第一篇：急性脑血管病研究论文

随着我国逐步进入老龄化，脑血管疾病的发病率不断增加，给家庭和社会带来沉重负担。脑血管疾病虽然为专科疾病，但因老年患者存在不同程度的动脉硬化和器官功能衰退，涉及多个器官系统，如果处理不当可引起心脏衰竭（心衰）、呼吸衰竭（呼衰）、肾脏衰竭（肾衰）、内分泌紊乱等并发症代写论文。心衰、呼衰的认识比较早，而较多的为肾衰、内分泌紊乱。现就这些复习国内外相关，并加以整理，供大家。

急性脑血管病(ACVD)与肾衰

急性脑血管病无论脑梗死还是脑出血，均可引起脑水肿、颅内压升高，并可形成脑疝，是脑血管病死亡率和功能恢复的主要因素。甘露醇为渗透性利尿药，是临床上降颅压的首选药物，它需要快速静点，如有脑疝征象，需加压或颈动脉推注，才能起到脱水降颅压的作用，随甘露醇，甘露醇引起的老年患者急性肾损害也越来越受到重视［1］。20%甘露醇作为渗透性利尿剂，对肾血管具有双向调节作用，小剂量甘露醇（血药浓度<55mol/L）时肾血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，而大剂量甘露醇(血药浓度>55mol/L)可使肾血管收缩，肾小球滤过率下降；20%甘露醇250ml在30min内快速静点是出于脱水的需要，如长期大剂量使用或使用不当，可使甘露醇中的草酸钙类物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物肾脏毒性作用［2］(病理检查证实：甘露醇对肾小管上皮细胞的直接损害，使之肿胀及坏死，是急性肾功能衰竭发生的病理基础)。老年患者在不同程度上存在动脉硬化和器管功能的退变，有效肾单位减少，肾功能储备能力下降。因此，当存在有害因素侵入时，即可以产生明显的损伤效应，虽然大部分患者在应用甘露醇过程中出现肾损害为可逆性，但也必须提高造成损害的警惕性。

据统计，甘露醇用量每日达1000ml以上者，约占发生急性肾功能改变的95%。提示老年患者在应用甘露醇时，每日用量应<1000ml为宜，在必须应用时，应监测尿常规、血肌酐、尿素氮的变化；国外资料表明1.25ml/kg和2.5ml/kg的甘露醇的用量有同样效果，并主张5.0～10.0ml/kg，不可因脑水肿严重而随意增加甘露醇的剂量和次数，脑出血的患者更易导致肾功能衰竭［3］。

老年患者急性脑血管疾病用药治疗过程中出现肾脏衰竭，大部分由甘露醇应用不当引起，因此老年患者在控制颅内高压治疗中，必须严格掌握甘露醇的指征，要尽量避免与其他肾毒性药物联合应用，颅高压严重时可与速尿、甘油、白蛋白联合应用，有效控制颅高压。

急性脑血管病早期与内分泌紊乱

2.1 急性脑血管病与应激性高血糖 急性应激时，即使没有糖尿病，许多患者也可能发生高血糖或糖耐量试验异常［4～10］。尽管应激反应可以是保护性的，人类和动物试验证明：急性脑血管病（ACVD）应激性高血糖不是一个良性过 程［6］，应激性高血糖是与卒中病死率增高密切相关。

愈来愈多的研究发现ACVD后高血糖是一种常见现象，且会延长住院时间，加重病情，神经功能恢复差，高血糖多发生在急性脑血管病最初12h，血糖升高幅度与卒中的严重程度有关［10］。也有研究证实，ACVD后高血糖不论患者年龄、疾病的严重程度、卒中类型如何，均会使预后恶化［9］；血糖水平不会影响由于末端动脉受累的腔隙性梗死的预后，而与非腔隙性卒中预后的恶化有着更多一致的联系［1］。高血糖还表现为增加症状性脑内出血的危险；并使其预后变差，动物实验显示：高血糖可以引起更广泛的脑水肿和血肿周围的细胞死亡。尽管如此，仍不清楚这是否代表着一种因果关系。如何控制血糖，血糖控制在什么范围才会减轻对脑组织的损害，从而有利于患者康复，同时又不发生低血糖综合征，这些问题已逐渐成为人们关注的焦点。

2.2 急性脑血管病后高血糖控制的理想范围 Krinsley［10］回顾性地研究了1826例急症入住ICU的患者，发现死亡者中平均和最高血糖值均明显高于生存者，最低住院病死率（9.6%）出现于平均血糖4.44mmol/L和5.49mmol/L，随着血糖值升高，住院病死率逐渐增加，平均血糖值超过16.65mmol/L时，病死率高达42.5%，Baird等研究了24h内发病的25例缺血性卒中患者72h内连续血糖，Dota等研究746例急性缺血性脑卒中的患者糖化血红蛋白及血糖均提高，急性缺血性卒中血糖平均水平愈高，则预后就愈差，Clement［4］等发现ACVD发生后正常血糖患者的院内病死率是1.7%。已知的糖尿病患者是3%，新发生高血糖是16%，与我们的观察结果相一致，经校正已知的糖尿病的病死率增加2.7倍，而新发高血糖则可使病死率增加18.3倍，新发高血糖者明显增加住院时间，更需要ICU以及过度或家庭护理；绝大多数研究及观察认为，ACVD后高血糖降至6.1～8.0mmol/L以下更为理想，如此可以更好地控制病情，有利于神经功能的恢复，降低病死率，改善预后。对于急性期的病人，主张最好用胰岛素来控制血糖，等病情平稳后改为口服降糖药。

急性脑血管病与心脏衰竭

急性脑血管病患者心衰是多因素的：(1)急性脑血管病可通过脑心反射，引起心脏病或原有心脏病加重。(2)急性脑血管病几乎全部为中老年患者（血管畸形除外），老年患者几乎无一例外均有动脉硬化、高血压、冠心病等一些因素，心脏功能本身已经衰弱。(3)抗利尿激素分泌异常综合征可发生于约10%脑出血病人，引起全身血容量增加，加重心脏负荷，此外还有心钠素等。(4)诱因：急性脑出血、脑硬化、脑水肿改变是无疑的，快速静点甘露醇为公认处理脑水肿、脱水降颅压最理想的措施，8g甘露醇可带出100ml水分，为维持机体平衡，需相对增加机体补液量，高热、昏迷病人增加消耗量及能量，需要更多的液体补充，如此衰弱的心脏，已经禁不起任何风吹草动。如果专科医师只考虑脑，快速、大量补液，很快就会出现心衰，心衰引起肺淤血、肺部感染，肺部感染加重心衰，如此造成恶性循环。＞65岁大面积卒中患者中，近50%死于心脏衰竭、呼吸衰竭并发症，而非死于脑血管病本身。因此对老年患者，补液时应综合考虑，调节好补液的种类、数量、速度，治脑的同时要保心，可加用速尿脱水降颅压，与甘露醇交替，减少甘露醇的用量；可适当应用强心药，这些都对控制心衰有利。补液量一般控制在前天尿量＋500ml，有高热、不能进食者可适当加量，但应控制补加速度。4 急性脑血管病与呼吸衰竭

