第一篇：冠心病介入治疗风险评估与应急预案

冠心病介入治疗是指用经皮穿刺动脉的方法，经股动脉或桡动脉将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使狭窄血管腔扩张，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。狭窄血管被扩张后，在病变部位再放置一个支架(stent)以免被扩张的冠脉血管弹性回缩及减少重新发生狭窄(称再狭窄)。近年来研制出一种减少支架植入术后再狭窄发生率的所谓“药物涂层支架”。该类支架的表面涂有一种特殊药物，可防止或减少支架内再狭窄。“药物涂层支架”虽然价格比较昂贵，但由于临床上取得较为满意的效果，而且方法较为简便、安全，患者也乐于接受。

冠心病介入治疗的适应症包括：心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；虽心绞痛症状轻微，但有明确大面积心肌缺血的客观证据，狭窄病变显著；介入治疗或心脏搭桥术后心绞痛，冠状动脉管腔再狭窄；急性心肌梗死发病12小时以内，若超过12小时则1-2周后进行介入治疗。

禁忌证包括缺血性心肌病、极低的心功能EF＜20%、肾功能不全及低肾小球滤过率等，介入治疗后部分存在的有焦虑、腹胀、腰酸背痛、排尿困难、穿刺部位出血、术后低血压、造影剂反应、急性冠状动脉闭塞、心脏压塞等。心力衰竭、心律失常等严重并发症发生率较低,并与适应证和技术水平有密切关系。

单支血管病的患者总体来说预后是好的，远期存活率很高（年死亡率<1%）,但这些患者同时也存在心绞痛发作活动能力和工作状况下降，而且需要长期药物治疗等问题。关于多支血管病的血运重建问题，尤其要考虑的是患者的伴随疾病，与左室功能状况。总之，倾向选择PCI的主要因素是：年轻、脑血管病、严重慢阻肺、患有限制生存的疾病、适合植入支架的病变、非LAD近端病变、不愿进行CABG的患者而愿意接受20-30%再狭窄的患者。倾向选择CABG的主要因素是：年龄较大、严重二尖瓣返流、糖尿病、身功能不全、病变不适合植入支架、严重LAD近端病变和倾向最少手术次数的患者。介入手术后通过造影判断TIMI血流恢复程度，症状改善状况。心血管介入病例完成后，通过运动平板，冠脉内血管超声，FFR，心肌灌注现象等措施评估冠脉介入疗效，坚持术后抗血小板治疗，降脂等措施，必要时半年后复查冠脉造影。

医院制定严格的质量控制措施，严格按卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》规定执行，定期对心血管介入诊疗技术进行现场质量督导检查，并开展死亡病例讨论、心血管介入质量每月上报、制定执行《心血管介入术前、术中及术后观察表》等。

我院自20xx年6月始在北京大学人民医院王伟民教授指导下开展冠脉介入治疗技术，至20xx年始独立开展择期冠脉介入治疗及急诊冠脉介入治疗技术。至20xx年7月我院已完成冠心病PTCA+支架介入手术1560余例，死亡率＜0.18%，总并发症发生率0.2%。冠脉介入目前已得到广泛的开展,疗效和预后都有保证。

冠心病介入治疗优于药物治疗，主要表现为减少心绞痛、减少抗心绞痛药物的'应用、工作能力比较好、生活质量比较好、以后的血管重建比较少。优于CABG，主要表现为较短的住院时间和较低的住院费用、较短的康复期、较早地工作能力恢复和较早地重返工作岗位、没有有关的大隐静脉疾病。

总体来说，冠脉介入治疗安全有效。介入治疗不仅能改善患者症状、减少心血管事件发生、提高生活质量，而且手术创伤小，能迅速恢复。

应急预案：

（一）介入诊疗术中可能因导管钢丝等器械引起血管或心肌穿孔导致心包积液，需要立即行心包穿刺和引流，并紧急请心外科会诊，必要时手术治疗。

（二）介入器械、药物干扰心脏敏感区域可能引起或加重心律失常（心跳加快、紊乱、甚至危及生命的室速或室颤或减慢，甚至停搏），情况危急时需要药物、电复律或起搏器植入。

（三）病情和病变性质决定介入术的策略，复杂病变者请心外科会诊，制定介入方案，有时于介入术中临时改变计划，会向家属交待。

（四）介入术中心脏、血管内血栓形成或脱落，以及器械的断裂或脱落可能造成血管阻塞，引起心肌梗死、中风、肺栓塞或其他部位缺血，情况危急时，会考虑中断手术。

（五）部分介入术需联合应用抑制血液凝固的药物，可能诱发或加重出血，包括伤口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、颅内出血等，严重出血时需要输血、压迫、腔镜、外科手术等处理。

