第一篇：XXX中医院病历书写管理规定

XXX中医院病历书写奖罚措施

第一条为进一步加强我院病历管理，提高病历书写质量，现对202_年制定《XXX中医院病历书写管理规定》进行修订。

第二条医务人员必须按国家中医药管理局发布的《医疗机构中医病历书写基本规范》书写病案，对违反《规范》及医院相关规定者予以下处理：

病历首页

1、项目填写严重缺漏或错误扣30元；一般性缺漏或错误扣10元。

2、各级医师未签名者扣责任人10元。

住院证

3、项目填写不完整者扣10元。

出院记录

4、缺出院记录者扣100元，未另页书写或出院医嘱、中医调护、医师签名错漏等扣20元，内容不全扣10元。

入院记录

6、未按时完成者扣100元。

7、患者一般情况项目不全者或明显错误扣20元。

8、主诉错误或严重缺陷者扣50元，超过20个字或其它一般缺陷者扣20元。

9、现病史对患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况错误或严重缺陷者扣50元，其它一般缺陷者，如未按时间顺序书写，未结合中医问诊，记录目前情况及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等缺陷者扣20元。

10、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史明显缺陷或错误（伪造、重大遗漏，逻辑错误等）扣50元，内容不全者扣20元。

11、缺中医望、闻、切诊者扣50元，神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等不全者扣20元。

12、体格检查存在严重遗漏或逻辑、原则性错误扣100元；一般性错漏扣20元。

13、专科情况不全扣20元。

14、辅助检查缺漏扣20元。

15、不应出现的诊断错误、漏诊扣100元；初步诊断为多项时，主次不分明者扣20元；诊断未及时确定或更正者扣20元；相关医师未签名扣20元。

（首次）病程记录

16、不按时完成者扣100元。

17、病例特点未对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理者扣50元。

18、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)中缺中医辨病辨证依据与西医诊断依据，中医鉴别诊断与西医鉴别诊断者扣100元，内容不全者20元。

19、中医诊断病名和证型错误或不规范扣50元，20、诊疗计划未提出合理、具体的检查、中西医治疗措施及中医调护、理法方药等扣50元、格式不符合或内容不全者扣20元。

21、中医方药记录格式为按照参照中药饮片处方相关规定执行者扣20元。

日常病程记录

22、入院前三天未按时记录病程者扣50元。

23、缺上级医师查房记录扣100元；上级医师未按时查房者扣责任人100元。三级医师查房记录未按时签名者扣20元。

24、上级医师首次查房记录中医辨证论治、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等存在较大缺陷者扣50元。

25、上级医师查房意见未执行无正当理由者扣100元。

26、日常病程记录未标明记录时间，未另起一行记录者扣20元。对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，每天少于1次者扣50元；对病重患者少于2天记录一次者扣500元。对病情稳定的患者，少于3天记录一次者扣50元。

27、未客观、完整反映病情变化、四诊情况、异常检查结果记录分析，治法、方药变化及其变化依据等扣50元。

28、新入院病人血、尿常规检查超过48小时未检查者，扣20元；术前、输血前五项检查未做扣100元，诊疗过程中该做的检查项目而不及时做的（如具有诊断意义或鉴别诊断意义、手术前必须做的检查、培养和药敏、病理检查），无正当理由者扣100元。

29、未辨证使用中药、中成药和其他中医治疗者扣100元；违反抗菌药物合理使用原则者扣100元；违反抗菌药物分级管理规定者扣50元。

30、违反诊疗规范(路径)、合理检查、合理治疗、合理用药者扣50元；诊疗措施、检查、用药无记录和分析者扣50元。

31、缺疑难病例讨论记录扣100元，缺中医辨证论治、理法方药者扣50元，缺主持人小结意见扣50元，其他内容不全者扣20元。

32、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结者扣100元，格式不符合、内容不全者扣20元.33、缺病危（重）通知书扣100元，患方未签名获未签写具体时间（到分），扣50元。其他项目不全者扣20元。

