第一篇：类风湿性关节炎2013 EULAR新加入内容

类风湿性关节炎最新进展---EULAR 2013 RA治疗指南概要

发表者：应振华 763人已访问

2013年EULAR RA治疗指南草案包括3项首要原则和14项建议，其主要内容如下：

1.在诊断RA后应尽早开始DMARD治疗。

2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。

3.应频繁监测，假如治疗最多达3个月未能获得缓解，或者治疗最多达6个月却未能达到治疗目标，应调整治疗方案。

4.一线治疗策略应包含甲氨蝶呤。

5.当患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。

6.早期采用传统合成性DMARD联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。

7.可考虑添加一种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽可能快地减少剂量。

8.假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。

9.假如患者对传统合成性DMARD治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD，后者可以是TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗。

10.对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。

11.对于生物性DMARD治疗失败的患者，可考虑Tofacitinib治疗。

12.对于持续缓解的患者，首先应减少皮质激素的用量。假如缓解仍能维持，可考虑缩减生物性DMARD治疗，尤其是当患者同时还使用至少1种合成性DMARD时。

13.对于持久、长期缓解的患者，可由医生与其商议是否减少传统合成性DMARD的剂量。

14.在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。

第二篇：类风湿性关节炎

类风湿性关节炎 概述

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种自身免疫功能障碍性疾病，是以关节病变为主并伴有多系统受累的慢性炎性反应性疾病;主要表现为滑膜增生，关节破坏，功能丧失等。RA 在世界范围内的平均患病率约1%，我国的发病率为0.32% ～ 0.36%［1］，是一种致残率较高的疾病，严重影响患者的生活质量。由于RA 病因尚未清楚，很难治愈，应用改善疾病的抗风湿药物，患者几年后常常会出现明显的毒副作用以及逐渐失去临床疗效，结果多数患者的病情不能得到长期有效的控制［2］。女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。

［1］ 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:886.［2］ Schiff MH，Whelton A.Renal toxicity associated with disease modifying antirheumatic drugs used for the treatment of rheumatoid arthiritis.Semin Arthritis Rheum，2000，30:196.一、病因病机

（一）现代医学认识

目前，对于RA 的研究已经深入到免疫学，分子生物学、基因工程方面，但病因学及发病机制仍未完全阐明。总的来说RA 涉及病因众多，由遗传因素和环境因素等共同作用诱发。一般认为，个体对于类风湿性关节炎易感性不同，在微生物及其抗原等诱导下，发生自身免疫反应导致关节等组织损伤。1 遗传因素

基因在很多疾病中起着非常重要的作用，决定着人体对于疾病的易感程度和疾病发生的严重程度。在类风湿关节炎中，MHCⅡ类基因，尤其是高变区带有QKRAA 氨基酸序列的HLA-DR4，为该病最相关基因，此外还有HLA-DA1、HLA-DAw14Dw16。DR 分子的抗原结合槽决定着向CD4+Th细胞递呈的抗原肽特异性。RA 虽然并非遗传性疾病，但这些等位基因的差异会导致个体对于疾病的易感性或免疫应答能力高低有别，在病原体等诱发因素的作用下患病的概率便有所不同[2]。

[2] Gary S.Firestein，Ralph C.Budd，Edward D.Harris Jr，et al.Textbook of Rheumatology[M].8th.Canada：Elsevier Inc，2009：1037-1086.2 微生物感染

大多数学者认为微生物感染为RA发病的关键因素。这些微生物抗原以分子模拟、直接感染滑膜、超抗原刺激免疫等机制引起自身免疫损伤。进而波及到关节。

（1）细菌 其常见的细菌有链球菌、葡萄球菌等。RA比较常见的其他感染因素有结核菌[7]、幽门螺杆菌[8]、产气荚膜杆菌、类白喉杆菌、淋球菌、肠道菌、奇异变形杆菌、耶尔森菌等。这些细菌均从类风湿患者滑膜、滑液或血液中分离培养得到，或从患者血清中可检测到相应的高滴度抗体[9]。

[7] 任建，施桂英.核杆菌感染与类风湿关节炎的相关性研究[J].中华风湿 病学杂志，1998，2（3）：129-131.[8] 温鸿雁，李小峰，李军霞，等.风湿关节炎与幽门螺杆菌感染关系的探 讨[J].中华微生物学和免疫学杂志，2010，30（4）：314.[9] 陈曦，黄红兰.感染与类风湿性关节炎[J].微生物学杂志，2006，26（5）： 86-88.（2）病毒 疱疹病毒疱疹病毒已经被证明与类风湿关节炎有关[10]。其他诸如风疹病毒及其疫苗可以导致滑膜炎发生，因此，作为RA 可能的诱发因素已经引起关注，活风疹病毒已从慢性多发性关节炎或寡关节炎患者的滑液中分离得到。

