第一篇：69、(修改版)医疗质量管理委员会工作总结

**县医院医疗管理文件

泰医疗〔202_〕69号

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泰宁县医院医疗质量管理委员会 202_年工作总结暨202_年工作计划

202_年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，一年来，各项医疗质量指标均达标，提升了医疗质量和服务水平，取得了良好的社会经济效益。现将202_年的医疗质量管理工作总结如下：

1.坚持对医院各医疗科室定期进行医疗质量和医疗安全检查，加强对医疗关键环节、重点岗位、重要部门的质量安全检查，通过对运行病历的督查，检查诊断质量、合理用药、合理检查，及时对检查结果进行汇总、分析，通报，督促整改。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。严把医疗质量关，督查各科室严格落实13项医疗核心制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。

2.不断完善医疗质量管理制度，结合医院评价年活动，先后完善了急危重症患者优先处置制度与程序和协调机制，重点病种的急诊服务流程与规范，重大突发事件应急医疗救预案等，更加规范了一系列急诊急救规定，促进了医院的急诊抢救能力。

3.做好医学继续教育工作，改善医务人员队伍的业务素质。一年来多次组织医务人员开展“三基”培训考核，急救技术培训，派出100多名医务人员参加各级各类学术会议，新技术学习班。在职函授本专业大专以上学历的医务人员有30多人，参加网络通讯教育学习的70多人。

4.完善临床路径工作。202_年完成临床路径31个病种计600多个病例，进一步规范了医疗诊疗行为，促进了医疗质量的提高。

5.加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病法》等相关法律法规，提高法律意识。在全院开展医疗安全月活动，督促相关科室自纠自查，发现问题，解决问题，有效提高自我防范和自我保护意识。

6.对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，定期开展住院病人抗生素使用情况、Ⅰ类切口抗生素使用情况的检查，开展处方点评工作，督查特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度的落实情况，做到因病施治、合理用药、规范收费，杜绝滥用药现象的发生。

7.加强了用血、贮血管理工作的督查。定期检查输血病历，评价输血指征，输血后疗效，输血程序，输血病程记录质量，检查血库管理制度的落实，对发现的问题予以通报，督促整改。

202_年我院医疗质量管理工作取得一定成绩，但也存在不足之处。特别是通过市卫生局的两次工作检查，使我们看到在管理工作上的差距。下一年度我们将及时改进，加强医疗质量管理工作。202_年医疗质量管理工作计划如下：

1.结合202_年下半年市局两次检查指出的问题继续完善医疗质量管理各项规章制度，坚持管理工作制度化、规范化。

2.加强医疗质量督查工作。一是保持每月至少两次的医疗质量安全检查，二是要增加质控点，细化检查标准，不留医疗质量监控盲点。

3.要加强临床路径的管理工作，根据福建省卫生计生委关于202_-202_年推进临床路径管理工作的通知精神，202_年我院要完成不少于10个专业40个病种的临床路径管理，符合进入临床路径管理标准的病例入组率不少于50%，变异率不高于20%，入组后完成率不低于70%，实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的25%以上。从202_年1月份起，临床路径工作要求各病区每月有实际数字的统计和报告。

4.加强抗生素合理使用的管理工作。具体督查抗生素是否合理使用，是否超权限使用，是否开展病原学检查和药敏试验，Ⅰ类切口抗生素使用比率，围手术期抗生素使用是否合理等。

5.要加强“三基、三严”的管理，针对近年来我院低年资医务人员较多的情况。加强“三基”培训考核，鼓励医务人员在科室统一安排下，参加函授学习，网络通讯教育学习，三级甲等医院进修学习，选送医务人员参加各级各类新技术学习班，学术会议的学习，鼓励医务人员撰写学术论文，开展新技术、新项目，努力申报市级科研项目，争取填补近年来我院科研工作的空白。

6.做好普外科、妇科2个重点专科的建设，要求在202_年有新技术开展，有论文发表。

7.继续加强病历质量的督查，重点检查诊断治疗质量，13项核心制度落实情况。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗质量安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标，医疗质量逐步提高。

**县医院医疗质量管理委员会

202_年12月31日

第二篇：医疗质量管理委员会工作总结

……医院202_年医疗质量管理委员会工作总结

202_年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

……医院医

务

科

……医院医疗质量管理委员会

202_年10月30日

第三篇：医疗质量管理委员会工作总结

昌江医院医院202_年医疗质量管理委员会工作总结

202_年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝

导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科

室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

昌江医院医院质控科、医务科 昌江医院医院医疗质量管理委员会

202_年11月30日

第四篇：医疗质量管理委员会工作总结

……医院202_年医疗质量管理委员会工作总结 202_年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进

行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

……医院医务科

……医院医疗质量管理委员会202_年10月30日

第五篇：医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会

根据国家卫生计生委《医疗质量管理办法》的要求及我院的医疗质量与安全工作的实际需要，成立本中心的医疗质量管理委员会。

委员会的构成：

主任

院长

副主任

副院长

成员

医务管理部

院感

护理部

护士长

主治医师

门诊护士

院感专职护士

药师

检验

医疗质量管理委员会的主要职责

一、在委员会主任（院长）领导下，按照国家医疗质量管理的有关要求，组织制定本机构的医疗质量管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，并组织督导管理制度的落实与管理计划实施及执行。

二、进行日常的医疗质量与安全管理工作，组织开展本机构医疗质量检查、评价、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量管理信息，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供依据。

三、针对日常检查、评价、考核中发现的问题，制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

四、掌控本机构的诊疗科目及医疗技术目录，制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

五、组织疑难及危重症病例、医疗护理康复差错、纠纷病案的讨论。

六、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

七、落实北京市朝阳区及以上卫生计生行政部门关于医疗护理质量管理与控制的相关规定。季度质量与安全，八、每季度开例会一次，通报管理信息并研究管理工作。召开总结会议，总结当年工作并制定次年工作计划。及工作计划提交院长办公会讨论决定后生效。

每年年终

会议决议 医疗质量管理工作小组及职责

组长：楼层（科室）主要负责人 成员：各科室医疗护理医技负责人 医疗质量管理工作小组主要职责：

一、贯彻执行医疗质量管理工作相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

二、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

医疗质量管理委员会 202_年工作计划

一、目标

通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续地提升。

二、健全医疗质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

设立院级医疗质量管理委员会，由院长负责，医务、护理及主要临床、医技、药剂科室骨干组成。负责制定医疗质量管理委员会的职责及督导落实，制定、修改全院的心脏康复、医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、心脏康复和诊疗护理技术操作规程，对心脏康复、医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系 成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

三、建立并健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。

2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。

3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测

四、加强医疗质量质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、院级部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度、规范的执行情况。（3）、分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。

（4）、各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作月报表。

（2）、医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。