34、未按时完成抢救记录扣100元，内容不全扣50元，记录抢救时间为具体到分钟者扣20元。

35、缺手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、缺患者签署意见和签名扣300元；缺医患沟通书、医患双向承诺书、大额费用知情同意书和其他各种一般知情同意书者扣100元；签写人非患者而又未经授权者扣50元，其他内容填写不全者扣20元。

36、缺有创诊疗操作记录者扣50元。内容包括不全者扣20元。

37、未执行会诊制度，需其他科室或者其他医疗机构协助诊疗而未会诊者扣100元；未按时完成会诊者扣50元；申请会诊记录或会诊记录内容不全扣20元；申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见执行情况扣20元。

38、违反手术分级管理制度或特殊手术未报告审批者，扣经治医师100元，扣科主任50元。

39、缺术前小结扣100元，缺项或内容不完全扣20元。

40、缺术前讨论记录扣100元，讨论内容不全扣20元；缺记录者、主持人签名扣20元。

41、缺麻醉术前访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。

42、缺麻醉记录扣100元，内容不全或缺签名扣20元。

43、缺手术记录扣100元，未在术后24小时内完成扣50元；缺手术中输血过程记录扣50元，手术者未签名、未另页书写或其他内容不全扣20元。

44、缺手术安全核查记录和手术风险评估者，扣100元；缺手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字扣50元。

45、缺手术清点记录扣100元，手术清点记录未另页书写、内容不全或缺巡回护士和手术器械护士签名等扣20元。

46、缺术后首次病程记录、麻醉术后访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。

47、缺出院记录扣100元；缺出院医嘱、中医调护、医师签名等扣20元，未另页书写或内容不全扣20元。

48、缺死亡记录扣100元。未在患者死亡后24小时内完成者扣50元。内容不全扣20元。记录死亡时间未具体到分钟扣20元。

49、缺尸检同意书者扣100元。

50、缺死亡病例讨论记录扣100元。缺中医内容扣50元，缺具体讨论意见及主持人小结意见者扣20元、缺签名扣20元。

51、缺病重（病危）患者护理记录者扣100元；内容不全扣20元。采取中医护理措施而未体现辨证施护者扣20元。

其它

52、各项化验、检查报告单必须与医嘱相符，重要检验检查报告单（影像、病理）缺失者扣100元；一般检验单缺失者每张扣20元；报告单内容不规范者扣20元；申请单不规范者扣10元。

53、病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，每十张化验单贴一页，每张间隔1厘米，要求整齐有序用红色墨水笔标记，违者扣10元。

54、缺医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）者扣100元。医嘱不规范或内容不全者扣20元。

55、长期医嘱栏医生未根据病情开具护理级别者扣20元。

56、医嘱与病程记录不符合或无记录者扣50元。

57、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，违者扣50元。

58、缺体温单扣50元；填写记录不规范者扣20元。

59、病历未按规定顺序整理、缺损扣20元。

60、缺终末病历质量评分表扣50元，存在缺陷者扣20元。

基本要求

61、丙级病历或劣级病历（例）者扣500元。

62、伪造、篡改、故意损毁、丢失病历者扣500元。

63、存在明显或严重复制粘贴而有失客观者扣50元。

64、病历中仿造或替他人签名者扣50元。

65、无处方权人员仿造他人笔迹开处方，违者扣当事人100元。

66、医疗文件书写内容存在较大缺陷，构成医疗安全隐患或引发医疗纠纷者，扣直接责任人50-500元。造成医保拒付的，由科室承担拒付款全额。

67、未按《规范》中病案文字、格式，用语等要求书写病历者扣20元。

68、违反病历书写基本要求者扣20-100元。

69、出院病历一周（死亡病历10天）内归档，超时归档每份扣10元，每延迟一天加扣2元。

70、病历复印必须按规定进行，违者扣直接责任人50元，由此引发纠纷或不良后果者扣100元。

第三条门诊病历、留观病历及其他病案，参照本规定执行。

第四条本规定自202_年12月1日起执行，原病历书写管理规定停止执行。

二〇一二年十一月四日

第二篇：病历书写管理规定

病历书写管理规定

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

(三)门诊病历的书写要求：

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后___小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于___小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第三篇：病历书写制度及病历管理规定