[10] Blaschke S，Schwarz G，Moneke D，et al.Epstein-Barr virus infection in peripheral blood mononuclear cells，synovial fluid cells，and synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis [J].The Journal of Rheumatol，2000，27（4）：866-873.（3）支原体和衣原体 支原体和衣原体常是引起动物体内急性或慢性关节炎的重要因素，可以导致免疫系统紊乱，因而是否为RA 的致 病病原体被投以关注。3 激素

类风湿关节炎患者男女比例为2∶1~3∶1，而怀孕对类风湿的病情具有一定缓解作用。研究表明，雌激素通过调节B淋巴细胞、T 淋巴细胞的凋亡和功能以及促进滑膜成纤维细胞分泌基质蛋白酶等加剧RA 的发病。而妇女在妊娠期间，血中孕酮和妊娠区蛋白明显增多，可促进抗炎因子IL-10 分泌，并降低IL-1 等促炎因子分泌，类风湿因子免疫复合物RF-IC）降低，一定程度上缓解RA。此外，雄性激素具有免疫抑制活性，可以负向调节类风湿。4 其他因素

除上述可能因素外，季节、寒冷、潮湿、外伤、早产、糖尿病患者，长期接触铅、汞、砷，长期吸烟、饮食等均可成为RA 的发病诱因[15]。

[15] Oliver JE，Silman AJ.Risk factors for the development of rheumatoid arthritis[J].Scand Rheumatol，2006，35（3）：169-174.RA 病因众多，发病机制也不十分清楚，多基因和多种环境因素共同作用导致其发生。在这些诱因作用下，携带易感基因者启动滑膜自主免疫，产生炎症反应，导致软骨和关节组织破坏，甚至全身性疾病发生。由于病因与发病机制尚未完全明了，RA 的治疗虽取得一定进展，但至今仍处于控制或缓解症状阶段，并无有效治疗或治愈方法。因此，对于RA 的研究和探索任重道远，以期将来研发出新药和新疗法攻克这一难题

（二）祖国医学认识

类风湿性关节炎属于祖国医学“ 痹证”、“ 历节病”、“ 馗痹” 的范畴, 《素问.痹论》曰“ 风寒湿三气杂至合而为痹也。” 《金匿

.中风历节篇》曰“ 诸肢节疼痛身体馗赢, 脚肿如脱” ,《金匿.中风历节病脉证并治》: “ 寸口脉沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋厂沉即为肾, 弱即为汗, 故曰历节”。而究其病因也各有论说, 《素问.痹论》: “ 所谓痹者, 各以其时, 重感于风寒湿之气也”提出风寒湿外邪为痹证之病因, 而类风湿性关节炎病变在关节滑膜, 与中医所言“ 筋骨” 类似, 而《内经》曰“肾者, 封藏之本, 精之处也, 其充在骨, 阴中之少阳” “ 肝者, 罢极之本, 其充在筋, 以生血气” , 故可以判断本病与肝肾密不可分, 早在《金匿.中风历节病脉证并治》提出: “ 寸口脉沉而弱, 沉即主渭 , 弱即主筋, 沉即为肾, 弱即为汗, 故曰历节” , 并且《金匿》继承发扬了《素问》之学术思想, 说明历节病的病机乃肝肾先虚为病之本, 寒湿外侵为病之标, 虽留注于筋骨, 实与其所合之脏关系甚大, 不可舍本求末, 首次提出了内因一—肝肾、气血不足在历节病中的重要性。

综上所述, 本病应为本虚标实之病, 肝肾亏虚、气血不足为本虚, 风寒湿阻、气滞血疲为标实。

二、临床诊断

（一）辨病诊断 1.临床诊断

ＲＡ是以慢性关节炎症为主要表现的自身免疫性疾病，进程缓慢。滑膜细胞增生、衬里层增厚、多种炎性细胞浸润、血管翳形成及软骨与骨组织的破坏是ＲＡ的基本病变。其诊断要点如下：

（1）晨僵 早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

（2）关节受累的表现 ①多关节受累 呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等。②关节畸形 手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。

（3）关节外表现 一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大。还可累及心脏、呼吸系统、肾脏、神经系统、消化系统 及眼球，还可导致贫血。

（4）Felty综合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变，属于一种严重型RA。

此外还有缓解性血清阴性、对称性滑膜炎、成人Still病（AOSD）（以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型）、老年发病的RA等。美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下，≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）；

