第一篇：中医院医疗质量管理工作总结报告

中医院医疗质量管理工作总结报告

这篇关于中医院医疗质量管理工作总结报告的文章，是特地为大家整理的，希望对大家有所帮助！

医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的中医医疗卫生工作体系，在为人民群众提供质优价廉的中医药医疗保健服务、继承发展中医药学术和培养中医药人才方面作了不懈的努力。在202_年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。医院业务收入同比增加14.36%，门诊量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每个门诊病人费用为108.78元,为我市市级9家医院的最低。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。202_年，我院在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项

规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写实施了《**市中医病历书写实施细则》和评分标准，通过近一年的运行，我院住院病历的书写在全市中医系统住院病历质控检查中，总分为全市第二位，前十名优胜病历中我院占三位，前二名均为我院医务人员。

（二）优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出承诺。护理部门在开展护士评选活动中涌现了一批先进护士，全年评出护士56名，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达96%。

（三）实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。如何提高管理者自身素质和加强全院医务人员的素质教育是质量管理的基础。提高医疗质量不是单靠几位管理者或部分医务人员的努力可以实现的，而是需要医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。

（四）建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等共五部分241条管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等26项质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立了以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导

小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。

加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。医务科经常组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。近年来通过开展以医疗业务管理，努力提高医

第二篇：中医院医疗质量汇报

渭源县中医院医疗质量管理工作汇报

尊敬的各位领导：

首先，我代表渭源县中医院全体职工对各位领导在百忙之中来我院检查指导工作表示热烈地欢迎！对各位领导长期以来给予我院工作的关心和帮助表示衷心的感谢！下面，我就渭源县中医院202_年医疗质量管理工作进展情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。

一、基本情况

渭源县中医医院创建于1984年6月，是一所集医疗、康复、预防、保健、教学、科研为一体的二级甲等中医医院。医院占地面积80亩，建筑面积30829.39平方米，包括门诊楼、住院楼、医技楼、康复楼、后勤保障楼、制剂楼六部分。医院编制病床350张，实际开放床位550张，设8个职能科室、23个临床医技科室和8个住院病区。现有职工240人，其中：高级职称:10人（正高级1人，副高级9人），中级职称32人；硕士研究生1人，本科46人，大专59人。现有定西市名中医2名，市管拔尖人才2名，县管拔尖人才1名，县管领军人才1名。医院拥有西门子螺旋CT、飞利浦彩超、腹腔镜、鼻胃镜、碎石机、500mA双床双球管X光机、CR、全自动血液细胞分析仪、全自动生化分析仪等先进医疗设备30多台（件）。今年第一季度共诊治门诊病人29929人（次），住院病人2387人（次），业务总收入989万元，分别比上年同期增长8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作开展情况

（一）放射卫生工作情况

一是制度制定落实方面。我院在放射工作制度执行方面情况良好，成立了以分管院长为组长的放射工作及防护领导小组，放射工作各种证照齐全，同时制定了“放射防护安全管理制度、放射技师岗位职责、放射科操作规程”等一系列管理制度，让放射工作人员按照正确的操作规范执行，确保了工作的安全性，提高了工作质量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按时进行《放射诊疗许可证》等相关证件的校检审核工作，及时进行各类变更，严格按照许可证许可的诊疗项目开展放射诊疗活动，建立了规范的放射卫生防护档案和完善的防护管理制度，放射工作场所每年都进行了放射防护检测，放射工作人员按上级部门要求接受了放射防护法律法规和专业知识的培训和职业健康体检，持证上岗。三是放射工作环境防护方面。我院在放射工作环境方面也相当重视，放射科设立了相应的警示标牌，放射机房符合卫生防护标准，安装了通风设施，门窗防护到位，放射工作人员配备了防护衣、防护眼镜和铅手套。

（二）不良执业行为积分管理工作落实情况

严格执行《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理制度》，结合我院实际，建立了《渭源县中医院医疗机构不良执业行为积分管理制度》，明确奖惩措施，并与年底的综合考核相挂钩，有效规范了医疗机构的执业行为，提升医疗质量，确保患者的合法权益。

