第一篇：关于教师一岗双责责任书

关于教师“一岗双责”责任书 为了进一步加强学校校园综治安全工作，增强师生自防、自卫、自治、自救能力，最大限度地预防和控制师生违法犯罪和学校安全事故的发生，根据《中华人民共和国教育法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，特制定本责任书。

一、教师自身安全责任

1、教师要严格执行学校的有关安全规章制度，加强法制观念，做—个遵纪守法的公民，杜绝工作期间酗酒或吸烟。

2、教师外出时，要注意人身安全。不乘坐或驾驶无牌无证的车辆，不酒后驾驶各种机动车辆，自觉遵守交通规则。

3、教师因事、因公外出需调课的，报教导处调课并记录。

4、教师在日常工作中要做到安全用电，不擅自拆卸或安装各种电器设备。下班后要认真检查所有电器是否已关掉。(如:日光灯、电脑等)

5、教师平时要学习和掌据安全知识，提高防范自救能力。

6、教师在实验、体育教学活动中，做到正确操作，正确使用各种仪器设备、器材和药品，切实保障自身的安全。

7、教师要安全上网，严禁利用网络传播病毒、反动信息、色情信息、垃圾邮件；要远离色情网站，不要轻易运行电子邮件里的附件，提高甄别是非的警惕性。

二、安全工作职责

1、班主任要负责本班学生的安全教育法制教育，教育学生遵守

《小学生守则》、《小学生日常行为规范》等国家政策法令和学校规章制度。做好家校联系工作，将学校安全要求告知家长，请求家长协同学校搞好安全工作。教育学生不得携带管制刀具，杜绝打架斗殴现象发生。妥善保管好班级财物，学生放学离开教室要负责锁好门窗。对班级中有不良行为的学生落实帮教措施，确保学生遵纪守法。

2、班主任要加强点名、早自习、课外活动、课间活动、两操等班级日常活动的管理，建立班级常规和各种记载簿；定期检查教室及班级所分管的包干区内有无安全隐患，一旦发现，要及时排除或上报主管教师解除隐患。

3、遵守“谁上课谁负责”的原则，任课教师要在本节课内对学生进行安全教育，负责学生安全。

4、任课教师要做好—切课前准备工作，提前进教室，做好课堂教学的组织工作，保证学生作业时间，按时下课，无特殊情况，不坐着上课，不得离开教室，不接听电话。

5、教师工作中要关心、爱护学生，要尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生，保护学生的合法权益，不给学生布置过量的或惩罚性的作业。

6、教师要教育学生不到池塘、堤坝，建筑工地、高压线等危险的地方玩耍；不在活动区内追逐打闹，不随意攀登校内建筑物及大型器械，不准在楼内台阶上跳上跳下。教师若发现学生进行不安全活动时，要及时进行制止和教育，教育学生在上学、放学途中走右边，不追逐打闹，不忽左忽右乱跑。每周至少进行一次安全教育，并做好记

录，做到有据可查。

7、教师在担任值班期间，要准时到岗履行护导职责，不得在值班时聊天、看书看报，更不得擅自脱岗。因故不能到岗的，要事先向校长请假。

8、学生参加本校各种训练队、兴趣小组活动，其安全由指导教师负责，其它活动由班主任负责。学生参加学校组织的活动及公益劳动时，其安全由带队教师或班主任负责。学生参加校外活动的指导教师需将活动方案报校长批准，校长报教育指导中心批复后方可实施，领队教师负责其安全。

9、学生在校其间，教师不得因学生过失责令其离校，特殊情况下必须让学生离校的，需报告校长，并通知学生的家长，待安全措施落实清楚无误后才能让学生离开学校。

10、学生放学后，班主任要认真组织学生站队下楼、出校门，并将学生安全护送至本校门两侧学校规定处。

11、校长为安全第一责任人，按照教体局下发的“一岗双责的细则”要求把安全各校工作分解到每个教师的身上，分工明确，责任到人，层层签订责任状，一旦出事可直接追究相关人员的责任。

12、学校中的各项安全工作考虑全面且做到环环相扣，那个环节出现问题，要明确是谁主管、谁负责，因分工不明确、未分工，导致安全工作落实不到位，一切由校长承担一切后果，13、各小学全部取消寄宿制，不办学生灶，以减少更多的安全事故的发生，各校务必执行，否则后果自负。