②3个或3个以上的关节受累（≥6周）； ③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）； ④对称性关节炎（≥6周）； ⑤有类风湿皮下结节； ⑥X线片改变；

⑦血清类风湿因子阳性（滴度>1：32）。[15] [15]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，1988，31(3): 315 － 324 2.相关检查

（1）类风湿因子（RF）RF 是临床应用最多的诊断RA 的血清学指标，虽然其检测简便、快速、敏感度高，但特异性相对较低，故临床早期诊断有一定困难，RF 除在RA、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患者检测时表现一定阳性外，在其他自身免疫性疾病中的阳性率也较高，如干燥综合征、SLE 等结缔组织病，肝炎结核及细菌性心内膜炎等感染性疾病。因此RF 阳性与否不能作为诊断RA 的惟一依据[2] [2]潘丽恩，马骥良，李新民． 隐性类风湿因子的测定和临床意义的初步探讨［J］． 中华风湿病学杂志，2004，8(8): 485 － 487（2）抗角蛋白抗体(AKA)AKA是用免疫荧光法检测到的RA 患者血清中一种能与鼠食管角质层反应的抗体，其靶抗原为大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，这些抗原蛋白与人表皮中间丝体相关蛋白关联。IgG 型抗角蛋白抗体与RA 的病情严重程度和疾病的活动度相关，其出现提示预后不良，这对早期RA 的诊断提供一定的临床价值。抗角蛋白抗体可以作为确诊RA 的方法之一，可联合其他自身抗体同时检测（3）抗核周因子 APF、AKA、RF 检测可提高对RA 诊断特异性及诊断率，该3 种抗体检测者中，两种以上抗体阳性的RA 患者，骨破坏更严重;3 种抗体均阳性较抗体均阴性RA 患者，关节外表现更多，炎症反应。

（4）抗RA33抗体 抗RA33抗体被认为是类风湿关节炎患者早期出现的一种特异性自身抗体，对RA 诊断具有极高的特异性。抗RA33 抗体可出现在不典型的早期RA 患者中［9］

［9］ 程艳杰，王旭，范存琳，等． 抗CCP、RA33 抗体的检测在早期类风湿关节炎诊断中的应用［J］． 医师进修杂志，2005，28(5):22 － 24(5)抗Sa 抗体1994 年，Despres 等报道，可以从人胎盘及脾中提取出Sa 抗原，应用免疫印迹法检测抗Sa 抗体对RA 的诊断有高度特异性。抗Sa 抗体在RA 检测中敏感度为44． 8%，特异度为95． 8%，Sa 抗原存在于RA 患者关节滑膜组织中，在RA 发病和疾病进展过程中发挥了一定的作用，Sa 抗原的检测有助于 RA 的诊断。

(6)抗p68 抗体 抗p68 抗体对RA 的敏感度和特异度分别为67． 8%和91． 3%。阳性预测值为87． 9%，阴性预测值为75． 1%，在RA 的早期诊断中有一定的意 义［12］。［12］孙晓云，穆荣，栗占国． 抗p68 抗体的检测及其在类风湿关节炎中的意义［J］． 中华风湿病学杂志，2004，8(9): 528 － 530(7)MRI 能显示滑膜的炎症、渗出、增厚、血管翳等现象，可为类风湿性关节炎的早期诊断提供客观的依据。临床上多关节痛患者，MRI 显示有对称性滑膜强化或增厚，高度提示为早期RA，当关节积液、肌腱炎、骨侵蚀、骨髓水肿中有至少1 ～ 2 项并存时，可确诊为RA。(8)超生 超声不但安全无创，无辐射，且在关节积液、滑膜增厚、滑膜血管过度增生等检查中具有优势，有利于小关节滑膜炎病变的检出及RA 的早期诊断。

（二）辩证诊断

中医学上证作为整体诊法和整体思维的认识结果反映的是人体的总体特征，是一种整体的状态。中医学认为，类风湿性关节炎发病以正气不足为内因，而风、寒、湿、热为外因，尤以风、寒、湿三者杂至而致病者为多。中医学主要分为以下几型: 1.湿热痹阻证:关节肿痛、发热、畸形，并口渴、小便黄、大便干，舌质红、苔黄且腻，脉滑；

2.寒湿痹阻证:关节遇寒而痛，与湿热反，口淡而不渴，舌质淡而苔白，脉弦紧；

3.肾气虚寒:关节肿痛，肢体温、面白、精神乏力，舌质淡而苔白，脉沉且细弱；

4.肝肾阴虚:关节胀、酸痛，腰膝酸软、头晕目眩、五心烦热，喜咽而干，舌质红且少苔，脉沉且细、弦；

5.瘀血痹阻:关节肿胀刺痛，夜间为甚，皮下或有硬结、局部肤色晦暗、干燥无光，女性经量少，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉而细涩。