（三）医疗机构依法执业情况

规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证按期校验现均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员。工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；同时未发现违规发布医疗广告等现象。此外还加强工作人员个人防护措施，每年进行一次健康检查；组织医务人员学习卫生法律法规、规章制度、医院核心制度。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

（四）医疗服务质量

一是强化医疗核心制度。定期开展业务学习，加强“三基、三严”培训和考核。进一步完善疑难病历讨论、死亡病历讨论、会诊、术前讨论、院长行政查房及值周制度，狠抓医疗质量，规范医院管理，确保医疗安全。二是积极开展临床路径试点工作。为加强临床路径管理工作，我院在原有临床路径试点的基础上筛选了40种常见病作为临床路径试点病种，下发临床科室遵照执行，逐步实现医疗质量由经验性诊疗向规范化、标准化迈进。三是积极开展优质护理示范活动。医院40个病房开展了优质护理服务，占病房总数的60%，开展基础护理、分级护理、晨间护理、晚间护理等优质护理

服务，切实为病人提供了温馨、细致、周到、人性的护理服务，逐步实现服务上由平常化向便民化、优质化迈进。四是全面贯彻落实22项制度。为切实减轻群众不合理医药费用负担，提高医疗服务质量，有效缓解“看病难、看病贵”问题，严格落实了22项制度。建立健全了个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，切实加强医务人员不良业绩记录。健全定期观看警示教育片制度，切实加强医务人员作风建设、思想道德建设和医德医风建设的自觉性，筑牢遵守党纪国法和思想道德两道防线；建立了有奖举报制度，设立了举报箱，广泛接受社会各界的监督，公布了县卫生局4132046和省卫生厅12320监督电话。积极推行医疗质量和安全月分析会制度，建立了医务人员不合理处方、不合理用药行为处罚措施。坚持医疗事故月分析会议制度，并邀请卫生局局长、分管局长或卫生局联系领导参加，对当月的医疗质量、存在的安全隐患进行了全面的分析总结，及时发现问题并进行整改。五是加强急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，建立了救护车出车及急救记录，并定期组织专业人员开展院前急救和突发公共卫生事件应急演练。六是规范用药行为，加强抗菌药物整治。为了加强抗菌药物管理，我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，对排名前三位的医师分别扣罚绩效工资150元、100元、50元。同时，我-4-

院积极安装了抗菌药物分级管理系统，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象。

（五）院内感染防控情况及医废处置

一是健全组织，完善制度。制定了医疗废物管理制度，成立了医疗废物管理小组，医疗废物暂存点储存由专人管理，由定西市医疗废物集中处置中心转运集中处置，各部门明确各自职责。二是加强分类收集管理。将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装。将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的锐器盒中。三是加强暂存管理及转运交接。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，使用过的一次性使用医疗用品放入带标有《医疗废物》专用收集袋中。各科室每天将各类医疗废物送医院医疗废物暂存点存放，每两天一次由定西市医疗废物集中处置中心转运车收集转运处置。四是加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，登记资料保存齐全。医疗废物转移联单每次转运交接时填写数量、时间，双方交接人员签字，医院感染管理科收集保存。

（六）中医药工作情况

一是狠抓全省中医药先进县创建工作。进一步统一思想，提高认识，真正把中医药先进县创建工作纳入202_年一项重点工作，从人力、物力、财力等各个方面支持中医药先进县创建工作。采取切实可行措施，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用，促进中医中药全面协调发展，确保创

建任务顺利完成。二是积极推进“村级三件事”。积极配合中医药兴城乡活动，大力宣传中医药政策，每季度对中医药文化墙书写和标语及时更新；全面开展健康沙龙进村社活动；为清源镇辖区农民免费发放健康工具，教会城乡居民6项适宜技术、药膳食疗知识、急救必备技能、合理用药常识等“健康进家庭”活动。三是加强中医药适宜技术培训推广工作。抽调我院高年资中医专业人员对全县各医疗机构中医专业技术人员开展中医药适宜技术推广培训，进一步提高全县乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员中医药适宜技术服务能力。

