地质大队化用火作业许可证（甲级）

第联

记录编号

申请单位

申请人

用火装置、设施部位及内容

用火人

特殊工种类别及编号

监火人

监火人员工种

采样检测时间

采样点

分析结果

分析人

用火时间

年　　月　　日　时　分至

年　　月　　日　时　分

序号

用火主要安全措施

确认人签字

用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块

用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。

罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业

高处作业应采取防火花飞溅措施

清除用火点周围易燃物

电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接

乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米

现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块

火灾、爆炸应急预案

其他安全措施

危害识别：

申请用火基层单位意见

生产、消防等相关单位意见

安全监督管理部门意见

领导审批意见

****年**月**日

****年**月**日

****年**月**日

****年**月**日

完工验收

****年**月**日

时

分

签名