白89g/L。

提问：1.患儿临床特征是什么？

2.中医如何进行辨证论治？ 3.对于明确西医诊断有何建议？ 病例10：

患儿14岁，女，于202_年4月11日入院。3周前起乏力、头晕，恶心呕吐，咽部不适，轻微咳嗽，每天最高体温波动于37－37.8℃之间，在中山医就诊，诊断“上感”，予青霉素、感冒药等治疗，仍低热不退，故收至我科住院治疗。入院时诉恶心呕吐，胃脘部不适，脐周腹痛，乏力，关节酸痛，尿频，尿急，无尿痛。体查：神清，精神尚好，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结不大，咽无 5 充血，扁桃腺Ⅰ大，心肺未见异常，腹平软，剑突下压痛，脐周轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。四肢关节无红肿。舌淡红，苔薄白，脉滑。外院查血常规未见异常。提问：1.患儿主症是什么？

2.中医如何进行辨证论治？

3.对于发热病人应如何进行临床诊疗？

第五篇：血气分析病例

拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面：

一、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。

二、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有的，而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。

三、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。

四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？提示肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌可能是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。

示范病例一：

病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 52mmHg，PaCO2 64.8mmHg，BE —2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。

（摘自戚晓红主编《病理生理学》）

对每个病例，我们都要求从病理过程、发病机制和防治原则三个方面来进行讨论，重点是说明有哪些病理过程？发病机制怎样？各病理过程和发病机制之间有什么联系？

一、病理过程：

1、呼吸功能不全：慢性支气管炎病史、新近感染（发热、脓痰等）、R↑、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaO2↓ PaCO2↑，属于Ⅱ型呼衰。

2、心功能不全：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸困难，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流（+）剑突下可见搏动、心率↑、双下肢水肿，心电图：右心室肥大。

3、水肿：心性水肿

4、缺氧：氧分压↓（低张性缺氧）

5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未给出AB，不计算）。

6、发热：感染史、37.8℃、血象↑。

二、发病机制：

三、防治原则：

吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心

示范病例二：

女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。

入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。

实验室检查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO2 55mmHg, PaO2 50mmHg，[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。

立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。

入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。

（摘自“病理生理学实验教程”）

一、病理过程：

1、呼吸功能不全，呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。

2、休克（低血容量性休克→败血症休克）：入院时Bp 75/55 mmHg 死亡前Bp 70/50 mmHg

3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿

4、水电解质平衡紊乱：高血钾（组织坏死、酸中毒）

5、酸碱平衡紊乱：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑（酸中毒、表情淡漠）那么，怎样分析一个酸碱失衡病例？理论课上老师讲了“几看”的方法。但在实际计算时，也有人按另外的思路进行：即先算AG，再判断原发继发。不管哪种方法，我认为都是对的。重要的是，要根据病史和H-H公式来确定原发或继发。同时，不要忘了AG增高型代酸要对HCO3-补偿，即△AG↑=△HCO3-↓，也就是说缓冲前的HCO3-应加上△HCO3-↓的部分，才是真正实际HCO3-的值。下面我还是按理论课讲的几看方法先来分析这个病例。

这个病例的酸碱失衡，有个动态变化过程：入院时的异常情况，经治疗后好转恢复，再继发感染在死亡前的异常情况。

我们先分析入院时的异常情况： 一看pH：7.312偏酸、有酸中毒。

二看病史：有呼吸道烧伤和休克，呼吸道烧伤为主为先。所以，PaCO2↑为原发，HCO3-↓为继发。

三看原发改变：定代谢性或呼吸性酸碱失衡。该病例PaCO2↑为原发，初步判断为呼酸，但这个病例，根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特点，二个因素都可看成原发（就是双发），即既有呼酸也有代酸的同时存在。

四看AG：AG=135-(101+15.1)=18.9>16 判断有高AG型代酸

△AG=18.9-12=6.9 则缓冲前HCO3-=AB+△AG=15.1+6.9=22正常无代碱

△AG ↑=△HCO3-↓ 五看预测代偿公式：

用呼酸代偿公式计算: 预测HCO3-=24+0.4×(55-40)±3=24+6±3=30±3 实测HCO3-=15.1+6.9=22<27,说明合并有代酸（当然，具体到这个例题，这一步可以省去，不必计算）

入院时的情况是呼酸+代酸，经治疗后好转恢复。

再看死亡前的情况: 一看PH为7.088↓，严重酸中毒。二看病史，发生了改变，严重的败血症休克是主要因素，因此，HCO3-↓为原发改变→代酸，PaCO2↓为继发。

根据H-H公式也能说明，HCO3-↓为原发→代酸。

三看AG，AG=132-（102+9.8）=20.2>16判断有高AG代酸

△AG=20.2-12=8.2 则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，无代碱 四看代偿公式：

用代酸代偿公式计算：预测PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2 实测PaCO2=33.4>24.7 说明体内CO2潴留，合并有呼酸。

所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸，尽管病人较入院时PaCO2明显下降了，但仍大于代偿范围。

以上五点是该病例的主要病理过程，那么他们的发病机制怎么？

二、发病机制：

三、防治原则：

1、改善通气：气管切开，人工通气。

2、抢救休克：补充血容量，提高血压。

3、抗感染

4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

病例3代谢性酸中毒

一位有10年糖尿病史的45岁男性，因昏迷状态入院，体检血压12/5.3kPa，脉搏101次/min，呼吸28次/min。检验结果：

血球分析：MCV75fL、HCT0.65L/L，其他未见异常

生化检验：血糖10.1mmol/l、β-羟丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/L；pH7.136、PCO230.45mmHg、PO274.33 mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L；尿：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；脑脊液常规检查未见异常。