（七）多点执业开展情况

为全面推进分级诊疗制度，有效规范医师多点执业行为，维护医疗机构和医师合法权益，保障医疗质量和安全，促进“医生、患者、资金”下沉，有效解决看病难、看病贵问题，努力形成“以医养医”的新机制，根据县卫生局《关于印发渭源县医师多点执业实施方案（试行）的通知》（渭卫发„202_‟86号）等关于分级诊疗和多点执业等一系列文件要求，我院制定了渭源县中医院医师多点执业实施方案，确定了31名中级以上职称和5年以上住院医师到庆坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、锹峪等6所乡镇卫生院开展多点执业服务。

（八）过度医疗方面

一是严格执行二级以上医院之间医学检查结果、医学影像资料互认制度，严格遵循大型医疗器械检查的适应症，提高检查阳性率。严禁大型医疗仪器检查收入与医务人员绩效-6-

工资挂钩，严禁检查中开单提成。二是积极开展分级诊疗管理，加强处方管理，严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评制度，深入开展抗菌素药物临床应用专项整治活动。对不合理用药人员予以警告谈话、医德考评扣分、通报批评、限制处方权和取消处方权等处理。三是重点纠正医疗机构违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际小病大治、违规使用高值医用耗材、无限制选择高新技术等行为。

三、存在的问题及下一步工作打算

尽管我们在医疗质量管理方面做了比较扎实细致的工作，但与卫生主管部门的要求相比还存在许多不足，与广大人民群众的期盼相比还存在较大差距。主要表现在以下四个方面：一是医务人员的学习还有待于进一步加强，尤其是业务知识的学习；二是由于病人多、专业技术人员少，给医院的人才培养造成一定影响，向外选派进修深造人员存在困难；三是个别医护人员的服务态度有待于进一步改善；四是医院骨干人才少，断层现象比较突出，医院的发展后劲不足。

针对以上存在的问题，我们将进一步加强医院管理，着力改善服务态度，加大人才培养力度，进一步加强业务理论学习，不断提高综合服务水平，努力把我院建设成为一所社会满意、群众信赖的二级甲等中医医院。

第三篇：中医院医疗质量自查报告及整改措施

陇西县中医医院

医疗质量自查报告及整改措施

尊敬的县卫生和计划生育局：

我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范； 各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

（一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质量管理责任到人，要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任人，医务科、院委会分管领导为相关责任人，对相关科室的医疗质量负责。要求每名医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识，对自已的医疗质量负责。

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强三级医师查房和病历书写的检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一月一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强“三基知识”的培训与考核，不断提高医疗水平，严肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。

开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

5、强化院感管理，要求全院干部职工进行院感知识的培训，严格落实无菌操作规范，进一步落实手卫生制度，确保院感的控制目标。

（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当作自己的亲人，不谋私利。

（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

陇西县中医医院 202_/02/19

第四篇：医疗质量管理工作小结

医疗服务质量管理工作小结

根据202_医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对202_年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：

问题：

1、医疗核心制度、各项工作制度学习少，内容掌握不清。

2、医疗文书书写欠规范。临床医疗、医技整改措施：

1、要求各临床科室组织医护人员认真学习医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。

2、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。

3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。

4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。

问题：

1、业务学习较少，无考核机制。

2、手术通道区域设置不合理，医疗废物摆放不合理。

3、无制定基础护理操作规程。护理质量管理、院感整改措施：

1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。

2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。

3、按照江西省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。

4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。

5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。

7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。

石城县妇幼保健院

202_年12月17日

第五篇：医疗质量管理工作体会

医疗质量管理工作汇报 第359医院质管科

一：管理现状

医疗质量管理是医院管理永恒的主题。强化质量管理是维系医院与病人生命安全的纽带。我院于1992年11月就成立了病历质量检查小组至今，从小到大，从单一的终末病历质量检控到成立网络环节质控、直至目前的三位一体的全面质量管理，质量管理组织体系在不断成长、完善、壮大，质量管理力度在不断加强，改变了以往组织不健全、制度不落实、监管不力、措施不全、奖惩不严等弱点问题，加大了医疗质量监控力度和规范化管理，医疗质量明显提高，各种指标均有大幅度提高:甲级病历率达到95 %，医疗纠纷的发生，从 例/下降为 例/年，各项数质量指标稳定，符合等级医院标准，确保了病人医疗安全，提高了临床医疗质量管理水平。具体做法如下。1 建立质控组织