三、鉴别诊断

（一）现代医学鉴别诊断

1.骨关节炎 多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。

2.强直性脊柱炎 本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。肿瘤骨转移 恶性肿瘤骨转移的常见部位以脊椎骨、颅骨、骨盆及肋骨等躯干骨多见，但也要注意发生广泛性骨转移的患者，这种神经性疼痛持续时间久，程度严重，一般不能被普通药物缓解［5］。

［5］ 杨迪生，叶招明． 转移性骨肿瘤综合治疗进展［J］． 实用肿瘤杂志，2006，2l(1): 8-11． 4.系统性红斑狼疮 本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。

5.银屑病关节炎 银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。

（二）中医学鉴别诊断

四、临床治疗

（一）提高临床疗效的要素

（二）辨病治疗

第三篇：类风湿性关节炎病例

类风湿性关节炎病例模板

1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月

2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；

5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎

9.诊断依据：1.中年女性患者；

2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活

动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

4.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上

者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，诊疗计划：可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。2.强直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。3.系统性红斑狼疮 ：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。

完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心 电图，胸部正位片，肝胆胰脾B超，双肾输尿管膀胱及前列腺B超，子宫附件B超，双侧颈动脉彩超，心脏彩超，肝肾功能，血脂一套，电解质，凝血功能，糖化血红蛋白，尿微量蛋白测定，ENA全套，甲状腺功能，免疫球蛋白+补体，手指及腕关节正侧位片，必要时行关节CT或MRI 检查；

一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；

消炎止痛治疗：双氯芬酸钠缓释胶囊75mg 口服 每日两次； 抗风湿治疗：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服 每周一次 ；来氟米特片10 mg 口服 每日一次；泼尼松片30mg 口服 每日一次；

必要时行外科会诊，行手术治疗； 11.1.2.3.4.5.

第四篇：类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

概述

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种病因尚未明了的、慢性进行性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节, 早期受累关节疼痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一种致残率较高的疾病。

病因及发病机制

本病病因不明，可能与下列因素有关。1.自身免疫反应

类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)是一种自身免疫性抗体，尤其是RF-IgG可形成自身免疫复合物，可引起关节滑膜(synovial membrane)及附近组织中的炎性细胞浸润，溶酶体酶的释放，从而导致关节软骨(articular cartilage)、肌腱、韧带及滑膜组织的局部破坏。而70%~80%的患者血清RF阳性。2.感染

由于本病有发热、局部淋巴结肿大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表现，与感染性炎症相似；50%～80%的RA病人是在反复发作的咽炎、慢性扁桃体炎、中耳炎或其它链球菌感染之后，经过2～4周开始发病的；而且应用抗生素治疗及摘除病灶性扁桃体后，对RA的病程和发病率均有良好的影响，故认为感染病灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启动的因素, 也可能是本病的诱因。3.遗传因素

本病病人HLA－DR4抗原检出率明显升高，在某些家族中发病率也较高，故提示发病与遗传有关。

4、内分泌因素：

因为RA多发生于女性，而怀孕期间关节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素能抑制本病等，故认为内分泌因素和RA似有一定关系。研究发现RA病人存在皮质醇节律率乱，可能与RA的发病有关。

5、发病诱因：

一般说来，各种感染可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。

病理

RA呈慢性、进行性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨组织、关节韧带和肌腱)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织(connective tissue)的广泛性炎症性疾病。在急性期，关节滑膜表现为大量渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润，表现为关节的疼痛、明显肿胀和发热。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下层大量淋巴细胞呈弥散状分布或聚集成结节状，有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组织，形成许多绒毛样突起, 又称血管翳(pannus)，可从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了articular cartilage从滑液摄取营养，同时通过金属蛋白酶对articular cartilage的侵袭、裂解作用，使软骨基质及水分丧失，articular cartilage发生溃疡破坏。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强直(Fibrous ankylosis)（图1，图2），最后可进一步发展为骨性强直。关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤可萎缩。最后关节本身、ankylosis或deformity或脱位，出现不同程度的残废。

类风湿结节是本病特征性病变，可见于5%~15%的病人，分布很广，好发于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。

