第一篇：签约服务协议书

附件

乡村医生与农村居民签约服务协议书（式样）

甲方： 行政村卫生室名称：联系电话：卫生室(或团队)负责人姓名：联系电话：

村医（或团队联系人）姓名：联系电话：

乡镇卫生院联系电话：

乙方：行政村村民小组居民户主联系电话：家庭住址：

为充分发挥乡村医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方职责

1．为乙方提供以下免费服务：

（1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（2）发放健康教育材料。及时将乡镇卫生院等单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年至少种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，至少每个月1次。

（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范（202_年版）》的要求进行。

（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（5）制定疾病防治方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。

4．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调村卫生室或村医团队安排其他村医为其服务。

二、乙方职责

1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开

展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

4．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室（或村医团队）负责人、或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。

5．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。

三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名):乙方(签名)：年月日年月日 注：协议具体内容各地可结合实际作相应调整。

第二篇：签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书

甲方：（服务主体）

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

家庭医生（服务团队）

家庭医生服务团队联系电话：

家庭医生联系电话：

乙方：居民家庭户主姓名

家庭住址：

街道

居民户主联系电话：

家庭成员姓名

家庭成员联系电话：

家庭成员姓名

家庭成员联系电话：

签约人群分类：普通人群 口

老年人 口 儿童 口 孕产妇 口 慢病人群 口 高血压 口 糖尿病 口结核病 口 严重精神障碍患者 口

特殊家庭分类：失独家庭 口 贫困家庭口

残疾家庭口

服务包种类：公共卫生服务包 口 中医保健理疗包

居家养老服务包口 康复需求服务包口

绿色通道特需包口

为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本居民家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，签订本协议。

一、服务包类别说明

1、免费服务包（公共卫生服务包）：包括公共卫生服务12类46项免费服务

2、个性化服务包（中医保健理疗包 居家养老服务包 康复需求服务包 绿色通道特需包）根据签约服务对象需求，在符合基层医疗机构家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，按签约居民个性化有偿服务的需求增加服务项目，可提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为老年人行动不便的慢病患者开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。并按规定另行收取费用。二、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

（一）按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

（三）免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

（四）提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（五）定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、个性化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名):

乙方(签名)：

****年**月**日

****年**月**日 指导单位法人（签名）：

****年**月**日

解约时间：

解约原因：

甲方确认：

乙方确认：

第三篇：基层签约服务协议书

***基层签约服务协议书

(样表，根据实际情况可修改)

甲方： 卫生院（社区卫生服务中心）乙方： 卫生室（社区卫生服务站）

乙方熟悉基本公共卫生服务项目的工作内容，能独立完成甲方交办的各项基本公共卫生服务项目工作任务，并协助甲方积极开展工作，能接受甲方对其绩效考核，并通过考核获取其报酬，从而实现购买基本公共卫生服务。现甲乙双方就基本公共卫生服务有关事宜协议如下： 的基本医疗、重点人群跟踪服务、规范转诊、基本公共卫生服务项目，包括（建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压患者管理、二型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、卫生监督协管、等服务内容。甲方将严格按照省卫生厅《关于进一步落实基 本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔202_〕354号）、***卫生局《关于规范基本公共卫生服务项目的通知》（肃卫字〔202_〕107号）等文件精神开展绩效考核。若乙方在考核中达标，甲方按规定支付其应得的劳动报酬，若乙方在考核中不达标，甲方可根据考核方案按规定比例扣除其资金，若乙方不具备提供良好服务的能力，或在主观行为上不能积极主乙方愿意承担辖区

村共

个村民组

中医药服务）等十二项服务项目中 动提供服务，甲方可取消其承担公共卫生服务的资格。

在协议履行期内，遇不可抗力、国家政策调整或上级主管部门有其他规定，甲方可以变更、解除、终止本协议。

本协议从签定之日起开始生效，有效期一年。

甲方

乙方：

此协议书一式两份，卫生院、卫生室各执一份。

附件2

（院长）签字：（乡医）签字：

年 月 日医务人员与居民签约服务协议书

(样表，根据实际情况可修改)

甲方： 村卫生室（社区卫生服务站）医师个人联系电话： 家庭住址：

乙方： 行政村（社区）村民小组（小区）联系电话： 家庭住址： 指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