本规定自签订之日开始执行

中心校校长签字：

学校负责人签字：

2014.2.17

第二篇：教师一岗双责责任书

教师“一岗双责”安全责任书

为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常教育教学秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。

1.加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现喧哗、打闹等不良现象。上课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课，必须第一时间通知班主任，并作进一步处理。

2.上体育课、实验课和电脑课时，教师须事先向学生讲清讲明安全操作程序及注意事项，做好安全防范措施。

3.“谁的课堂谁负责”，教师必须保障上课期间学生的人身安全，学生在课堂上发生安全事故由上课教师负责。

4.严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生，如因此造成的后果由教师本人负责。

5.关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

6.学生因病因事需请假的，必须持班主任或校方开出的通行条方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。

7.下午放学，由最后一节课的授课教师负责课堂最后一分钟安全教育。

8.重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育，并联系班主任，情况严重的应上报学校。9.教师发现校园及周边存在安全隐患，应及时上报学校。10.本安全责任书的落实情况，将作为对教师考核和评优的依据之一, 因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生出现重大安全事故的一票否决。

11．学校对各岗位的安全教育和管理工作实行责任追究制，对因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生安全事故的，要追究其相应的责任；发生重大安全事故的，根据事故的性质和严重程度，追究其法律责任。

12．全体教师要掌握有关安全知识。要学会对紧急突发事件的处理。

13．教师办公室要保持洁净，物品摆放要整齐。

（1）不要将贵重物品放在办公室，无人时要锁门，以防丢失物品。

（2）注意节约用电。

（3）办公室严禁私拉电线，严禁使用学校规定以外的电器。此安全责任书一式两份，学校与科任教师各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期自2013年9月1日至2014年8月31日。

学校负责人签名： 教师签名：

（学校盖章）

二〇一三年 月 日

第三篇：教师一岗双责责任书

福泉市金山幼儿园

教师“一岗双责”安全责任书

为确保幼儿在校期间的人身安全，维护幼儿园正常教育教学秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。

1.加强课堂纪律的控制，严防幼儿在课堂上出现喧哗、打闹等不良现象。上课前首先清点班上的幼儿人数，如发现幼儿无故旷课，必须第一时间通知班主任，并作进一步处理。

2.上体育课、实验课和电脑课时，教师须事先向幼儿讲清讲明安全操作程序及注意事项，做好安全防范措施。

3.“谁的课堂谁负责”，教师必须保障上课期间幼儿的人身安全，幼儿在课堂上发生安全事故由上课教师负责。

4.严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶幼儿，如因此造成的后果由教师本人负责。

5.关注幼儿的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现幼儿身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

6.幼儿因病因事需请假的，必须持班主任或校方开出的通行条方可离校，教师不得擅自让幼儿离开校园。

7.下午放学，由最后一节课的授课教师负责课堂最后一分钟安全教育。

8.重视加强幼儿的日常行为教育，严禁幼儿在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对幼儿进行阻止和教育，并联系班主任，情况严重的应上报幼儿园。

9.教师发现校园及周边存在安全隐患，应及时上报幼儿园。

10.本安全责任书的落实情况，将作为对教师考核和评优的依据之一, 因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成幼儿出现重大安全事故的一票否决。

11．幼儿园对各岗位的安全教育和管理工作实行责任追究制，对因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成幼儿安全事故的，要追究其相应的责任；发生重大安全事故的，根据事故的性质和严重程度，追究其法律责任。

12．全体教师要掌握有关安全知识。要学会对紧急突发事件的处理。

13．教师办公室要保持洁净，物品摆放要整齐。

（1）不要将贵重物品放在办公室，无人时要锁门，以防丢失物品。

（2）注意节约用电。

（3）办公室严禁私拉电线，严禁使用幼儿园规定以外的电器。

此安全责任书一式两份，幼儿园与科任教师各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期自2013年9月1日至2014年8月31日。

幼儿园负责人签名：教师签名：

（幼儿园盖章）

二〇一三年九月一日

第四篇：一岗双责责任书--教师

“一岗双责”制安全工作责任状

（教

师）

同志：

本学你担任 年级 班 教学任务，同时兼任 等工作。学校要求你在圆满完成教育教学任务的同时，要切实履行好你所在岗位相应的安全管理工作职责，现与你签订 学学校安全管理工作目标责任状如下：

