第一篇：生活用水质量调查问卷

关于居民生活用水水质情况的调查 你好！这是一份有关居民日常用水水质情况的调查问卷。耽误您几分钟的填写，将是对我们莫大的支持。谢谢！

1.您了解目前军民生活用水水质标准码？

2.您对现在的饮用水水质问题是否有过尝试了解？

3.您是否满意目前的生活用水的水质？

4.您认为生活饮用水质量和身体健康的关系式？A.密切;B.有关系；

C.没关系

5.您是否愿意使用简单的检测方式来对家庭用水进行实时监测？

6.对于水质污染物监测的方法您更趋向于选择？A.物理化学法；B.生物学方法（清洁，可反映毒理学标准）

7.关于改善目前的居民生活用水的水质问题，您是有什么具体建议？（多选题）A.增强自来水厂进出水质监测环节；B.使用家庭净水设备；C.购买桶装水；D.其他————

8.如果有条件实施生活用水的水质监测，你愿意参与吗？

9.您觉得您现在所用水的水质应该多久监测一次？

10.您认为政府应该加大水质监测的投入和关注吗？

11.您的性别？

12.您的年龄？

13.你目前从事的职业？

14.填写日期：

要买生活用水处理设备吗？长春市畅泉科技有限公司专门卖生活用水处理设备！他家挺好的。品质是关键！我现在教你几招：

首先要了解以下几点：

1、有无国家卫生部颁发的卫生许可批件，2、有无国家级的检测报告，3、是贴牌还是拥有自己的核心技术和生产线

第二篇：用水调查问卷

本问卷是匿名填写，请在最符合您的答案上面画√。希望您能了解到水资源的紧缺，节约用

水。谢谢！

1您的年龄是A35岁以下B36到59岁C60岁以上

2您的文化程度是Ａ初中Ｂ高中或中专Ｃ大专或本科Ｄ硕士及以上

3您家里总人口______人；常住人口_____人，在以上常住人口中，通常情况下，一日三餐

都在家里吃的有______人，其中：６岁以下_____人，学生_____人，上班_____人，60岁以

上老人____人。

4您家里所有成员总的月收入是

Ａ低于202_元Ｂ202_-5000元Ｃ5000-8000元Ｄ8000-10000E10000以上

5您家在本地区居住了多久：Ａ5年以下Ｂ5－10年Ｃ10－20年Ｄ20年以上

6您家通常的洗澡方式是：A淋浴B盆浴C都有

7您及家人在家里的洗澡习惯是：冬天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____

人次/周。夏天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____人次/周。

8您家里手洗衣服的百分比＿＿＿%，机洗衣服的百分比＿＿＿%。

9您家的洗衣机类型：Ａ滚筒_____公斤Ｂ涡轮全自动_____公斤Ｃ涡轮半自动_____公

斤

10您家的便器类型：A座式，水箱_____升B蹲式，水箱_____升

11关于您家中的节水措施

（1）您家采取节水措施了吗？Ａ没有采取Ｂ采取一点Ｃ尽可能多地采取

（2）您家采取了哪些节水措施？(可多选)

A节水龙头B节水马桶C水箱里放可乐瓶或者砖块Ｄ洗衣水、洗菜水回用

12您知道现在水价是____________元/吨(不知道则无需填写)；您家每月平均用多少水

_______吨。

13您对于生活节水的态度是：Ａ没想过Ｂ比较支持Ｃ非常支持

14您出于什么考虑节水？Ａ形成爱惜水的习惯Ｂ保护环境Ｃ节省水费

15您觉得现在的水价对于您日常的生活用水有影响吗？

Ａ有很大影响Ｂ有一点Ｃ没有影响

16您认为在家庭生活上实施节水措施是否影响生活?可以接受吗?

A有较大影响,不能接受B有一定影响,可以接受C没有影响D不清楚

17您认为本地可利用的水资源情况是：Ａ严重缺水Ｂ有时缺水Ｃ不缺水

18您所居住地方有无出现过缺水的情况？Ａ有Ｂ没有Ｃ不清楚

19您认为水价上涨对节约用水有作用吗？A非常有用B有用C几乎没

有D没有

20如果将来出现水紧张情况，需要对居民用水进行一定限制，您认为哪一种方式较好：

A提高水价B统一限量使用C其他方式：_______________

21您认为哪些方法能有效提高社会节水意识？(可多选)

A加强节水的宣传教育B以法治水并建立全国性或地区性水管理机构C限制用水量D对浪费水资源个人单位进行处罚Ｅ 立法的形式Ｆ其他_____________

第三篇：老年人生活质量调查问卷

60岁以上人口生活质量调查问卷

第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。

性别：出生年月：户口性质：□城镇 □农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容：

1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。

A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金

D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险

2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。

A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～202_元E.202_～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面积有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您对住房条件的满意程度（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

7、您对您家周围居住环境的评价（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。

A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作

E.做义工F.看病G.参观考察H.其他

9、您的休闲娱乐活动通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动

D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天1

H.无休闲娱乐活动

10、您的休闲娱乐场所通常是（）。

A.公园B.小区C.街边D.老年活动室

E.家里F.老年大学G.其他

11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。

A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚

D.从来都不孤独空虚

12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。

A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚

13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。

A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。

A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着

15、您体检的状况（）。

A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检

16、您愿意参加体检吗（）。

A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他

17、您对自己看病方便程度的评价（）。

A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的医药费来源主要是（）。

A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄

C.依靠子女D.依靠亲属E.其他

19、您对目前生活水平的自我评价（）。

A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难

20、您对目前幸福感的自我评价（）。

A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您实际生活中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他