临床表现

我国发病率约0.4%，较白种人的1%稍少。男女比例约为1:3。任何年龄均可发病，但多发于20~60岁，45岁左右最常见。

早期关节疼痛、肿胀。RF突出的临床表现为慢性的、反复发作的、逐渐加重的、对称性的、多发性的关节炎，可累及全身任何滑膜关节，常常以手、腕、足等小关节最先受累，以手的近指间关节及掌指关节常见，逐渐发展为手、腕、膝、肘、踝等多关节炎，但极少侵犯远端指、趾间关节。跟腱、踝、肩、腕先发病者亦不罕见，病变也可始终局限于单个关节。本病起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状，发作期。以后可出现受累关节酸痛，继而急性发作时可有关节的红、肿、热、痛和功能障碍等局部表现，严重时可有关节肿胀、积液及滑膜肥厚，近端指关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型表现。关节疼痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻, 感冒时尤易加重。

病人晨起或停止活动一段时间后，受累关节可出现持续半至数小时的僵硬及活动受限，特别是握拳不紧，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失，称为晨僵（morning stiffness），见于95%的病人，是关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。morning stiffness是反映全身炎症严重程度的一个很好指标，morning stiffness持续时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。

病人病情多呈慢性经过，反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异。

晚期关节ankylosis或deformity。由于病情进一步发展，晚期受累关节可出现不同程度的进行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎缩，以伸侧肌肉萎缩为主, 从而出现不同程度的功能障碍。关节ankylosis和deformity的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。手指可呈杵状（近节）改变，继而拇指呈天鹅颈指，掌指关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变（图2～5）；腕关节破坏更为多见，常见强直性功能丧失；肘关节多呈半屈状不能伸直；足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受限亦不罕见。

除骨关节受损外，关节附近的肌位、胆鞘、滑囊皆可受侵。类风湿严重的骨质疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折等。

关节外表现是RA全身表现的一部分，其病理基础是血管炎。10%～30%的患者可出现类风湿性皮下结节，多见于肘、指、腕等关节伸侧，约直径0.2cm～3cm大小，血清RF强阳性者皮下类风湿结节更常见。有时可有其它的结缔组织病损，如心包粘连、血管炎、干燥综合征等。

实验室及其他检查

实验室检查：病人可有轻度贫血及白细胞计数增高，淋巴细胞及血小板增多为活动期的表现。在病变的活动性及疾病加重时血沉加快，Ｃ反应蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。70％～80%的患者血清RF阳性，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。但RF也可见于其他疾病，应注意鉴别。也有5％的正常人RF低滴度阳性。

X线检查：在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄、消失及纤维化，关节半脱位。关节X线检查分期：I期: 关节周围软组织肿胀, 关节周围骨质疏松;II期: 关节间隙狭窄;III期: 关节软骨下骨质出现穿凿样破坏性改变，IV期: 关节间隙消失, 纤维性和骨性强直, 关节半脱位。腕及手关节摄片可见RA典型的放射学改变。

诊断

1987年美国风湿病学会（ARA）提出RA的诊断标准，有下述7项中的4项者，可诊断为RA：①晨僵至少持续l小时；②≥3个以上的关节同时肿胀或有积液；③掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀；④对称性关节肿胀；⑤皮下类风湿结节；⑥血清RF阳性（滴度＞1:32）；⑦手和腕X线片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。其中第l～4项必需持续存在6周以上。关节镜下滑膜活检有助于早期明确诊断。

鉴别诊断

（一）强直性脊柱炎Ankylosing spondylitis：①绝大多数为男性发病。②组织相容性抗原HLA-B27阳性率达90~95％。③血清RF为阴性，类风湿结节少见。④首先侵犯骶髂关节，而后沿脊椎向上发展，然后可累积四肢大关节，以髋、膝关节多见，椎间韧带钙化，脊柱X线照片呈典型的竹节状改变。手、足关节极少受累。

（二）骨性关节炎Osteoarthritis：①多发生于40岁以上患者，患病率随年龄增长而增加。②多发生于脊柱及下肢负重的大关节如膝、髋关节，受累关节虽疼痛，但无发热等全身症状。关节疼痛在劳累后加重、休息后可缓解。③血沉正常，RF阴性。④关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘等增生性变化及囊性变等，无侵蚀性病变。

（三）风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病，发病前常有急性扁桃体炎或咽峡炎。主要侵犯四肢大关节，呈游走性关节炎，一处关节炎症消退，另处关节才起病。关节炎症消退后不留永久性损害，很少关节畸形。X线关节摄片骨质无异常，血清RF阴性，血清抗“O”滴度增高，水杨酸制剂有显著疗效。

（四）痛风性关节炎：早期易于RA相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触碰。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛性结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。

治疗

RA目前尚无特效疗法，本病的目的治疗在于：(1)缓解关节肿痛，(2)控制病情活动、防止关节继续破坏，(3)恢复关节功能, 提高病人的生活质量。关键是要早期诊断和早期治疗。