（六）患者可能对消毒剂、对比剂或其他药物、材料过敏，出现皮疹、头晕、呼吸困难、休克、溶血等，予相应处理，情况不能控制应终止手术。

（七）急诊介入治疗过程会出现再灌注综合征如：血压下降、室性心律失常、心动过缓等，可予多巴胺、利多卡因、阿托品等静推。

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第二篇：冠心病介入治疗简介

冠心病介入治疗简介

一、冠心病介入治疗背景

冠心病介入治疗技术始于20世纪70年代。在冠心病介入治疗的发展过程中，有三个重要的发展阶段，即球囊扩张治疗、金属支架置入治疗和药物洗脱支架系统三个阶段。1977年Andress Gruentzig教授首次对冠状动脉狭窄进行了球囊扩张，向人们展示了人类首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）治疗冠心病。此后PTCA手术被人们逐步的接受，经过十余年的技术改良和应用拓展，形成冠状动脉介入术（PCI），手术从单一的球囊扩张发展为扩张后再置入金属支架，以防止冠状动脉（以下简称冠脉）血管狭窄的回弹，血管再狭窄率由40%降至20%左右。由于PCI手术创伤很小，时间短，病人恢复快，目前已经在发达国家广为接受。随着2003年美国强生（Johson&Johson）Cordis公司第一个药物涂层支架的上市，使得支架置入后冠脉的再狭窄率进一步降低，由20%降至5%左右，成为冠心病介入治疗新的里程碑，也使得支架置入手术较心脏搭桥手术的优势更趋明显。

二、药物洗脱支架的介绍

药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的最大优点就在于支架内再狭窄率明显低于金属裸支架（bare metal stent，BMS）。随着DES的广泛应用，DES术后晚期支架内血栓（Late stent thrombosis，LST）问题出现，尤其是2006年在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会议（ECC）/世界心脏病学会议（WCC）上，瑞士学者Camenzind

和荷兰学者Wenawesor分别报告的两项分析结果，引发了一场有关DES支架晚期血栓的大范围讨论与研究。现有资料显示，与金属裸支架（BMS）相比，DES的晚期特别是晚期ST发生率是增加的，每年的发生率大约为0.5%左右，而且晚期血栓发生又与双抗血小板治疗过早停用有关。恰当的延长双重抗血小板治疗即可解决这一问题。所以美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）等5个专业学会的联合建议，DES置入后，只需将阿斯匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗延长至1年，即可有效预防晚期血栓。

美国FDA还在适应症范围内使用DES进行了专门论证，指出：证据表明，与BMS比较，强生Cypher和波士顿Taxus置入1年后出现支架内血栓的风险增加幅度很小；与BMS比较，支架内血栓增加的风险与死亡率或心肌梗死风险的增加无明显相关。鉴于最近一些试验并没有发现DES增加总体死亡和心肌梗死的发生率，FDA循环系统器械顾问委员会认为DES的益处大于其血栓形成的危险。

随着双重抗血小板的延长，美国学术研究联合会（ARC）对ST的统一定义，经过对大规模临床试验的长期随访结果再评价和分析，DES的益处是明显的。目前，围绕DES产品疗效的进一步提高而进行的研究和产品开发仍是当前的热点。

第三篇：风险评估后应急预案

风险评估后应急预案

在平凡的学习、工作、生活中，有时会出现一些突发事件，为了控制事故的发展，总不可避免地需要事先编制应急预案。应急预案要怎么编制呢？下面是小编精心整理的风险评估后应急预案，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等有关法律法规、国家标准为依据，正确应对突发性环境污染、生态破坏等原因造成的局部或区域环境污染事故，确保事故发生时能快速有效的进行现场应急处理、处置，保证院区及周边环境、居住区人民的生命、财产安全，防止突发性环境污染事故发生，特制定适合本院的环境污染事故应急预案。

