第一篇：轨道工程监督一科202_年度科室工作汇报材料

轨道工程监督一科202_年度科室汇报材料

尊敬的各位领导、同事们：

大家下午好！

下面由我代表轨道工程监督一科作202_年度科室工作汇报。时光飞逝，202_年已经顺利落下帷幕。去年六月，我局正式承接全市铁路与轨道交通工程质量安全监管职能，增挂铁路与轨道交通工程质量安全监督站牌子；同时，成立了轨道工程监督一科，科室主要任务是负责全市铁路与轨道交通工程（线下部分）质量安全监督工作。半年来，我科室在局领导班子的关心和指导下，在有关科室部门的协助下，在全体科室人员的共同努力下，较好的完成了领导交办的各项任务。期间，科室内部强化管理，紧紧围绕“品质工程建设”和“施工标准化管理”的工作目标，狠抓安全与工程质量，不断增强服务意识，提高自身业务水平。现将202_年科室工作总结及202_年工作计划汇报如下：

一、202_年度主要工作亮点：

（一）建章立制，完善监管制度和监督手续。为规范铁路与轨道交通安全质量监督手续的办理，我科室编制了《铁路与轨道交通建设工程安全质量监督申请书》、《铁路与轨道交通建设工程安全质量监督通知书》、《办理温州市铁路与轨道交通工程安全监督手续服务告知单》、《温州市域铁路S1线工程质量安全监督工作方案》、《温州市域铁路S1线一期工程监督计划》、《乐清湾港区铁路支线工程监督计划》等，明确了安质监手续办理需要提供的材料以及受理后的监督计划，提升了办事效率，进一步简化和完善了监督手续；编制了《铁路与轨道交通工程质量安全监督检查表》，初步建立了“清单式”质量安全检查要求，涵盖工程施工质量行为、工程实体质量、机电安装质量、施工安全等类别共300余项检查要求，进一步明确施工现场质量安全检查范围、检查内容，并组织引导参建单位根据“清单”要求进行质量安全管理和自查自纠。重点对桥梁预应力、隧道施工、结构物钢筋保护层厚度、铺轨、装饰装修及设备安装质量控制、隐蔽工程验收等指标进行重点监督，加强重点节点把控。

（二）建立铁路与轨道交通工程实体首件验收监督制度。为强化现场施工质量的管理，强化质量检查程序，规范作业人员的质量意识和行为，从施工源头上确保质量目标的实现，使工程施工质量管理工作能够有章、有序、有效的实施，我科室认真落实工程实体首件验收制度，对涉及结构安全及使用功能的工程部位必须严格执行首件验收制度，按照“预防为主，样板先行”的原则，对工程质量管理程序进一步完善和加强，旨在以首件样板的标准，对首件部位的各项工艺、技术和质量指标进行综合评价，统一操作规范和工作原则，以指导后续工程施工，预防后续施工出现同样的质量与安全问题。从实行首件验收监督制度效果看，有效减少了不必要的返工，提高了施工生产效率，带动了工程整体质量水平的提高。

（三）开展工程质量安全文明标准化观摩会。为更好的落实完善站房工程施工质量安全文明标准化管理工作，保障S1线各站房工程符合标准化施工要求，打造“品质工程”。9月27日，在市域铁路S1线惠民站施工现场召开202_年“质量月”温州市域铁路S1线工程质量安全文明标准化观摩会。在现场施工单位的带领下，参会各代表现场观摩了惠民站施工质量安全文明标准化情况。在接下来的会议上，施工、监理单位典型代表介绍了各自工程质量、安全文明及标准化施工的情况和经验总结，并通过相互讨论，找出各自存在的问题、短板。通过样板站学习，有效提高了各参建单位质量安全文明标准化意识，进一步提升了我市铁路与轨道交通文明施工水平。

