第一篇：卫生部《2009年的医院管理年活动方案》

卫生部《2009年的医院管理年活动方案》

卫医管发„2009‟38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：

为贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》，根据2009年全国卫生工作会议部署和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作安排，现将《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

附件：2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案

二○○九年四月二十八日

附件

2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管

理年活动方案

自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医院管理年活动要围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年全国卫生工作会议部署，在总结2005年-2008年医院管理年活动的基础上，制定本年度医院管理年活动方案。

一、活动目的及范围

贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》和2009年全国卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全我国医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。

活动范围包括全国各级各类医院，重点是公立医院。

二、重点工作

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。1.各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

3.坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

4.进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

5.完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）着力落实医院感染管理各项措施。

6.各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

7.根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。

8.加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

9.全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。

10.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

11.实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

12.建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。

13.门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

14.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

15.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

16.以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

17.各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。

（六）单病种质量管理改进。

18.进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院。）。

（七）合理使用抗菌药物。

19.医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发„2004‟285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）的制度，并认真组织实施。

20.认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

21.以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（八）加强临床检验的质量控制。

22.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

23.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

24.提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

25.对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

三、组织实施

（九）工作部署（2009年4月）。

卫生部印发通知和活动方案，对2009年深化医院管理年活动有关工作进行部署。各省级卫生行政部门根据通知和活动要求，部署本辖区医院管理年活动。

（十）组织实施（2009年4月－2010年3月）。

制订方案。各省级卫生行政部门制订本辖区2009年深化医院管理年活动实施方案。

贯彻落实。医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008年度、2009年度医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。各省级卫生行政部门负责组织实施。

检查指导。各省级卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

督导检查。卫生部按照《医院管理评价指南（2008年版）》及本方案有关内容和要求，对各省级卫生行政部门和各地医院开展医院管理年活动情况进行督导检查或抽查。

（十一）总结交流（2010年4月）。

卫生部组织召开经验交流会，对各地医院管理评价及医院管理年工作开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立医院管理评价指标体系和评价制度。

四、工作要求

（十二）切实加强领导，狠抓制度落实。2009年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门和各级各类医院要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。

（十三）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各地要按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实2009年医院管理年活动方案，在此基础上按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，开展医院管理整体评价工作。建立适用于本地区不同级别、不同类别的医院管理评价指标体系，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（十四）认真总结分析，提高医院管理年工作效力。各级卫生行政部门对辖区内医院管理年开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与医院等级评审复核工作相结合，在系统内部进行全面通报。省级卫生行政部门要在2010年3月底前将本省医院管理年活动开展情况报我部医疗服务监管司。

附件：1.病人安全目标（2009版）2.六项单病种质量管理改进评价指标

第二篇：医院管理年活动方案

**市人民医院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动方案

为全面贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，进一步端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，推进我院管理的科

学化、规范化和标准化建设。根据卫生部和国家中医药管理局在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的决定精神，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护患者利益，构建和谐医患关系放在第一位，进一步健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务水平和医疗服务质量，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围

全院各科室全部参加“医院管理年”活动，同时指导医疗集团内各医院参加“医院管理年”活动。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

5、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设设施齐备、完好。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液和非住院病人在各科输血。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

（二）改进服务流程。改善就诊环境，方便病人就医。

重点要求：

10、优化流程，简化环节，继续实行患者选择医生制度，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

11、科室标识规范、清楚、醒目，科室简介及医生简介板内容真实，板面整洁清晰。

12、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊医疗环境和便民服务措施，门诊导诊咨询台规范，白天常年有人值班；设有候诊椅；门诊诊室、检查室、走廊，病房各病室、走廊卫生常年保持清洁卫生，无人吸烟；病房被罩、床单、枕套保证新入院患者每人一换，常期住院患者每周一换，个别污染严重的随时更换；各病房卫生间常年保持整洁；上水供应充足、下水保持通畅，垃圾定点堆放并及时清理；保证为住院病人每人提供一个暖瓶、一个脸盆、一个痰盂；护士在病人入院时告知卫生间、开水房及垃圾清倒处地点并通知在室内禁止吸烟的要求等。

13、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。化验室定时到各病房取、送化验单，除急诊需要外，不得出现病人自己取化验单的现象。心电室、放射线科根据病房申请及时到病房为病人做心电和摄床头片，医生要自己拿机器不得让病人家属拿机器。

14、提供私密性良好的诊疗环境，医护人员要保护患者个人隐私。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

重点要求：

15、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。各科医护人员要对患者的病情进行详细耐心的讲解，特别是对手术病人和特殊治疗病人必须按规定签订好同意书，坚持患者选择医生的制度。

16、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

17、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言，在患者入院时责任护士要主动向患者介绍入院须知，告知自己的姓名和联系方法以便患者有困难时能及时找到责任护士。