一、指导思想

应急救援预案的指导思想：体现以人为本，一旦发生突发事故，能以最快的速度，最快的效能，有序地实施救援，最大限度减少对环境的影响。

二、应急预案适用范围

本院突发环境污染事故，包括废水、危险废物事故排放等对河水造成污染、对当地大气环境造成污染、对院内员工或周围居民的生命已经或可能造成重大影响的环境污染事故。

本预案适用于在本院区范围内人为或不可抗力造成的废水、废气、固废（包括危险废物）、破坏事件，因自然灾害造成的危急人体健康的环境污染事故等。

三、危险辨实与评估医院内如发生环境污染事故

从物质的属性上分主要有污水、固废。从事故的类型分主要有危险品泄露、火灾、废水事故排放、大气事故排放等。最易发生环境污染事故的单位是化学品存储区、废水处理区等，是防范事故的重点区域。人的操作失误、防护不力、管理措施不到位和工作场所的设备设施存在隐患是造成事故发生的主要原因。

四、指挥机构、职责和分工

（一）指挥机构

指挥机构：机构内含现场指挥机构，负责环境污染事故应急指挥工作。

总指挥：吴有华 副总指：陈建平

成员：翁永建 段萍 张吉霞 范亚玺 廖旻 魏武 陈雪花 段晓琴 张俊娥 孙玉芬 牛红育 赵悦彤 张七海

（二）指挥机构职责

负责“预案”的制定、修订；组建应急救援专业队伍，组织实施和演练；检查督促做好重大事故的预防措施和应急救援的各项准备工作，发生重大事故时，由指挥部发布和解除应急救援命令、信号；组织指挥救援队伍实践救援行动；向上级汇报、通报事故情况，必要时向有关单位发出救援请求，组织事故调查，总结应急救援经验教训。

（三）成员分工

总指挥：组织指挥院区的应急救援。

副总指挥：协助总指挥做好事故报警、情况通报及事故处置工作；负责灭火、警戒、治安保卫、疏散、道路管制工作；负责现场医疗事故指挥及中毒、受伤人员分类抢救和护送工作。负责抢险救援物资的供应和运输工作。

其他人员：现场及有害物资扩散区域内的洗消、监测工作；必要时代表指挥部对外发布有关信息；负责维持事故现场稳定，对与事故应急救援无关的人员进行紧急疏散。

五、风险防范措施

对已确定的危险目标，根据其可能导致事故的途径，采取针对性的预防措施，避免事故发生。各种预防措施必须建立责任制，落实到企业和各人。一旦发生情况时，尽力降低危害的程度。

（一）化学品制度的管理措施

1、储于钢瓶内的压缩气体、液化气体或加压溶解的`气体受热膨胀，压力升高，能使钢瓶爆炸。

2、有些压缩气体和液化气体相互接触后会发生化学反应引起燃烧爆炸。

3、压缩气体和液化气体除具有爆炸性外，还具有易燃性、爆炸或中毒等事故。

（二）废水事故排放的风险防范措施

本院污水处理站由专门管理人员进行沟通和解决。

1、建立安全生产责任制，落实安全责任人。

2、实行安全生产检查制度，并严格执行。

3、做好劳动保护具的放置和管理工作。

4、做好安全防护设施管理工作，持续进行安全生产和安全培训。

六、事故应急措施

1、废水事故排放应急措施：紧急停电时若出现废水系统的供电模块故障，单靠废水调节池的调节容量来缓冲整个院区产生的废水风险是很大的，利用备用的发电设备应急使用。

2、监测系统发现废水水质异常；发现时必须加大对废水排放口的监测频率，及时查找事故发生原因并排除。

七、事故处置程序

一旦发生环境污染事故，应立即将事故情况上报后保部或环保中心。报告内容为事故发生的时间、地点、单位、事故的简要情况、污染源种类、数量、性质、伤亡人数等等。初步估计的直接经济损失和已采取的应急措施等。

根据专项指挥部总指挥的指令，立即组建现场救援组明确成员及现场组长和副组长，并在第一时间赶到现场。

组员接到命令后，立即赶到现场，根据污染源总类、数量、性质为事故处理提供必要的技术指导，防止事故的扩大蔓延，防止二次危害的发生。要对现场的重要物资和设备等进行安全转移。

（一）现场污染控制

1、立即采取有效措施，切断污染源，隔离污染区，防止污染扩散。

2、及时通报和疏散可能受到污染危害的人员并参与受危害人员的救治。

（二）现场调查与报告

1、污染事故现场勘察和技术调查取证。

2、环境监测：一般要求水污染在4小时内，气污染在2小时内定性检测出污染物的种类及其可能的危害。24小时内定量检测出污染物的浓度、污染的程度和范围，发出检测报告，并采取污染跟踪监测，直到污染事故处理完毕，污染警报消除。

