第一篇：新型农村合作医疗定点医疗服务合同(徐州)

新型农村合作医疗定点医疗服务合同(徐州)

甲方： 新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方： 医院

根据徐州市人民政府徐政发[202_]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为 新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室(电话：)为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(徐州修订版)》品种的费用必须达到60%;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅202_年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按202_年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到202_年12月31日24时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方： 新型农村合作医疗 乙方： 医院

管理委员会办公室

联系人： 联系人：

电话： 电话：

年 月 日

市区定点医疗机构名称：

徐州市第一人民医院、徐州医学院附属医院、徐州市第三人民医院、徐州市中心医院、徐州市中医院、徐州市妇幼保健院、徐州市儿童医院、徐州市东方人民医院、徐州市传染病院、徐州矿务集团公司总医院、徐州矿务集团公司第一医院、徐州仁慈手外伤专科医院、徐州民政南湖医院。

第二篇：新型农村合作医疗定点医疗服务合同

文章标题：新型农村合作医疗定点医疗服务合同

**市新型农村合作医疗定点医疗服务合同

甲方：新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：医院

根据**市人民政府徐政发[202_]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室（电话：）为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行日期另行商定并签署协议）。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

１.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

２.病人符合《**市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

３.乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

４.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿（节假日顺延）。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（**修订版）》品种的费用必须达到60；低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅202_年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按202_年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由**市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报**市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到202_年12月31日24时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：新型农村合作医疗乙方：医院

管理委员会办公室

联系人：联系人：

电话：电话：

年月日

《新型农村合作医疗定点医疗服务合同》来源于teniu.cc，欢迎阅读新型农村合作医疗定点医疗服务合同。

第三篇：新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议书

泽普县新型农村合作医疗定点医疗机构

医疗服务协议书

为了深入学习贯彻落实党的十七大会议精神，保证农村参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）享受基本医疗服务，促进新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据新疆维吾尔自治区人民政府《关于进一步加强新型农村合作医疗试点工作的通知》（新政发[202_]119号）及新疆维吾尔自治区卫生厅《关于印发新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构管理规定（暂行）的通知》（新卫农卫发

[202_]3号）的有关规定，甲方确定乙方为泽普县新型农村合作医疗定点医疗机构，签订如下协议：

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区和地区有关规定及县颁布的新型农村合作医疗管理实施办法及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 本协议签订后，乙方在本单位显要位臵悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，可结合本院的“基本政策宣传栏”和“投诉箱进行设臵”，并在门诊大厅或病房公布自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录、医疗诊疗和服务设施项目及收费标准。

第四条 甲方应通过定期考核和不定期抽查的方式，对 1

乙方医疗服务管理情况进行监督检查，检查结果及时向乙方反馈。凡查实有违反新型农村合作医疗有关政策规定，按有关规定责令其限期整改，通报批评，暂停或取消定点资格。违反国家和自治区有关卫生法律、法规规定的行为，将依照相关法律法规予以处罚。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第五条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，以质量第一、服务第一、参合人员利益第一为服务原则，热心为参合人员服务。乙方要严格执行医疗技术操作规程，坚持首诊负责制，重视医疗安全与质量。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。加强医务人员职业道德教育，改善服务态度。

第六条 参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第七条 参合人员就医时乙方应认真进行身份和证件识别，防止非参合人员套取新型农村合作医疗基金。

1、乙方在参合人员办理门诊挂号或住院登记手续时,应认真审查其县合管中心发放的新型农村合作医疗卡和转院证明（急危重症等情况除外）,审查证件是否有效；属参合救助对象的还应由其所属县及以上民政部门发放的民政救助证；危急重症的参合人员的身份审查应在3-5天内，由参合人员向医院提供身份证明和相关转诊手续。

2、乙方在参合人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者所持新型农村合作医疗卡与其身份不符时,应拒绝记帐并

及时通知参合人员所在县合管中心（具体名单和联系方式由甲方提供）。乙方因自身原因对参合人员身份审查不严而产生的医疗费用或损失由乙方承担；危急重症参合人员未能在规定时间内提供身份证明，其医疗费用合作医疗不予补偿，费用自理。

第八条 乙方要为参合人员建立门诊自带病历及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。乙方的处方和医嘱应书写规范，字迹工整，药品名称按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》的通用名开具，诊疗项目按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录》名称书写。门诊处方保留1-3年、住院病历至少保存15年。

第九条 乙方应严格掌握住院标准，乙方如拒收符合住院条件的参合人员，有关责任由乙方承担。

第十条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十一条 乙方应根据自己的实际，对住院的参合人员给予适当优惠减免政策。