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于202_年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

202_-9-30

第四篇：死亡病历书写规定

死亡病历书写规定

一、死亡病历按院前急救病历格式要求书写。二、一律用蓝黑笔书写，内容客观真实，不能主观推测。

三、病史采集确实困难的，可注明病史不详，诊断不清的在病名后加“？”。

四、抢救过程中程序要规范、救治要明确、方法要完整。

五、病历统一登记、编号、归档。

第五篇：浅谈如何抓好病历书写管理

浅谈如何抓好病历书写质量管理

【摘要】病历是医疗过程最原始的客观真实资料，是医院依法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节；抓好病历书写质量管理对于有效提高医疗质量，确保医疗安全具有十分重要的作用。本文就笔者多年来在医务科工作的经验体会，对抓好病历书写质量管理主要应做好六大方面进行了浅谈。

【关键词】 病历书写 质量 管理

病历是医疗工作记录，是医疗过程最原始的客观真实资料，是具有法律效力的医疗文件；病历书写质量反映了一所医院的医疗质量、管理水平以及业务水平，同时也是体现书写者基本功、工作态度与责任心的重要方面；抓好病历书写质量管理，是促进医疗质量提高的有效途径，是确保医疗安全的重要措施。

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天，随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行，病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据，对病历书写提出了越来越高的要求；如何抓好病历书写质量管理，适应新形势下的要求，是摆在医院管理者面前必须重视的一项重大问题。笔者就多年来在医务科工作的经验体会，对如何抓好病历书写质量管理作一浅谈，供同道参考。

1、健全组织管理体系，完善运行机制； 1.1 全方位的病历质量组织管理体系；

设立病案管理委员会，作为全院病历管理的核心；下设由医务科为主体，各相关职能科室人员组成的院病案管理小组，具体负责实施对全院病历的日常管理；成立院病历质量专家组，成员由退休留用的老专家以及各科室责任心与业务能力强并具有副高以上职称的专家 1

组成；设立院病历质量考核组；医务科实行医务干事分片包干制度，每人负责五个科室，作为联系点；各科室设立病历质量控制专管员，并实行副主任医师、主治医师、住院医师三级医生负责制。切实建立起院部监控、科室内监控、个人自我监控的病历质量三级多层管理体系。

1.2 责、权、利分明的运行机制；

1.2.1 病历书写质量管理作为医疗质量管理的重要内容；每年年初，医务科在制定工作计划时把其作为一项重点，独立制定计划，对医院病历质量管理的各项质量指标、每一阶段的工作任务、具体的实施步骤与要求，都进行明确规定。将病历书写质量管理列入《科主任目标责任书》，年初院部与各科室主任签订责任书，其质量管理好坏直接与科主任的奖金、晋升晋级等相挂勾。

1.2.2 院病历管理委员会要求每季必须召开一次活动，对本季度全院病历的质量进行总结、分析、讲评，对重大问题进行专题研讨等。医务科作为病历质量管理的主体，具体负责相关制度与标准的制定，开展质量教育、质量检查、分析、反馈等日常管理工作。病案管理小组其他部门如病案室、护理部等具有协调配合医务科开展各项工作的职能。医务干事对各自责任区域内科室的病历质量具有实施监管职能。各科室科主任为本科病历质量管理的第一责任人，科室病历质控专管员授权具体负责全科的病历质量监管，三级医师在规定的各自工作职责范围内，分别负责并承担相应的病历质量管理，把住院医师的病历甲级率等质量指标作为其聘用的基础之一，主治医师对所带住院医师病历质量的好坏与其绩效工资相挂勾。各环节人员明确的责、权、利，为病历书写质量管理的有效运行提供了保障。

