第一篇：麻风病的临床治疗进展

麻风病的临床治疗进展

四川省冕宁县疾病控制中心 615600 [关键词] 麻风病；联合化疗；氨苯砜；免疫治疗

麻风病是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯包括皮肤和周围神经等部位。得到早期治疗的麻风病人可以没有任何畸残，若得不到及时治疗可以导致严重的畸残。1982年世界卫生组织(WHO)推荐麻风联合化疗(muhidrug therapy，MDT)方案以来，麻风病的治疗取得了突飞猛进的成绩，可以达到满意的疗效。本文就近年麻风的临床治疗进展做一概述。

1麻风病MDT的药物

1.1 氨苯砜(diam inodimethyl sulfone，DDS)上世纪五六十年代, 氨苯砜(diam inodimethyl sulfone，DDS)是麻风病标准化疗药物，广泛用于多菌和少菌型麻风病的治疗。氨苯砜对麻风杆菌主要为抑菌作用。氨苯砜治疗的优点是疗效肯定，服用简便，耐受良好和价格低廉，当时是治疗麻风的首选药物。缺点是疗效慢，疗程长，需终身服用。但长期 DDS单疗在许多地区出现D D S耐药，导致治疗失败。有人用长效的氨苯砜衍生物—二乙酰氨苯砜对高危人群进行预防性治疗，获得较好的效果。更多的抗麻风菌药物如利福平(rifamipin，RFP)和氯苯吩嗪(clofazimine, CFM，B663)陆续用于治疗麻风病[1]。1.2 利福平(rifamipin，RFP)RFP是迄今为止对麻风杆菌最有效的杀菌性药物之一。近来发现利福平的同类药物利福喷丁(rifapentine，RPT)对麻风杆菌的杀菌活性比利福平强8倍[2]。1.3 氯苯吩嗪(clofazimine, CFM，B663)CFM是一种吩嗪染料，通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果，对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为0.1～0.33μg/ml。一般起始剂量为200～300 mg/d，当组织饱和（皮肤染色）时减为100mg/d。它的另外一个重要作用是与β干扰素合用，可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用，从而成为吞噬细

胞的激发剂，属于免疫治疗的一部分[3]。具有抗麻风杆菌和抗炎作用，对麻风性结节性红斑有治疗和预防作用。CFM已作为多菌型麻风标准联合化疗方案的药物之一。然而每月1次大剂量服用时，其潜在的胃肠道不良反应令人关注。不良反应有： 皮肤色素沉着、鱼鳞病样改变、消化道反应、眼变化等。

1.4 氧氟沙星(Ofloxacin)有温和的抗麻风菌作用，其对麻风杆菌作用机理未知, 但通过对其他细菌研究结果显示，其是通过抑制细菌DNA合成而起杀菌作用的。它的作用靶位有2个，分别为D N A旋转酶及拓扑异构酶Ⅳ，两者均参与了 DNA的复制。细菌对氧氟沙星的耐药可由染色体和质粒介导，由染色体介导的此类抗菌药的耐药机制有: 作用靶位的改变、细胞膜的主动泵出机制和外膜孔蛋白缺失造成外膜通透性降低，已证实麻风杆菌 GyrA基因错义突变导致产生耐氧氟沙星麻风菌[4]。

1.5 甲红霉素(clarithromycin , CLARI)属于大环内酯类抗生素，在小鼠和人体内对麻风菌有显著的杀菌作用。500mg / d口服, 在治疗28d和56d可分别杀死患者体内 99%、99.9 %的麻风菌。其杀菌作用认为与红霉素相似, 抑制细菌蛋白质的合成相结合的核糖, 抑制肽酰转移酶的活性, 影响肽链从受位移位至供位的过程, 阻止肽链延长, 从而抑制细菌蛋白质合成。推测甲红霉素的耐药似乎与23 SrRNA基因的错义突变相关，而也有研究发现麻风菌耐甲红霉素菌株与 23SrRNA基因突变不相关[5]。

1.6 米诺环素(minocycline)属于四环素族抗生素,有显著的杀灭麻风菌的作用。其对麻风菌的杀菌作用比甲红霉素强，但比RFP和氧氟沙星低, 标准剂量是100mg/ d。四环素类药物抑菌的主要机制是通过与核糖体 30S亚基结合，从而抑制氨基酰2tRNA与核蛋白体结合, 阻断蛋白质的合成[6]。对四环素耐药的微生物大都产生一种核蛋白体保护蛋白，这种蛋白能与核蛋白体相互作用使其不受四环素的作用，从而使微生物蛋白质合成不受影响, tetM基因则是这种核蛋白体保护蛋白的编码基因。麻风的联合化疗

2.1 WHO推荐的麻风病联合化疗方案

2.1.1 多菌型方案： 利福平600mg每月 1次，监服； 氨苯砜100mg／d，自服；B 6 6 3 3600mg每月 1次，监服 和 5 0 mg ／d，自服； 疗程 24个月[7]。

2.1.2 少菌型方案： 利福平600mg每月 1次，监服； 氨苯砜100mg／d，自服； 疗程 6个月。

2.1.3 单皮损少菌型方案： 由利福平600mg、氧氟沙星400mg和米诺环素100mg3种药物组成，仅服用1次，适用于单皮损少菌型麻风比例较高的国家[8]。

2.2 联合化疗 的疗 效

2.2.1 多菌型麻风：

联合化疗方案能迅速终止传染和防止耐药的发生。多菌型麻风用联合化疗治疗，细菌指数(BI)每年平均下降 0.62。用现有抗麻风药物无论单疗还是联合化疗，均不能改变多菌型麻风细菌指数的下降速率，这是由于多菌型患者固有的免疫缺陷所致。然而多菌型麻风用世界卫生组织 2年固定疗程的 MDT方案治疗，由于利福平的强效杀菌作用，在停止MDT后，细菌指数还会继续下降，直至阴转[9]。故一般认为多菌型麻风无需采用MDT连续治疗到皮肤查菌阴性。

有人[10]对 158例多菌型病人MIYF 2年后，59.5 ％的病例皮损全部消退。余 40.5 ％的病人皮损转为不活动。BI≤3的42例转为阴性，其余的病人BI也逐渐下降。MDT的复发率比DDS单疗低得多，一般在 1％以下。但也有高的报告，有人[11]报告BI > 2.71 的患者完成 2年联合化疗后随访≥12年,复发率为 13％.多菌型麻风用联合化疗治疗2年的复发危险与疗前的菌量有关，BI 愈高复发的危险愈大。有人[12]把固定 2年的MDT和治疗至细菌阴性的MDT对比，结果前者的复发率为2.04 ％人年，后者的复发率为 1.01 ％人年。复发率 的差异主要表现在停止 MDT4年以后。同时发现，BI ≥4病人的复发率 4.29％人年，比BI < 4的病人1.27％人年高得多(P<0.01)，因此建议高BI的病人MDT至细菌阴性[13]。