进行医疗质量规范化管理，首先要健全质控组织。我院建立了三级质控组织，一是医院医疗质量管理委员会，负责研究、处理医疗质量管理工作上的重大问题;二是加强职能科室建设，质控科、医务科、感控科、护理部各司其责保证质控工作正常运行;三是建立科室质控小组，由科主任、质控医师和护士长（病案员）等组成，负责本科室环节质量把关的具体工作。三级组织严格履行各自职责，自下而上，一级向一级负责，确保了质控工作的顺利进行。2 完善质控制度 建立完善的质量监控管理制度是搞好质量管理工作的保证 ［3］ 质控科成立后，我们根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》，结合我院实际情况，制定了有关医疗质量管理规章制度，包括《医疗质量奖惩考核制度》、《质控员工作职责与奖惩制度》、《医疗质量管理制度》、《防范医疗事故预案》、《重大医疗和医疗纠纷报告制度》、《医疗纠纷处理程序》、《关于加强病案管理的规定》《关于加强电子病历管理的规定》《关于加强抗菌药物使用的管理规定》《科主任、医师、护理病案工作日》《医护大查房讲评制度》《质量管理简报网上通报制度》等一套科学、完整、切合实际的质控管理制度。使全院每个岗位的医务人员有章可循，每个层级的管理干部在质控工作中有职责要求，有任务在肩。3 严格制度管理

建立健全医院质控规章制度，落实是关键。落实制度主要靠人，单有职能科室的认真负责和严格要求是不够的，要把制度融入每个医务人员日常工作中。医院始终强调把落实核心医疗工作制度放在医疗工作的首位，使各项医疗工作在制度的规范下有条不紊地开展；建立反馈机制非常重要。质控科实行了质控工作定期总结、评比、网上通报等制度，使监控信息及时传达到每一个人，使医疗质控工作始终在健全的制度保证中正常运行。制度保证主要强调严肃性和稳定性。严肃性就是要求全院各科室在执行质控制度时必须照章办事、一丝不苟。稳定性就是在施行新的制度时要力求稳定，制度颁布之前要慎重，尽可能的考虑全面，注意文字严谨，尽量减少漏洞，一旦颁布实施，不能朝令夕改，力求保持稳定，坚守制度非常重要。其次要注意工作方法和管理手段。医疗质控组织通过每月检查、不定期抽查和从病案中发现的问题，随时检查了解制度落实情况。采取奖惩的方法对制度落实工作进行鞭策督促;视各项质控规定的落实程度或执行情况分别给予奖惩，使每个科室质量工作的优劣与每个医务人员的季度、年终绩效考核、奖金挂钩;这样有效地保证了质控制度的落实。4 严格执行医疗质量管理操作规程

我们主要抓了自查、抽查、检查三个重要环节，取得较好的效果。4.1 自查 各专科室住院质控总医师、病案员按医疗文书书写规范要求和医疗事故处理条例条款自查日常工作中发现的问题，及时提出修改意见并写出月工作小结，在科室主任领导下组织整改。

4.2 抽查 由质控科不定期组织抽查各科室医疗质量。内容包括环节病案抽查、交接班记录、工作记录手册、检查检验报告单回粘、门诊病历、处方及各种申请单等。在检查过程中，发现问题采取边检查、边整改的办法提高各科室管理水平。