RA应当个体化治疗，应根据疾病的进展程度和药物长期使用带来的效益与副作用，权衡利弊，选用合适的方案。一般治疗, 首先应当适当休息, 在急性期关节制动、恢复期关节加强功能锻炼。物理疗法可减轻疼痛及肿胀，改善关节功能。急性发作期以休息为主，加强营养，关节制动。炎症静止期积极进行功能锻炼, 以预防关节畸形，防止肌肉萎缩。晚期进行适当的生活指导和训练, 提高生活自理能力。药物治疗

目前治疗RA的药物种类很多，我国有学者将其分为4类：一线药物、二线药物、三线药物及生物制剂的免疫治疗, 目前强调早期治疗、联合用药。

一线药物: 包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药(NSAIDs)，主要通过抑制环氧化酶(COX)作用，缓解炎症反应，减少前列腺素和缓激肽水平而缓解疼痛及肿胀症状。NSAIDs并不能阻止RA病情的进展。包括乙酰水杨酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、双氯酚酸等。

二线药物: 包括改变病情药(DMARDs)和细胞毒药物，前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX)、环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。这类药物从使用至出现临床疗效所需时间较慢，故又称为慢作用药(SAARDs)。一般认为此类药物可影响病人的异常免疫功能，从而改变RA病情的进展，近年来都有早期应用此类药物的趋势。

三线药物: 即类固醇，具有很强的抗炎作用，也具免疫抑制作用。以上药物长期使用应注意其不良反应, 特别是不能滥用类固醇。

第四类为生物制剂的免疫治疗，具有药理作用环节选择性高, 毒副作用小的优点，可以改变RA病情的进展，预期将有较广泛应用前景, 如抗Ｔ淋巴细胞治疗, 抗细胞因子治疗, 细胞因子, 基因疗法等。目前已开始试用于临床。外科治疗

急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽取渗液，并注入类固醇抗炎药，再进行关节制动。

滑膜切除术属于预防性和阻止关节软骨进一步破坏的手术，对那些经积极内科治疗6个月无效，关节仍然肿胀、疼痛、滑膜肥厚、X线表现关节无骨质破坏或破坏轻微的病人，都应考虑滑膜切除术。滑膜切除术对早期X线片没有骨与关节破坏的病人效果最好, 可减轻症状, 延缓病情发展, 推迟关节软骨的迅速破坏，及时的滑膜切除术，可将人工关节置换术的时间向后推移几年或十几年。膝关节镜滑膜切除和关节清理术具有损伤小，不影响关节活动功能及可早期活动等优点，必要时还可重复施行，对早期RA尤为适用。滑膜切除术后，早期持续被动活动(CPM)可减少术后伸膝装置的粘连，同时继续使用二线药物, 有利于病情的控制、软骨修复和关节功能恢复。

人工关节置换术是治疗晚期RA关节有严重破坏畸形者的一种疗效十分肯定的手术方式，该手术对减轻RA病变关节疼痛、畸形、功能障碍，改善日常生活能力方面有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期患者, 其关节严重破坏, 疼痛、畸形、功能障碍, 不能正常工作和生活者尤为有效, 其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。对于某些多关节严重受累的RA病人，有时需要考虑行多关节置换术。

预后：

预后与自然病程有关，与治疗的早晚和合理性有关。一般认为男性比女性转归预后好。

(张立)

第五篇：老中医治疗类风湿性关节炎

老中医治疗类风湿性关节炎-类风湿

性关节炎治疗

时间：2010-11-12 08:32:38来源：网友提供

标签：黄芪,鸡血藤,桂枝,熟地,威灵仙,地龙,全蝎,知母,细辛,甘草,赤芍,忍冬,牛膝,南星,黄柏,桑枝,秦艽,生地,当归,蜈蚣

简介：经验方在所有的治疗方法中，辨证论治最能体现中医诊治特色，也是目前最常用治疗方法。但是目前对本病的具体分型尚未完全统一，从分二型、三型、四型到分五型的都有。较多的分型为风寒湿型、风湿热型、寒热错杂型、气血亏虚型、正文：

经验方

在所有的治疗方法中，辨证论治最能体现中医诊治特色，也是目前最常用治疗方法。但是目前对本病的具体分型尚未完全统一，从分二型、三型、四型到分五型的都有。较多的分型为风寒湿型、风湿热型、寒热错杂型、气血亏虚型、脾胃虚弱型、肝肾亏损型等。还有些医家先把类风湿性关节炎分为早、中、晚期，或急性期、亚急性期、缓解期，然后在此基础上辨证论治。