18、建立、完善病人投诉处理制度，医院公布投诉电话号码，各科主任、护士长要及时受理、处理病人投诉，并要及时将患

第三篇：医院管理年活动方案

医院管理年活动方案

广宁县螺岗镇卫生院

今年继续贯彻卫生部和国家中医药管理局关于开展医院管理活动精神和党的十七大精神，落实好2010年卫生工作，继续深入开展医院管理年话动，促进医院管理科学化、规范化、制度化，结合本院实际制订“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境为主要内容。针对医院管理体制和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。

二、工作目标和工作要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等法律法规开展各项诊疗活动。

２、进一步落实相关工作制度，全面落实各项核心制度。明确

职责，加大院长管理职责，明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观，医院院长感少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。定期研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确保质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实整改。３、全面推行院务公开，向社会公开相关动态信息，设立意见箱和投诉电话，接受群众监督，听取群众意见。

４、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，人人参与，其中加强对住院病历等文书的管理。

５、加强对医院管理人员的在岗培训，要重点加强法律法规和管理知识培训，加强医务人员“三基三严”训练。

６、坚持因病施治原则，坚持合理检查、合理用药，严格控制、防止滥用贵重药品。

７、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，开展处方点评工作，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，确保抗菌药物临床应用合理化。加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。

８、在临床护理工作中坚持以“病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

９、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制与会诊制度，提高急诊抢救能力，落实规范化管理，确保对患者施行科学、合理、规范救治。

１０、加强各功能科室管理体制，提高诊断与报告质量。１１、加强医院感染防控工作的管理，落实措施与监督，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病的汇报、报告工作。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：

１、优化工作流程，简化环节，调整相关科室，使各科室布局合理化。

２、为患者提供清洁、舒适、温馨诊疗环境和便民服务措施，在门诊部设立饮水机、电话等便民措施。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。

１﹑维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

２、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推等丑恶现象。

３、建立良好医患关系，增强医患感情交流，规范医患共难与共交流形式，增强沟通效果。

４、完善投诉制度，设立投诉电话、信箱等多渠道形式收集群众意见，及时受理、处置患者投诉。及时改进工作，提高服务质量。

５、创建平安医院，优化医疗执业环境。

（四）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制

医药费用。

１、坚持“统一领导，集中管理原则”医院财务收支必须纳入财务统一管理，达到管理科学化规范化。

２、建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，各项开支按实际分级审批。

３、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算，加强管理、降低医疗服务成本和药品、材料消耗。４、加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制，建立按岗取酬、按工作量取酬、按报务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室对外发包，严禁将工作人员收入与服务收入直接挂钩。

５、落实各项便民措施，努力缓解看病难看病贵问题。

（五）严格执行医药费用管理，杜绝不合理收费。

１﹑严格按国家有关药品、医疗材料采购制度和规定，统一渠道采购，严禁擅自采购和使用药品、医用材料。

２、严格执行国家发改委有关药品、医疗价格政策和一级医疗单位医疗服务收费标准。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、重复收费等违规行为出现。

３、向社会公开收费项目和标准。在显著位置公示医疗服务收费价格等。

４、严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用材料和医疗服务名称、数量、单价、金额等告诉患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

５、接受患者价格咨询和费用咨询，及时处理患者对收费的投诉。

（六）加强思想道德教育，树立社会主义观，推动医院精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

１、加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。

２、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义观教育，开展精神文明创建活动。

３、继续深入开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作，扎实做好自查自纠工作，查处案件和建立健全防治商业贿赂长效机制等工作。

４、严禁医务人员收受或索取病人及家属的财物，严禁医务人员接受生产、经营、经销人员给予的回扣或其他不正当的利益。

５、严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

６、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

２０１０年３月１２日

第四篇：医院管理年活动方案

2011年首占镇卫生院医院管理年活动方案

我院按照卫生主管局有关文件精神要求，积极开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决群众反映突出的看病就医问题。2011年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，我院管理年活动紧紧围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推进医疗卫生改革。在总结上一医院管理年活动的基础上，制定本医院管理年活动方案。

一、活动目的及范围

贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案》精神，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，积极推进医疗卫生改革，逐步建立健全我院管理体系和制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。

二、重点工作

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1.我院坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例会诊制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物，优先使用基本药物和适宜技术。

3.坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

4.细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

5.完善医院内部医疗质量安全控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）着力落实医院感染管理各项措施。

6.我院严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

7.我院根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。

8.加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，按照有关规定及时报告。

9.全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

（三）优化服务环境和流程，提高服务效率。

10.积极推行病人诊疗服务，缩短患者等候时间。

11.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

12.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

（四）合理使用抗菌药物。

13.我院认真落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的制度，并切实组织实施。

14.认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

三、改善医院环境营造健康“家园”