指导人： 联系电话：

为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥基层医务人员健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方按照乡镇卫生院（社区卫生服务中心）下达任务和技术指导，为乙方提供以下服务：

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入农村 居民户主，家庭成员： 居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（202_年版）》的要求进行。4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门诊疗服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、对病情较重、超出村卫生室诊疗水平和服务能力的，甲方应及时报告乡镇卫生院进行转诊。对乙方因自身原因不及时转诊造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日

指导团队负责人(签名)： 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

第四篇：基本公共卫生服务签约协议书

基本公共卫生服务签约协议书

甲方：（服务对象）

乙方：（服务团队负责人）

◎基本情况

高血压（）糖尿病（）特困户（）计生户（）

孕产妇（）其他：

家庭健康档案号：

具体地址：，联系电话：乙方签约全科医生团队成员：

成员l姓名：，联系电话：成员2姓名：，联系电话：◎签约内容

1.乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案(包括电子健康档案)，甲方需提供全部家庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息。乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性信息。

2.乙方每月为甲方免费测量1次血压，每两月免费测量1次血糖，对用药情况进行指导，提出就医建议。

3.乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估，对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方，提供个性化保健方案。

4.甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时，可委托乙方代为预约；出院时，可联系乙方与主治医生对接，提供后续康复方案。

本协议一式两份，自签字之日起生效。

甲方(签章)：乙方(签章)：

签订日期：年月日

第五篇：责任医生签约服务协议书

吴兴区 乡镇（街道）社区卫生服务中心

责任医生签约服务协议书（参考格式）

甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师：

手机：

乙方： 身份证号： 联系地址： 联系电话：

（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容：

监护人姓名：

与甲方关系：

联系电话：

指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。A、协议服务内容

一、基本公共卫生服务：

按照国家、省基本公共卫生服务规范，提供服务。

1、为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息，每季度联系服务不少于1次。

2、开展合适的健康教育活动：包括健康咨询、健康讲座，发放健康教育资料、开展防病知识宣传和卫生科学指导，每年发放不少于1种健康知识宣传资料。

3、为60岁以上老年人提供每年一次健康体检，慢性病人至少每季一次随访管理，对0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者等，协调卫生院（社区卫生服务中心）服务团队有关人员提供健康管理服务。

二、基本医疗服务：

1、加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便就医。

2、提供上级医院转诊服务、帮助预约上级医院门诊，并进行转诊后的跟踪随访。

3、提供一对一的病情咨询和提醒服务。

三、个性化健康管理服务：（具体收费参照浙江省医疗服务价格标准）

1、对行动不便的老人、残疾人、慢性病患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床服务。

2、对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者，根据病情分级及居民需要，提供基本公共卫生服务规范频次外的随访和健康管理服务。

乙方决定选择 服务项目，并愿意承担相应费用。

四、优惠服务：

1、对签约服务对象实行积分奖励（具体另附）。服务积分达到一定分值的，由指导方给予相应的免费检验、检查服务。

2、全年对糖尿病患者及高危对象增加免费快速血糖检测2次。

B、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。

2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。

（二）乙方

1、主要权利：自愿选择个性化健康管理服务，享有甲方所在社区卫生服务中心（站）提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务和优惠服务。

2.、主要义务：应将自身的健康状况、变化情况及相关健康信息、资料及时、准确、真实的告知乙方；主动配合甲方工作；常见病诊疗选择在社区卫生服务站，优先选择基本药物，接受甲方的转诊建议；主动缴纳约定的个性化健康管理服务费用。C、其他约定

1、甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。

2、乙方长期外出（3个月以上）应主动告知甲方，可选择终止服务。

3、乙方如对甲方的服务不满意，可向指导单位反映，也可请指导单位协商解决，或更换签约责任医生。

4、未尽事宜双方协商解决。

5、本协议如与国家、省相关法律法规有抵触的地方，应以国家、省规定为准。

6、本协议甲、乙双方签字后即时生效，有效期一年。期满如需解约，由双方签字确认，双方不提出解约视为自动续约。

7、本协议一式两份，甲、乙双方各一份。

甲方签字： 乙方（或监护人）签字：

年 月 日 年 月 日

指导单位盖章：

因（解约原因）原因，经甲乙双方自愿协商，确认双方自 年 月 日起解约。

甲方签字： 乙方（或监护人）签字： 年 月 日 年 月 日

(各单位可根据实际，增加和丰富协议服务内容)。