急性脑血管病出现呼吸衰竭可分为周围性和中枢性，中枢性呼衰多由于脑血管病本身破坏或压迫呼吸中枢引起的。此时病情较重，可通过脱水降压或呼吸兴奋剂来控制，但效果不理想；周围性呼吸衰竭多因肺部感染痰阻引起，急性脑血管病患者出现咽喉部肌肉麻痹或意识障碍出现咳嗽、排痰不能或无力，心衰肺淤血、肺水肿均可引起肺部感染、难治性肺炎，最后出现呼吸衰竭。因此对于老年患者住院期间，尤其院内感染出现的肺炎、难治性肺炎，有条件的应做病菌培养加药敏，选择敏感抗生素；对无条件做病菌培养加药敏的单位，应联合足量、足疗程应用抗生素，如有心衰者应及时控制心衰，对肺部感染控制起积极作用。

总之，急性脑血管病虽在颅内，但由于脑与全身各器官系统特殊的关系及补液的需要，它往往要涉及到全身多个器官系统，如前面已提到的心衰、呼衰、肾衰、内分泌紊乱。现在，人们开始关注、急性脑血管病后全身炎症反应。相信，随着的将会有越来越多的知识被我们认识并利用于临床，这样急性脑血管病的治疗亦将日臻完善。

赵智，杨晓光.甘露醇致老年患者急性肾损害41例临床.临床荟萃，2005,20（12）：697.2 朱笑萍，罗季安，刘泽方.脑卒中20例使用甘露醇前后电解质、血糖及肾功能变化.新医学,1997,29（6）：294.3 张宜，李慧，刘艳英.甘露醇慢滴治疗脑梗死的疗效观察及护理.护士进修杂志,2001,16（5）：390.4 Clement S，Braithwaits S S，Mage M F,et al.Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals.Diabetes Care ,2004，27(2):553-591.5 Ketnan W N，Viscoll C M，Inzucchi S E，et al.prevalence of abnormal glucose tolerance followig a transient ischemic attack or ischemic stroke.Arch Intern Med ,2005，165(2):227-233.6 Mccowen K C,Macbotra A，Bistrian B R.Stress induced hyperglycemia.Crit Care Clin，2001,17(1):107-124.7 Williams L S，Rotich J ,Qi R，et al.Effects of afmission hypergly cemia on mortality and costs in acute ischemic stroke.Neurology,2002,59(1):6,7-71.8 Coursin D B，Connery L E，Ketzler J T.peroperntive diabetic and hyperglycemic management issues.Crit Care Med，2004,32(4 suppl):S116-125.9 Baird T A，parsons M W，phanh T，et al.persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome.Stroke ,2003，34(9):2208-2214.10 Krinsley J S.Association between hypergly cemia and increased hospital mortality in a heterogeneons populatlor of critically ill patients.Mayo Clin proc，2003，78(12):1471-1478.

第二篇：急性脑血管病(中西医结合治疗)

急性脑血管病

一、概述

急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。在临床上根据病因病理不同分为出血性和缺血性两大类。常见的病类有：脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗死、心源性脑梗死等，尚有腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗死、出血性脑梗死及混合性中风等。

该病归属于中医学之“中风”、“暴厥”、“薄厥”、“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”等病证范畴。

二、西医诊断

参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，根据发病时的神经症状和体征，检查头颅CT及MRI，将急性脑血管病分为以下类型：

1、短暂性脑缺血发作(TIA)。

2、脑梗死。

(1)栓塞性脑梗死。(2)血栓形成性脑梗死。(3)腔隙性脑梗死。(4)分水岭性脑梗死。(5)其他病因脑梗死。(6)原因不明脑梗死。

3、脑出血。

4、蛛网膜下腔出血。

5、脑静脉系统血栓形成。

三、辨证分型

（一）痰热瘀血内闭清窍证

神昏，昏聩，半身不遂。起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

（二）痰湿蒙塞清窍证

素体多阳虚湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

（三）元气败脱，神明散乱证

突然神昏，昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

（四）风火上扰清窍证

神志恍惚、迷蒙，半身不遂。平时多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。

（五）肝阳暴亢、风火上扰证

半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜。眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

（六）风痰瘀血痹阻脉络证

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（七）痰热腑实、风痰上扰证

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（八）气虚血瘀证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。面色晄白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

四、治疗方案

(一)西医治疗

1、脑梗死的治疗（1）溶栓治疗

①尿激酶

②重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)应严格掌握适应证、禁忌证。(2)降纤治疗

①脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤冶疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

②应严格掌握适应证、禁忌证。③常用降纤制剂包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶。(3)抗凝治疗

①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。

③如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180／100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： a．心源性梗死患者，容易复发卒中。

b．缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。c．卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

④使用方法：低分子肝素4000U，于发病48小时内腹部皮下注射，每日2次，连续使用lO天。

2、脑出血的治疗

根据出血部位及出血量决定治疗方案

（1）基底节区出血：少量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

（2）小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。（3）脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。

（4）脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

(二)辨证论治

1、痰热瘀血内闭清窍证 治法：清热化痰，祛瘀开窍 方药：羚羊角汤加减

羚羊角粉 珍珠母 钩藤 竹茹 天竺黄 石菖蒲 远志 夏枯草 丹皮 等。

2、痰湿蒙塞清窍证 治法：温阳化痰，醒神开窍 方药：涤痰汤加减

法半夏 陈皮 枳实 茯苓 竹茹 胆南星 石菖蒲 远志等。

3、元气败脱，神明散乱证 治法：益气回阳救逆 方药：参附汤加减

红人参 黑附片 山萸肉 生龙骨 牡蛎等。

4、风火上扰清窍证 治法：清热息风，开窍醒神 方药：天麻钩藤饮加减

天麻 钩藤 生石决明 黄芩 山栀 天竺黄 川牛膝 丹参 生大黄 羚 羊角粉等。

5、肝阳暴亢、风火上扰证 治法：平肝泻火通络 方药：天麻钩藤饮加减

天麻 钩藤 菊花 夏枯草 生石决明 川牛膝 黄芩 山栀等。

6、风痰瘀血痹阻脉络证 治法：活血祛瘀，化痰通络 方药：化痰通络汤加减

法半夏 茯苓 天竺黄 胆南星 天麻 丹参 香附 大黄等。

7、痰热腑实、风痰上扰证 治法：化痰通腑 方药：大承气汤加减

生大黄 芒硝 瓜蒌 胆南星 丹参 天竺黄等。

8、气虚血瘀证 治法：益气活血 方药：补阳还五汤加减

黄芪 红花 川芎 桃仁 当归 赤芍 地龙等。

此外，中风后期辨证属气虚血瘀者，治宜益气活血，方药用补阳还五汤加减，并可配合生脉注射液静脉点滴；证属阴虚风动者，治宜育阴熄风，方药用镇肝熄风汤加减；对于缺血性中风者，可用脉络宁注射液静脉滴注。