2.2.2 少菌型麻风：

由于少菌型患者机体有一定的免疫力，停止治疗后，活动性皮损会继续逐渐消退。报告[14]，对2892例少菌型患者于MDT后平均随访10年，复发率为 1.9 ％。

2.3世界卫生组织推荐用于特殊情况的联合化疗方案

2.3.1 因变态反应或肝病不能服用利福平或对利福平耐药的多菌型麻风[15]： B663 50mg ／d加氧氟沙星400mg／d、米诺环素100mg／d、克拉霉素500mg／d中的两种，治疗6个月，继之以B663 50m g／d加米诺环素100mg／d或氧氟沙星400mg／d，再治疗18个月。

2.3.2 因皮肤色素沉着而完全不能接受B663治疗的多菌型麻风： 以氧氟沙星 400mg／d或米诺环素 100 mg／d替代联合化疗方案中的B663； 鉴于B663对 Ⅱ型麻风反应有预防和治疗作用，应尽量说服患者接受B663治疗[16]。

2.3.3 对氨苯砜治疗有严重毒性作用者：应立即停止氨苯砜治疗。多菌型麻风用多菌型方案中的利福平和B663两种药物治疗即可，可以不服氨苯砜，亦无需加用其它药物；少菌型麻风其菌荷在 106以下，对任一抗麻风药物治疗均不会产生耐药[17]性。如果少菌型患者对氨苯砜治疗有严重不良反应，可以B663代替，剂量同多菌型方案，疗期为6个月，也可单用利福平治疗。麻风的免疫治疗

麻风免疫治疗的临床实验始于上世纪 五十年代。由于有相当一部分病人(瘤型)对麻风杆菌有特异性免疫缺陷，使得药物治疗瘤型麻风效果不够理想，易复发。因此，通过免疫治疗提高机体抵抗力，杀灭残留活菌，对麻风病的治疗来说具有特殊的意义。

3.1卡介苗(BCG)BCG可通过刺激T、B细胞增殖，活化和增强巨噬细胞吞噬能力，促进IL-

1、IL-2和肿瘤坏死因子等细胞因子的产生和释放，并增强 NK细胞杀伤活性，从而非特异地增强机体免疫功能。实验研究显示[18]，重组BCG能刺激机体产生IL-18，增强免疫调节功能，由巨噬细胞产生的IL-18有助于Thl细胞分化，它和IL-12一起在抗细胞内感染的细胞免疫中起关键

性作用，且与干扰素起协调作用。有人[19]把36个高菌荷病人分为3组：1组MDT+BCG 0.1mg 每 6个月1次，2组 MDT+w疫苗每6个月1次，3组MDT+安慰剂对照，3组病人均治疗至细菌阴性，结果细菌阴转时间分别是3.5年、3年、5年，疫苗组均无不 良反应。等亦获得类似的结果，他把60个多菌型病人随机分为 3组，A组用 MDT+ BCG，B组用 MDT+w疫苗，C组用MDT+盐水对照。结果A组和B组临床改善均比C组明显。每年BI下降A组为2.4O，B组为2.05，C组则为 0.85。

3.2 DNA疫苗

DNA疫苗近年研究较多，但仅限于动物试验。在这方面，有人[20]把麻风杆菌和鸟分枝杆菌(Mav)编码35×10蛋白基因克隆人含巨细胞病毒启动子的质粒Pjw4303，制备DNA疫苗Mav35和DNA-ML35，用C57BL／6(H-2)b鼠和远系繁殖瑞士白化鼠来测定疫苗的免疫性，结果显示，接种DNA-ML35疫苗后，针对相应疫苗T细胞和干扰素增加；接种麻风杆菌7个月后，鼠垫活菌量减少，其保护作用和BCG相当。另外发现[21]DNA-Mav35和含IL-12基因的质粒共用，比DNA-Mav35单用更能刺激有关淋巴细胞亚群和干扰素产生，加快Mav的清除，由于DNA-Mav35与DNA-ML35存在95％同源，预示着DNA-ML35和含IL-12基因的质粒共用，对麻风杆菌更有保护作用[22]。33.3 免疫调节剂

锌作为免疫调节剂常用于临床，在麻风治疗中也有报告。锌的缺乏会引起免疫功能早熟，使占优势的Thl 细胞分化转向Th2细胞分[23]化。其它作为免疫治疗的物还有RACA854、秋水仙碱、左旋咪唑等药

经过长期的临床实践与研究，麻风病已由单一的氨苯砜治疗，发展到有多种药物可供选择的联合化疗。联合化疗可减少耐药的产生，降低复发率，使麻风病可以治愈。高菌荷病人结合免疫治疗，能提高疗效，但大面积推广应用于临床尚在研究阶段。

参考文献

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刘 芳

赵江礼

电话 ***

邮箱634845669@qq.com

第二篇：脊柱外科治疗进展

脊柱外科治疗进展

卫生部中日友好医院骨科谭明生，教授，主任医师，研究方向：脊柱外科，上颈椎。

北京 100029，E-mail: zrtanms@yahoo.com.cn

随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近20年来，脊柱外科的诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体；C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得诸如上颈椎、脊柱侧弯和脊柱肿瘤等疑难疾病的外科治疗取得了令人满意的临床效果。因此，在众多脊柱手术设备、器材和手术技术广泛应用的今天，脊柱外科治疗新技术的发展动态已成为骨科学界普遍关注的问题。本文从以下几方面简要回顾脊柱外科近年来的进展和发展趋势，希望能借此与广大脊柱外科同仁互勉，共同推动我国脊柱外科的发展。

一、寰枢椎脱位的外科治疗

寰枢椎脱位(atlanto-axial dislocation)是指创伤、先天畸形、退变、肿瘤、感染炎症或手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节和/或神经功能障碍。由于寰枢椎的解剖结构复杂，周围有许多重要神经和血管，故该部位的手术治疗难度大，风险高，是外科手术的“危险区”。此外，寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段，其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度（120°－ 160°）的50％以上。因此，重度寰枢椎脱位的术式选择原则对其治疗的安全性和疗效具有重要意义。