一、安全工作事故控制指标

1.高度重视安全工作。你在平时的教育教学管理过程中，要坚持以人为本，以学生为本，真正从关爱、关心学生成长成才的高度重视安全教育管理工作，将安全教育内容渗透到平时的教育教学活动中去，要切实履行你所在岗位相应的安全教育管理工作职责。

2．努力做到为人师表。要自觉规范自己的言行，严格按照相关的法律法规和教育教学常规要求组织开展教育教学活动，确保全学年无歧视、侮辱、讽刺、体罚或变相体罚学生等言行，确保全学年不发生1起教学安全责任事故。

3.注重教学过程管理。组织教育教学活动前和活动结束前都要清点核实学生数、观察学生有无异常状况，发现情况负有及时妥善处理、及时与班主任沟通或向学校有关领导报告等责任，要加强教育教学过程的安全管理，及时妥善处理偶发事件，确保全学年不发生1次擅离岗位的情况，不出现一起因疏于管理而导致学生脱离监管或延误救助时机而酿成安全责任事故的情况。

4.及时有效化解矛盾。你在组织教育教学活动过程中要注重及时化解学生之间或师生之间的冲突和矛盾，并注意进行后续监管，及时与班主任沟通，全学年不发生一起因你对师生之间、学生之间的冲突和矛盾未尽及时彻底化解之责、遗留下隐患而导致的事故。

5.切实增强防范意识。在开展教育教学活动前，你要充分考虑到学生的安全问题，例如场地安全、实验或活动项目的安全等，严禁将学生带入危险场地、开展危险活动 1 等，确保全学年没有一起属于你应当预见而未预见存在的不安全因素最终导致安全责任事故发生的情况。

6.切实履行育人之本职。你在校园内任何时段、任何场所一旦发现学生争吵、打架、斗殴或做危险性的动作、游戏、玩危险性的玩具都要尽及时制止、向班主任或学校领导报告的职责，确保全学年不发生一次因你的视而不见、不及时制止的不作为行为导致冲突和矛盾等升级而酿成安全责任事故的情况。

二、安全工作的考评

1.“一岗双责”责任状考核期为 年2月21日至 年7月12日。2.每学期末学校对签状人履行安全管理工作岗位职责情况进行全面的考评，并在个人综合评估中予以奖惩。

校 长：（签字）

教 师：（签字）

年 月 日

第五篇：教师一岗双责责任书

教师一岗双责责任书 “一岗”就是一个领导干部的职务所对应的岗位;“双责”就是一个领导干部既要对所在岗位应当承担的具体业务工作负责，又要对所在岗位应当承担的党风廉政建设责任制负责;也就是一个单位的领导干部应当对这个单位的业务工作和党风廉政建设负双重责任。下面是小编给大家带来的教师一岗双责责任书范文，欢迎大家阅读参考，我们一起来看看吧!

教师一岗双责责任书(一)

为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常教育教学秩序，根据上级要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。

1、加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现喧哗、打闹等不良现象。上课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课，必须第一时间通知班主任，并作进一步处理。

2、上体育课、实验课和电脑课时，教师须事先向学生讲清讲明安全操作程序及注意事项，做好安全防范措施。

3、教师必须保障上课期间学生的人身安全，学生在课堂上发生安全事故由上课教师负责。

4、严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生，如因此造成的后果由教师本人负责。

5、关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

6、学生因病因事需请假的，必须持班主任或校方开出的通行条方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。

7、上午、下午放学，由最后一节课的授课教师负责组织好本班学生排队有序出校门，如未按要求整队出校门的，发生安全事故由该教师本人负责。

8、重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育，并联系班主任，情况严重的应上报学校。

9、教师发现校园及周边存在安全隐患，应及时上报学校。

10、本安全责任书的落实情况，将作为对教师考核和评优的依据之一。

11、学校对各岗位的安全教育和管理工作实行责任追究制，对因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生安全事故的，要追究其相应的责任;发生重大安全事故的，根据事故的性质和严重程度，追究其法律责任。

此安全责任书一式两份，学校与科任教师各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期自××××年××月××日至××××年××月××日。