（四）其它疗法

1、针灸治疗

① 体针：

取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、三阴交。

操作：初期宜用泻法或平补平泻法，后期宜用补法。双侧取穴。

② 头针：

取穴：感觉区、运动区、足运感区、语言区。

操作：沿皮刺入O．5～1寸，频频捻针，留针30min，每日1次或隔日1次。

③耳针：

取穴：皮质下、脑点、肝、心、降压沟。

操作：针刺选用O．5寸毫针或图钉型揿针，直刺留针30～60min；也可选用王不留行或磁石，用胶布贴穴位，一般3～5天更换1次，10次为1疗程。

2、康复锻炼：主要是针对患者遗留的半身不遂、语言障碍和唇角流涎而设。

（1）肢体训练；（2）语言训练；（3）唇角流涎的训练。

五、应用策略(一)辨证要点

综观中风，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病变多为本虚标实，上盛下虚；在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，痰血阻滞，气血逆乱；基本病机为气血逆乱，上犯于脑。

本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。

(二)用药特点

1、中药用药特点

(1)中医治疗应注意辨证施治，急性期标实症状比较突出，急则治标，故治疗当以祛邪为主。在恢复期多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪。

(2)腑气不通是中风病急性期的重要证候。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚至形成恶性循环加重病情，在急性期腑实尤为常见。临床所见，中风病者，绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难，重症患者尤为多见。因而，中风病急性期，尤其是中风闭证，通腑法是重要的治法之一。

2、西药用药特点

(1)脑梗死患者在发病3～6h内可选择溶栓治疗：常用溶栓药物包括尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，某些临床对照研究提示，出现症状3小时内rt-PA静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率(必须严格掌握适应证与禁忌证)。发病超过6h可以选择巴曲酶及降纤酶等降纤药物以及阿司匹林、奥扎格雷钠、低分子肝素等抗血小 板聚集的药物。

(2)脑出血的手术治疗：虽然脑出血手术治疗已广泛开展，但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见。一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压<26.6／16kPa(200／120mmHg)，符合以下情况者可作为适应证：①小脑出血血肿>10ml，直径>3cm者，可考虑手术治疗；血肿>20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可能发生脑疝死亡；②壳核出血血肿>30ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者；③丘脑出血血肿>10ml，病情继续恶化者。

(3)急性脑血管病的临床治疗目标是减少死亡率、提高生活能力及控制疾病的再发率。故急性脑卒中的治疗方案必须纳入早期介入康复的综合性治疗。

(4)为控制疾病再发，应尽早实施中风二级预防措施，如有效的控制高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等。

六、疗效评判

临床神经功能缺损评分，参照1995年我国第四届脑血管病学术会议制订的“中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995)”。在使用中需注意：每项检查只能选填一项，最高45分、最低O分，轻型0～15分，中型16～30分，重型3l～45分。

七、参考文献

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程评分标准（1995）及各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379 [2]陈佑邦，王永炎.中医急诊.福州：福建科学技术出版社，1995：48-52.[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南（试行版）.卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会，2004：32-41，81-83.

第三篇：急性脑血管病发病率调查表

急性脑血管病发病率调查表

您好!我们是***的学生，调查居民急性脑血管病的发病率。我们保证对调查结果不公开，希望你配合我们的调查。

1.您的性别？

A.男B.女

2.您的年龄：A.20-29；B.30-39；C.40-49；D.50-59；

E.60-69；F.70-79；G.80以上

3.您是否患有急性脑血管病？

A.有B.没有

4.您患的急性脑血管病是哪一种？

A.脑血栓形成B.脑栓塞C.脑出血D.蛛网膜下腔出血E.腔隙性梗死F.脑分水岭梗死

5.您是否存在下列情况？

A.高血压B.心脏病C.糖尿病（高血糖）

D.高脂血症E.吸烟F.酗酒

G.不良饮食习惯H.体力活动少

I.长期服用含雌激素的避孕药J.高尿酸血症

K.超重或肥胖L.脑动脉硬化M.脑动脉瘤

N.脑血管畸形O.颈动脉硬化P.颈动脉狭窄

Q.椎-基底动脉狭窄R.药物滥用S.TIA

感谢您的合作，谢谢!

第四篇：急性红白血病研究论文

【摘要】本研究探讨急性红白血病（AMLM6）的生物学特征与临床疗效的关系。对29例M6初治患者细胞形态学、免疫表型和染色体核型进行回顾性分析并观察临床化疗效果，同时随机抽取30例AMLM2（急性粒细胞白血病部分分化型）作为对照。结果表明： M6患者的外周血中均可见幼稚细胞（2％-10％）及有核红细胞，骨髓穿刺细胞学检查显示19例伴有多系细胞发育异常，累及二系细胞或三系细胞。流式细胞术检测表明，M6 GlyA（血型糖蛋白A）的表达率高达（66.67±23.86）％，明显高于其在M1，M2，M3，M4和M5中的阳性表达率(p<0.01)。M6高表达HLADR［（60.00±24.79）%］,CD34［（40.00±24.79）%］，CD38［（33.33±23.86）%］，髓系抗原主要表达CD13［（66.67±23.86）%］，MpO［（33.33±23.86）%］，CD33［（46.67±25.25）%］,CD15［（33.33±23.86）%］,CD117［（46.67±25.25）%］。部分病例伴有淋系抗原的表达,如CD3、CD4、CD19，其中CD4的表达高达26.67％。M6中CD38、CD33、CD15、MpO的阳性表达率低于M2患者。9例M6患者染色体的检查显示，4例存在核型异常，异常率达44.44％，其中复杂核型异常1例。M6患者化疗完全缓解率为29.41％，低于M2患者化疗完全缓解率（68.18％，p<0.01)。结论： GlyA是鉴别M6与其他亚型急性髓性白血病的一个重要标志，M6有自己独特的生物学表型，其化疗效果不佳可能与其生物学特征有关。