（四）开展202_年度铁路与轨道交通工程监督检测工作。为加强对工程实体质量及原材料的监督。11月份，我科室对接温州市域铁路S1线建设分公司、浙江乐清湾铁路有限公司，委托上海建科、温州正诚等符合资质要求的第三方检测机构，对温州市域铁路S1线、乐清湾港区铁路支线开展混凝土强度、隧道衬砌质量、钢筋保护层厚度以及粗细骨料、排水板等原材料的抽样检测，发现部分标段存在隧道二衬混凝土不密实、脱空现象，要求施工单位立即整改，委托第三方检测机构对问题隧道进行全面复检，同时我科室派员进行监督检测，确保检测数据真实可靠。截止12月中旬，我科室针对实体部位抽检共28个标段，站房8个，隧道8个，明挖区间5个，桥梁构件78个，其中混凝土强度构件回弹合格率100%，站房楼板厚度、钢筋保护层厚度合格率100%，钢结构焊缝超声探伤合格率100%，钢结构干漆膜厚度合格率100%，隧道实体部位抽检，二衬强度回弹合格率100%，二衬厚度检测合格率100%，二衬密实度、脱空合格率94.5%，已对脱空部位已经进行了整改，工程实体检测共发现问题9处，原材料检测共8个标段，原材料合格率100%，出动科室人员监督检测共13人次。

二、存在主要问题：

（一）质安监手续及监督用表等尚未出台相关管理办法。目前，我科室参照原先住建系统及省局的表格模板，初步编制了铁路与轨道交通工程质安监手续及监督用表，但尚未出台相关管理办法加以明确，这就导致了一类表格在不同时期可能对应多个模板的情况，对后续内业台账的管理造成了一定难度。

（二）目前科室监督技术力量较为薄弱。铁路与轨道交通工程涉及专业多、技术含量高、施工风险大，各类新技术、新工艺、新材料、新设备等不断涌现。目前，我科室存在铁路与轨道交通工程监督专业人员相对缺乏、监督经验相对不足的现象，远不能满足监督工作的实际需要。

三、202_年度工作思路：

（一）制定监管制度，加强工程质量控制

一是建立联合检查制度。目前我科室铁路与轨道交通质量监督力量有限，对关键工序、重要分部工程的全面深入监督工作有一定的难度，与建设单位安质部建立联合巡查制度能起到良好作用。

1、通过联合巡查，与建设单位安质部对工程质量安全监管标准有了统一；

2、联合巡查提出的质量问题，在巡查过程中已得到互相沟通，加快了解决问题的速度；

3、联合巡查后，通过建设单位的内部通报、我局对巡查情况的书面通报，对施工、监理单位有更大的威慑力，在轨道工程质量安全把关上起到了更好的效果。

二是明确交接验收抽查制度。考虑到铁路与轨道交通各车站主体、区间隧道陆续完工但又不具备主体验收条件，下道工序如铺轨、内装、机电设备安装等施工中标后需要进场施工。我科室配合建设单位建立交接验收制度，要求建设单位组织交接双方施工、监理、设计等参建单位对涉及交接部分主体进行交接验收，交接验收通过后方能进行下道工序标段的施工。

（二）加强业务学习，提升监管水平

一是完善科室内部管理制度，加强科室人员思想建设，深入推进“两学一做”学习教育常态化、制度化。

二是通过科室内部定期交流讨论，购买铁路相关标准规范，组织外出培训学习、调研等方式，强化科室内部人员的业务知识，提升监管水平，努力打造一支素质过硬、充满干劲的交通质监铁军。

（三）推动工程施工标准化，全力打造品质工程

交通运输部、省交通运输厅已将“品质工程”建设作为“十三五”发展的基本思路和重点工作。为进一步推进我市铁路与轨道交通品质工程建设，提升工程质量，我科室将针对各项目工程特点，以创建品质工程为引领，把“品质工程”建设标准贯穿到工程所有标段，全线打造标准化、绿色化、智慧化的“品质工程”标杆。开展施工标准化和精细化，质量通病和管理问题治理等专项行动，形成建设单位项目负责人主导、我科室主推、施工管理主建的“品质工程”建设机制，全面提高全市铁路与轨道交通工程建设的质量、安全水平。

在新的一年里，我们坚信在局领导的正确领导，其他科室大力支持和我科室人员的共同努力下，质量安全管理工作会取得更好的成绩，我们将一如既往的坚持监管与服务并重、教育为主，惩戒为辅的理念，确保我市铁路与轨道交通工程质量监督工作稳步推进，谢谢大家！