第十二条 乙方应严格按照参合人员病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围，纳入新型农村合作医疗诊疗项目的大型检查项目（指检查项目单价在200元以上的）的检查阳性率应达到60％以上；乙方不得将非新型农村合作医疗基金支付的检查、治疗项目及费用记入参合人员费用之内。

第十三条 乙方要严格执行我县制定的新型农村合作医疗住院补偿办法的有关规定，对参合人员就医 “三个目录”以外的自费医疗费用占医疗总费用的总体比例，应控制在10％以内。向参合人员提供超出新型农村合作医疗规定的支付范围的医疗服务，需由参合人员承担费用的，应征得参合人员或其家属同意，并签订文字协议。没有征得参合人员或其家属同意签字的，费用由乙方承担。

第十四条 新型农村合作医疗基本药品目录内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方有责任向住院病人推荐疗效可靠、价格低廉的药品和诊疗技术，遵循抗生素药物使用程序，按照从低档至高档顺序使用。不得借参合人员住院开据人情方、大处方、搭车开药或开据与病情无关的药品。接受甲方组织的监督和检查。

第十五条 乙方应严格执行《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗服务设施目录》、《新疆维吾尔自治区地区新型农牧区合作医疗诊疗目录》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》（简称“三个目录”）和住院补偿办法的有关规定，对新型农村合作医疗基本药品目录内药品备药率和使用率要达到90%以上。住院医疗总费用中的药品费用比例应控制在50%以下。未经病人或其家属许可的超出的部分甲方不予支付。

第十六条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2周量的原则给药。出院病人原则上不允许带药，确因病情需要，带药参照上述药量规定执行。

第十七条 乙方要建立新型农村合作医疗费用台账，单独管理，单独结算，有效票据均要加盖新型农村合作医疗专用章。对我县转至该院的新型农村合作医疗病人，其补偿金由乙方直接垫付，每月26日到县合管中心报帐。

第十八条 对乙方在以下情况发生的医疗费用，甲方经查实后，有权追究乙方及相关人员责任，甚至取消定点资格：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录不服的；

2、不能向县合管中心提供处方、病历和必需的资料的；

3、病历中没有相应纪录的药品和治疗项目的；

4、病历中没有收存报告单的检查检验项目的；

5、病历记录与实际处方不符的药品的；

6、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医的。

第十九条 乙方对其参加合作医疗的领取计划生育“两证”的家庭，补偿可享受高于正常比例的8个百分点优惠待遇。

第二十条 本协议有效期为1年，自202_年8月26日起至202_年8月25日止。

第二十一条 协议期满，甲乙双方可根据实际情况续签本协议。

第二十二条 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。第二十三条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：新型农村合作医疗管理中心

负责人：（签名盖章）

202_年8月26日

乙方：

法人代表：（签名盖章）

202_年8月26日

第四篇：新型农村合作医疗定点医疗机构医护人员医疗服务责任书

新型农村合作医疗定点医疗机构 医护人员医疗服务责任书

甲方：湘潭县石潭中心卫生院 乙方；一病室（内儿科）

为建立新型农村合作医疗定点医疗机构制度，规范定点医疗机构管理，明确新农合人员选择医疗机构的范围，协调定点医疗机构与合作医疗管理机构的工作关系，按照国家和省的有关规定，签订如下协议。

一、乙方享有新农合定点医疗机构的权利，参合人员在乙方住院（或门诊）就医所发生的费用，纳入新农合报销补偿范围（次均住院费用控制在1400元以内，乙方负责次均住院费用超标和保内费用比例相差部分的补偿基金）。

二、甲乙双方应认真贯彻国家和省的有关规定及本地政府颁布的新农合管理办法及各项配套规定，教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定。

三、乙方依据国家有关政策、法规及本协议为参合人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行新农合政策法规的相应措施和工作制度，为参合人员就医提供方便。

四、乙方必须由科主任、护士长负责新农合工作，与新农合经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

五、乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合人员病例及有关资料、询问当事人等，乙方应合作。

六、甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报新农合政策及管理制度、操作规程、用药目录、诊疗项目的变化情况。

七、本协议签订后，乙方提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

八、乙方所使用信息管理软件，要按新农合管理规定按时、准

确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方监理和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。

乙方新农合计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入考核内容。甲方负责组织与新农合计算机管理有关的人员培训。

九、乙方诊疗过程中应严格执行收诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

十、乙方应坚持“以健康为中心”的服务准则，热心为参合人员服务，致力于优化参合人员就医服务，简化参合人员就医手续，不断提高参合人员就医管理服务水平，努力为广大参合人员提供优质高效的就医服务。参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

十一、乙方在参合人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）参合人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真审查合作医疗证或其他有效证件，并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效；