八、现场保护

医院内必须保护事故现场，参加救援抢救的每个人要严格保护事故现场，确因抢险需要移动现场物件时，必须作出标志、拍照、纤细记录和绘制现场图，并妥善保存现场主要痕迹、物证等。

九、应急保障

保证事故应急救援所需要经费充足、通信保障、物资保障、宣传和培训等。加大对环境保护的宣传力度，培养一技术批训练有素、有责任心的专业人士。

十、预案管理与更新

随着应急救援相关法律法规的制定、修改和完善，部门职责或应急资源发生变化，或者应急过程中发现存在的问题和出现的新情况，应及时修改预案。

受国际金融危机冲击、经济下行压力加大的影响，国内部分企业因资金链断裂、关停、倒闭、法人出逃等突发事件时有发生，影响了经济和社会秩序稳定。为有效应对妥善处置企业经营风险突发事件，促进全处经济持续、快速、健康发展，维护社会稳定，特制定黄山街道办事处企业经营风险应急工作预案。

一、组织领导机构及工作职责

（一）组织领导机构

成立翠屏山街道办事处防范企业经营风险应急处置领导小组，组成人员如下：

领导小组下设工作协调办公室，办公室设在办事处经济科，同志兼任办公室主任。

（二）工作职责

及时准确掌握全处企业的经营状况及动态，提出预防控制企业风险及危机处置的对策和措施；在街道党工委、办事处的统一领导下，积极做好辖区企业因资金风险等因素引发的企业危机突发事件应急处置工作；与有关部门密切配合，保证各项应急处置工作平稳、有序进行。

二、建立企业经营风险及危机信息预警机制

办事处经济科负责制定企业经营风险预警方案。重点关注全处重点骨干企业的生产经营、资金运作、用工情况及其变化，及时掌握和研判企业面上出现的异动情况，正确分析存在的问题，了解掌握风险情况，核定企业风险等级，及时将企业资金链断裂、关停、倒闭等情况向区应急处置工作领导小组报告。

三、建立政府服务机制

由乔家湖社区居委会、长山社区居委会、土山寺社区居委会、办事处经济科分别对企业的经营情况进行调查摸底，对在金融危机冲击下可能存在经营风险的企业重点跟踪，提前帮助企业研究对策，提出化解经营风险的方案，对因金融危机已发生经营困难的企业，协调各相关部门帮助企业共同筹划应对办法，提供全面的支持，协调银企关系，帮助企业渡过难关，重大问题及时向区领导小组报告。

四、建立企业危机事件处置机制

根据掌握和研判情况，核定风险等级，及时上报，并启动应急处置预案。

（一）应急处置小组成员及职责

1、财产保全组

主要职责：对企业的资产跟踪监管并及时进行保护，避免企业资产流失；保护或看护企业经营者，防止其外逃或受到非法侵害。

2、职工利益保障组

主要职责：稳定职工情绪，综合协调指导企业清欠职工工资。

3、政策咨询组

主要职责：对企业、职工、债权人做好相关的法律、法规、政策宣传工作，引导他们走法律途径，避免产生过激的情绪和行为。

4、维护稳定组

主要职责：正确引导，鼓舞人心，营造良好的舆论氛围；负责接待群众来访，维护来访群众的秩序，确保群众及工作人员人身安全。

（二）应急响应

企业经营困难，举步维艰，相关牵头部门密切关注，提前帮助企业研究对策，提出化解经营风险的方案，并及时向市工作协调办公室报告预警信息；企业经营出现危机，但影响不大，启动预案，并及时报告市工作协调办公室；企业突发经营风险，资金链断裂，企业濒临倒闭，事态严重，影响社会稳定，启动预案，并报告市防范企业经营风险应急处置领导小组，根据形势发展，请示市级力量增援。

（三）应急处置程序

1、接到突发事件报告后，各组根据领导小组的意见在第一时间赶赴现场，调查了解情况，研究处置方案。

2、企业主要负责人必须第一时间赶到事发现场，妥善处理问题。

3、专项工作组在领导小组的统一指挥和相关部门的配合下，会同企业负责人实施现场控制，制止事态扩大。

4、根据现场了解情况，发生10人以上事件的立即上报市应急处置领导小组，并启动预案。

5、认真处理群众投诉，按照规定期限，及时查处反馈和结案，防止矛盾激化。

6、专项工作组视情处理工资及债务纠纷。

五、相关要求

1、统一思想认识。防范企业经营风险应急处置工作在当前是一项十分重要而紧迫的工作，所有涉及防范企业经营风险应急工作处置的人员都必须熟悉危机处置预案，充分认识潜在的风险，熟悉掌握相关工作程序。

