第一篇：农合医保医疗申请定点所需资料(标准)

农合医保医疗申请定点所需资料

一．农合（提供以下8项资料）

1.定点机构书面申请书。2.定点医院总情况简介。3.定点医院执业许可证副本。4.定点医院大型设备清单资料。5.定点医院建筑设计平面图图纸。6.定点医院专技人员名册及资质资料。7.定点医院收费许可证及收费标准资料。

8.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）。

二．医保（提供以下13项资料）

1.定点机构书面申请书。2.定点医院总情况简介。3.定点医院执业许可证副本。4.定点医院大型设备清单资料。5.定点医院建筑设计平面图图纸。6.定点医院专技人员名册及资质资料。7.定点医院收费许可证及收费标准资料。

8.定点医院符合医疗机构评审标准的证明材料。

9.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

10.单位综合统计表，住院病人疾病分类年报表，医院出院病人调查表。

11.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。12.由劳动保障行政部门规定的其他材料。

13.申请资格符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向劳动保障行政部门提出书面申请后，再向劳动保障行政部门申领并填报《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》。

（付）

关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知

关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门 诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗 服务管理制度；

（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品 的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医 疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区 劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构 进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会 保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机 构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至 5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地 区社会保险经办机构办理变更手续。

第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

第十四条 定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制 定。

第十九条 各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生 等有关部门制定实施细则。

第二十条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：申请医保定点药店资料

申请基本医疗保险定点零售药店须知

一、申请基本医疗保险定点零售药店的依据

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）。

二、申请基本医疗保险定点零售药店的资格及条件 ㈠基本医疗保险定点零售药店的资格

在本市行政区域内取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经市药品监督管理部门年检合格，能为参保人员提供处方外配服务；

㈡基本医疗保险定点零售药店的条件

1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，一年内未发生药品质量事故；

2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为；

3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，备有基本医疗保险药品目录80%以上的药品；

4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；

5、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法；有规范的内部管理制度；配备必要的管理人员和设备；有计算机管理系统和专职操作人员及财务结算人员；

6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，并达到下列要求；

（1）药品经营场所使用面积不少于120平方米，定点药店之间的服务半径大于500米；

（2）零售药店注册资金不少于80万元。

三、申请基本医疗保险定点零售药店应提供的材料

㈠定点零售药店申请书；

㈡药品经营许可证和营业执照副本；

㈢药学技术人员、药工人员名册、职称证明、药工证和劳动合同； ㈣药品经营品种和药品进销清册；

㈤药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； ㈥药店主要设备及验资证明；

㈦房产证或房屋租赁合同原件及复印件； ㈧评审前一年业务收支情况；

四、审定基本医疗保险定点零售药店的办法及程序

基本医疗保险定点零售药店的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上一年两次，上半年下半年各一次。每次评审时，市劳动保障行政部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取不少于8名的专家，从市劳动保障行政部门和社会保险经办机构抽调不超过4名的工作人员组成评审委员会进行评审。基本医疗保险定点零售药店按以下办法及程序进行审定：

㈠愿意为参保人员提供外配处方服务的零售药店向市劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；

㈡市劳动保障行政部门根据零售药店和报送的材料进行审查，对材料齐全、具备定点零售药店资格的，提交评审委员会；

㈢评审委员会采用无记名投票制，对提交评审的零售药店进行表决，三分之二以上的委员投票赞成定点即获通过，未获通过的零售药店原则上一年内不得再次提出定点申请；

㈣市劳动保障行政部门对评审委员会评审通过的零售药店在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点零售药店资格证书；

㈤取得定点资格的零售药店与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议，2 明确双方的责任、权利和义务。

