第一篇：英文--护理评估单as

Wuhan Union Hospital of China

First nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school

□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and above

Admission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□others

Fundamental state assessment

Consciousness: □clear□sleepiness□confusion□lethargy□coma

Body position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition

□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)

Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet

Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)

□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinary retention□dysuria

□retentioncatheteriztion□others

Allergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yes

Drinking:□no□occasionally□frequently□everyday

ADL:□completely□partially□incompetently

Barthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set

□Sleeping disorders□Vision abnormal

Pain evaluation: □no□)

Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain

（score）

Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of disease

Time:1st

第二篇：患者入院护理评估单

患者入院护理评估单

姓名

性别：□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失；右＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□无 □有/

药物过敏史：□无 □有/

过敏的物质：□无 □有（□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他）饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

年

饮 食：□正常 □异常（□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲）嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养：□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠：□无 □有（药物）自理程度：□自理 □需协助（□进食 □洗漱 □排泄）□完全依赖

活 动：□自如 □受限 体 位：□自动体位

□强迫体位（□坐位 □半卧位 □其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □否 □是 评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危 □否 □是 Braden评分＿＿分

皮肤：□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口（部位）患者对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象：□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍）

评估护士

****年**月**日 时

第三篇：外科中医护理评估单

入院护理评估单

科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_

职业_________文化________婚否______联系电话________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时

诊断：中医西医管床医生

主诉：

过敏史:(食物、药物)无 有家族史：无 有

吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年

检查：体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg1、望诊

形体：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________

情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔其它：________________

舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小其它：__________________

望神：有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________

面色：如常 红润 两颧潮红 白 苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它

形态：正常 步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它

皮肤： 色泽： 正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性： 完整丘疹出血点破溃 痛疖水肿其它

2、闻诊：

声音：正常音哑失音谵语 呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味：无有（臭腥臭其它）

3、问诊：

睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________

饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻其它：____________________

小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁尿管 其它：____________

大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁造口 其它：__

汗： 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它

感知： 疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）

4、切诊：

脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代其它：__________________________

脘腹：正常 胀满痛而喜按痛而拒按其它

安全评估：

存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它

家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理 经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费

对疾病知识的认知：了解不了解

骨伤科情况：

畸形：无 有（具体）肿胀：无 有（轻度 中度 重度）

患肢末梢循环：正常 发凉 苍白 发紫 发黑患肢末梢动脉搏动：正常 减弱 无搏动

患肢末梢感觉：正常 麻木 迟钝 丧失 年幼无法诉说末梢运动：正常 运动障碍 无运动伤口：无 有（部位：敷料：干燥 渗血 渗液）

感染：无 有 未知其他：

责任护士__________护士长__________

第四篇：儿科护理评估单

歙县人民医院儿科入院护理评估记录单

姓名_________性别____年龄____科别（病区）_____床号_____住院号_______ 家庭社会情况：文化程度_________联系人________电话___________________

入院时间：______年___月___日_______时入院方式：步行、轮椅、抱入、其它______ 入院诊断：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语

口腔粘膜：完整、鹅口疮、破损、其它____________

皮肤：完整、黄染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便：正常、失禁、腹泻、便秘、血便、其它___________

情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其它_________

自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖睡眠：正常、多梦、易醒、盗汗 饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、其它_________

既往史：______________________________________________________

过敏史：无、有：药物___________________食物________其它_________________ 专科情况：_______________________________________________ __________________________________________________________________________护理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

护士签名：______________

第五篇：中西医结合医院入院护理评估单

松原市中西医结合医院入院病人护理评估单

姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史：(食物、药物)□无□有____________________________家族史：□无□有____________________________

吸烟史：□无□有______支/日______年饮酒史：□无□有_________ml/日_________年诊断：中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉：既往史：（诊断+时间+治愈）_______________________________________________________________________________________

一、生命体征：体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容：

(一)望诊

1.神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________

2.面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________

3.形态：□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________

4.皮肤：（1）色泽：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________

（2）完整性：□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____

5.舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________

（2）舌苔：□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________

6.形体：□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情绪：□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________

（二）闻诊

1.语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________

2.呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________

3.咳嗽：□无 □有；□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________

4.气味：□无 有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）其他___________

（三）问诊

1.饮食：□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__

2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________

3.听力：□正常 □下降 □耳聋（□右 □左）其他_________视力：□正常 □下降 □失明（□右 □左）其他_________

5.睡眠：□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____

6.大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___

7.小便：□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________

8.嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________

10.感知：□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________

（四）切诊

1.脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______

2.脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社会评估：

1、情志：□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____

2、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭关系：□和睦 □紧张 其他_____

4、经济情况：□好□一般 □拮据

5、住院类别：□医保 □农合 □自费 其他

6、生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理

7、生活起居：□合住 □独居 其他

8、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解

四、辨证施护：

________________________________________________________________________________________________________________责任（当班）护士记录时间 _____________护士长（上级护士）审阅时间_____________ 主要病情：（发病原因+主症）证属：__________________ 入院主要护理诊断：