【关键词】 急性红白血病 AMLM6 免疫表型 核型

Biological Characteristics and Therapeutic Effect of Acute ErythoLeukemia

Abstract The objective of this study was to investigate the biological characteristics and the therapeutic effect in patients with acute erythroleukemia(AMLM6).Morphology, immunophenotype and cytogenetics were retrospectively analyzed in 29 patients with AMLM6 and were compared with 30 AMLM2 patients.The results showed that there were immature cells(2%-10%)and erythroblast, and puncture of bone marrow revealed myelodysplastic features involving multiple hemopoietic lineages in bone marrow of 19 patients.Flow cytometry indicated that the expression frequency of GlyA in M6 significantly increased(66.67±23.86)% and higher than that in M1, M2, M3, M4 and M5(p<0.01).The expression frequencies of HLADR(60.00±24.79％), CD34(40.00±24.79％), CD38(33.33±23.86％)in M6 were high, and the frequencies of myeloid immunophenotypes CD13(66.67±23.86％), MpO(33.33±23.86％), CD33(46.67±25.25％), CD15(33.33±23.86％), CD117(46.67±25.25％)were common as well in M6.Lymphocytic immunophenotypes CD3, CD4, CD19 were detected in part of patients with M6, and the expression frequencies of CD4 was 26.67%.The expression frequences of CD38, CD33, CD15, MpO in M6 were less common than that in M2(p<0.01).In 4 out of 9 M6 patients the chromosomal abnormatility(44.44%)was seen, in one of which complex chromosome abnormality was found.The complete remmision rate of M6 patients was 29.41%, and lower than that of M2 patients(68.18%, p<0.01).It is concluded that GlyA is a specific immunophenotype in M6, which can help to distinguish M6 from other types of acute myeloid leukemia.poor clinical therapeutic response may correlated with its biological characteristics.Key words acute erythroleukemia, AMLM6, immunophenotype, karyotype

J Exp Hematol 2007;15(3):466-469

M6是一种异质性血液系统恶性肿瘤，可同时累及多个细胞系，临床预后较差。由于该亚型急性白血病相对少见，对其生物学表型了解不多，为进一步探讨M6的生物学特征与化疗效果的关系，我们对29例M6初治病例的临床资料进行了分析，现报告如下。

材料和方法

病例选择

29例M6患者均为我院1995-2005年初治住院病人，符合2001年WHO造血组织肿瘤分类诊断标准，其中男19例，女10例，年龄7-68岁，中位年龄43岁。随机抽取我院1995-2005年进行免疫学分型的初治M2住院病例30例作为对照。为进一步比较GlyA抗原的变化，另选择M1 20例，M3 15例，M4和M5共15例进行免疫分型作为对照。

中国实验血液学杂志 J Exp Hematol 2007;15(3)急性红白血病的生物学特征与临床疗效研究形态学检查

骨髓及外周血片经瑞氏染色分类，同时进行细胞化学染色，包括髓过氧化物酶，非特异性酯酶、糖原染色的细胞学检查。

免疫学分型

治疗前采取患者骨髓，肝素抗凝，采用流式细胞仪检测。所用的单克隆抗体包括HLADR、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD16、CD19、CD20、CD22、CD33、CD34、CD36、CD38、CD56、CD71、CD117、MpO、GlyA、cCD79a。阳性病例判断标准依据EGIL标准：淋系抗原阳性细胞≥20％，髓系抗原阳性细胞≥20％，MpO≥10％。

染色体核型分析

治疗前采取骨髓，直接法或24小时培养法处理标本，用G带或R带法显带，根据国际人类染色体（ISCN 1995）命名核型。

治疗方法

M6病例及对照组M2病例多采用标准D(H)A方案化疗，仅2例M6采用CAG方案（D：柔红霉素，H：高三尖杉酯碱，C：阿克拉霉素，A：阿糖胞苷，G：粒细胞刺激因子）。

疗效判断标准

参照参考文献［1］判断完全缓解（CR）,未缓解（NR）。

统计学方法

F检验，抗原阳性率估计95％的可信区间。

结 果

外周血涂片

29例M6患者外周血片中均可见外周血幼稚细胞，幼稚细胞所占比例不一，原始粒细胞＋早幼粒细胞为2％-10％，但均可见有核红细胞。

骨髓穿刺细胞学检查

除1例骨髓增生减低外，其余28例增生明显活跃或极度活跃。所有病例非红系原始细胞记数（NEC）>20％，红系细胞记数>50％，19例存在多系发育异常，红系以细胞巨幼变为主，巨核系以淋巴样小巨核细胞为主，粒系可见pelgerHeüt畸形及Auer小体，幼红细胞pAS呈＋ — ＋＋＋。

免疫学分型

本组M6病例GlyA的阳性表达率为（66.67±23.86）%，明显高于其在M2、M1、M3、M4及M5中的阳性表达率（p<0.01）。GlyA在M1、M2、M3、M4和M5、M6中的阳性表达率具体见表1。

本组 M6病例除表达上述抗原外，髓系抗原主要表达CD13、CD33、CD117、CD15、MpO，其中CD13、CD117的阳性表达率在M6和M2之间差异没有统计学意义（p>0.05）。CD33、CD15、MpO在M6中的阳性表达率低于M2（p<0.01），以上抗原在M6与M2中的阳性表达率具体见表2。本组M6病例不伴CD14表达。部分M6病例伴有淋系抗原的表达，如CD3、CD4、CD7、CD19，其中CD4阳性表达率较高达26.67％,一般仅伴有单一淋系抗原表达。M6与M2免疫表型比较具体见表2。

核型

本组29例M6病例中进行染色体核型分析9例，4例（44.44％）患者具有染色体核型异常，染色体核型异常分别为46,xy,cht(6)40%；46,xy,c(87%), mar(13%)；46～47,xx, 21［3］20%；49,xy,dup(1)(q3241), 4, 5, 8,其中1例为复杂染色体核型异常（i>3处染色体数量异常和／或结构异常）(cht:染色单体；mar:母源；dup:重复)。

疗效

本组M6病例化疗21例，其中17例的疗效可以进行判断。化疗完全缓解(CR)5例，CR率为29.41％；对照组M2病例中化疗26例，其中22例的疗效可以判断，化疗完全缓解(CR)15例，CR率为68.18％。两者相比较，M6化疗CR率低于M2化疗CR率(p<0.01)。对伴有多系发育异常的的M6病例化疗，结果无1例缓解。