近十年来我国寰枢椎脱位的基础和临床研究进步很快，例如：前路经口腔寰枢椎病灶清除、椎管减压和螺钉钢板内固定术；前路经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织，后方寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术；前路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术；后路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术（Magerl技术）；寰枢椎椎板夹（Appofix夹），钛缆固定融合术；以及各类后路钉板和钉棒内固定系统等技术已在国内许多医院开展。

其中，中日友好医院于202_年首先报道的寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术，辅以经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织治疗重度C1～C2 脱位的临床疗效尤其引人注目。众所周知，重度C1～C2脱位病例的关节前方的颈长肌、关节囊韧带逐渐挛缩,瘢痕形成，侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合, 造成C1 与头颅向前方移位,头颅的重心前移,形成上颈椎后凸,下颈椎前凸,即所谓鹅颈畸形。同时,寰椎前移和齿状突或枢椎体上端相对地向后上方移位，造成延髓腹侧严重压迫，C1 后弓与枕大孔后缘严重压迫延髓后方，这种类型的脱位经颅骨牵引不能复位。传统观点认为，这种脱位不宜再行手术复位,以免加重脊髓损伤与椎动脉供血障碍。因此,多采用经口腔切除齿突前方减压,附加后方减压,原位枕颈固定融合。这种传统方法不能矫正C1-2脱位，脊髓功能改善不满意。而且经口腔减压手术操作困难,脑脊液漏、蛛网膜下腔感染、脊髓损伤等严重并发症的发生率高,手术死亡率高。另外，需要固定融合颈枕4－5节段，使头颈活动严重受限。新手术的优点：（1）术中复位，固定牢固：在手术中寰枢椎椎弓根螺钉钢板内固定技术能对C1－2脱位有效复位，甚至达到解剖复位，解除脊髓压迫。（2）安全性：仅做寰枢椎前方的软组织松解，不切除齿突，大大简化了手术的复杂性，缩短手术时间，可使脊髓损伤和脑脊髓感染，截瘫或死亡率降低到常规脊柱手术水平。（3）短节段固定：仅固定寰枢椎，能保留更多的颈椎活动功能。近几年国内外许多作者，如：Curier、Goel、Harms、谭明生、王超、尹庆水、郝定军、校佰平以及国内许多医学院校已采用上述方法治疗不可复性C1～C2 脱位500 余例,结果表明该方法安全,可以获得满意的复位,解除脊髓压迫,矫正C1～C2 后凸畸形,建立稳定的骨性融合,并显著降低了手术并发症。经口腔松解复位,坚强内固定的治疗方法是一种大胆的探索,取得了较好的效果,值得进一步研究。

二、脊柱脊髓创伤

很多学者主张对胸腰椎爆裂性骨折早期手术，恢复椎管的管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。但影像检查骨片突入椎管的程度并不与神经损害症状的严重程度相一致，有些研究发现无脊髓损伤的爆裂性骨折非手术治疗与手术治疗的效果并无明显差异。对于脊柱骨折脱位手术入路的选择也存在一定的争议，一般多根据脊髓迫的来源和伤后的时间选择手术入路：压迫来源于椎管前方的较大骨块，选择前路减压。2－3周以内的新鲜骨折，多数可通过后路椎弓根内固定系统撑开，使压缩椎骨间接复位，达到椎管减压效果。近年来，在内固定理念上并无重大改变，仅限于对内固定系统的改良，主要是减低内固定的切迹及方便手术操作。脊柱稳定性重建的内固定种类繁多，对于脊柱骨折脱位手术各种内固定各有优缺点,应谨慎选用。

脊髓损伤(ＳＣＩ)尚无有效的治疗措施,骨折脱位的早期复位及手术解除脊髓的压迫，是最大程度保留和恢复残存的脊髓功能的主要措施，但对手术的时机仍有很大争议。目前对脊髓损伤治疗的研究集中在保护和修复两方面。脊髓保护是在损伤早期，应用各种药物抑制和减轻继发性损伤。一项美国全国急性脊髓损伤研究报道了超大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的临床试验结果。在受伤8小时内静脉输注甲基强的松龙的患者，伤后6周和6个月运动功能和针刺及触觉的改善明显强于对照组。有趣的是损伤8小时后输注甲基强的松龙好像意义不大。虽然大剂量甲基强的松龙可减轻脊髓的继发性损害,但是大剂量应用类固醇治疗达24小时，也存在伤口感染和胃肠道出血的潜在危险增高的副作用。目前正在研究促进急性脊髓创伤复苏的药物，一些脊髓损伤中心正研究使用GM—1神经节昔脂、纳洛酮(一种鸦片拮抗剂)和单唾酸神经节昔脂(Sygen)对刺激神经再生的效果。这些药物被认为对治疗急性脊髓损伤是有益的，但是试验方案结果相差很大，并且将动物试验结果转化到临床实践上也是困难的。

关于脊髓损伤修复的实验研究主要集中在神经移植和基因治疗两方面，虽有不少实验研究报道，但离临床应用还有很大的距离。

三、脊柱退行性疾病

脊柱退行性变的始动因素来源于椎间盘，生物力学研究显示，当椎间隙退变变窄后，小关节承受的压力显著递增，产生异常应力和异常运动，随之而来的是小关节骨质增生，韧带代偿性增生肥厚，而这些又是临床症状产生的重要病理基础。目前，对脊柱退行性疾病的治疗主要通过脊髓和神经根的减压来缓解症状，但手术可能影响脊柱的稳定性。脊柱融合是重建腰椎退变失稳所致的慢性下腰痛的传统方法，它类似于髋或膝关节的关节融合术。由于关节融合将使相应关节的功能丧失，目前已经不作为常规治疗。而对于脊柱融合术而言，仅融合部分节段，其整体的功能受影响较小，手术成功率也较高。近年来，随着融合技术的发展，融合率已接近100％，但这个数据却不能反映临床疗效。近期的文献中对脊柱融合治疗下腰痛的疗效产生了质疑。另外，融合术后相邻节段的退变加重，也是一个很重要的并发症。但是，脊柱融合仍然是目前治疗退变性失稳的主要治疗方法。脊柱退行性疾病的治疗重点是恢复神经及脊柱的功能。椎间盘的退变导致椎间隙的狭窄、椎间孔变小和小关节载荷增加，由此引发脊柱生物力学功能的改变。为了维持椎间隙的高度、保持脊柱的稳定，最大程度恢复脊柱的功能，从1990年开始，在欧洲及部分亚洲国家有人采用各种腰椎非融合手术，如：人工椎间盘、人工髓核和X－STOP、Graf 及Dynesys脊柱后路弹力固定系统等脊柱稳定性重建技术对年轻人，运动员以及有多节段退变的患者进行治疗，对这类患者实施融合手术显然是不适合的，而非融合手术将成为理想的选择。迄今，已有数万例成功病例，经历十余年的临床试验和随访，取得了较好的短期疗效，但是总的成功率仍不及髋膝关节融合，有待进一步临床研究。单节段脊髓型颈椎病的治疗争议较少，多节段的颈椎病采用前路还是后路治疗仍存在较大的争议。此外,在颈椎病的治疗中是否使用内固定也存在争议，关于手术干预时机的看法目前还不一致。

