第一篇：复印病历中存在的问题与对策

复印病历中存在的问题与对策

班级：35期科研二班

姓名：赵海录

学号：107602125850

复印病历中存在的问题与对策

1、释义

病历复印制度是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存的制度。

2、问题 2、1复印病案程序不清

自从《医疗机构病历管理规定》向社会公开之后，越来越多的患者及亲属懂得保存病案资料的重要性。但他们不知如何查询和复印病案资料。也没有带任何身份证明和办理有关手续就直接到病案科索取资料．甚至有些患者及亲属无理要求将病案资料取出带走。针对他们对《医疗机构病历管理规定》的意义认识不够和办理复印病案资料的程序不清，我们按照病案管理的有关规定耐心解释并指导如何办理查询和复印病案资料的有关手续。使患者顺利办完复印手续满意而归。2、2一视同仁，依法办事

当前公众对《医疗事故处理条例》的有关规定和法律意识的提高，患者有权复印或复制病案资料。根据条例规定患者可以复印门诊病历、住院志、规定的客观的病历资料。病案资料公开，病案的透明度较以前明显增强．无论是何人需要查询复印病案资料时，都必须携带身份证明和办理相关手续方可到病案科查询和复印病案资料否则不给办理。例如：一次有位律师工作者要求复印当事人的全部病历资料，当时我们按《医疗机构病历管理规定》只能复印客观病历资料，这位律师不理解与我们发生争执，还要投诉我们，但我们还是坚持原则，严格按照病案管理规定，坚持一视同仁，依法办事。2、3警惕骗取病历行为

在建立新的医疗保险制度以来，各类保险公司不断推出新的医疗险种。为了配合各类医疗保险公司和广大参保人的合法权益不受侵犯，在工作中应警惕骗取病历的行为。例如：有一位患者亲属要求复印患者的住院病案资料。我们按照规定给予复印。当这位患者亲属查阅患者的既往史记录的发病时间与投保时间有矛盾时，才恍然大悟!此时要求私自更改病历内容却被我们当场拒绝，因此保护保险公司，避免一起骗保行办。2、4提高病历质量，杜绝不合格病历

病案是医务人员诊疗活动中对病人健康状况和诊治过程的全面原始记录，是医护人员进行正确诊治的科学依据。是临床教学、科研和医院管理不可缺少的资料、并有重要的法律作用、更是医疗事故或医疗纠纷论定是非、判明责任及医疗技术鉴定或司法鉴定的重要依据。但是在多次的复印病案资料过程中发现病历书写质量存在问题。2、4、1病历记录不完整不及时当患者要求复印某外科手术记录单时，发现该患者的手术记录单是一张空白，上面无任何记录。当我们发现此问题后立刻通知有关医师填写，补全手术记录。如此重要的手术记录漏填，一但发生医疗纠纷医院和当事的医务人员将十分被动，真是有理说不清。2、4、2病历记录不真实医疗文件所记录的内容必须客观存在的事实，而不是虚构的主观臆测和捏造。复印病历时发现某患者曾经多次住过院。有好几本出院病案，但他的年龄、身份证号码、电话号码、家庭住址每次都不相同，就既往史也填写不真实。当时不知哪份是正确的，只能请当时的主管医师来断定。因此临床医师应认真填写每项记录。2、4、3病历书写缺乏逻辑性医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛盾。例如：有一份病案首页上填写是“男性”，而既往史上记录“月经史；生育史”。这些逻辑性错误的医疗文件易成为医疗纠纷的焦点，因此请临床医师勿必谴嗔，科主任应严格把关。杜绝不合格的病案出科。

3、对策 3、1加强病案质量管理措施 3、1、1强化质量意识组织医务人员学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》以及《执业医师法》等法律知识，提高广大医务人员在对病案处理医疗纠纷中的证据作用的认识。明确重视病案质量不但是对病入和医院负责，更是对自己负责，使他们树立自我保护意识。3、1、2狠抓病历书写质量对新来的住院医师、进修医师、实习生书写的病历科主任应严格把关，对不合格的病历一律退回重写。经常对他们进行病历书写规范培训，掌握病历书写方法，杜绝涂改、伪造的病历，做到不合格病历决不出科。、1、3成立病案质量监督机构组建一支高素质的院级病案质量管理委员会．由副院长负责组织临床高年资主治以上的医师组成病案质量检查组。定期对病案进行抽查、评份，对病历书写好的科室和个人给予奖励。对病历质量较差的特别是出现乙级、丙级病历的个人给予批评和处罚。同时还挑选一批业务素质高，责任心强的中级职称以上的医师担任病区的病历质控医生，负责对病区的每份出院病历进行检查、评分，科主任进行最后把关，做到层层负责，人人重视，共同提高病历质量。3、2加强病案管理的宣传力度 自从《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》出台各地后成立《医疗机构事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》文件精神，听有关法律知识讲座，提高医务人员的法律意识。另在宣传栏内公开向公众宣传两个文件精神和法律知识内容，也可发一些宣传材料给患者或亲属了解当前《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》立法意义。临床医师还可以指导患者如何复印病案资料，省去患者出院后再来复印病历的麻烦和许多不便。3、3完善病案管理

随着病案成为重要的法律依据，病案管理人员在管理病案中将面许多新的问题，因此要求病案管理人员不断学习新的知识，才能适应当前医疗市场的需要。同时严格审核病案质量，认真执行《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》，依法办事，保障合法复印病历，以便更好地保护患者和医务人员的合法权益。

