学生健康体测-视力检查委托书

甲方：

乙方：

1、甲方为落实各级部门关于2021年学生健康体测相关工作要求，按照XXXX通知要求，结合《2021年国家学生体质健康标准》测试数据上报工作相关说明，根据《2021年国家学生体质健康标准》测试数据上报工作相关说明，视力检查测试项目变化：测试项目在满足《国家学生体质健康标准（2014年修订）》中规定的测试项目外，全国普通小学、普通初中、普通高中和中等职业学校需测。视力项目共分为：左/右眼裸眼视力、左/右眼屈光球镜S、左/右眼屈光柱镜C、左/右屈光轴位A。本次视力监测指标均为必测指标。相关视力填报说明：（1）左/右裸眼视力：录入范围为3.0

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5.3

之间，如裸眼视力低于3.0

以“0”代替。（2）左/右眼屈光：球镜、柱镜、轴位均为必测项目，需使用专业视力验光仪进行检测，根据检测结果单进行视力结果录入。因视力检查工作相对专业，特意委托乙方为健康体测涉及的学校有徐楼、张郑庄、朱围孜、付庄、周庄、大李庄、马庄、南街、蓝天、中心校本部学生进行免费视力检查。

2、乙方确保自己有相关资质，利用专业设备认真对涉及学校学生进行全员视力检查；检查为免费活动，检查过程中禁止收费、变相收费。禁止推销或变相推销产品。

3、乙方检查完毕后将检查结果如实提交给相关单位，用于数据上报及反馈给家长。

4、此次视力检查为乙方免费检查活动，甲方及涉及学校、学生不缴纳任何费用。

甲方（签字盖章）：XX学校

乙方（签字盖章）：

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