四、脊柱畸形

脊柱畸形种类很多，有代表性的畸形是特发性脊柱侧弯，它是一种包含了各种脊柱畸形病理改变的畸形。60－70年代临床使用Harrington器械显著提高了脊柱矫形的疗效，但它属于“二维矫形”技术，对具有三维畸形的脊柱侧凸的矫正仍然存在许多问题。广泛深入的脊柱生物力学研究，为脊柱内植物的设计提供了充分的理论依据，其基本原则是：脊柱是由椎间盘“关节”及后柱两侧小关节连接而成，它是多节段的三维空间内6个自由度运动的解剖结构。因此，节段性的三维空间内可调整的内植物才能适应脊柱的解剖和生理特征。以Cotrel-Dubousset节段内固定(ＣＤ)系统为代表的器械的临床应用，实现了对脊柱侧凸的三维畸形矫正，进一步提高了脊柱侧凸的治疗效果。但早期的ＣＤ系统操作复杂、装置困难、切迹高，目前国内外出现了如Ｉｓｏｌａ、ＭｏｓｓＭｉａｍｉ、ＴＳＲＨ、ＣＤＨ和多种国产改良的三维矫形系统，并已广泛地应用于脊柱侧凸领域。然而，如何使脊柱侧凸真正达到三维矫形、维持固定以及最终骨性融合，仍有很多问题亟待解决。脊柱侧凸的畸形是非常复杂的动态畸形，随着人体的发育，畸形还在发展。因此，脊柱侧凸的治疗方法以及手术时机、融合节段的选择、并发症的预防等仍有争议。为使脊柱侧凸治疗的标准化和系统化，既往特发性脊柱侧凸均沿用国外的分型。国内外应用较普遍及公认的分型方法为Ｋｉｎｇ分型，但该分型系统不全面,临床应用中存在着失代偿等许多问题。协和医院总结分析了国内特发性脊柱侧凸的特点，提出了ＰＵＭＣ分型，希望能为特发性脊柱侧凸手术治疗提供一个我国自己的符合三维矫形的临床应用标准。

随着脊柱手术矫形技术不断改进，手术数量的增加，临床发现由手术带来的问题也在增加。因此，对青少年特发性脊柱侧弯的自然病史和非手术治疗又重新引起骨科界的关注。其中矫形支具治疗青少年特发性脊柱侧弯这一有效方法的临床研究报道有所增加，其适应证为：生长期的20°—30°的柔软侧弯，而且有资料证明侧弯增加5°或更多的病儿。侧弯在30°－40°的生长期病儿在初诊时就应开始治疗。尽管生长期的病儿的40°－50°侧弯通常适合手术治疗，一些侧弯也应考虑支具治疗，例如外形可以接受的40°－50°的双弧侧弯。支具治疗不能用于50°以上的脊往侧弯病人。希望临床医师能正确对待支具疗法。

五、微创技术

微创技术在骨科应用以来，先进的计算机技术和可视化技术已广泛应用于脊柱外科领域。通过数字Ｘ线、三维重建ＣT和ＭＲＩ等医学影像，对手术区的结构进行三维立体定向和定位, 如：骨科三维定向导航系统对医师的手术操作进行指导和评价，不仅可以提高内固定装置放置的精确度，而且还可减少手术切开显露的创伤，提高手术的安全性。但是，其操作比较烦琐，价格昂贵，尚未普及。随着光学和机电技术的发展，内窥镜下的微创手术成为本世纪末各种外科手术中的重要角色，有的甚至完全取代了传统切开的手术,而成为外科手术中的主要角色。例如：80年代出现的经皮穿刺椎间盘切吸术，PLDD和射频消融椎间盘减压术； 90年代中期，脊柱内窥镜问世，并配以直径2.7ｍｍ精细的髓核钳、刨削刀等手术器械,使盲目的椎间盘减压手术变成了直视下的手术；MED手术于1999年引进我国，并迅速推广，直至202_年初，已有200多家医院开展了MED技术，可见MED是微创脊柱外科中发展快，应用广的技术。MED具有微创、效果确实和容易掌握等特点，国内外文献报道其术后 1年内优良率超过 90%，然而该技术还有一些问题应当引起我们的重视。随着人口老龄化的到了，骨质疏松性脊柱骨折已对大众健康构成严重威胁。对脊柱压缩性骨折所致的非根性顽固性疼痛患者，近年来的经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty)、后凸成型术(kyphoplasty)和（SKY）可明显减轻疼痛症状，重建脊柱的稳定性，部分恢复椎体高度，提高患者的生活质量，降低患者长期卧床或开放手术带来的并发症。微创或无创治疗是外科医师追求的理想境界，但必须要用科学的态度来认真对待它，必须充分了解各种微创新技术的适应证，不能盲目追求小切口、草率地否定传统开放手术的优点。微创技术必须符合创伤小、疗效好、恢复快的原则，它是脊柱外科的发展方向。但是，脊柱外科领域的发展远不仅局限于此，希望上述见解能引发广大的脊柱外科医生的深入思考。

第三篇：202_临床肿瘤学进展报告

202_临床肿瘤学进展报告

1月20日，美国临床肿瘤学会（ASCO）在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）上在线发布了《ASCO报告：202_临床肿瘤学进展》。

每年美国新诊断为癌症的人数超过50万，随着临床肿瘤学研究取得的巨大成就，肿瘤患者的生存期得到明显延长，生活质量也得到不断提高。肿瘤预防领域的巨大进步使癌症负担进一步降低。美国癌症死亡率已经从1991年的峰值（215.1例/10万人）的基础上降低了20%，202_年的癌症死亡率为(171.8例/10万人)。现在，美国现存活癌症患者为1450万例。