第二篇：内一科科室承诺书

内一科科室承诺书

1.遵纪守法，廉政从医，秉公办事。

2.服从医院领导和工作安排，保质保量完成各项指令性任务。

3.严格执行医院的各项规章制度，认真组织实施。

4.医疗服务活动中，谢绝接受患者及家属馈赠的“红包”及吃请。

5.全心全意为病人服务，不发生“冷.硬.顶.推.拖.”行为，做到以病人为中心，让病人满意。

6.提高人员素质，杜绝医疗纠纷，坚持抓业务学习和人文素养培养。

第三篇：内一科先进科室材料

内一科先进科室材料

内一科先进科室材料

时光荏苒，202_年已经过去，在院领导的关心和正确领导下，内一科全体职工齐心协力，奋发图强，坚持科学发展观，通过强化管理，提高服务质量，提高竞争实力，团结拼搏，开拓创新，并认真学习贯彻党的十九大会议精神，紧紧围绕“以病人为中心”，狠抓医疗质量，提高技术水平，增强服务意识，改善服务态度，完善服务功能，规范医疗行为，优化医疗环境，促进医患和谐，扎扎实实地做好各项工作，顺利完成了各项目标任务，创造了良好的社会效益与经济效益，全面推科室发展，取得了可喜的成绩。

一、加强团队凝聚力。

为了创建文明科室新形象的目标，一是所有人员能够坚持每天提前15分钟到岗，打扫室内卫生，办公桌上物品摆放有序，保持室内环境整洁，让患者在赏心悦目的环境中舒心地就诊，营造良好的就医环境，多次受到院领导的表扬。二是做好开诊前的一切准备工作，热情接待来诊的患者，耐心细致的解释病情，向对待自己的亲人一样对待每一位患者，向做好自家的事情一样做好每一项工作。三是规范了服务用语，严格按照院内的文明用语范畴强化训练，并落实到每个人。医生护士按院季度考试考核内容进行技术练兵，发挥好品牌优势，医护人员做到服装整洁，文明用语，微笑服务，病房每天保持洁净无尘，环境幽雅。四是关心职工的生活，定期了解医生、护士工作及家庭状况，对有困难、多病的职工尽可能得给予照顾，申请补助。用真诚的 1 心温暖每一位职工，使大家更加积极主动的工作。

二、立足本职岗位，加强行风建设。

一是加强政治学习，加强思想道德教育，了解国家大事。二是工作作风扎实，自觉执行医院规章制度，无迟到早退现象，廉洁自律，秉公尽责，坚持诚信为本，法纪为重。发扬“团结、正气、干事、奉献”的精神抵制一切商业贿赂、药品回扣。三是坚决杜绝“十五种不良行为”，认真学习有关规定，全科人员每天排班轮流进行检查，随时纠正，督促全体人员做到自觉、自动的遵守。四是牢固树立为患者服务的思想，人人想干事、人人会干事、人人干成事。由于病人较多，科室医生少，中午或晚上推迟时间下班是常有的事，夜间、节假日随时待命，第二天照常工作。无论严寒酷暑科室内如有急诊均随叫随到，工作任劳任怨，从不计较个人得失。全科人员热情为患者服务的新理念已形成共识，文明行医蔚然成风，对抢救患者全程陪同检查及处置，为行动不便的老人主动推上轮椅，帮年老的患者取药、交款，与患者谈心使患者树立起治病的信心，搀扶行动不便的患者等等，我们努力做到像对待自家人一样对待每一位患者。

三、加强学科建设，开展新技术业务。

一是提高急救水平和快速反应能力。科室内建立了各种接诊、抢救、转院等流程及应急预案，细化了各岗位责任制，明确了职责，使抢救制度化、程序化。抢救设备、物品、器械专人管理，责任到人，2 班班检查交接并记录，每周定期抽查确保了急救工作的顺利进行，从未发生一起因设备，药品而延误抢救的现象发生。二是开展业务能力的培训。按照科内培训计划，医生、护士学习急救的基本技能和快速反应能力。周周有小讲课，每季度有理论考试和操作考核，做到人人过关。心电图机、除颤仪、呼吸机等人人能够熟练使用，医护配合默契。对心肺复苏、心肌梗死、心力衰竭等各种抢救流程逐班进行实际考核。