4.3 检查 质控科、医务科、护理部、门诊办公室、设备科、药剂科、每月按质控要求参加医院组织的全面医疗护理大查房，对各临床科室进行全面医疗质量检查。总结取得的成绩，对存在问题提出整改措施并督促整改。5 狠抓医疗质量

根据医院制定的医疗质控标准，抓医疗质量从基础医疗质量，环节医疗质量，终末医疗质量入手，全面加强质量管理，促进了医疗质 量的提高。5.1 抓基础医疗质量

5.1.1 抓各科室严格执行各项技术操作常规、诊疗规范 使广大医务人员认识到各项技术操作常规、诊疗规范是基础医疗质量最根本的保障体系。医务处要求各科室拟订“三基”培训目标、任务和进度，职能科室经常下科室检查落实情况。对新入院的医务人员坚持岗前培训制度;实地检查组织学习记录情况，现场抽考医师、护士的“三基”理论及技术操作。通过这些有效的措施，“三基培训”得到了有效的落实，今年以来，全院各科室基础理论抽考成绩医生平均分在80分以上，护士平均分在90分以上。收到了较好的成效。

狠抓合理用药，对临床科室合理用药情况纳入常规质量检查范围，有效地保证病人用药的安全。连续几年来，药品比例都控制在35%左右，受到各级检查组的一致肯定。5.2 抓环节医疗质量

5.2.1重点落实医疗规章制度的执行情况，提高医务人员遵守基本规章制度的自觉性，对各科室的各项制度落实情况进行不定期的检查，医务处机关、职能科室实行每日夜间巡查制度；每周一查制度；强调医疗核心工作制度重在落实。同时还注重重点病人的监控 医疗质量有其产生、形成与实现的过程，而形成过程的工作任务最重，情况复杂多变，是质量管理的难点。是医疗质量和水平的重要标志。近年来重点加强了疑难、危重、大手术3种病人的管理。医务处相关人员全面了解病人的病情、手术、治疗方案，发现问题及时解决。其次在工 作中紧紧贯彻以病人为中心的思想，想病人所想，急病人所急，强调遇有危重患者，一定要全力以赴。各科室对危重病人高度负责，积极抢救，不分节假日和白天黑夜，随叫随到。对于疑难病例、重大手术，重视多科室会诊及术前讨论，强调协作，发挥军地专家的作用，保证了病人治疗的及时性。由于管理得当，提高了医疗质量。

5.2.2抓医疗的薄弱环节 从某种意义上讲，质量管理就是找问题，找缺陷，发现问题后提出解决问题的措施，并最终解决问题。作为综合性医院，尤其在市场经济形势下，医疗纠纷的出现具有一定的概率性，积极妥善地处理每起医疗纠纷固然重要，但如果仅限于纠纷本身的处理，而对某些纠纷暴露出的具有一定普遍性的问题和薄弱环节不深入解决，医疗质量就得不到提高。近年来我们注重通过分析已发生的医疗纠纷原因，抓薄弱环节，对医疗工作存在问题的个别科室和工作环节，认真总结经验教训，提出整改措施。增强质量意识，同时解决人、物等不协调的问题。由于不断解决了医疗存在的薄弱环节，医疗工作呈现稳定局面，确保了医疗质量。

5.2.3抓病历书写质量，病案质量的好坏不仅反映了对病案的管理水平，同时也反映了医护人员的思想、作风、医学知识、业务素质、工作能力和技术水平，是医院诊疗水平和管理水平的标志，更是医疗制度、医疗质量的集中体现。我院成立了住院质控总医师网络组织，要求他们对环节病历进行自查，总结存在的问题并及时整改，质控科不定期对各科室环节病历质量进行抽查，重点查终末病案质量存在缺陷较多的科室。对病历书写过程中存在的问题，质控科每月对各科室（乃至医师个人）病历中发现的环节（网控）问题、终末（病历）问题进行问题类型分析，反馈，如问题中哪些是制度执行不到位，哪些是专业基础问题，哪些是医师工作态度及认真程度问题，哪些是科室管理问题等，及时提出整改措施和要求。对医疗制度改革中管理的新要求，质控科组织学习、研讨，形成规范的医疗文书格式、统一的模板形式进行规范，做到了病历书写格式规范、字体统一。