在美国临床肿瘤学会（ASCO）报告的第10个年头，《ASCO报告：202_临床肿瘤学进展》首次报告了ASCO进展(Advance of the Year)。这个具有特殊纪念意义的报告上其他的重要话题包括了“十年回顾——历数自引入报告以来，癌症治疗方面的巨大变化”（开幕报告）；“十年前瞻——肿瘤治疗领域下一个十年的趋势预测”；和“研究特辑——罕见癌症治疗方面令人振奋人心的趋势及进展”。

ASC现任主席P.Yu在致辞中指出；“临床肿瘤学进展继续强调国家基金支持癌症研究的重要性，今年的报告中近1/3研究的基金来源于国家……在40余年里，国家癌症研究所支持了大量的临床研究，解答了癌症治疗中非常关键且易被忽视的问题。”

此次报告保持了以往传统，对上一年的癌症预防、治疗和患者照护有重大影响的临床进展进行探讨。如下为对此次报告会最振奋人心的趋势和发展的简要荟萃。ASCO首次宣布进展(Advance of the Year)——慢性淋巴细胞白血病（CLL）治疗的重大“变革”

1.用于新诊断CLL患者的两种免疫治疗药物：obinutuzumab和ofatumumab

2.两种分子靶向药物（ibrutinib和idelalisib）为复发性或耐药性CLL患者提供了可代替化疗的新治疗选择

预防与筛查进展

1.激素类药物阿那曲唑使绝经后女性罹患乳腺癌的风险减半

2.低剂量CT肺癌筛查向广泛使用又前进了一步：美国预防服务工作组（USPSTF）发布了首部关于肺癌筛查的推荐方案；新研究权衡了筛查的获益与风险。

患者照护进展

1.尽早开始姑息治疗可改善患者身心和情绪状态

2.在化疗基础上增加一种激素类药物为乳腺癌女性增加了妊娠成功率

3.202_年3月，ASCO发布的美国癌症医疗现状全面分析报告为帮助美国患者确保获得癌症医疗服务提供了策略

肿瘤生物学进展 1.遗传学研究为提高癌症诊断与治疗奠定基础

①大型基因组研究提供了癌症分子起源的线索

②完全无关的癌症类型中发现了相同的遗传学改变，可能会给治疗带来影响

2.血液检测可预测前列腺癌的治疗耐药

3.肠道菌群并非是癌症的“旁观者”

治疗进展 联合治疗策略延长脑肿瘤和前列腺癌患者的生存期

1.放化疗联合治疗方法治疗低分级胶质瘤，能够使患者寿命延长5年

2.一线化疗联合标准激素治疗改善晚期前列腺癌患者生存

克服肺癌治疗耐药的新希望

1.美国食品与药物管理局（FDA）批准首个化疗失败的晚期胃癌治疗方案

2.Lenvatinib：治疗难治性性甲状腺癌的新选择

癌症免疫疗法

1.免疫治疗药物ipilimumab降低早期黑色素瘤复发风险

2.免疫疗法在肺癌治疗中稳步前行 3.肿瘤引导的T细胞治疗：复发性白血病治疗突破的早期预兆

罕见癌症的治疗进展

1.首个可行的治疗一种罕见致残性关节病[被称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）]的手术替代方案

2.早期研究表明贝伐珠单抗有望治疗一种罕见的卵巢癌

十年回顾

靶向治疗药物迅速增加

1.使肿瘤细胞“饥饿”的新药

血管生成抑制剂，一类旨在减缓肿瘤血管生成的药物，被证明可以成功治疗许多晚期和侵袭性肿瘤

2.EGFR抑制剂：抑制癌细胞生存的关键通路

3.人表皮生长因子受体2抑制剂的新疗法为乳腺癌的治疗不断带来突破

4.针对多条分子通路的靶向药物：一个新兴趋势

研究者们正在不断发现新的、可以同时阻断1种以上的癌症靶向治疗方法，这些方法将成为对抗癌症的有力武器。

5.新靶点，新药物

针对新的抗癌靶点的研究有增无减。例如，202_和202_年，FDA批准trametinib 和dabrafenib分别用于治疗带有BRAF基因突变的黑色素瘤。此外，针对ALK基因的crizotinib（202_年获批）可用于治疗某些类型的肺癌和儿童癌症。针对哺乳动物雷帕霉素作用靶蛋白（mTOR)抑制剂依维莫斯（202_年获批）可用于乳腺癌、胰腺癌和肾癌的治疗。

绘制癌症基因组图谱：通往精准医学之路

1.大规模基因组分析

2.表观基因组学

免疫治疗时代来临

1.刺激免疫系统抗击肿瘤

2.过继细胞治疗（ACT）

过继细胞治疗为实验性治疗策略，该治疗策略从患者血液或肿瘤组织中收集癌症杀伤性T细胞，通过实验室培养，待细胞生长达到十亿数量后回输到患者体内。尽管该策略还没有通过FDA的批准，但这给癌症患者尤其是标准治疗失败的患者带来了新希望，因为一些患者接受ACT治疗后达到完全和持久缓解.患者和存活者生存质量明显改善

1.减轻癌症相关不良反应

例如，两个独立研究表明，抗抑郁药度洛西汀和抗精神病药的奥氮平可有效抑制 化疗药物的2个典型不良反应——周围神经病变和恶心

2.在癌症治疗早期引入姑息治疗

ASCO于202_年发布临时指南，建议对于任何转移性和（或）症状严重的患者均可在癌症治疗早期给予姑息治疗

癌症预防和筛查的主要进展

1.宫颈癌筛查新选择

202_年一项纳入人数超过30万人的研究表明，在子宫颈抹片检查（巴氏抹片）中增加HPV病毒检测。一项非常安全并且能够得到高度准确的筛查结果。该研究对常规的每年例行一次的子宫颈抹片方法持怀疑态度的很多妇女和医生提供了重要保证。随后，202_年ASCO和USPSTF也更新宫颈癌筛查指南。