2、加强配合协作。各工作小组、各部门按照各自的工作职责，开展相关的危机处置工作，发现问题要及时沟通，工作中要相互配合，团结协作，不得相互推诿，各行其是。

3、注意工作方法。面对企业风险及危机信息预警，要保持信息沟通的畅通性、一致性、严密性，要正确认识潜在的风险，既不夸大风险也不缩小事实。面对危机要沉着应对，果断处置。接待群众来访要态度诚恳，耐心细致，稳定来访者的情绪。

4、严肃工作纪律。领导小组成员及相关工作人员都必须服从统一指挥，严肃纪律，严明作风，恪尽职守，各司其职。在防范企业经营风险事件工作中处置不当造成不良后果的将严格追究相关人员责任。

为预防和减少各类事故灾害的发生，使因事故需要救援或撤离的人员得到及时有效的援助，将事故造成的人员伤害、财产损失减至最小，特制定本措施及预案。

一、做好日常的组织和准备工作

1、分公司负责组织成立事故现场应急指挥小组，在事故发生时亲临现场指挥抢险救援工作，其他员工分别对应预案的响应负责。

2、按国家规定配置应急救援设施和器材，定期检查保养，确保应急救援设施和器材完好、有效。

3、组建一支经过应急培训的救援小组，确保应急小组成员熟知各种应急处理方法并能熟练掌握各种应急救援器材的使用方法。

4、定期组织对应急救援小组及全体员工进行应急救援相关知识的培训。

二、对发生一般事故的应急处理

1、在发生事故或紧急情况时，在场人员应采取应急求援、报警。

2、发生人员伤害事故时，在场人员应采取如下急救措施：

⑴ 如伤者伤势较轻微，能站立并行走，在场人员应将伤员转移至安全区域，再设法消除或控制现场的险情，然后找车护送伤者到医院做进一步的检查。

⑵ 如伤者行动受到限制，身体被挤、压、卡、夹住无法脱开，在场人员应立即采取措施，尽快将伤者从事故现场转移至安全区域，防止伤者受到二次伤害，然后采取相应的急救措施。

⑶ 若伤者伤势较重，出现全身有多处骨折、心跳、呼吸停止或可能有内脏受伤等症状时，在场人员应立即根据针对伤者的症状，施行人工呼吸、心肺复苏等急救措施，并在施行急救的同时派人联系车辆或拨打医院急救电话（120），以最快的速度将伤者送往就近医院治疗。

3、发生火灾事故时，在场人员应采取如下急救措施：

⑴若现场火势较小，在场人员应立即采用配备的干粉灭火器或消防砂等消防器具进行灭火，并向主管生产的经理报告现场情况。

⑵ 若现场火势较大，在场人员无法控制住火势，有可能发生爆炸危险时，在场人员应立即派人拨打火警电话119，请专业消防队员前往灭火，同时将上述情况向主管生产的经理报告。

⑶ 组织将事故现场内人员撤离至安全区域，同时将伤员转移至安全区域，并对伤者进行急救。

4、发生交通事故，在场人员应采取如下急救措施：

⑴ 发生交通事故，造成人员受伤害时，在场人员应立即将伤员从车内转移至安全区域，并对伤者施行急救，同时通知主管生产的经理前往处理事故。

⑵ 若车辆行驶过程中发生着火，驾驶员应立即停车并将车熄火，并采用随车配备的灭火器进行灭火，若现场火势较大，在场人员无法控制住火势或火场可能有发生爆炸危险时，在场人员应立即拨打火警电话119，请专业消防队员前往灭火，并同时将上述情况向主管生产的经理报告。

三、发生一般事故的应急救援程序

1、撤离、疏散事故可能波及区域内的其他人员，将事故区域内的危险品、易燃物品及设备等转移至安全区域。

2、清理路障，并保持场内外的道路畅通，并在路口为救护车或消防车指示最近的路线；若在夜间应在现场的设置足够的临时照明。

3、协助、配合医护人员抢救伤员，将伤员送上救护车；为消防队员指出最近的消防水源。

4、协助消防队员灭火，阻止事故蔓延扩大，用警戒旗、绳封闭事故可能波及区域，并竖起“此处危险、禁止入内”的警告标志，夜间应使用声光报警设备发出信号，避免无关人员进入此区域。