学校负责人签名：______________教师签名：_____________

××××年××月××日 ××××年××月××日

教师一岗双责责任书(二)

为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常学校教学管理制度秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实一岗双责，特签订本安全责任书。

1、加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现喧哗、打闹等不良现象。上课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课，必须第一时间通知班主任，并作进一步处理。

2、上体育课、实验课和电脑课时，教师须事先向学生讲清讲明安全操作程序及注意事项，做好安全防范措施。

3、教师必须保障上课期间学生的人身安全，学生在课堂上发生安全事故由上课教师负责。

4、严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生，如因此造成的后果由教师本人负责。

5、关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

6、学生因病因事需请假的，必须持班主任或校方开出的通行条方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。

7、下午放学，由最后一节课的授课教师负责课堂最后一分钟安全教育。

8、重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育，并联系班主任，情况严重的应上报学校。

9、教师发现校园及周边存在安全隐患，应及时上报学校。

10、本安全责任书的落实情况，将作为对教师考核和评优的依据之一。

11、学校对各岗位的安全教育和管理工作实行责任追究制，对因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生安全事故的，要追究其相应的责任;发生重大安全事故的，根据事故的性质和严重程度，追究其法律责任。

此安全责任书一式两份，学校与科任教师各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期自2020年1月1日至2020年12月31日。

(学校盖章)

学校负责人签名：教师签名：

教师一岗双责责任书(三)

全体教职员工在各自的岗位上，都肩负教育教学工作职责和安全工作职责。为明确岗位职责，根据《教师法》、《学生伤害事故处理办法》，结合我校实际，特制定《xx中学教职工“一岗双责”责任书》。

一、教育教学职责

教育教学工作是学校的中心工作，全体教职工都要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，以提高教育质量和办学效益为中心，全面贯彻党的教育方针，全面提高教育教学质量，全面实施素质教育，全体教职工都应履行以下职责：

1、遵守宪法、法律和职业道德，为人师表。

2、贯彻国家教育方针，遵守规章制度，执行学校的教学计划，履行教师聘约，完成教育教学工作任务。

3、对学生进行宪法所确定的基本原则的教育和爱国主义、民族团结的教育，法制教育以及思想品德、文化、科学技术教育，组织、带领学生开展有益的社会活动。

4、关心、爱护全体学生，尊重学生的人格，促进学生在品德、智力、体质等方面全面发展。

5、制止有害于学生的行为或者其他侵犯学生合法权益的行为，批评和抵制有害于学生健康成长的现象。

6、不断提高思想政治觉悟和教育教学业务水平。

二、安全工作职责：

安全工作是学校工作的重中之重，全体教职工都要充分利用多种机会，采取恰当方式，对学生进行防火、防水、防电、防毒、防盗、防骗以及交通常识、游戏中注意的规则等方面的安全教育，以增强学生的安全意识和提高学生的安全防范能力，同下列情形造成的学生伤害事故，教师应承担相应的责任。

1、在正常上课期间，因教师旷课、迟到、早退发生学生伤害事故的;

2、在正常上课期间，因教师教学组织的原因，导致学生离开学习场所而发生伤害事故的;(学习场所指室内课的教室、实验室、微机室、多媒体教室、体育课的球场，体育教师上体育课将少于限定在操场上，在自己的视线范围内活动，教育学生按老师规定的项目及注意事项进行规范训练);

3、组织学生参加教育教学活动或校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见范围内采取必要的安全措施的;

4、学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动、教师未予引起必要的注意和重视的;

5、学生突发疾病或受到意外伤害，教师发现，但未根据实际情况及时采取相应的措施，导致不良后果加重的;

6、教职工体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或其他有关规定的;

7、教职工在负有组织、管理学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或制止的;

8、学生擅自离校等于学生人身安全直接相关的信息，教师发现或知道，但未及时通知其监护人，导致学生脱离监护人的保护而发生伤害事故的;(对每节课未到位的学生，课任教师要及时向班主任反映，以便班主任及时通知学生监护人)。

9、随便给学生批假，学生离开学习场所发生事故的;

10、违反有关规定，组织或安排学生从事不宜未成年人参加的劳动、体育运动或其他活动的;

11、实验教师违反实验操作程序或违反化学危险药品使用造成学生受到伤害的;