三、病例书写规范，处方合格率达到标准。

四、完善质量控制体系，持续改进医疗质量。

一是明确分工，职责明确，责任到人，科室设置了质控小组，完善了医院质量管理体系，使每个职工各司其职，各负其职，为科室质量管理提供了组织保障，积极选派管理人员参加各种管理培训，使质量管理工作稳步推进，扎实有效。二是强化制度管理，规范医疗行为。认真学习了《十八项核心制度》、《抗生素合理使用制度》、《处方权审批方案》、《医院感染预防管理制度》、《预防和控制多重耐药菌感染制度和措施》等，使医护人员工作有标准，考核有依据，完善工作重点环节关键流程、临床告知程序及各级各类人员岗位职责，用制度、方案及措施约束职工行为，规范了各种医疗执业活动。

五、夯实基础，加强质量安全建设。

安全是医院永恒得主题。一是严把安全关。加强防火防盗、四懂四会知识教育。会使用灭火器材及按照各种应急预案处理火灾、断水、断电等各种紧急突发事件。二是对18项核心制度，各种岗位责任制 3 等制度，逐一进行考核。三是设立《安全检查登记本》，由科主任带头，全体人员轮流排班，保证每天对科室内的水、电、设备及存在的各种安全隐患进行自查。科室主任、护士长每天提前半小时上岗，亲自督促，每天晨会进行点评，做到不放松每一天。

六、加强医德医风建设，树立行业新风。

一是我们坚持学习“十九大会议”的精神，不断提高全科职工综合素质，在开展普法教育活动中，组织党员干部和医护人员认真学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例细则》、《医务人员九不准》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》等法律法规，自觉做到学法、知法、懂法、守法，增强法制观念和纪律观念。注重医务人员素质培养和职业道德教育，开展“一切为了病人，一切方便病人，一切服务病人”的理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。二是转变服务观念，促进医患和谐。建立职工医德档案，包括职工的基本情况、受表彰情况、政治学习、批评处罚、考核等方面对职工进行全面考核，并制定了完整的实施办法，每月检查落实，加强了医护人员和病人的交流和沟通，增强了患者的信任，医患关系日趋和谐。实行首诊负责制，实行病人选医生制度，设立了意见箱、监督举报电话，发放满意度调查表，召开座谈会，从不同的角度接受群众监督，促进了各项工作的不断改进。三是加强收费管理，认真落实医疗服务价格管理，公布主要医疗服务项目收费标准及常用药品价格，严格按标准收费，规范医生用药，减轻患 者经济负担。四是科室的医疗服务、医疗价格、政风行风建设等向社会公开；让患者来我科，能够明明白白消费，放放心心治病。五是落实便民服务，畅通服务流程。进一步规范科室标识，使科室标识统一、清楚、醒目。

六、努力开展宣传工作。

为了扩大广大患者对科室的认知度和了解，在我们的住院部大厅放有公共卫生的宣传资料，墙上挂着我们对患者承诺的宣传板，我们医护人员优质的服务和每一张微笑的面孔就是一张最好的名片，将爱和温暖专递到每一位患者心间，并通过他们传递到各个角落。

在全体人员的共同努力下，202_年内一科总收入260多万元，比去年增加120余万元，同比增长65%；住院人次1801，同比增长率35%，住院人次与住院收入增长幅度呈一致性相关，住院人次与住院收入不成正比，主要原因是今年严格控制次均费用，降低了药品使用量导致。全年完成“冠状动脉造影”203例，“冠状动脉内支架置入术”70例，其中“急诊PCI”手术，3例，“永久心脏起搏器植入术”2例，全年无一例差错事故的发生。荣誉，成绩永远成为过去，在以后的工作中，内一科全体人员将继续秉承团结向上的拼搏精神,忠于职守的敬业精神，继续为广大患者服务。尽管我们作了大量的工作，取得了一定的成绩，但在医疗科研、规章制度的落实、人才梯队建设等方面还存在一定差距或不足，需要继续完善和提高。

第四篇：针灸一科科室简介

针灸推拿一科、颈肩腰腿痛一科

岳阳市中医院针灸推拿一科、颈肩腰腿痛一科创立于1965年，现为国家中医药管理局重点专科，湖南省颈肩腰腿痛专业委员会主任委员单位。现有主任医师1名，副主任医师2名，主治医师7名。分别曾在上海、北京等地学习进修，并有2人出自我院中医世家。技术水平、团队规模处于国内先进、省内领先地位。成功主办202_年湖南省颈肩腰腿痛诊疗技术培训班及202_年湖南省针灸推拿学术年会。门诊及住院人次连续10年位居全省第一，被誉为“湖南第一科”。