（二）乙方在参合人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝办理相关手续。

十二、乙方应建立参合人员住院登记制度，为参合人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，凡参合病人出院一周后仍无病历可查者，乙方按200元/份的标准向甲方支付罚金。

十三、乙方应严格掌握住院标准，如拒收符合住院条件的参合人员，有关责任由乙方承担。

十四、乙方应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续。

十五、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。县内定点首诊制，坚持逐级转诊原则，一经查出违规，乙方按500元/例的标准向

甲方支付罚金。

十六、实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参合人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂时自付。

十七、对明确列入统筹基金支付范围的门诊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参合人员检查诊断和治疗有关资料，协助甲方做好参合人员门诊审核支付工作。

十八、乙方应严格执行国家和省关于新农合用药目录和诊疗项目管理的有关规定。对超出的部分，甲方不予支付。

十九、参合人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

二十、甲方要及时通报新农合用药管理政策，乙方要保证新农合药品目录内药品的供应，并提供新农合药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

二十一、甲方按卫生行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的新农合诊疗项目。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

二十二、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费、申报。超项目范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

二十三、乙方使用本院生产的、并列入用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入新农合用药范围，应按有关规定办理申报手续。

二十四、报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

二十五、乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

二十六、乙方为参合人员提供的药品中出现假药、劣药的药品

费，及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映。

二十七、乙方应控制使用参合人员个人自费的药品和诊疗项目。

（一）乙方提供需参合人员个人自付的超新农合支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参合人员或其家属同意并签字。否则，参合人员有权拒付相关自付费用。

（二）乙方要将所有住院参合人员超新农合基金支付范围的医疗费用，以及所有住院参合人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的5%以内。

二十八、乙方应在每月1日前将参合人员上月的住院费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

二十九、甲方定期对实行门诊补偿的门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

三

十、参合人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的而医疗费用甲方不予支付。

三

十一、参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

三

十二、乙方向参合人员收取医疗费用，必须使用新农合规定的专用收据。乙方不得为参合人员提供虚假医疗文书和报销凭证。甲方查实乙方虚报费用或医护人员传统参合人员骗取新农合基金的，应在偿付时扣除骗取金额，并追究有关责任；触犯刑律的，甲方应移送司法机关处理。

三

十三、甲方委托乙方按照新农补偿制度为参合人员办理住院费用补偿手续。

乙方在为参合人员办理出院手续时，要将费用按自付、报销分类，并计算出个人自付、合作医疗补偿的数额。参合人员只需缴交个人自付费用，补偿金由医院垫付。受补偿人要在《补偿审批表》

补偿栏目签名。患者缴费收据留给医院作为报销凭证，医院开给患者《补偿结算单》。《补偿审批表》及其他凭证交给医办审核。

乙方在规定时间将补偿数据、资料上报传送甲方经办机构。甲方经办机构应在接到乙方费用申报15个工作日内向乙方拨付合理医疗费用。

费用补偿具体办法和程序按照甲方有关规定执行。

三

十四、本协议有效期自202_年1月1日起至202_年12月31日止。协议执行期间，国家法规、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。

三

十五、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

三

十六、本协议未尽事宜，双方可以文书形式进行补充，效力与本协议相同。

三

十七、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。甲方：石潭中心卫生院

乙方：一病室（内儿科）（签

章）

（签

章）

法人代表：胡向阳

代表：（签名）

责任人：周勇

责任人： 202_年1月1日

202_年1月1日

第五篇：202_年新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议

新型农村合作医疗定点医疗机构医疗

服 务 协 议

甲方：两当县新农合办公室

乙方：

（定点医疗机构）

为了建立新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构制度，规范定点医疗机构管理，明确参加新农合人员选择医疗机构的范围，协调定点医疗机构与合作医疗管理机构的工作关系，按照国家和省上的有关规定，经乙方申请，甲方考察，确定乙方为两当县新农合定点医疗机构，现就双方责权利签订如下协议。

一、甲方确认乙方为新农合定点医疗机构。乙方享有新农合定点医疗机构的权利，参合人员在乙方住院（或门诊）就医所发生的费用，纳入新农合报销补偿范围。

二、甲乙双方应认真贯彻国家和省市的有关规定及本地政府颁布的新农合管理办法及各项配套规定，教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定。

三、乙方依据国家有关政策、法规及本协议为参合人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行新农合政策法规的相应措施和工作制度，为参合人员就医提供方便。

四、乙方必须有一名院级领导负责新农合工作，设置工作机构，并配备专（兼）职管理人员，与新农合经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

五、乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

六、甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报新农合政策及管理制度、操作规程、用药目录、诊疗项目的变化情况。

七、本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“新农合政策宣传栏”、“新农合投诉箱”，将新农合的主要政策规定和本协议的重点内容向参合人员公布，公布新农合咨询与联系电话，为参合人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参合人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