讨 论

M6作为造血系统的肿瘤性疾病［3］，除存在原始细胞数量异常，骨髓细胞学检查往往存在多系发育异常，累及二系或三系，形态学表现复杂，给M6的诊断带来一定的困难，易与MDS混淆。此时原始细胞计数成为辨别的要点，有核红细胞pAS ＋—＋＋＋，特别是强阳性也可以辅助诊断M6，而M6化疗效果不佳可能也与这个特点有关。

AML由于细胞发生克隆增殖的阶段不同, 存在某些系列多样性和异质性，单一依据细胞形态学及组织化学染色诊断急性白血病已显得不足。随着MICM分型的提出，用单克隆抗体分析白血病细胞表面的免疫标志, 从而进一步明确白血病细胞的起源及分化程度,为临床诊断及治疗，判断预后提供了重要的依据。本研究中M6的GlyA的阳性表达率明显高于M2（p<0.01）。Kemmitz等［4］用40种单克隆抗体分析了136例AML病例的免疫表型，5例诊断为M6的病例GlyA均为阳性，而其他亚型表达均为阴性。SanMiguel等［5］回顾性研究了98例AML病例，其中5例M6病例4例GlyA阳性表达，其他病例表达阴性。然而，以上研究中的M6病例数较少，而本研究中M6病例数达29例，进一步证明M6特征性表达GlyA是鉴别M6与髓性白血病其他亚型的一个重要指标［6］。

本研究中M6除特征性表达GlyA外，HLADR、CD34、CD38阳性表达率也较高，部分病例伴有淋系抗原的表达,如CD3、CD4、CD19，其中CD4的表达高达26.67％，且一般仅伴有单一淋系抗原表达。通过分析这些抗原的表达，可以探知M6的起源。过去很多学者认为CD34是造血干细胞的标志，认为白血病起源于造血干细胞；可是最新的研究表明，并非所有CD34阳性的细胞均是造血干细胞，相反其中98％以上是早期和晚期的造血祖细胞，所以CD34 是造血干/祖细胞的标志［7］。造血干细胞白血病具有髓淋两系同时或先后受累，或白血病细胞表型跨越髓淋两系的特点，此类白血病在临床上极为少见，而大多数的白血病仅累及髓系或淋巴系或某一个细胞系，甚至某一系的某一个分化阶段。因此，M6并非传统观点认为的起源于造血干细胞的白血病，而是恶变扩增的粒红祖细胞阶段［3,7］。本组M6病例中髓系抗原的阳性率高低依次为CD13>CD33，CD117>CD15，MpO>CD11b，CD71，这与文献报道基本一致［8,9］。

M6患者的化疗疗效差，在本组病例中化疗完全缓解率为29.41％，较文献报道M6经强烈化疗CR率40％-62％要低，这可能与随访丢失及有些病例中断治疗有关［3,8］。本研究表明，M6化疗完全缓解率明显低于M2，分析其原因可能与M6自身的免疫表型有关。本组M6病例中CD38，CD33，CD15的阳性表达率均低于M2,而已有文献报道上述抗原提示白血病细胞分化良好及白血病预后良好［9,10］。CD34是造血干/祖细胞的抗原标志，很多学者认为它与AML的低缓解率和短生存期有关［6，8］，本研究也表明，伴CD34阳性表达M6病例化疗缓解率明显低于CD34阴性表达者［6］。本研究表明，伴CD11b阳性表达M6病例的化疗完全缓解率明显高于其阴性者，而伴HLADR、CD13、CD33、CD15、CD117阳性表达的M6病例无1例缓解。

长期的临床观察证明，染色体异常对AML的预后有独立的预测价值。本组病例中4例核型异常，其中1例为复杂核型异常，结果发现化疗对核型异常者均无效。M6核型异常易见，化疗对核型正常者的效果优于异常者。M6的复杂核型异常常见于5、7、8号染色体，多倍体增加也多见［11］，本组研究曾观察到以上特点。M6患者的化疗效果差，也可能还与原发耐药有关［12,13］，有关此问题尚需要进一步的研究。

【参考文献】

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12Nagano M, Kimura N, Akiyoshi T, et al.Tstem cell leukemia/lymophoma with both lineage conversion and Tspecific delta reconbination.Leuk Res, 1997;21:763-773

第五篇：急性缺血性脑血管病的溶栓疗法

急性缺血性脑血管病的溶栓疗法

2007-10-30 08:50 急性缺血性脑血管病的溶栓疗法

脑血管病(CVD)已成为城乡居民三大主要死因之一，目前虽然病死率有下降趋势，特别是缺血性脑血管病在药物治疗与方法上，有着显著的进步，但仍然缺乏理想疗效的药物与方法。基于大多数脑梗死是动脉血管内血栓阻塞引起脑血液循环障碍，因而理想的方法是早期再通闭塞的血管，在缺血脑组织出现坏死之前恢复脑血液灌注水平。这种方法亦是针对脑梗死半影区进行治疗的。因为在脑动脉完全阻断后数分钟，在缺血中心区细胞、血管和神经纤维已发生不可逆性坏死，然而半影区脑组织虽然生物电活动已终止，但在一定时间内仍保持正常的离子平衡与结构上的完整性，及时恢复血供，这些组织的突触传递功能即完全恢复，因此溶栓疗法治疗急性脑梗死一直引起人们强烈的兴趣与广泛的关注。早期溶栓可能是急性脑梗死最有效、最有希望的治疗方法。血栓溶解的机理

血栓溶解主要指溶解血栓内纤维蛋白的方法，纤维蛋白的降解主要依靠纤溶酶，此酶不仅能降解纤维蛋白和纤维蛋白原溶解血栓，还能降解多种血浆蛋白，包括凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等。血浆中亦同时存在一定量的纤溶酶抑制剂，如o 2—抗纤溶酶及a 2—巨球蛋白，其能在1秒钟内抑制血浆中游离的纤溶酶，但对附着于纤维蛋白表面的纤溶酶则作用缓慢。所以纤溶酶能有效地将血栓分解为可溶性纤维蛋白降解产物。

纤溶酶由纤维蛋白溶酶原激活而成，各种溶栓剂均是直接或间接促进纤维蛋白溶酶原激活成为纤溶酶而作用于血栓。能促进这一过程的溶栓药有链激酶(SK)、尿激酶(UK)，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t—FA)，单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(SW—PA或pro—uk)、rt—PA等，另外还有东菱克栓酶、降纤酶、去纤酶及蚓激酶类。sk与UK系第一代血栓溶解药，t—PA、rt-PA等为第二代血栓溶解剂。第三代溶栓剂系针对上述溶栓剂半衰期短，须大量连续用药之缺点而改剂型，有特变体(重组sK)，嵌合型、导向型等，均在试验中。有时单纯溶栓剂仍不够理想，适当配合使用抗凝剂、抗血小板剂、钙通道阻滞剂等，效果更佳。