1.谢建华分五型论治

(1)湿热阻络型。

治以清热祛风，利湿活络，消肿止痛。

药用生石膏30克(先煎30分钟)，知母10克，防己20克，苡仁30克，苍术1 5克，黄柏12克，海桐皮15克，鸡血藤20克，忍冬藤20克，威灵仙15克，羌活、独活各12克，甘草6克。

(2)风寒型。

治以疏风散寒，化痰通络。

药用制川乌15克，(先煎30分钟)，麻黄10克，桂枝12克，羌活、独活各12克，细辛4克，威灵仙15克，姜黄20克，鸡血藤12克，稀莶草20克，甘草10克，炙没药6克，痛甚加全蝎3只、蜈蚣2条。

(3)寒热错杂型(亚急性期)。

治以清热散寒并用，通经活络止痛。

药用金银花20克，连翘20克，桂枝12克，赤芍15克，鸡血藤20克，鹿角霜10克。热重加桑枝、忍冬藤；寒重加麻黄、细辛、附子。

(4)气血两虚型(亚急性后期)。

治以益气补血，舒筋活络。

药用黄芪30克，当归12克，熟地20克，桂枝12克，附子10克，鸡血藤20克，白术12

克，甘草6克，忍冬藤20克。

(5)肝肾亏损型。

治以补肝肾，益气血，舒筋活络。

药用川断15克，寄生12克，怀牛膝12克，炒杜仲12克，熟地20克，狗脊20克，木瓜12克，地龙10克，白术10克，云茯苓20克。

共治疗523例，总有效率94.7%。

2.王继学分三型论治

(1)湿热瘀阻型。

药用汉防己、苍术、黄柏、土茯苓、独活、海桐皮各12克，薏苡仁20克，宣木瓜15克，松节10克。

(2)寒湿痹阻型。

药用制川乌、桂枝、生麻黄各6克，附子、细辛各3克，白芍、威灵仙、猪苓、川牛膝各12克，茯苓、桑寄生各15克。

(3)痰瘀痹阻，内脏亏虚型。

药用鸡血藤、首乌藤各20克，黄芪、当归、桃仁、红花、制南星各9克，赤芍、川芎、白芥子、广地龙各12克，半夏、全蝎、蜈蚣各6克。

治疗48例，总有效率85.4%。

3.周学平将中、晚期分二型治疗

(1)阳虚寒凝，痰瘀互结型。

用舒关温筋冲剂(由淫羊藿、制川乌、威灵仙、白芥子、土鳖虫、熟地、鸡血藤等组成，每包5克，含生药16.5克)，每次1包，1日3次，温开水送服。

(2)阴虚热郁，痰瘀互结型。

用舒关清络冲剂(由生地、制首乌、石楠藤、秦艽、凌霄花、鬼箭羽、胆南星、露蜂房、地龙等组成，每包5克，含生药12.5克)，每次1包，1日3次，温开水送服。

共治疗87例，总有效率90.8%。

4.宋安尼按早、中、晚三期分型治疗

(1)邪袭肌表型(早期)。

治疗取重剂黄芪配合祛风散寒除湿，温筋通络之品，药用生黄芪90克，羌活、熟附片、桂

枝、苍术、秦艽、川芎、牛膝、威灵仙各10克，乳香、没药、甘草各6克。

(2)邪郁化热型(中期)。

治疗取重剂黄芪配以寒热并用，通阳行痹之品，炙黄芪60克，白术、桂枝、防风、熟附片、赤芍、知母各1 0克，白芍、忍冬藤、络石藤、威灵仙各20克，延胡索15克，麻黄、甘草各6克。

(3)久病虚损型(晚期)。

治取大剂蜜炙黄芪配以养血活血，补益肝肾及虫类之品，蜜炙黄芪90克，生地、熟地、丹参、当归、仙灵脾、续断、桑寄生、杜仲、透骨草各1 O克，鸡血藤、乌梢蛇各20克，细辛6克，全蝎10克，蜈蚣5条。

共治疗21例，总有效率90.5%。

5·姜华按急性发作期及缓解期二期治疗

(1)急性发作期(炎症期)。

中药以清热养阴，润筋通络方药为主，生地30克，赤芍30克，当归15克，忍冬藤30克，络石藤20克，鸡血藤20克，秦艽20克，金刚刺1 5克，丹皮10克，虎杖15克，牛膝1 o克，乳香5克，没药5克等。