5.2.4 抓环节医疗质量管理，质控科不定期对各科室环节质量进行抽查，如业务学习、疑难病例、危重病例、死亡病例、病情变化病例的讨论、医疗缺陷发生的讨论和采取的整改措施、交接班制度的执行情况、检查、检验报告单及时回贴情况等等。有效地提高了环节医疗质量管理水平。

5.3 抓终末医疗质量。终末医疗质量是医疗服务活动的最终评价，是诊疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标。重视终末质量的研究，找出发生质量问题的原因，针对质量问题梳理并订出整改措施，通过这几年来狠抓终末医疗质量控制，使我院的医疗质量稳中有升。

5.4 制定整改措施 根据检查、抽查中存在的问题制定整改措施。在检查、抽查中发现临床科室有的医疗管理、归档病历资料已不符合《医疗事故处理条例》的要求，为此，进行了整改和规范。如各类知情同意书的规范使用、病历书写格式的统一、规范模板的建立，各类检查、检验报告的保存等。通过规范管理，目前全院各科室 对以上都能做到规范，各类检查、检验报告单能按时限要求完成报告，归档病历资 料的完整率也有了进一步提高。

5.5 定期评讲 质控科对全院各科室质量达标、制度落实、服务效果等情况每月、每季度及时进行汇总、分析。采取每月以质量管理简报的形式进行通报表扬或批评。定期召开质控员会议，对质控员、提出的意见和建议进行分析、梳理，对他们的工作进行考核和提出要求。采用多种形式，如对好病历或问题病历、各种申请单、处方等进行展评，开展优秀质控医师评比、优秀病历比赛等行之有效的方法，有效地强化了质量意识，促进质量提高，监控、管理工作，表扬先进，鞭策后进，有力地促进了医疗质控工作的不断加强。

5.7 施行严明奖惩 质控科严格管理，敢于碰硬;一视同仁，奖惩公正。一是把制定质量管理的规章制度狠抓落实，条条严格管理，每月进行网上通报。二是坚持医疗质量与效益挂勾，每月考核公正严明，奖优罚劣，保证了医疗质量的不断提高。

二、存在问题

在信息化高度发展的当今，传统的质量管理已经明显不适应现代化医院快速发展的步伐。当前制约医疗质量提高和质量管理效能的因素主要有以下几点 ：一是各级人员的质量意识虽然有了显著的提高，但服务质量意识与技术质量意识和行为质量仍有脱节现象。二是由于军队中小医院医务人员少，带教 力量薄弱，人才队伍脱节导致医务人员的业务素质有差距，阻碍了医疗质量的提高。三是信息系统的建设跟不上实际应用需求，开发利用在质量管理方面仍有局限性，如电子病历不能涵盖病人所有的在院（包括门诊）信息，不能用多元 化的方式展现出来；医师对病人的服务质量与实际的信息量不对称（盲目复制导致错误较多，病历资料学术利用价值不高），管理人员不能按规范实时监控。四是医院电子病历系统缺乏强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。四是如何实现各类知识库的应用、数据校验等智能化服务功能;

三、几点建议

医院信息化正在从收费管理逐步向以病人为中心的临床信息系统过渡,进入临床阶段所追求的一个重要目标,一是要建立真正意义上的电子病历系统。真正意义上的电子病历除了医师在处理各类事务性工作外还要侧重于提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率、保护患者隐私、便于管理者监控管理并与应用者能实时沟通等相关的部分重要功能。必须理清病历书写与电子病历的关系;医生工作站与电子病历的关系;电子病历系统与医院信息系统的关系;医院内部电子病历与区域医疗信息共享之间的关系。二是要进一步重视面向临床应用的信息系统方面的投入；三是不断地强化全员各级的质量意识，警钟长鸣；四是各级质量管理人员职能要落实到位，常抓不懈。只有这样，医疗质量才能有所保证。