5、事故处理结束后，应急救援组对事故区域进行必要的整理，项经部经理按《事故调查程序》规定，组织或协合上级主管部门对事故进行调查、处理，并对调查及处理情况作书面记录备案，并向上级主管部门及业主提交事故记录或报告的复印件。

四、对监理过程中的事故应急处理

1、及时了解事故发生的时间、地点、人物损伤情况，做好文字和必要的影像记录，同时立即（十分钟内）向总监理工程师报告。

2、要求施工单位执行事故处理应急预案，并监督执行。

3、了解事故的准确全面情况（事故经过，已造成或可能造成的伤亡人数和初步知道的经济损失，现场已采取的措施等）和取证材料，并要求施工单位如实报告。

4、按权限发监理指令如《工程暂停令》，先口头再正式文书。

5、配合事故调查组开展调查，如事故发生的时间、地点、严重程度、事故发生的简要经过，事故的初步原因分析，抢救措施和事故控制情况，下一步事故处理建议等。

6、提供相关工程资料和监理资料，协助调查组做好事故分析，努力做好自身的维权举证。

7、督促施工方落实事故调查组意见，督促检查现场抢救、补救、整改情况。

8、督促施工单位编写生产安全事故分析报告和纠正措施方案，对具体纠正措施，监理要进行监督、核查。

9、事故处理结束并具备复工条件时，对施工单位填报的《工程复工报审表》，现场监理必须认真核查，然后签批。

10、组织整理与事故有关的安全生产监督管理资料，分析事故原因和监理方的责任，总结教训，形成报告并存档。

第四篇：应急预案风险评估报告

应急预案风险评估报告

应急管理办公室 2014年12月25日

风险评估报告 总论 1.1 评估目的

分析矿井主要至灾风险因素，为公司应急预案的编制提供依据。1.2 评估依据

《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）、《重大危险源评价报告》等。1.3 评估范围及内容

矿井井上下主要危害场所及隐蔽至灾因素。1.4 评估程序

成立评估工作组、资料收集、风险评估。2 成立应急预案编制工作组

组 长： 副组长： 成 员： 主要收集资料

《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国煤炭法》、《中华人民共和国防震减灾法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）、《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）、《国务院关于修改〈特种设备安全监察条例〉的决定》（国务院令第549号）、《气象灾害防御条例》（国务院令第570号）、《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）、《生产安全事故信息报告和处臵办法》（安监总局令第21号）、《生产安全事故应急预案管理办法》（国办发101号）、《煤矿安全规程》（2011版）、《矿山救护规程》（2011版）、《山东省生产安全条例》、《山东省突发事件应对条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）、《山东省煤矿特大生产安全事故应急预案》、《山东省煤矿企业生产安全事故应急预案编制（修订）细则（试行）》等法律法规、规章及有关行业管理规定、技术规范和标准。4 事故风险评估 4.1 危害因素分析

4.1.1顶板事故危险描述

3（3上）煤层直接顶板为细砂岩、粉砂岩和泥岩，厚1.35～17.32m，一般在2～8 m之间。粉砂岩抗压强度为17.0～35.1MPa，细砂岩抗压强度为67.6～173.9MPa，属较稳定～极稳定顶板；泥岩则属于不稳定顶板。3（3上）煤层底板为泥岩、粉砂岩或砂质泥岩，厚度一般1～3m。据邻区张集井田资料，其抗压强度为7.80～51.2MPa，属不坚固～坚固底板。矿井开采（包括初采、初压、过地质构造带），冒顶、片帮伤人事故很难杜绝，特别是深部开采，矿压显现日趋严重，目前支护手段仍然难以杜绝顶板事故。