因以上情形引起的学生伤害事故，相关教师应当承担相应的事故损害赔偿责任，如相应教师对承担数额不服的，可向司法部门上诉，如先由学校垫支(付)的，须从相应教师的工资中予以扣还。

本责任书一式二份，学校教师各执一份。

本责任书自签订之日起生效。

(学校盖章)

学校负责人签名：教师签名：

教师一岗双责责任书(四)

为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常教育教学秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。

1、加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现喧哗、打闹等不良现象。上课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课，必须第一时间通知班主任，并作进一步处理。

2、上体育课、实验课和电脑课时，教师须事先向学生讲清讲明安全操作程序及注意事项，做好安全防范措施。

3、教师必须保障上课期间学生的人身安全，学生在课堂上发生安全事故由上课教师负责。

4、严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生，如因此造成的后果由教师本人负责。

5、关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

6、学生因病因事需请假的，必须持班主任或校方开出的通行条方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。

7、下午放学，由最后一节课的授课教师负责课堂最后一分钟安全教育。

8、重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育，并联系班主任，情况严重的应上报学校。

9、教师发现校园及周边存在安全隐患，应及时上报学校。

10、本安全责任书的落实情况，将作为对教师考核和评优的依据之一。

11、学校对各岗位的安全教育和管理工作实行责任追究制，对因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生安全事故的，要追究其相应的责任;发生重大安全事故的，根据事故的性质和严重程度，追究其法律责任。

此安全责任书一式两份，学校与科任教师各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期自2020年2月16日至2020年8月31日。

(学校盖章)

学校负责人签名：教师签名：

教师一岗双责责任书(五)

_____同志：

本学你担任_____年级_____班_____教学任务，同时兼任__________等工作。学校要求你在圆满完成教育教学任务的同时，要切实履行好你所在岗位相应的安全管理工作职责，现与你签订_____学学校安全管理工作目标责任书如下：

一、安全工作事故控制指标

1.高度重视安全工作。你在平时的教育教学管理过程中，要坚持以人为本，以学生为本，真正从关爱、关心学生成长成才的高度重视安全教育管理工作，将安全教育内容渗透到平时的教育教学活动中去，要切实履行你所在岗位相应的安全教育管理工作职责。

2.努力做到为人师表。要自觉规范自己的言行，严格按照相关的法律法规和教育教学常规要求组织开展教育教学活动，确保全学年无歧视、侮辱、讽刺、体罚或变相体罚学生等言行，确保全学年不发生1起教学安全责任事故。

3.注重教学过程管理。组织教育教学活动前和活动结束前都要清点核实学生数、观察学生有无异常状况，发现情况负有及时妥善处理、及时与班主任沟通或向学校有关领导报告等责任，要加强教育教学过程的安全管理，及时妥善处理偶发事件，确保全学年不发生1次擅离岗位的情况，不出现一起因疏于管理而导致学生脱离监管或延误救助时机而酿成安全责任事故的情况。

4.及时有效化解矛盾。你在组织教育教学活动过程中要注重及时化解学生之间或师生之间的冲突和矛盾，并注意进行后续监管，及时与班主任沟通，全学年不发生一起因你对师生之间、学生之间的冲突和矛盾未尽及时彻底化解之责、遗留下隐患而导致的事故。

5.切实增强防范意识。在开展教育教学活动前，你要充分考虑到学生的安全问题，例如场地安全、实验或活动项目的安全等，严禁将学生带入危险场地、开展危险活动 等，确保全学年没有一起属于你应当预见而未预见存在的不安全因素最终导致安全责任事故发生的情况。

6.切实履行育人之本职。你在校园内任何时段、任何场所一旦发现学生争吵、打架、斗殴或做危险性的动作、游戏、玩危险性的玩具都要尽及时制止、向班主任或学校领导报告的职责，确保全学年不发生一次因你的视而不见、不及时制止的不作为行为导致冲突和矛盾等升级而酿成安全责任事故的情况。

二、安全工作的考评

1.“一岗双责”责任状考核期为_____年2月21日至_____年7月12日。

2.每学期末学校对签状人履行安全管理工作岗位职责情况进行全面的考评，并在个人综合评估中予以奖惩。

校 长：(签字)教 师：(签字)

年 月 日