2.预防癌症的疫苗

FDA批准通过的2个宫颈癌疫苗HPV4和HPV2使宫颈癌和其他HPV相关的癌症（例如喉癌和肛门癌）预防率达到约70%。

3.改良乳腺癌和前列腺癌筛查方法

PSA检测曾作为前列腺癌的标准筛查方法，近几年基于一些大型临床研究对PSA检测风险利益的评估，ASCO鼓励医生权衡利弊，仅对预期寿命超过10年的无症状男性进行PSA检测。对于其他男性，ASCO强调PSA检测弊大于利，比如过度诊断，不必要的活检和低危癌症的治疗等。同样，对于乳腺癌，许多研究就乳腺X线检查的最佳年龄和检查频率存有争议。尽管常规的乳腺X线检查仍广为推荐，尤其是对于大于50岁的女性，这些结果强调医患间要就个体危险因素及筛查的利弊进行更好的沟通。此外，在202_年ASCO基于2项大型临床研究的结果，建议将MRI作为乳腺癌高危人群检测的有利工具。

4.常用药物降低患癌风险

一些大型临床研究表明一些常用药物能够起到显着的癌症预防作用。例如，一项基于约50项流行病学研究的分析数据表明，口服避孕药每服用5年，能够使患卵巢癌的风险降低20%。并且在停止服用避孕药的后30年仍有癌症预防作用。其他的一些研究表明，每日服用阿司匹林可以减少患结直肠癌和总体癌症风险。

十年前瞻

1.肿瘤干细胞（Cancer Stem Cell)：癌症治疗失败的克星

2.更快捷、更廉价、更先进的基因组学技术

新一代测序技术（NGS）可以发现其他技术无法检测到的某些类型的癌症相关的基因学改变。

3.液态活检“破译”血中肿瘤细胞的线索

与传统的有疼痛感、有风险的组织活检不同，液态活检仅需要收集一滴检查者血液便可，通过先进的技术计数并收集血液中的循环肿瘤细胞。由于肿瘤细胞为杂细胞群，较传统的只取材于肿瘤某一部位的方法相比，液态活检可以提供更完全的分子信息。

循环肿瘤细胞DNA和RNA可能有助于指导治疗方案的选择

最近研究表明，循环肿瘤细胞可以应用于各期癌症患者——从检测诊断到选择治疗方案和监测癌症进展。循环肿瘤细胞水平的测定也可以用来快速估计癌症的进展情况，和患者存活的几率。通过采用RT-PCR技术对循环肿瘤细胞进行分析可以实时检测肿瘤进展过程中心的突变，有助于选择最佳的治疗方案。

4.“小身材、大威力”：纳米药物

首个纳米药物

第一纳米粒子为基础的癌症治疗物为注射用白蛋白结合型紫杉醇用于乳腺癌的治疗，该药物在202_年获得FDA批准，并于最近获得批准用于肺癌和胰腺癌的治疗。目前几种基于纳米技术药物在临床试验中，包括首个用于癌症的纳米颗粒输送基因治疗正在试验中。

改善癌症治疗的巨大潜力

例如，科学家采用不同的材料（例如金、碳和病毒等）制成适于宜用的不同形状和大小的纳米粒子。纳米粒子内部载入药物，纳米粒子表面被分子所包裹，例如抗体可以帮助引导纳米药物到达肿瘤细胞，并与之结合。

纳米技术强化癌症检测

纳米颗粒也正在被研究用于癌症早期检测和诊断。例如，表面覆盖有纳米金棒的抗体与肿瘤特异性标志物结合被证实为是一个经济、灵敏度高的癌症检测方法。

5.在癌症治疗中尚未被开发的医疗IT技术

在未来的十年中，医疗信息技术（IT）的进展为改善癌症治疗的质量和预后那个面提供巨大的可能性，这些技术可以显着地重塑癌症治疗蓝图，提高癌症治疗的质量和效率，通过前所未有的大规模的、大范围的数据，催生出更明智的研究假说

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第四篇：腰椎间盘突出症的治疗进展[定稿]

腰椎间盘突出症的治疗进展

齐鲁医院06级在职研究生：唐骅

学号：0660061

一、腰椎间盘突出症常规手术疗效

1． 经典腰椎间盘切除术的远期疗效评估

Yorimitsu等通过直接查体或调查问卷的方式对已行经典腰椎间盘切除术超过10年的患者采用JOA评分进行系统性回顾，分析术后残留腰痛或椎间盘突出复发等术后相关问题。随访结果JOA评分平均改善率73.5±21.7%；74.6%的患者有残留腰痛，仅12.7% 患者有严重下腰痛。存在严重下腰痛者，大多数接受手术时年龄小于35岁，且术前有进展性椎间盘退变[1]。

Loupasis等对109例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，随访内容包括腰腿痛的缓解情况、手术疗效的满意度、术后是否需要镇痛药物、活动情况、工作能力和再手术情况。最终随访时64%患者对疗效满意，平均ODI评分为18.9。101例初次手术患者中，仍有28%患者有明显的腰腿痛。对手术效果，65%的患者非常满意，29%满意，6%不满意。分析中发现重体力劳动、尤其是从事农业劳动、教育水平低等因素是良好疗效的负指标。在术前采用这些指标可估测出远期疗效不佳的高危患者[2]。

Dvorak等对575例腰椎间盘突出症初次手术的患者进行回顾分析，其中371例（术后4~17年）获得随访。255例（70%）仍有腰痛，83例（23%）疼痛呈持续性且严重；172例（45%）残留坐骨神经痛，131例（35%）仍需后续治疗，17%的患者行二次手术[3]。

国内侯树勋等对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术后的远期疗效进行研究。对行髓核摘除术（开窗法、半椎板切除和全椎板切除）治疗的1000 例腰椎间盘突出症患者中的104例获得随访，通过问卷回答，分析患者术后症状缓解、恢复工作情况及对手术的满意程度，并对放射学资料保留完整的患者手术前后的腰椎间隙高度和稳定性进行对比研究。三组手术疗效优良率分别为83.8%、77.3%和43.5%；平均恢复工作时间和恢复工作情况分别为4.3个月和84.6%、4.6 个月和86.4%、4.4 个月和77.8%。开窗组、半椎板组疗效明显优于全椎板切除组。开窗组与半椎板组比较差异无显著性。术后9 年腰椎间隙高度平均丢失36%，但绝大多数患者未出现局部不稳。作者认为开窗法和半椎板切除髓核摘除术治疗腰椎

间盘突出症可获得良好的远期疗效。髓核摘除术后椎间隙高度下降不一定导致椎间不稳和神经根受压，髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘突出症的可靠而有效的方法[4]。陈伯华等回顾性分析273例接受髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者的中远期疗效，结果显示术后的中期疗效较好；但随时间延长，优良率下降。作者认为开窗髓核减压术的疗效优于半椎板切除减压术和全椎板切除减压术[5]。