八、乙方所使用信息管理软件，应与甲方管理系统相对接，能够满足甲方的信息统计要求，要按新农合管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方新农合计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，列入定点医疗机构考核内容。计算机通讯费用（网络费用）由乙方负责解决。甲方负责组织与新农合计算机管理有关的人员培训。

九、乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

十、乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参合人员服务，致力于优化参合人员就医服务，简化参合人员就医手续，不断提高参合人员就医管理服务水平，努力为广大参合人员提供优质高效的就医服务。参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

十一、乙方在参合人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）参合人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真审查合作医疗证或其它有效证件，并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参合人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝办理相关手续。

十二、乙方应建立参合人员住院登记制度，为参合人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

十三、乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参合人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参合人员，有关责任由乙方承担。

十四、乙方应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参合人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，按自费病人处理，所发生的费用由个人承担，并及时将有关情况通知甲方。

十五、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。

十六、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参合人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参合人员门诊特殊病种审核支付工作。

十七、乙方应严格执行国家和省关于新农合用药目录和诊疗项目有关规定。目前按照《 甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目(202_版)》和《 甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（202_ 年版）》执行，为参合人员提供医疗服务。对超出的部分，甲方不予支付。

十八、参合人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

十九、甲方要及时通报新农合用药管理政策，乙方要保证新农合药品目录内药品的供应，并提供新农合药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

二十、乙方如有服务价格项目变更时，要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

二十一、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

二十二、乙方使用本院生产的、并列入用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入新农合用药范围，应按有关规定办理申报手续。

二十三、报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP 标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

二十四、乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

二十五、乙方为参合人员提供的药品中出现假药、劣药的药品费，及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映。

二十六、乙方应控制使用参合人员个人自费的药品和诊疗项目。

（一）乙方提供需参合人员自付的超新农合支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参合人员或其家属同意并签字。否则，参合人员有权拒付相关自负费用。

（二）乙方应严格控制目录外用药，乡镇卫生院不得使用目录外药物，县级医疗机构控制在5 ％以内，市以上医疗机构控制在10 ％以内。

（三）乙方在协议期限内，住院均次费用控制范围：乡镇卫生院控制在1000元以内，县级医疗机构控制在2800元以内，市以上定点医疗机构控制在7500元以内。甲方每一季度应对全县所有新农合定点医疗机构均次费用等进行排比，并在所有医疗机构范围内通报。各医疗机构季度排比中，超出次均费用限额的扣减下一季度拨付资金额的5%，年终总体衡量后按照控制情况返还。

二十七、乙方医师必须严格掌握用药范围和剂量，住院患者一张处方最多不能超过3天用量。严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出适应症以外的用药，甲方不予支付费用。

二十八、乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过5％；清洁手术预防使用抗菌药物不超过1 0％，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过3％。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于8 0％，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。二

十九、参合人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，出院带药急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。不得带检查和治疗项目出院。

三

十、门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。

三

十一、乙方应在每月25 日后将参合人员本月的住院费用及清单等资料报甲方，由甲方进行审核。

三

十二、甲方定期对实行门诊补偿的门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5 %，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

三

十三、参合人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

三

十四、参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

三

十五、乙方向参合人员收取医疗费用，必须使用新农合规定的专用收据。乙方不得为参合人员提供虚假医疗文书和报销凭证。甲方查实乙方虚报费用或医护人员串通参合人员骗取新农合基金的，应在偿付时扣除骗取金额，并追究有关责任，取消定点医疗机构资格；触犯刑律的，甲方应移送司法机关处理。

三

十六、甲方委托乙方按照新农合补偿制度为参合人员办理住院费用补偿。乙方在为参合人员办理出院手续时，要将费用按自付、报销分类，并计算出个人自付、合作医疗补偿的数额、参合人员只需缴纳个人自付费用，补偿金由医院垫付。受补偿人要在《 住院费用报销封面》 “住院患者或家属签名”栏目签名。患者住院结算票据留给医院作为报销凭证，医院开给患者《 补偿结算单》。《 住院费用报销封面》 及其它凭证交县农合办审核。乙方同时向甲方报送补偿数据、资料的电子表。甲方应在接到乙方费用申报之日起，7个工作日内向乙方拨付审核后应拨付的新农合支付费用。费用补偿具体办法和程序按照甲方有关规定执行。

三

十七、本协议有效期自202_年1 月1 日起至202_年12 月31 日止（2 年）。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

三

十八、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30 日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

三

十九、本协议未尽事宜，双方可进行协商补充。四

十、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。

甲方：两当县新农合办公室（签章）法人代表（签名）

年

月

乙方：定点医疗机构（签章）法人代表（签名）

****年**月**日

日