22、您理想中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老

F.养老院G.其他

第四篇：311生活用水习惯的调查问卷

第28届全国青少年科技创新大赛

生活用水习惯的调查问卷

1、平时在家的生活中对节约用水的认识是怎样的？（）

A.一定要节约用水B.不会刻意去节约C.无所谓

2.您在洗手(或洗澡)擦香皂(或沐浴露)的时候，有没有关掉水龙头？（）

A.会关掉水龙头B.有时候会关掉水龙头C.有时候会关掉

3.家庭停水时是否会关掉水龙头？（）

A.会马上关掉水龙头B.有时会关掉水龙头C.不会关掉水

4.您家是否能够进行“一水多用”()A.随时进行“一水多用”B.很少进行“一水多用”C.不会进行一水多用

5、你在洗漱时是否开着水龙头?（）

A.始终关闭水龙头 B.偶尔打开水龙头C.不一定D.一直开着

6、你的洗衣水会循环利用吗?（）A有时会B很想，但是感觉太麻烦C一般情况下不会D从不会

7、您在日常生活中会有意识节约用水吗?（）

A.会B.有时会C.不会

8、在公共场合，你看到是龙头大开，你会：（）

A 马上关掉，节约水资源B大多会上前关掉水龙头

C 有时会主动关掉，但是不多，很犹豫D 不以为意，不予理睬

9、您在离开无人的宿舍时会随手关灯吗?（）

A.会B.有时会C.没注意过D.不会

10、如果发现自己浪费了水、电、纸、粮食等您会感到愧疚吗?（）

A.非常愧疚B.会C.不会

11、社会各界对我国西南地区大旱的广泛关注是否提醒了你去节约用水（A.是，比以前注意多了 B.多少有点 C.没有，还跟以前一样

12、你们如何处理生活污水（）

A.直接倒在水沟B.有时做处理在倒掉C.经常是处理了在倒掉

13、你有什么节约用水的方法吗？

14、对生活污水的处理你有哪些建议？）

第五篇：EORTCQLQC30（version3）生活质量调查问卷

附录：

1)QOL 问卷 EORTC QLQ-C30(version 3)生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。

请填写您的 姓 名 ：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

没有 有一点 有一些 非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页 在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。

29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活质量调查问卷 病人有时会有以下临床症状。请指出在过去一周内您所出现的这些临床症状或问题的程度，圈出最适合您的答案。

在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 31.您经常咳嗽吗？ 1 2 3 4 32.您咳血吗（痰中带血）？ 1 2 3 4 33.您休息时感到气短吗？ 1 2 3 4 34.您散步时感到气短吗？ 1 2 3 4 35.您爬楼梯时感到气短吗？ 1 2 3 4 36.您有过口腔或舌头疼痛吗？ 1 2 3 4 37.您有过吞咽困难吗？ 1 2 3 4 38.您有过手脚发麻/刺痛吗？ 1 2 3 4 39.您有过脱发吗？ 1 2 3 4 40.您有过胸痛吗？ 1 2 3 4 41.您有过手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 4 42.您有过身体其他部位的疼痛吗？ 1 2 3 4 如果有，请写出部位：

43.您服用过止疼药吗？ 1 2 3 4 1.没有 2.有 如果用过，止疼作用大吗？ 1 2 3 4 1.条目得分的计算     EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。其中，条目29、30分为七个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；

其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分。

2.领域(维度)得分(粗分)的计算     为了统计分析和应用的方便，量表常分为一定的领域(domain)。领域是生命质量构成部分中的一个方面，也称为维度(dimension)，分析时作为一个独立变量。E0RTC QLQ—C30(V3．O)的3O个条目，可分为15个领域，计有5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况／生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)。将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分(粗分RS，Raw Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q)／n。详见表一。3.标化分的计算 为了使得各领域得分能相互比较，还进一步采用极差化方法进行线性变换，将粗分转化为在O～100内取值的标准化得分(standard score，SS)。此外，变换还有一个目的，即改变得分的方向。因为QLQ—C30量表，除条目29、3O外均为逆向条目(取值越大，生命质量越差)，而在计分规则中明确规定：对于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分越高表明症状或问题越多(生命质量越差)。因此，计算功能领域的标化分时还要改变方向。具体说来，分别按下式计算(式中R为各领域或条目的得分全距)。

功能领域：SS=[1一(RS一1)／R]×100 症状领域和总体健康状况领域：SS=[(RS一1)／R]×100 躯体功能 Physical function(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function(Q6+Q7)/2 情绪功能 Emotional function(Q21+Q22+Q23+Q24)/4 认知功能 Congnitive function(Q20+ Q25)/2 社会功能 Social function(Q26+Q27)/2 总健康水平 Global QOL(Q29+Q30)/2 疲倦 Fatigue(Q10+Q12+Q26)/3 恶心呕吐 Nausea and vomiting(Q14+Q15)/2 疼痛 Pain(Q9+Q19)/2 气促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲丧失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹泻 Diarrhea Q17 经济困难 Financial difficulties Q28 仅供参考