随着病人对医疗服务需求的不断提高，过去那种单纯的“病人求医，医院治病”的观念已不能适应形势发展的需求，医院的功能不再是单纯追求治疗疾病的唯一手段，还要通过病人的心理的和社会的需求营造一个方便、安静、祥和、温

馨的环境。医院的环境对病人的生理和心理有着特殊的治疗作用，通过医院环境的良性感观，消除和缓解由于疾病给病人带来的痛苦和焦虑，改变病人的心态和情绪。所以，我院将改造院内的就医环境，要近可能地贴近人性化，营造家庭化的生活氛围，以满足人们更高层次健康需求。

长乐市首占镇卫生院二0一一年一月十二日

第五篇：2009年医院管理年活动方案

2009年医院管理年活动方案(2009-05-07 10:26:44)标签：抗菌药物 医院感染 医疗安全 医疗服务质量 格雷

卫生部关于印发《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活

动方案》的通知

卫医管发〔2009〕38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：

为贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》，根据2009年全国卫生工作会议部署和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作安排，现将《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

附件：2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案

二○○九年四月二十八日 附件

2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案

自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医院管理年活动要围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年全国卫生工作会议部署，在总结2005年-2008年医院管理年活动的基础上，制定本医院管理年活动方案。

一、活动目的及范围

贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》和2009年全国卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全我国医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。活动范围包括全国各级各类医院，重点是公立医院。

二、重点工作

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1.各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

3.坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

4.进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。5.完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）着力落实医院感染管理各项措施。

6.各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

7.根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。8.加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

9.全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。

10.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

11.实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

12.建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。

13.门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。14.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

15.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。16.以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。17.各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。

（六）单病种质量管理改进。

18.进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院。）。

（七）合理使用抗菌药物。

19.医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的制度，并认真组织实施。

20.认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。21.以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（八）加强临床检验的质量控制。

22.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。23.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

24.提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。25.对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

三、组织实施

（九）工作部署（2009年4月）。

卫生部印发通知和活动方案，对2009年深化医院管理年活动有关工作进行部署。各省级卫生行政部门根据通知和活动要求，部署本辖区医院管理年活动。

（十）组织实施（2009年4月－2010年3月）。

制订方案。各省级卫生行政部门制订本辖区2009年深化医院管理年活动实施方案。

贯彻落实。医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008、2009医院管理年活动重点工作，开展医院管理年活动。各省级卫生行政部门负责组织实施。

检查指导。各省级卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。督导检查。卫生部按照《医院管理评价指南（2008年版）》及本方案有关内容和要求，对各省级卫生行政部门和各地医院开展医院管理年活动情况进行督导检查或抽查。

（十一）总结交流（2010年4月）。

卫生部组织召开经验交流会，对各地医院管理评价及医院管理年工作开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立医院管理评价指标体系和评价制度。

四、工作要求

（十二）切实加强领导，狠抓制度落实。2009年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门和各级各类医院要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。

（十三）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各地要按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实2009年医院管理年活动方案，在此基础上按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，开展医院管理整体评价工作。建立适用于本地区不同级别、不同类别的医院管理评价指标体系，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（十四）认真总结分析，提高医院管理年工作效力。各级卫生行政部门对辖区内医院管理年开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与医院等级评审复核工作相结合，在系统内部进行全面通报。省级卫生行政部门要在2010年3月底前将本省医院管理年活动开展情况报我部医疗服务监管司。

附件：1.病人安全目标（2009版）2.六项单病种质量管理改进评价指标

附件1

病人安全目标（2009版）

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

五、提高用药安全。

六、建立临床实验室“危急值”报告制度。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

八、防范与减少患者压疮发生。

九、主动报告医疗安全（不良）事件。

十、鼓励患者参与医疗安全。附件2 六项单病种质量管理改进评价指标

一、急性心肌梗死

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1．到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．到院90分钟内实施PCI治疗；

3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。

（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。

（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。

（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。

（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。

（八）非药物治疗临床应用符合适应症。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（住院）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2．住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）抗菌药物时机。

1．入院4小时内接受抗菌药物治疗； 2．入院6小时内接受抗菌药物治疗； 3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。1．重症患者起始抗菌药物选择； 2．非重症患者起始抗菌药物选择； 3．目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死

（一）接诊流程。1．按照卒中接诊流程； 2．神经功能缺损评估；

3．完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。1．住院期间进行血脂评价； 2．住院期间使用他汀类药物治疗。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋、膝关节置换术

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）手术输血量小于400毫升（单侧）。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）手术适应症与急症手术指征。

（三）使用乳房内动脉。

（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（五）术后活动性出血或血肿的再手术。

（六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天内出院。

（十）患者住院天数与住院费用。