4、注意事项 4、1加强法律道德教育,提高病案室人员素质 病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分,它的地位和职责要求病案复印人员除必须具备一定的医学知识、管理能力和沟通能力外,同时必须认真学习病案管理的有关法律法规,深刻领会其实质,努力提高自身法律意识,自觉遵守病案管理法律法规,还必须具有良好的思想道德修养和优秀的个人品质,才能做好病历复印工作。4、2病案室制定病历复印管理制度

医疗机构病历管理规定中明确规定患者有权复印病案资料,并对受理程序、复印范围做了具体规定。病案室必须制定相应的病历复印管理制度,明确病历资料复印的手续、流程、内容以及可提供的范围。需要复印病案资料的人员,应出示患者本人及代理人身份证和有关证明材料,经医务处审核批准后,病案管理人员方可在复印申请人在场的情况下复印病案资料的客观部分,以示真实性。病案室人员应在病历复印件上加盖病历复印专用章,并将所有身份证和关系证明材料的复印件存于病历中,以备后查。4、3病历复印范围

医疗机构病历管理规定第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即人院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4、4申请复印病历需提供的证明材料

医疗事故处理条例强调了患方复印病案的权利,还规定了申请复印病历的特定人员,医院不得将病案复印给非权利人,以维护患者的权利及隐私,申请人需提供的证明材料:

1、申请人为患者本人的,应当提供有效身份证。

2、代理人复印病历应持患者身份证、代理人身份证、患者签名及按指印的委托书。3、申请复印未成年人病历需持监护人身份证、患者户口本。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的介绍信或户口本。如申请人为死者近亲属代理人,还要有代理人身份证。死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、公、检、法复印病历来人要出示单位介绍信、工作证,同时是两人来取证方可予以配合。6、申请人为律师复印病历,要有患者或家属的授权书及证件的原件或复印件,律师要出示介绍信及在有效期内的律师证。

7、保险公司出示介绍信、专职调查证、身份证、保险合同、被保险人的授权即可给予配合 4、5进一步完善病历复印工作

1、公章由专人负责,病历复印后在首页空白处写明复印页数、复印日期,加盖公章及封口章。2、建立病历复印工作登记本,将患者姓名及来人与患者关系进行登记,同时将复印的页数、日期一并登记。

3、良好的服务态度决定着工作成效,通过耐心细致的讲解来达成一致取得合作。当有人有过激言语或举动,不能正面与其发生争执,而是耐心解答,多应用文明用语来缓和气氛。如复印申请人不合法或不合程序的申请,病案室人员一定要委婉拒绝。如复印申请人对复印的病历内容有疑问或不理解的地方,能解释的尽量解释,不清楚的问题,不可随意回答和评价,避免产生矛盾。接待医疗纠纷情绪激动的患者及其家属,病案室人员更要注意服务态度,以免激化矛盾。

4、复印前仔细询问复印的目的,反复交待如何保管使用病历复印件。

5、病历的及时回收是及时为患者提供病历复印件的保证,并主动下临床承担未归档病案复印。

参考文献：

[1] 易应萍.浅析制约电子病历的主要问题[J].医学信息, 202_,17(5): 259-260.[2] 潘溪柳，陈爱娟,许恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志, 202_, 23(7): 886-887.[3] 唐赛贞，姜月宜.复印病历中存在的问题与对策[J].《中国病案》202_年第5卷第9期

[4] 王新龙.病历复印的注意事项[J].哈尔滨医药202_-09-20

第二篇：病历质量管理中存在问题之我见

病历质量管理中存在问题之我见

（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，202_年3月卫生部《病历书写基本规范》、202_年的《江苏省住院病历质量判定标准》、202_年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院202_年至202_年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人―科室―院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，202_［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,202_［3］张秀华、马玉良、朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,202_,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,202_,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，202_，6：28-31.

第三篇：病历复印与封存制度

病历复印与封存制度

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定》执行，根据该规定第十二条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人、公安司法机关以及保险机构可以申请复印第十五条所规定的病历资料，患者或其代理人可以申请封存第十九条所规定的病历资料。

二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明（如出院记录、住院收据等）外，必须出具以下原始证件：

1、复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明（如身份证、军官证等）；

2、复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证； 家长复印其小于18岁子女的病历资料，须出具家长身份证和户口薄。死亡患者近亲属复印病历资料，须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（如户口薄、结婚证等）；

死亡患者近亲属代理人复印病历资料，须出具患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（如户口薄、结婚证等），代理人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

3、商业保险机构复印病历资料，须出具患者的身份证和委托书、保险合同复印件、承办人员的有效身份证明；患者死亡的，须提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，须凭公安、司法机关出具的证明材料、立案证号、两位执行公务人员的有效身份证件，并经医务科盖章确认后予以复印。

5、律师使用病案资料，须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位证明及个人身份证明。

6、基本医疗保险机构需复印病案资料，通过医保科联系。

7、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医务科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖。

四、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存原始病历。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由病案室保管。

4、非正常工作时间封存病历时，需医务科人员在场并签字。封存的病历由医务科暂时保管，正常上班时交由病案室负责保管。

5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

附：《医疗机构病历管理规定》的部分条款

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其他代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第四篇：病历复印委托书范本

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

新乡县中心医院：

因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 ：

科室负责人或管床医生签名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历，全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印）（手印）年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

第五篇：病历复印授权委托书

复印病历授权委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： 受委托人签名：

年 月 日