4.1.2冲击地压事故危险描述

陈蛮庄矿开采煤层为3层煤，3煤层顶、底板主要由泥岩、粉砂岩、细砂岩组成，局部有中砂岩和粗砂岩。根据我公司判定为我矿3号煤层属于Ⅱ类，为具有弱（偏无）冲击倾向性的煤层；判定我矿3号煤层顶板岩层属于Ⅰ类，为无冲击倾向性的岩层。我公司二采区的开采深度约为-600～-890m，四采区的开采深度为-895～-1200m，受开采深度大的影响，采区采动后，各种巷道和采煤工作面的周围岩体内将发生应力重新分布，若形成应力集中，在应力集中区域内有其他采掘活动影响时，由于积聚弹性变形能，当达到临界破坏条件时，就可能发生冲击地压。根据资料，我省多数矿井的开采深度达到600m以下时，就会发生冲击地压，并且发生的频次和强度随着开采深度的增大而增加；巷道交岔多，遗留煤柱多，形成多处支承压力叠加，容易发生冲击地压；回采造成大面积悬顶，支承压力高度集中叠加，容易发生冲击地压；采掘顺序对形成矿山压力的大小和分布有很大的关系，回采工作面相向推进，以及在回采工作面或煤柱中的支承压力带内掘进巷道，会使集中应力叠加而发生冲击地压，另外，若由于开采顺序不当，使相邻区段追逐回采，采场形状不规则或留下待采煤柱等，也都会增大集中应力，造成发生冲击地压的条件；放炮产生震动，引起的动载荷，一方面能使煤层中的应力迅速重新分布而增加煤体应力，进入极限平衡状态或破坏其平衡，从而释放弹性变形能，另一方面能迅速解除煤壁边缘侧向约束阻力，改变煤体应力状态，由三向压缩变为二向压缩，使其抗压强度下降，导致煤体破坏而发生冲击地压；在顶板来压时，形成大面积悬顶，超前支承压力集中，顶板断裂来压时，造成应力瞬间急剧升高，也会容易引发冲击地压发生。

4.1.3矿井水害事故危险描述

我公司矿井开采深度大，水文地质条件简单-中等，三灰水及煤层顶底板砂岩水水压大，对矿井存在着一定威胁：

（1）老空水害。矿井开采多为下山开采，采空区积水点多，加之地质条件复杂，积水区对采掘工作面有直接的威胁。

（2）三灰水害。采区上下山穿过三灰或受断层影响，回采巷道接近三灰时三灰水有可能直接进入巷道或沿断层带进入巷道。

（3）断层水害。井田内地质构造复杂，隐伏构造发育，降低了有效隔水层厚度，在矿压和水压作用下，使断层活化易发生出水，特别是断层滞后出水比较隐蔽，对矿井安全生产威胁较大。

（4）顶底板砂岩裂隙水。断层或褶曲的轴部时，为顶板砂岩裂隙含水层富水区，巷道穿过上述构造部位砂岩水对掘进巷道造成一定威胁。

4.1.4矿井火灾事故危险描述（1）内因火灾

我公司所开采的3上煤层煤炭自燃倾向性为Ⅱ类自燃，最短自然发火期为62天。采用综采回采工艺，全部垮落法管理顶板，因煤层赋存不均匀，在面后或多或少存在浮煤堆积的情况；另外地质构造复杂断层多，留设煤柱多，区段煤柱压缩后可会存在大量的浮煤，一旦具有自燃条件，将发生火灾，若发现或处理不及时会造成更大的灾害。

（2）外因火灾

由于井下存在大量的木材、油料、绵纱、煤炭等可燃物，有可能出现爆破火焰、电气火花、机械摩擦火花等高温热源，所以也存在发生外因火灾的可能性。

4.1.5瓦斯事故危险描述

2012年11月由山东鲁汶新能源投资开发有限公司对我公司进行3煤层瓦斯基本参数测定，埋深-900水平范围内瓦斯压力为0.002～0.008MPa，瓦斯含量1.7038m/t～1.8226 m/t,矿井含量较低，鉴定结果为瓦斯矿井。但在个别地质构造复杂区瓦斯有可能异常涌出，达到瓦斯爆炸浓度;井下多数地点存在足够的适合瓦斯爆炸的氧气浓度;爆破火焰、电气火花、机械摩擦火花、井下火灾等高温热源有可能出现。因此，矿井存在着瓦斯爆炸危险。

334.1.6煤尘爆炸事故危险描述

我公司所开采的3煤层进行煤尘爆炸性鉴定，具有爆炸危险性，爆炸指数29.43%。煤矿掘进作业和运输环节中，可产生大量煤尘;爆破火焰、电气火花、机械摩擦火花、井下火灾等高温热源有可能出现。因此，矿井存在着煤尘爆炸危险。