㈥定点零售药店名称、法人代表、经营地址等发生变更的，应及时报告市劳动保障行政部门并按规定重新办理相关手续。

五、基本医疗保险定点零售药店服务资格的取消

㈠市劳动保障行政部门可根据定点零售药店违反基本医疗保险规定的情况，责令其限期改正、暂停定点零售服务或取消定点资格，并按有关规定给予处罚；

㈡市劳动保障行政部门可根据定点零售药店的审核情况，对不再具备基本医疗保险定点条件的零售药店取消其定点资格；

㈢被取消定点资格的零售药店，原则上二年以内不得再次申请定点。

六、申办期限

申报受理时间：上半年3月份，下半年9月份

评审时间：上半年4月份，下半年10月份

评审时限：45个工作日

承办处室：医疗保险处

联系电话：5327680/5322268/5052019

第三篇：医保定点申请

需申请医保定点医疗机构的民办医疗机构，应递交以下有关材料：

1、书面申请报告；

2、填写申报定点医疗机构信息表；

3、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

4、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《郑州市装备贵重医疗设备许可证》复印件；

5、民办非企业单位登记证书或企业法人营业执照复印件；

6、中华人民共和国组织机构代码证复印件；

7、郑州市卫生机构（组织）分类代码证复印件；

8、收费许可证复印件；

9、其他有关资料如奖励证书等。

流程：

（一）受理

办理岗位：行政审批中心经办人

办理时限：即时或3个工作日

与申请人交互：是

是否可退回：是

是否监督：是

监督部门：卫生局监察室

工作职责：

1、符合受理条件的出具《卫生行政许可申请材料接收凭证》、《卫生行政许可申请通知书》；

2、由申请人签字确认

（二）审核

办理岗位：医政处、基妇处、中医处经办人

办理时限：10个工作日

是否监督：否

工作职责：根据相关法律、法规、规章和标准对申请事项进行审核，提出审核意见。

（三）复核

办理岗位：医政处、基妇处、中医处经办人

办理时限：6个工作日

是否监督：否

工作职责：根据相关法律、法规、规章和标准对申请事项进行复核，提出复核意见。

（四）决定

办理岗位：医政处、基妇处、中医处经办人

办理时限：5个工作日

是否监督：否

工作职责：根据申请材料和复核意见，做出决定。

（五）制作决定书

办理岗位：行政审批中心经办人

办理时限：1个工作日

与申请人交互：是

是否监督：是

监督部门：卫生局监察室

工作职责：根据审批意见，打印报告，送达回证，加盖公章。

（六）送达

办理岗位：行政审批中心经办人

办理时限：5个工作日

与申请人交互：是

是否监督：是

监督部门：卫生局监察室

工作职责：

1、及时告知审批结果；

2、向申请人反馈材料；

3、申请人在《送达回证》上签字确认；

4、审批通过的机构材料通过市政府交换中心提交劳动保障局；审批不通过的单位发出暂缓通过或不予同意通知。

到哈尔滨市劳动和社会保障局医疗保险处领取《哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请表》,并携带《医疗机构执业许可证》副本及复印件;物价收费许可证原件及复印件;大型医疗仪器设备清单;符合医疗机构评审等级标准的证明材料或卫生行政部门出具的符合医疗机构基本等级标准的证明材料;从事临床医疗、护理工作医务人员的有效《医师执业证书》、《护士执业证书》原件及复印件;上业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量证明材料;医疗服务和管理方面的各项规章制度向市劳动和社会保障局申请医保定点医疗机构。

申请开办门诊定点医疗机构的，除应取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》和工商行政管理部门颁发的《营业执照》（营利性医疗机构）、物价部门颁发的《收费许可证》（非营利性医疗机构）外，还应配备两名医生和一名护士，其中一名医生应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等）。医生的执业地点也必须在本医疗机构，而不得在多家医疗机构兼职。

按照原来的规定，医保定点药店和门诊定点医疗机构每年只有两次的申请时间，从今年起，申请时间改为一年四次。申请人可于每季度第一个月的上旬到市劳动和社会保障局医疗保险处提交申请。

第四篇：申请医保定点药店资料

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、其他栏目由市劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书，要附加以下材料：

1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药学技术人员和药店的营业人员名册及职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一业务收支情况；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、药店主要设备及验资证明；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件。

第五篇：关于申请新农合医疗定点报销网络的报告

关于申请新农合医疗定点报销网络的报告

尊敬的市卫计局领导：

我是原老涧口村卫生室的张东平医生，新型农村合作医疗是一项“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我村群众健康指数，我室特向市卫计局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在市、乡镇卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费，热情周到服务，积极参加医保、宣传预防保健，康普科普知识。我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作贡献，为国家、社会、人民分忧。

我室离村定点卫生室约3公里，在我室就诊就医的村民达202_人，根据村民的要求，本人愿意在我室设立定点医疗补助网络，敬请上级部门对我室进行达标验收。

申请人：张东平

202_年2月19日