根据检验结果报告及有关临床症状体征诊断为糖尿病昏迷和代谢性酸中毒。经静脉滴注等渗盐水，以低渗盐水灌胃，静脉滴注胰岛素等抢救措施，6小时后，病人呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目测定，除血K+为3.4mmol/L偏低外，其它项目均接近正常，临床以慎重地补钾，并适当减用胰岛素继续治疗。数月后，病人病情得到控制。

病案分析

患者因患糖尿病所致脂代谢障碍，酮体大量堆积或酮血症、酮尿症，血中大量乙酰乙酸及β-羟丁酸经血中HCO3-/H2CO3缓冲，使HCO3-减少致使HCO3-/H2CO3比值为＜20/1，血pH＜7.35(7.111)。机体通过肺加快呼吸，多排出缓冲酮体酸所产生的CO2，肾脏加快排出酮体酸盐，增加HCO3-的重吸收，尽管如此，病人仍出现失代偿型代谢性酸中毒，并因血糖未能及时进入细胞而堆积于血中，形成细胞外液的高渗状态，引起细胞内脱水尤以脑细胞脱水为重，外加PO2偏低，从而造成神经症状乃致昏迷。经抢救治疗，补充液体（含低渗液）及胰岛素，促使糖进入细胞代谢，减少脂肪动员，酮体产生减少，加上血、肺及肾的调节缓冲作用，使病人酸碱平衡紊乱得以恢复。

病例4脱水

女性，62岁，因进食即呕吐10天而入院。近20天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。体检：发育正常，营养差，精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷；呈重度脱水征。呼吸17次/min，血压16/9.3kPa，诊断为幽门梗阻。检验结果：

血球分析：MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。

血液生化检验：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO259.4 mmHg、PCO250.25 mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L。

病案分析

患者系慢性十二指肠球部溃疡所致的幽门梗阻。呕吐未及一周，即出现严重的缺盐性脱水和低血氨性碱中毒。患者是幽门梗阻，频繁呕吐，丢失胃液并丧失胃酸，十二指肠液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量增加，造成代谢性碱中毒，又因血pH值高出正常范围，因此可以诊断为失代偿型代谢性碱中毒。由于长时间不能进食进水，还有胃液的丢失，从而导致严重脱水。血渗量摩尔高于正常，呈高渗性脱水，进一步使细胞脱水（MCV变小），尤其是脑细胞脱水，从而出现精神症状。

病例5代谢性碱中毒

男性，46岁，因满腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析粪常规、血气分析、肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致，手术中切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后，又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸28次/分钟。化验检查血pH7.54、PCO248.30 mmHg、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。诊断为低血钾性酸中毒。经补钾、生理盐水及多次补充新鲜血浆，症状明显好转，再次检验：血pH7.44、PCO2为42.75 mmHg、BE+3.0HCO3-28mmol/LK+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。

病案分析

+该病人因较长时间减压，胃肠液丢失，尤其是K的丢失过多，肾小管分泌K+减少，即K+-Na+交换减弱，而H+-Na+交换占优势，排H+过多，使血pH升高。同时又造成NaHCO3在血中增加，另外，该病人也有HCO3-的丢失，而K+的丢失更为严重，泌K+减少而泌H+增加，造成低血K+碱中毒，尿液呈酸性。胃肠减压停止，++++++由于K的补充，使血K得到补充，肾脏的K-Na交换和K-Na交换恢复到正常，从而使病人酸碱平衡恢复到正常状态，病情逐渐好转。

病例6呼吸性酸中毒

男性，65岁，因呼吸困难处于昏迷状态入院。病人有30年抽烟史，有慢性支气管炎，近五年病情逐渐加剧，实验室检验结果为：血生化检查，pH7.24、PCO264.50 mmHg、PO245.0 mmHg、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmol／L、K+、Na+和Cl-分别为3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。肾功能正常，尿液偏碱性。

病案分析

病人因为慢性支气管炎，近月病情加重，呼吸困难，表现为通气不足，O2进量减少，CO2无法排出，积压于体内，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不断扩散入肾小管细胞，导致CO2＋H2O→H2CO3→HCO3-＋H+，使H+升高进行H+-Na+交换，消除CO2的同时肾小管回吸收的HCO3-增加，从而导致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因为代偿作用，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范围。该病人因呼吸困难，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加强，血乳酸增多，因此还可能伴有代谢性酸中毒。

病例7呼吸性碱中毒

男性，56岁，因小肠克隆病入院。后于硬膜外麻醉作肠切除术。术中病人紧张、呼吸加快，出现手足轻度发麻现象，临床诊断为呼吸性碱中毒。血液有关项目检验结果是：pH7.52、PCO230.0 mmHg、PO2 57.0 mmHg、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及肾的肌酐清除率均在正常范围。

手术毕，经输液及维持能量需要，眼镇痛药，解除病人顾虑，症状逐渐好转，呼吸功能正常，伤口达一期愈合，病人逐渐好转，血液酸平衡指标，几乎都恢复正常。

病案分析

病人因呼吸过快，排出过多的CO2，使血中CO2减少。此时肾的代偿性调节起重要作用。肾小管产生H+减少，H+-Na+交换减弱，HCO3-的回吸收减少而排出增多，肾保留较多的Cl-，以填充较少的HCO3-在阴离子平衡中的位置；氨排泌减少，尿酸度降低，代偿结果使CO2保留于体内，血HCO3-相应减少，使HCO3-/H2CO3-的比值尽量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。尽管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其为失代偿型代谢性碱中毒，血HCO3-降低属继发性的代偿的结果。手术完毕，病人情绪稳定，呼吸功能恢复到正常，有关血气分析指标已完全恢复正常。神志清楚，手脚麻木的感觉消失。