2、完善管理制度，明确质量标准；

为保证病历书写质量管理做到有章可循、有据可依，必须建立各项规章制度、明确标准；健全的制度与标准，为抓好病历书写质量管

理提供了有力的基础。

2.1 在业务质量标准方面；病历书写主要依据卫生部202_年的新版《病历书写规范》，同时结合我省在病历书写上某些方面的特殊要求；质量评判标准主要按照《江苏省住院病历质量判定标准》（202_版）；针对在病历书写中出现的一些争议性或规定不很详细与明了的情况，医院制定了相应的《病历书写系列规定》，该规定随着上级部门制定的新政策、新规定，而作相应的调整。

2.2 在管理制度方面；结合医院实际情况，制定了易操作可行的病历管理各项规章制度；如：《各级医师病历书写制度》，对不同级别、不同水平的人员书写病历、审签等作了严格的规定与要求；制定了《病历质量考核检查奖惩条例》，对在病历书写中出现的各个环节质量问题的处理均作出了明确的规定，如：入院录一般项目填写不全，出现第一次通报批评并扣罚50元，以后再次出现，每次扣罚100元，类似问题个人全年累计出现5次以上，当考核不得为优秀，并与医师定期考核与聘用相挂钩；针对病历中出现的十八项重大医疗缺陷问题，单独制定了具体的管理规定；为确保上述各项制度的有效落实，医院制定了《病历书写质量管理考核实施办法》，对如何监督、如何考核检查、如何改进提高等均作了明确的规定。

3、熟悉掌握标准，增强质量与法律意识；

3.1 病历书写是医者的一项基本功，是作为一名医生最基本的一项技能；但从实践来看，在发生医疗纠纷时，由于病历上的缺陷、不规范而承担法律责任的情况很多见；因此，提高病历书写质量，不断加强医务人员对病历与相关法律法规知识的学习，熟悉掌握标准，对于增强责任心，提高质量与法律意识具有重要的作用。

3.2 主要采取的做法有：①加强管理者的学习，通过外出参加各类病历专题会议、培训班等途径，不断提高自身水平；特别是针对新的规范出台后，更要及时去吃透精神、掌握标准；②加强对全院医

务人员《病历书写规范》的学习与培训，开展病历质量点评，组织优秀病历进行观摩，把病历书写规范的培训、考核作为对住院医师规范化培训的一项重要内容；③实行有效的“帮传带教”，不断提升病历书写水平；④将病历书写的质量标准以及各项病历管理的相关制度与规定，配以医院历年来的优秀病历加上必要的点评，汇集、编印成《病历书写质量指导手册》，人手一册，不断加强自身的学习；⑤开设专题讲座，邀请医疗法律专家来院对全体人员进行法律法规知识的授课，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等，并结合一个个具体的案例进行讲解分析；征订《医生当心啊—医疗警示录》等系列丛书供大家学习；以让全体医务人员充分认识到病历作为具有法律效力医疗文件的重要性，把从写好每一份病历入手，转变为养成精益求精、纤毫勿失、严谨细致的良好作风，反过来不断改进并提高病历书写质量。

4、实施有效的流程控制，讲究管理实效；

病历书写质量能否提高，有了健全的制度与标准，更为重要的在于是否实施有效的流程控制管理；主要采取全方位的病历监管考核措施，使得病历问题始终纳入在管理者的视野，力求管理取得实效。

4.1 归档病历的监管考核；

4.1.1 初审把关；由病案室具体负责，要求病案室人员必须对归档的每一份病历进行初步检查，着重完整性、规范性，对存在明显缺陷的病历（如页数不全、内容缺失等），一方面向责任医务干事反馈，另一方面进行缺陷登记；同时强调病历归档的及时性，末及时归档的病历将其责任医生、超过规定时间等内容记录在专用表上；上述存在问题每周以报表的形式一并报送医务科；