病理生理学

形成脑梗死的病理学机制有3种：(1)血栓形成；(2)栓塞：(3)血液动力学紊乱。而大多数脑梗死的形成是血栓阻塞所致，其中包括血管—血管的栓塞性血栓形成。要避免脑梗死形成，或减少缺血脑组织坏死，改善脑梗死预后，有两方面基本方法：(1)及早改善缺血脑组织供血：(2)保护缺血脑组织不受代谢毒物的进一步损害，即实施脑保护治疗。以往采用的如血液稀释疗法，抗血小板集聚疗法，肝素抗凝疗法，钙离子通道阻滞剂以及近年研究热点兴奋性氨基酸受体拮抗剂等，虽然能发挥一定治疗作用，却不能阻抑梗死的形成。当然最根本的治疗措施应是首先在早期再通闭塞之脑血管，在缺血脑组织出现不可逆性损害之前，给缺血脑组织及时恢复脑血灌注水平，再辅以脑保护治疗才能取得卓著成效。

实验证实局部脑缺血持续2h也可以不出现脑梗死，在缺血6h～12h之内，脑梗死体积持续扩大，在发病后6h一12h内，给予有效的治疗，脑梗死体积可以缩小。近年由于广泛开展的溶栓疗法及进一步的实验观察，证实早期溶栓疗法的确可以改善临床症状，减少脑梗死体积，降低死亡率。

再通：迄今有许多报道脑梗死后血管发生自然再开通，约1／5发生于病后24h内，1／3在发病2天内，约4／5在发病1周以内。然而在发病lh或几小时内，血管自然再开通是十分罕见的。一般脑栓塞发病3天以内，就已经出现栓子的移动，碎裂，自溶及血管再通。血栓形成的血管再通发生较迟，往往是部分性再通。几乎一半以上脑梗死可发生血管再通、血液再灌流，这说明溶栓主要是影响了血管再通的时间，使之提前开通。

出血：由于血管再灌流易致梗死后出血的发生，特别是栓塞性疾病，在发病早期即出现颅内出血现象。其自然发生率大量出血约为5％，小量出血约为15％～45％。其发生率有逐年上升的趋势，尸检的结果表明，几乎所有的梗死区都有小灶性出血，说明均有不同程度的血管再灌流发生。Von．kummer等报告41例脑梗死，每例做MRl 4—11次结果发现发病第1周19％并发脑出血，第2周为57％，第3周为80％，第4周为86％。Horning等报道35例心源性脑栓塞，发病第3周时有24例发生脑出血占69％，但临床症状未明显加重。与溶栓后脑出血发生率比较，似乎溶栓治疗并没有增加脑出血的发生率。迄今尚无溶栓治疗引起SAH的报道。

Wardlaw总结1573例用UK、SK、t-PA颅内出血发生率为10％，继发脑实质出血发生率5％，与自然发生率差异不大。并认为经动脉局部溶栓治疗发生出血的危险低于静脉全身用药途径。溶栓治疗伴发颅内出血的机制有(1)缺血后血管壁的损伤；(2)继发性纤溶与凝血障碍；(3)卒中后血脑屏障通透性增加，伴血流再灌注出血。出血的类型多为梗死区出血，少数表现脑实质出血。脑实质出血80％以上发生在基底节区及脑叶，而多发性血肿，脑干与小脑部位均罕见。溶栓治疗伴发脑实质出血多于治疗后24小时内，其中65％在3小时内。而梗死区出血88％发生在治疗后2—10天。发生颅内出血的临床表现多为原有症状体征加重，或出现新的症状与体征，主要表现意识障碍加重，头痛、呕吐，甚至癫痫发作等。凡在治疗中有上述表现均需迅速复查头颅CT以证实。发生出血的危险因素：(1)与剂量有关，剂量越大，并发出血机会越多，t-PA>lmg／kg则出血发生增加1倍。(2)高血压，伴有高血压者，特别是舒张压和平均动脉压升高，是最危险因素，因此必须严格控制高血压。BP>200／120mmHg是溶栓禁忌症。(3)与治疗时间窗有关，<6h者，出血发生25％，6-8h则发生59％。动脉导管给药连续2h以上者大大增加出血机会。(4)与脑水肿严重程度有关，有占位效应者出血发生31％，无此表现者为6％。(5)不同的药物发生出血类型不同，其中以t—PA或rt-PA伴出血率最高(23％)，尿激酶相对较低(5．3％)。t—PA与Asprinr合用增加脑实质出血机会多，而发生出血性梗死者少，抗凝剂的应用，提高了溶栓疗效，同时也增加了出血的危险。(6)年龄，随年龄增大，脑血管淀粉样变性发生率高，伴发出血机会多。(7)血浆纤维蛋白原含量

再闭塞：随着溶栓的结束，纤溶活性逐渐减弱或消失，凝血过程又重新开始，甚至基本病因未能控制，动脉硬化，动脉狭窄等，机体仍处于高凝状态，可使新的血栓再度形成。陈旧性血栓内富血小板，这不易为溶栓剂溶解，这可能是再闭塞原因。因此适当配合有效抗血小板药物，抗凝药物或继续以小剂量溶栓剂维持治疗等可减少血管再闭塞发生率。目前尚缺乏脑梗死溶栓后血管再闭塞的系统研究。急性心肌梗死溶栓后血管再闭塞约为8．0％～13．5％。理论上抗凝治疗可以消除剩余血栓，防止血管再闭塞。但其安全性尚待证实。一般来讲已采用抗凝治疗者一般不用溶栓疗法，溶栓后的抗凝亦应停用溶栓药48h以后进行。有人认为在溶栓期间最好避免使用抗血小板聚集，及其他抗纤维蛋白之类的药物以策安全。