术后腰椎失稳是经典腰椎间盘切除手术的主要远期并发症之一，但其发生率较低。Cauchoix 等对520例行腰椎间盘切除术患者行18年随访，发现腰椎不稳发生率仅为5.9%（31例）。作者认为腰椎间盘切除术后腰椎不稳的发生相对少见，不需在初次手术时即行融合术[6]。Padua等采用问卷调查、客观评分及动力位X线检查等方法分析150例患者，影像学结果显示20%（30例）患者存在脊柱不稳，但仅有6%（9例）的患者出现症状[7]。

由此可见，初次腰椎间盘突出症采用经典椎间盘切除术远期疗效满意，年轻体力劳动者在经典术式治疗后仍存在一定的复发率（特别是术后椎间盘高度保留的患者）、残留下腰痛、腰椎失稳、心理疾病等诸多问题。2．腰椎间盘切除辅加融合术的远期疗效

腰椎间盘突出症经典术式存在一定问题，因此有学者尝试在腰椎间盘切除的基础上，同时辅加内固定或不用内固定的脊柱融合术。对该类手术的治疗效果目前仍存在较大争议。

Takeshima 等对96例腰椎间盘突出症患者的临床疗效和影像学结果行前瞻性研究。其中45例行单纯腰椎间盘切除术，51例行腰椎间盘切除辅加融合术。采用JOA腰痛评分对临床效果进行评估。结果显示非融合组与融合组的疗效优良率分别为73%和82%，疗效无显著性差异。但术后下腰痛的缓解程度在融合组中更为显著，手术节段腰椎间盘突出复发率在非融合组中较高，而融合组无复发；非融合组中术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等显著少于融合组。影像学显示融合组和非融合组中椎间隙高度都随时间降低，椎间隙高度变化和腰椎活动度与临床疗效无关[8]。尽管目前对腰椎间盘切除后行融合术的利弊争议较多，但对腰椎间盘突出症患者初次手术即行融合是没有指征的。腰椎间盘突出症行腰椎融合术并不能改善手术疗效。

Young对1005例因腰椎间盘突出症接受手术的患者平均随访8年。其中行

腰椎间盘切除后方融合术450例，仅行腰椎间盘切除术555例。结果发现，融合组和非融合组的疗效优良率并无差异（分别为73%，82%）。但两组坐骨神经痛远期缓解率分别为73%、48%；而腰痛远期缓解率分别为68%、52%。融合组在缓解腰痛和坐骨神经痛方面明显优于非融合组。该组病例中包括峡部裂、滑脱、侧凸先天性发育异常小关节突退变、骨折、复发等，提示腰椎间盘突出症合并其它异常时可行辅助融合术[9]。

Eie随访259例腰椎间盘突出症患者，其中119例行单纯腰椎间盘切除术，68例患者行腰椎间盘切除无固定融合术。两组患者术后早期疗效相似，满意率分别为89%和88%。术后6-7年随访时，疗效两组间无差异。疼痛缓解效果，融合组满意率为85%，而非融合组为76%，融合组优于非融合组。单纯腰椎间盘切除组和腰椎间盘切除融合组疼痛复发率分别为27%、15%。非融合组疼痛原因：椎间盘突出复发（10%），粘连或骨软骨病变（17%）。融合组疼痛原因：假关节形成（9%），腰椎间盘突出复发（3%），其他原因（3%），提示融合组能更好地减少术后残留腰背痛，融合术操作相对经典手术较为复杂，有其自身相关并发症，建议应用于年轻体力劳动者[10]。Matsunaga等研究结果得出同样结论[11]。

Donceel 等对3956例腰椎间盘突出症手术的患者恢复工作情况进行回顾性分析，其中经皮髓核切除126例，腰椎间盘切除融合286例，经典腰椎间盘切除术3544例。经典腰椎间盘切除术组或经皮髓核切除术组70%术后12月内恢复工作，融合术组仅45%，腰椎间盘切除加融合术并不能改善手术效果[12]。

Inoue等报道了350例腰椎间盘突出症前路椎间盘切除融合术患者8.5年随访情况，94.3%获得骨性融合。术后行脊髓造影证实前路椎间盘切除可获得充分的神经减压。223例远期随访手术疗效良好。良好的临床效果与前路手术恢复了椎间隙高度及椎体正常排列有关。作者认为此手术方法适用于有腰痛和坐骨神经痛的年轻体力劳动者和有脊柱不稳的患者[13]。

Matssunaga等对一组行切开或经皮腰椎间盘切除术（51例）或腰椎间盘切除融合术（29例）的体力劳动者和运动员进行了回顾性研究，发现单纯腰椎间盘切除患者恢复工作的时间较短，但单纯腰椎间盘切除组22%患者不能恢复至术前活动水平。术后1年单纯腰椎间盘切除与腰椎间盘切除融合术后恢复术前工作或体育项目比率分别为54%和89%。作者认为对于体力劳动者和运动员应采用腰

椎间盘切除辅加融合术[11]。

多数文献报道腰椎间盘突出症的手术治疗辅加脊柱融合术可以减少术后残留腰痛，但不能提高手术疗效，目前尚无令人信服的医学证据支持初次腰椎间盘切除术时应常规予以融合术。对于年轻从事体育和体力劳动者、长节段腰椎间盘突出症合并严重的轴向疼痛、腰椎间盘突出症合并其他异常的情况下，可以考虑选择融合术。胡有谷认为腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 有以下情况时应考虑并行腰椎融合术:(1)T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于生物力学原因另一节段易发生突出。(2)全椎板切除并关节突切除, 术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。(3)腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。(4)极外侧型腰椎间盘突出症(Ⅳ区突出)经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。(5)腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。(6)腰椎间盘突出症再次手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出[14]。

二、微创治疗进展

1． 椎间盘内电热疗法(intradiscal electrothermal therapy, IDET)：

其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。本方法适用于持续性腰痛6 个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI 未显示神经根压迫、椎间盘造影示诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。

2．经皮化学溶核术chemonucleolysis：

1964年, Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。Kuh SU报道经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）融合术治疗椎间盘突出症，疗效满意率分别为91％、95％、89％。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。

3．经皮穿刺臭氧注射术（Minimally invasive oxygen-ozone therapy）：

国外较大样本资料统计，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症总有效率为68％～80％。Bocci V 等认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩，解除对神经根的压迫。