4.1.2 集中评审；由医务科组织，于每月的下旬对全院当月的归档病历进行集中检查；从病案室随机抽取各科室当月归档病历总数的10%，要求死亡病历必查。评审专家从医院病历质控专家组中随机

选调，参加评审专家人数依据当月需要检查的归档病历总数来确定；按照《病历书写规范》及《病历质量评判标准》的规定，实行“双盲法”进行质量检查，对每份病历均进行打分并开展必要的点评，结果统一汇总至医务科。

4.1.3 科室质控；即将归档的病历监管，由科主任、科室质控员负责，要求科室质控员对即将缴至病案室前的每份病历进行质控打分，并填写住院病历质量评分表，科主任审核并签字确认后方可随病历一并上交病案室，由病案室人员负责收集汇总各科室的病历质量评分表；科室质控评分，一方面是科室开展病历书写质量管理的重要举措，另一方面将科室病历质控结果与病案室人员、专家组人员的检查结果相比对，明显差异者有显著意义，它是院部作为对科室开展病历质量管理情况的考核依据之一。

4.2 在夹病历与门诊病历的监管考核；

4.2.1 医务科的责任医务干事在分管的片区科室内，协助科主任、科室质控员对所在科室的病历书写质量进行监管，要求他们每周至少下科室检查两次，检查出的具体问题、具体责任人以及平时工作中发现的存在问题，一方面及时向科室进行反馈，另一方面将情况记录下来，每周以报表的形式送交至医务科。

4.2.2 院病历质量考核组于每月的下旬对全院各科室进行病历大检查，一般每月定期检查一次；每周医务科下科室不定期检查一次；重点检查病历中是否存在十八项重大缺陷、病历的完整性以及病历书写的及时性等方面内容；此举一方面是对医院所有医务人员的病历书写质量进行的检查，同时也是对各片区内的责任医务干事以及各科室的质控员开展日常管理与检查工作的一种监管。

4.2.3 科室开展质量监控，科主任为第一责任人，科室质控员对本科室的病历日常要进行巡查；存在的问题与当事人直接对接，对重大问题，屡教不改问题及时汇报科主任，并与片区责任医务干事联

系；每月底各科质控员要将本科室当月的病历管理整体情况作一简要汇总，交至医务科。

5、建立及时反馈渠道，不断持续改进； 5.1 结果汇总分析，形成简报；

医务科将上述各条线上检查后上报的结果，统一进行汇总、分析，作为医院医疗质量简报内的重要一条块“病历质量栏”，形成每月一期的书面简报，对全院各科室进行发布。简报内病历质量栏包函的内容主要有：各科室的病历质量相关指标统计排名与前后对比，存在十八项重大缺陷的病历、末及时归档的出院病历、丙级病历、书写不及时的病历、屡教不改以及病历内存在严重低级错误问题的病历、优秀病历、整改措施等方面。所有通报的病历问题均通报到具体科室、具体当事人员。

5.2 建立起病历书写质量管理工作定期召开例会制度； 管理中出现的各种情况必须通过一定的方式及时上传下达，这样才能确保各项管理工作的成效；病历书写质量管理工作定期召开例会制度作为重要的联系纽带，它促进了院部、职能科室、临床科室以及医技等科室相互之间有效的交流与沟通，间接起到了一定的双向良性反馈机制作用。

5.2.1 每月的病历质量专题会议；由医务科组织，病案室、护理部等相关职能部门人员以及各科室主任、护士长以及科室质控人员参加，每月的上旬召开一次；会议内容主要包括：①对上个月各科室病历质量与管理情况的优劣进行通报，对存在的缺陷进行分析点评，提出落实的整改措施；②开展有效的互动，广泛听取每位参会人员对当前医院、科室关于病历质量与管理工作中存在的不足与建议等，可以解决的当场处理，暂不能解决的由医务科对与会者的发言进行整理，过后交院病案管理委员会讨论；这种集思广益的互动，调动了大家参与管理的积极性，大大提高了病历质量管理的效率；③部署当月