再灌注损伤：溶栓疗法另一种危险即是缺血脑组织再灌注后不可避免出现再灌注损伤，但早期缺血组织再灌注的益处远远超过了其再灌注的损伤。介入性治疗动态观察结果表明，早期溶栓治疗脑梗死的作用，显然是缺血脑组织再灌注所致。一般，脑梗死发病12h内，缺血脑组织再灌注损伤不大，脑水肿较轻，在12h后则可能出现缺血脑组织过渡灌注，加重脑水肿。大量临床与实验研究表明溶栓治疗脑梗死没有增加大块脑梗死并发脑疝的危险，相反，早期的血管再灌注，甚至可以明显减少脑水肿的发生和发展。再灌注损害发生机理主要是血流量与细胞代谢不偶合，出现过度灌注综合征，血液再灌注使组织内自由基，特别含金属离子自由基含量增高、内皮素、兴奋性氨基酸、N0、乳酸等有害的物质迅速增多，这些对神经元，微血管发生有害的作用，使之损害加重。尽管如此对于缺血性损害，在未发生不可逆损害之前恢复血流量是最主要、最根本的治疗。因此临床上进行溶栓疗法应权衡利弊再实施。而且必须在有效的治疗窗内进行。临床研究

3．1 病例选择标准：(1)年龄<80岁；(2)无意识障碍(椎—基底动脉血栓除外)；(3)头颅CT证实无出血，未出现与神经功能缺失相对应之低密度灶；(4)一般在发病后6h内治疗，进展性卒中可延长至12h；(5)家属签字同意；(6)诊断肯定脑血栓形成的急性卒中病人。绝对禁忌症：(1)颅内肿瘤；(2)临床表现很快出现表明显改善者；(3)有活动性内出血；(4)出血素质或出血性疾病；(5)颅内血管异常或可疑为SAH；(6)半年内有出血性卒中史或2月内有外伤史；(7)女性月经期；(8)治疗前血压>26．7／16kPa(200／120mmHg)。相对禁忌症：(1)年龄>75岁；(2)近半年有脑梗死、胃肠或泌尿生殖系出血史；(3)近3月发生急性心肌梗死、亚细、急性心包炎或严重心衰者；(4)6周内有手术、分娩、器官活检及严重外伤史；(5)败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重肝、肾功能不全者；(6)孕妇；(7)应用抗凝剂；(8)治疗前血压>24／14．7kPa(180／1lOmmHg)。

3．2 用药时机： 影响溶栓疗效的重要因素之一是起病后开始治疗的时间，这与脑缺血后神经元对缺氧耐受性、缺血的阈值及缺血的程度有关。目前一致认为溶栓疗法越早越好。发病后2小时内溶栓是最佳时机。发病后6小时是国内外大多数学者认可的时间窗。若进展性卒中时间窗可延至起病后12h内。然而临床上病人用药时间限度往往与动物实验研究有一定差异。CVD特别是脑血栓形成很难在6小时内到达医院，或因目前医院的各种手续而在这一时间窗内不能完成治疗。国内近年来大量的临床实践证实不少病人在超过这一时间窗，对于进展性卒中甚至在起病后3天开始溶栓治疗仍然获得较好的疗效。这可能与血栓的内容、部位、大小及病人的侧支循环状态等有关。

3．3 给药途径： 有两种主要给药途径，其一是经动脉溶栓，往往要神经放射科配合，实施介入性放射治疗法，动脉插管造影显示血栓部位，局部注入溶栓剂，作用一定时间后，再注入造影剂了解血栓情况。必要时在允许剂量内重复使用溶栓剂。该法使药物直接作用于血栓部位，局部药物浓度高，对全身其它系统影响小，溶栓有立竿见影的效果。但方法复杂，需一定设备有一定危险性，费用昂贵，难以普遍开展。目前认为微导管脑动脉溶栓疗法是肯定有效的，颈动脉灌注血管再通率在40％～55％之间，插管至脑动脉阻塞局部再通率90％，超早期局部高浓度溶栓剂被认为有效地即时溶栓，血管再通后不再维持全身性抗凝用药。并发出血率约5％～15％。多用UK，t—PA或rt—PA，一般在发病后6h内并发症少。椎—基动脉系统治疗时间可放宽至72h，对此类病人年龄，延迟诊断，CT软化灶均不是绝对禁忌症。导管溶栓指征：(1)急性或进行性神经功能缺失的急性闭塞性CVD，特别血栓栓塞性脑梗死：(2)血管造影证实血管闭塞，几乎无CBF；(3)无严重并发症及出血倾向者。禁忌症：(1)CT发现有近期脑梗死或颅内出血；(2)同时存在AVM、动脉瘤、血管炎或颅内肿瘤；(3)深昏迷；(4)溶栓剂，造影剂过敏者：(5)凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗者。心肺功能不稳定，严重肝、肾功能紊乱或难控性高血压，3个月内有出血性损害(颅内出血、咯血、血尿、呕血……)，2个月内曾有怀孕哺乳或分娩史。实施溶栓的有效剂量个体差异很大，剂量范围为SK2．5—175万U，UK20～170万U，t—PA20～lOOmg。

其二是静脉给药，这是国内外普遍采用的给药途径，多数在给药前不用脑血管造影。这一途径简单、安全。一般静脉给药剂量较大，已接近急性心肌梗死溶栓剂量。即SKl50万U，UK200万U，t-PAlOOmg。给药持续时间通常为30分钟～2小时。除上述剂量和时间的限制外，若进行脑血管造影，一旦发现血管再通应立即停药。用药期间应复查出凝血时及血纤维蛋白原含量(如纤维蛋白<1g％则应慎重进行，甚至停用)。溶栓药物

4．1 链激酶：系第一代血栓溶解药，目前国外仍广泛使用。SK是在C组B溶血性链球菌培养过程中产生，它不直接激活纤溶酶原，通过形成1：1的链激酶纤维蛋白溶酶原复合物而使纤溶酶原转化为活性纤溶酶。其系非选择性纤维蛋白溶解剂，血栓与血浆中纤溶酶均被激活，血栓中纤溶酶激活有溶栓作用，而血浆中纤溶酶被激活后则引起(1)短暂的高纤溶酶血症：(2)耗竭血循环中Q2—抗纤溶酶；(3)降解血浆中凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等，其后果产生全身性纤溶及抗凝状态。SK系异体蛋白，有过敏者，因此应用须做皮试。目前已有基因工程产物，重组链激酶，克服了上述缺点，但价格昂贵。

4。2 尿激酶(Urokinase，UK)： UK系从健康人新鲜尿中提取的一种碱性蛋白水解酶，可直接激活纤维蛋白溶酶原，使纤维蛋白溶酶原中精氨酸560—缬氨酸561化学键断裂，发挥纤维蛋白溶解作用。有两种分子量形式：即54700与34300(H-UK与L—UK)，二者均有生物活性，L』K是It-UK的降解物，H-UK疗效优于L-UK，故药品中要求H—UK>85％。