伴鼻衄或齿衄，舌红绛者，可加水牛角、紫珠、鳖甲等；如口干目涩症状明显者，可另加杞子、麦冬、石斛各10克，泡水代茶。

(2)缓解期。

以中药左归饮加减，熟地15克，山药15克，枸杞子10克，甘草3克，茯苓10克，山茱萸15克为主，加以女贞子15克，墨旱莲15克，赤芍30克，生地30克，秦艽20克，金刚刺15克，鸡血藤20克，培补肝肾，润筋活络。

共治疗类风湿性关节炎35例，总有效率91.4%。

6.蒋绍义分为周围型及中心型论治

(1)气虚(肾气虚)血瘀，湿留关节周围型。

治法以补肾活血，祛风利湿，强筋散结为原则。

生黄芪40克，仙茅9克，淫羊藿15克，红花5克，川芎12克，桂枝15克，桑枝20克，细辛5克，雷公藤10克，怀牛膝20克，松节10克，乌梢蛇15克，砂仁10克。

关节肿胀明显加苡仁、防己；热象显著加白花蛇舌草、生地、滑石；疼痛甚者加三棱、莪术、蜈蚣、全蝎；肢节怕冷，得热痛减者加附片、川乌。

(2)阳虚(肾阳虚)寒凝，湿阻腰腿中心型。

治疗以温肾活血，祛风通络，散瘀逐邪为法则。

鹿角片10克，仙茅10克，淫羊藿15克，杜仲15克，狗脊15克，雷公藤15克，赤芍、10克、红花5克，丹参15克，乌梢蛇20克，砂仁10克，甘草10克。

不规则发热者加知母、地骨皮、滑石；脉搏快加柏子仁、当归、石斛；寒象甚者加附片、川乌；气虚者加沙参、黄芪、玉竹。

血虚者加当归、熟地、阿胶。

(3)阴阳两亏，痰血凝集混合型。

本型患者病情较重，具有周围型和中心型的特点，治法以滋肾活血，清热逐痰，消肿止痛，软筋散结为原则。

知母15克，地骨皮15克，山茱萸20克，白芥子10克，胆南星10克，鹿角片15克，淫羊藿15克，雷公藤15克，穿山甲15克，乌梢蛇20克，黑蚂蚁7克(瓦片焙干研粉冲服)，三七20克(研细冲服)，红花15克，神曲15克，砂仁10克。

关节疼痛较剧者加全蝎5克，土鳖虫10克；得热痛减有寒象者去知母、地骨皮，加附片、川乌、桂枝；肢体麻木，苔白厚腻，脉象濡滑者，加桑枝、细辛、僵蚕、防己、苡仁；关节红肿热痛明显，伴发热，口干，烦躁，苔黄厚腻，脉象数或滑数者，去鹿角片、胆南星，酌加生地、黄柏、忍冬藤、白花蛇舌草。

7.胡绮云在类风湿性关节炎致残阶段分二型治疗

(1)肝肾两虚挟寒湿型。

治以祛寒燥湿通络。

龟板30克，熟地30克，骨碎补20克，田七片10克，首乌15克，地龙10克，北黄芪1 5克，蜈蚣3条，甘草6克，熟附片15克，桂枝15克，鹿角胶15克(烊冲)，海风藤15克。1个月为1个疗程，一般服药2-3个疗程，治疗后显效率为57.1%。

(2)肝肾两虚挟湿热型。

治以清热利湿泻火。

龟板30克，熟地30克，骨碎补20克，田七片10克，首乌15克，地龙10克，北黄芪15克，蜈蚣3条，甘草6克，知母15克，桑枝15克，络石藤30克，黄柏9克。

疗程同上，治疗后显效率66.6%。

疗效判断按照《中药新药临床研究指南》。

8.么远对幼年类风湿性关节炎分为三型论治

(1)湿热内蕴型(共38例)。

治以清热化湿，通络止痛。

方药：

青风藤30克，乌药9克，威灵仙9克，独活9克，生石膏30克，知母1 0克，桑枝30克，滑石9克，丝瓜络15克~30克，苡仁9克，桃仁9克，红花9克。

(2)寒湿阻络型(共9例)。

治以散寒除湿，活血通络。

方药：

制乌头3克~6克，麻黄9克，细辛3克，桂枝9克，秦艽9克，防己9克，生苡仁9克，鸡血藤30克，熟附子6克~9克，丹参9克，全蝎5克。

(3)肝肾亏虚型(共3例)：，治以滋补肝肾，益气养血。

方药：

生黄芪20克~30克，独活9克，川断9克，桑寄生15克-30克，狗脊9克，牛膝9克，全蝎5克，熟地15克-20克，穿山甲9克，青风藤30克，海风藤30克。

治疗后显效7例，有效35例，无效8例，总有效率84.0%。

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