办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名

有效身份证件类别

证件号码

联系电话

受委托人姓名

有效身份证件类别

证件号码

联系电话

委托人（姓名）

于

****年**月**日在（新生儿出生地点）分娩。分娩的新生儿姓名，性别

（男、女）。现授权委托

（受委托人姓名）办理《出生医学证明》。

凡在上述委托权利内，由受委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从

****年**月**日起，至

****年**月**日止。

委托人签字（手印）：

受委托人签字（手印）：

****年**月**日

****年**月**日