4．经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）

自1975 年Hijikata S首次报道。包括经皮手动腰椎间盘摘除术（PLD）和经皮自动腰椎间盘摘除术（APLD）。通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显。1985 年，Onik G［13］研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD 改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis A 等报道APLD 治疗506 例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。

5．后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）

自从1997 年Smith M 等首次报道应用后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下,能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,止血彻底。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构,不影响脊柱生物力学结构,大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。同时,借助辅助工具

可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题。与传统手术相比,MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。

6． 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decomp ression, PLDD)PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激,达到治疗目的。1987年, Choy等]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70%～87%。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。

7．全内窥镜下腰椎间盘摘除术

Ruetten S 等将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较，结果显示两种手术方式的治疗结果相近，而全内窥镜下腰椎间盘摘除术背痛、术后并发症、创伤、恢复时间都有明显优势。Ruetten S等对463 例极外侧腰椎间盘突出的患者实行全内窥镜下髓核摘除术，结果显示81％患者腰腿痛的症状消失，14％患者偶有疼痛，没有症状加重的患者。

全内窥镜下椎间盘摘除术有明显的优势且创伤小，并发症少，恢复快。全内窥镜下椎间盘摘除术在现有的微创治疗方法中具有明显的优势。全内窥镜下的优点在于切口小，对组织的损伤有限，手术视野内照明效果好，操作简便，对脊柱稳定性结构破坏能比较彻底地解决神经根压迫，同时能避免伤及神经根和硬膜囊，术后患者身体恢复快。

临床上已考虑行椎间盘髓核摘除术具有该术式明确的手术指征，患者年龄一般在50岁以下。相对手术禁忌证包括：间歇性跛行为主，典型腰椎管狭窄表现、症状与查体不相符合、经CT、MRI 证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。

第五篇：脊柱骨折手术治疗进展

脊柱骨折手术治疗进展

赵炳荣 卢天义

随着科学技术的进步，脊柱骨折的手术治疗也有了迅速的发展。这种发展是适应了现代社会对于减少痛苦，缩短治疗时间，早期社会复归的追求。新的手术治疗技术体现在各种内固定的广泛开展、复杂部位内固定的实现、固定的微创化、固定的准确化等几个方面。

脊柱内固定的广泛开展

过去由于脊柱内固定手术需要神经外科的指导，需要C形臂等价格较为昂贵的辅助设备，需要较为复杂的手术技术，因此基本都是由大医院的外科医师开展的。但现在脊柱骨折的内固定手术已经在很多大、中、小医院广泛开展，从患者可以迅速得到治疗的角度看无疑是一个很大的进步。这种技术迅速普及的原因首先是脊柱内固定技术的成熟，通过各种学术交流来传播，大医院的专家外出会诊使手术广泛开展，进而使中小医院的医生可以较快的获得相应的技能。另外一个不可忽视的重要原因是随着国家经济的发展，医院设备的进步使得很多中小医院也具备了脊柱内固定的条件。患者的经济状况的改善使患者能够接受比较昂贵的内固定手术也促进了患者脊柱内固定手术的普及。

但是脊柱内固定手术的广泛开展也存在一些应该注意的问题，如：没有掌握手术适应症和常规，没有懂得内固定的种类和 范畴的选择，没有掌握相应的内固定手术的操作技术，没有基本的内固定手术条件而强行开展手术，也因此出现了一些内固定手术并发症。

复杂部位内固定的实现

最能体现复杂部位内固定这一进步的是颈椎的内固定，在过去颈椎没有很好的内固定方法，常用棘突椎板钢丝，较长范围的钢棒或头胸外固定支架，或使用前后路手术的方法。1990年日本首先使用颈椎椎弓根固定技术一期后路固定治疗颈椎骨折，取得成功。但是由颈椎椎弓根细小，手术操作具有较大难度，我国北京积水潭医院在202_年发表了使用三维导航下进行颈椎椎弓根螺钉固定的报告，为这一手术的应用开拓了新的前景，现在可以使用齿状突内螺钉固定治疗齿状骨折，不但固定范围小，对于寰椎和齿状突功能也很好的保留。

脊柱骨折的微创治疗

1987年国外报告了首先开展透视下经皮穿刺骨折椎体内注入骨胶治疗肿瘤造成的病理性椎体骨折的方法，以后逐渐扩展到骨质疏松性病理骨折的治疗，称之为椎体成形术。以后也有通过插入气囊使椎体高度得到一定的复原，再注入骨胶进行固定的方法，称为后胶凸成形术。无论哪一种手术的主要目的是通过微创的方法，使骨折椎体的压溃停止，疼痛改善，但椎体的复原并不理想，但后来在世界范围得到临床实践。无论哪一种方法，生物力学试验证明治疗后的椎体强度高于患者的其它椎体强度，可能会造成其它椎体容易发生骨折。另外，可能出现的并发症是骨胶进入血 管，造成肺栓塞性死亡。日本国的卫生部在1998年至202_年后三年内共死亡20例病人。我们国内也正在时开展这样之手术，希望在安全上引起足够重视。

准确脊柱内固定的进步

脊柱内固定特别是各种椎弓根内固定的方法得到了广泛开展以来，不准确的内固定造成的手术并发症，也引起了医学界的高度重视。计算机技术的进步使得一种使用二维和三维虚拟图像技术的计算机机器人系统在临床上可以帮助手术医师实时判断操作位置，以便准确进行复杂的脊柱内固定。1994年，爱麦特首先报告了这种计算机辅助下的椎弓根内固定技术。以后在发达国家陆续得到应用。我国首先开展此项技术的北京积水潭医院，202_年内开展上颈椎8例，颈椎椎弓根11例，上胸椎5例，胸腰段后凸畸形6例，腰椎6例的不同部位，使用计算机导航手术的经验。认为计算机导航技术提供了以往临床经验无可比拟的准确性和多角度实时的信息，而且以为三维导航可以提供最为准确的信息。在腰椎椎弓根比较粗大的部位可以使用二维导航。这种计算机技术的应用无疑开拓了一个脊椎外科手术的新时代。

进入21世纪，脊柱骨折的治疗也开始了一个新的发展阶段。脊柱内固定技术将会在微创、准确以及新的材料方面有一个更大的提高。脊柱外科将向着高技术、高智能化的方向发展。中国的脊柱外科技术将达到国际相当的水准。在这样的技术浪潮中，打好基本功，掌握脊柱外伤治疗的根本原则和必备的手术技能，正确认识和理解新的理论和技术是我们能否真正跟上或超越世界脊柱外科发展的关键所在。