在近50年的历程中，针灸推拿一科几代人始终以“针来健康，推去痛苦”为宗旨，全心全意为患者服务。采用传统针灸推拿和脊柱短杠杆微调、倒悬推拿、针刀疗法、骶管注射、脊柱回本疗法等30多种治疗方法。同时配合三维多功能牵引床、倒悬牵引床、脊柱回本治疗仪、中药薰蒸床、六合治疗仪、偏振光治疗仪等先进设备。诊治腰椎间盘突出症、颈椎病、腰椎骨质增生症、肩周炎、退行性骨关节病、关节扭伤、腰肌劳损、风湿类风湿关节炎等多种急慢性疼痛病症；以及面瘫、中风后遗症、小儿脑瘫、小儿斜颈、偏头痛、三叉神经痛、便秘、痛经等内科杂症。具有疗效好、痛苦少、安全度高、价格合理的特点。目前业务范围已辐射全省及鄂南、赣西各地乃至全国，治愈的患者数十万计，深受社会各界好评。

第五篇：骨一科医院等级评审科室工作汇报

三级医院评审科室自评工作总结

骨一科

天津市宝坻区人民医院于202_年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的掌握医疗/护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者提供医疗服务。

为此，科室先后2次召开专题会议，专门研究三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习《三级综合医院评审标准（202_年版）》1-6章的169款标准，逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下：

一、在医院自查评审阶段的重点工作1、202_年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，认真学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。

第1-2章共16款标准----吕守正负责，刘英春协助

第3章共22款标准---吕守正、黄建新负责，张政协助

第4章共78款标准---李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌协助

第5章共39款标准---王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜协助

第6章共14款标准----吴树文负责、殷春芳协助

第1-6章中需要科室职工掌握/熟悉/知晓的相关制度、规范及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。

2、202_年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，详细部署每一款标准需要进行的工作，并予以落实。202_年5月4-5日，在第一轮评审结束后，科室集中学习医院反馈的结果，并进行总结及整改。202_年8月30-31日，科室集中学习第二次内部评审的结果，并进行总结及整改。

3、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议，讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，按照PDCA模式。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。

4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。

5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。

6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。

7、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为0%。

8、加强科室质量与安全管理，各小组认真履行职责，在科主任的带领下，有详细的工作计划及活动记录，科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。

10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。

11、手卫生相关知识员工知晓率100%，已达到依从性达100%。

12、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。

13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。

14、严格执行临床路径管理办法，依照《临床诊疗指南（骨科分册）》、《临床技术操作规范（骨科分册）》的标准指导临床工作，所有患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满意度逐年提高。

15、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的情况出现，出院病例能按规定及时送达病例管理部门。

16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。

二、自查自评发现的问题，提出的整改计划与措施和持续改进的成效

1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能熟练掌握相关的应急预案。

2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本市的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。对非本市患者，由于出院后回原籍康复休养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。

3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要进行的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，减少了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满意度。

4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前达到了普通会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。

5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况，科室组织人

员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。

6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量控制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势，按照PDCA模式进行总结、改进。

7、存在科室核心制度落实不到位的情况，尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况，口头下达医嘱的情况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人，根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化，总结讨论中未考虑到的方面，进行分析和总结，并进行相关专业知识的学习，在今后的工作持续改进术前讨论的质量。

8、科室员工都能知晓患者十个安全目标，但在具体诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面，科室管理小组加强对十个安全目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。

9、对患者病情评估落实情况不能达到100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内容的一部分，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者提供同质化服务。

10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监督与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文件。

11、缺乏对激素类药物的用药评价情况，无应用激素类药物的分级管理。加

强对激素类药物使用指南/规范的学习，严格掌握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做到合理应用。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。

13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房，分析其住院时间长的原因，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改进。

14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程，对科室内所有相关的病人进行登记，并行不良事件上报，认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似事件的发生率。

三、目前仍存在的问题

1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。

2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况，药品目录的更新不能及时通知临床科室，如706代血浆等，应及时与药剂科进行沟通。

3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。

4、病区环境的管理混乱，在南楼及北楼病区的门口经常有很多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。

5、科室人员编制少，临床工作任务繁重，临床医师外出学习及进修机会极少，不利于学科建设及科室梯队人才培养。