需要开展的各项工作等。

5.2.2 每季的病案质量管理委员会会议；由医务科组织，院病案管理委员会全体成员参加，每季度的最后一个月下旬召开一次，特殊情况下随时集中召开。会议主要是专题研讨医院病案质量与管理方面的事宜，包括对上一阶段的工作进行总结；对下一阶段的工作任务进行总体部署；对近阶段出现的问题进行讨论分析，找准主、客观原因，总结出带有普遍性的经验教训；对管理上的盲区、相关制度上的缺陷等方面进行有针对性的修改和完善等方面；从而形成长期有效的病历质量管理提高机制。

5.3 奖惩优劣，整改落实，持续改进；

5.3.1 奖惩优劣。每月的病历书写质量考核结果，实行奖惩优劣，严格按制度管理，决不姑息迁就；对于问题按照其发生的大小、性质、次数，依据医院制定的《病历质量检查奖惩条例》进行处理；对于优秀病历予以表扬并进行奖励。

5.3.2 落实措施，有效整改。医务科对每月收集的病历质量信息进行分析、归纳，找出存在问题的规律性，区别共性与个性，分别进行全院性讲评和科室个别指导，并根据不同情况运用考核杠杆和行政指令进行调控，令行禁止，弥补缺陷，有效落实整改措施，不断提高病历质量。

5.3.3 建立有效跟踪制度，不断持续改进

5.3.3.1 问题跟踪；对于同一当事人的同一类问题，只允许出现一次，如出现第二次以上将加重处罚，出现五次以上当不得评优；对于十八项重度缺陷，同一人同一缺陷出现第二次者一律作待岗一月处理，进行学习，考核后方能上岗。

5.3.3.2 整改跟踪；每月通报的问题病历必须在通报后一周内，在病历可以整改的范围内进行有效改正；在下一次的病历质量检查中，把整改落实情况作为一项重要内容进行复查。

5.3.3.3 建立个人病历质量档案库；对每月通报的病历质量问题进行分类汇总，按照严重缺陷、一般缺陷、细节问题以及病历级别、累计发生次数等内容，为每位医务人员建立病历质量档案库，作为年终考核、医师定期考核、晋升晋级、职称聘用的依据。

6、实行病历展评与病历评比；

6.1 实行优秀和劣质病案展评；将每月评审的典型病历通过扫描仪输入计算机制成幻灯片，每季进行一次全院展览，展览可将前几名的好病历与后几名劣病历同时展出，以使后进者能及时地找出差距，看到不足，这样就会使病历书写质量不断得到改进与提高。

6.2 开展病历评比；为进一步规范病历书写行为，增强医务人员的责任心，深化病历内涵。医院于每年开展1—2次以“提高病历质量、强化内容建设”为主题的病历评比活动。为确保活动的公平、公正、公开，医院制定了严格的活动方案，成立了病历评比活动领导小组与专家组，邀请市卫生局医政科全程参与。专家们按照规范与标准进行全面评审，并对每份参赛病历开展质控点评，提出不足及改进意见。对书写规范、质量较高、诊疗规范的优秀病历在一定范围内予以展览公示；对病历中反映出的问题总结经验，认真查找不足，加强整改，予以改进，并建立长效机制，确保持续改进。评比活动分为团体奖与个人一、二、三等奖项，并召开专题大会进行表彰。通过病历评比活动的开展，对提高病历书写质量，落实医疗质量管理核心制度和提高医疗服务质量起到了积极的推动作用。

病历书写是医院依法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节；必须将其作为医疗质量管理的重要控制点，常抓不懈，不断提升病历书写水平，提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院快速可持续的健康发展。