体内过程：尿激酶在体内的半衰期为10～16min，在肝脏中灭活，清除率个体差异大。静滴UK30分钟后纤溶效应即十分明显，2小时后纤溶系统可恢复正常状态。

药理作用：(1)UK不仅可以在血栓外发挥血栓表面纤溶作用，而且可以渗透入血栓内部使其中纤溶酶原激活，发挥血栓内纤溶作用。(2)UK可以提高ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，防止血栓形成(因此在溶栓期最好不要并用抗血小板聚集药，特别是阿斯匹林)。(3)UK能拮抗缓激肽所致的毛细血管通透性增加。(4)UK能降低全血粘度。(5)UK可渗入肿瘤组织中，促进肿瘤细胞溶酶体释放水解酶。促使肿瘤细胞自溶，通过提高纤维蛋白水解率，阻止癌细胞转移与粘着作用。可用于治疗恶性肿瘤的辅助用药。主要适应症：脑血栓形成(特别是进展性卒中)，血栓栓塞性脑梗死；颅内血肿局部用药，促进血肿溶解。用法：人体一次用药耐受剂量可达250—300万U，西方人用量大，负荷剂量4400U／kg(10分钟内)，维持剂量4400U／kg(每小时)维持12～24h。

溶栓疗效与下列因素有关：(1)血栓形成时间越长，血栓中纤溶酶原含量少，纤维蛋白的交联程度越高，血浆中尿激酶和纤溶酶原渗入血栓的量越小，溶栓效果越差。(2)体内纤溶酶原处于正常水平时，尿激酶用量与溶栓疗效呈正相关。(3)与血栓形成位置、面积，残支狭窄程度及侧支循环情况有关。(4)种族与个体差异，可能与血浆纤溶酶原及其激活物，纤溶酶原激活抑制物等相对水平不同有关。不良反应主要是出血，以6—氨基已酸，对羟基苄胺等拮抗，必要时可输血。

尿激酶制剂新趋势：(1)UK与SK合剂-Eminase(88年，美国生产)。名茴香酰化的血纤维蛋白溶酶原链激酶活化复合剂。(2)尿激酶、肝素和抗凝血酶Ⅲ复合剂(日本)，特点：肝素抗凝血全过程，抗凝血酶m使凝血酶失活而终止凝血过程，尿激酶清除已形成的血栓。(3)UK与透明质酸酶合剂(84年)。透明质酸酶在血栓中的强渗透和扩散作用使UK更有效的发挥作用。(4)UK与中草药提取物复合物(日本)。(5)UK与纤维蛋白特异性抗体的化学结合物。通过引入交链剂N—琥珀酰—3—丙酸(SPDP)的方法将UK以共价链接到特异性针对人纤维蛋白p链氨基末端的单克隆抗体上，这种结合物溶解纤维蛋白单体的潜能比UK高100倍。抗体Q9靶向涪栓是研究方向。

4.3 去纤酶：系蛇毒制剂，纯化去纤酶，剂量1U隔日一次，3次为一疗程。作用：(1)降解血纤维蛋白原：(2)增强t-PA促进纤溶酶生成：(3)降低血液粘度；(4)降低血小板粘附力：(5)对其它凝血因子无影响。本人观察16例脑血栓形成患者，发病在12h内者有效率达80％，明显改善临床症状，改善血流变学，血纤维蛋白原水平迅速下降。本组无一例发生任何部位出血。

4．4 东菱克栓酶(亦称巴曲酶，DF—521)系蛇毒制剂，现已为基因工程合成药物。制剂5U／支，10U／支。用法，三次，隔日一次，10、5、5或10、10、5。适应症：(1)急性缺血性CVD：(2)突发性耳聋：(3)慢性动脉闭塞症：(4)振动病。作用：(A)抑制血栓形成，分解血纤维蛋白原；(B)溶解血栓：(1)诱发t—PA的释放，用药后血t-PA活性上升，(2)增强t—PA的作用，(3)促进纤维蛋白溶酶的生成，(4)减少血栓溶解抑制因子d 2—P1、P^I的作用；(C)降低血粘度；(D)抑制RBC凝集与沉降；(E)增强RBC变形能力；(F)改善微循环。对血小板数量及出血时间无影响。

4．5 t—PA(组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)： 系内源性源于血管内皮细胞分泌，国外系生物提取，目前已基因工程DNA重组制备，国内尚无生产能力。该药主要用于急性心肌梗死溶栓治疗，CVD治疗报告甚少。特点：定向作用于血栓部位，有纤维蛋白沉积才有作用，直接对抗白细胞粘附分子抗体。用量10一lOOmg／次。t—PA溶栓以大脑A分支效果最好，而颈内动脉与MCA主干则再通可能性小。t-PA并发颅内出血率高，且价格昂贵。暂不能广泛使用。目前主要用于急性心肌梗死。近来已有rt—PA，价格下降，治疗急性缺血性CVD报告日益增多。

4．6 降纤酶：系蛇毒纯化单一成份制剂，具有(1)激活纤溶系统，使纤溶酶原 纤溶酶 降解纤维蛋白，(2)改善血流变学，降低纤维蛋白原含量，改善微循环，(3)可诱导体内t—PA生成。规格5BU／支，用法10、5、5，隔日一次，共三次为一疗程，颅内出血发生率<5％。1998～1999年脑防办组织全国41家医院对国内4家生产的降纤酶进行双盲对照观察1385例(治疗组711例，安慰剂组674例)，随访12周。结论：治疗急性脑梗死近期临床改善与对照组无显著性差异。但降低纤维蛋白原有效且安全。

4．7 蚓激酶类：唯一口服的溶栓剂(博洛克、普恩复、蚓激酶胶囊)系从蚯蚓中提纯制备，发现蚯蚓自溶现象提示。日本89年四川邦夫研究证实蚓激酶是以蛋白质跨膜运送而进入体内。用同位素示踪证实了蚓激酶可口服被吸收发挥溶栓效果。作用机制：(1)直接降解纤维蛋白：(2)释放或激活纤维蛋白溶酶原，促进t—PA释放。

超前使用：国内外已公认血纤维蛋白原水平增高是CVD重要危险因素之一，凡凝血—纤溶动态失衡者均为高危人群，并且认为单一用抗血小板聚集剂则不能完全预防卒中的发生。针对这一机制主张口服蚓激酶，降解纤维蛋白原水平，使之保持在正常范围内，明显减少高危人群CVD发病率。

总之溶栓疗法由于溶栓剂的不断更新，使该法为CVD治疗开拓了前景，必然会在CVD防治中发挥重要作用，临床上应正确认识该疗法，了解每种溶栓剂的特征，恰当的使用及密切规察，进一步研究用药时机、用量等，使得一部分可逆性病变的病人获得康复。