4.1.7提升运输事故危险描述

主井提升装备一对10t箕斗，选用JKMD-3.5×4（Ⅲ）E型落地式多绳提升机一台，配1600kW 55r/min交流变频电动机；副井装备一对1.5t双层四车双罐笼（一宽一窄），选用JKMD－4.5×4（Ⅲ）E型落地式多绳提升机，配1800kW 42r/min低速直流电动机。提升、运输设备多，环节复杂，存在触电、机械损伤、设备损坏等事故的可能性。

矿井采用立井单水平上下山开拓方式，矿井生产集中在-900水平。辅助运输：水平大巷采用轨道电瓶车牵引矿车运输，轨道上下山运输采用绞车提升运输，主运输采用胶带输送机运输，运输设备多，线路长，环节复杂，加之员工素质参差不齐，操作不当等原因，有引发运输事故的可能性，给矿井运输安全造成一定危害。

4.1.8供电事故危险描述

矿井设35kV地面变电所，内设两台主变压器，容量均为16.0MVA。两回路35kV供电电源引自李田楼110kV变电站35kV和平原110kV变电站35kV两段母线。矿井供电系统停电事故，可造成矿井淹井、瓦斯积聚等危险。

4.1.9火工品事故危险描述

井下生产大量使用火药和雷管，矿井在-900m水平设爆破材料库，存有一定数量的炸药和雷管，在运输、储存和使用过程中，可能由于管理上的漏洞和突发意外等原因，有引发爆破材料爆炸、着火的危险性，对矿井安全造成严重威胁。

发生火灾爆炸事故产生的后果：产生高温，引起火灾，造成损失；产生高压，击倒人员，破坏巷道和邻近设备；产生冲击波，最高速度达1000m/s，峰值压力5～8个大气压，最高可达20个大气压，击伤人员，摧毁设施；产生大量的有害气体，主要是CO、NO、NO2，造成人身事故。

4.1.10井下高温热害事故危险描述

由于主采3(3上)煤层初期开采部分埋藏在900m以下，测温资料，恒温带深度为50m左右，温度18.9℃。经计算，本区地温梯度平均2.59℃/100m，即地热增温率1℃/38.6m。属地温正常区。根据测温资料，煤层底板温度与埋深成正比关系。经换算，3煤层底板深度750m以深为大于37℃的二级高温区；亦即本井田可采煤层基本上都处于二级高温区内。

(1)当温、湿度超过一定限度时，会影响井下作业正常进行和矿工的身体健康，从而使得劳动生产率降低、操作失误率增加、工人体能消耗较大，在失水、心功能不健全、过度出汗后汗腺功能衰竭的情况下，可能进一步促使热量在体内的蓄积并导致大汗不上、体温升高、头昏、呕吐等中暑症状，甚至造成死亡。严重影响矿井的安全生产，甚至不得不停产。

(2)气体温度、湿度增加，加快设备表面锈蚀，绝缘降低，造成设备不能正常工作，甚至损坏设备。

4.1.11地面火灾事故危险描述

地面生产车间、厂点，有的存在大量可燃物，同时，由于供电线路老化、电源线短路以及人为火种、雷击等点火源的存在，均能造成地面火灾。

经综合分析，我矿主要存在的风险有水灾、火灾、瓦斯、煤尘爆炸、易燃易爆危险化学品、顶板、冲击地压、供电、提升运输、矸石山周转站等。

5.处臵措施

针对具体事故应制定详细的应急处臵措施，应急处臵措施应科学合理、应对有效、防止事态扩大、符合规定。

5.1矿井顶板事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)顶板动态观测仪观测； b)工程质量监测； c)敲帮问顶；

d)安监员、管理人员巡回检查。（2）主要预防措施 a)采用合理的开采方法； b)选用适合的支护方式；

c)按规定编制作业规程、安全技术措施，并根据现场实际修改完善；

d)严格按规程、措施和工程质量标准施工； e)作业人员掌握自救互救知识。5.2矿井冲击地压事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法

（1）在线监测8m应力计示数达到10Mpa，出现黄色预警；达到14Mpa，出现红色预警。14m应力计示数达到12Mpa，出现黄色预警达到16Mpa，出现红色预警。

（2）采煤工作面微震能量达到10J（掘进工作面微震能量

5达到10J）时，出现预警。

（3）煤粉监测数值达到4.4kg/m时，出现黄色预警。达到6.6kg/m时，出现红色预警。

（2）主要预防措施

（a）冲击地压发生时，现场人员要以最快的速度躲到支护状态好的支架前立柱后侧或支护状态好的巷道中，并戴好防尘口罩防止吸入煤粉，并及时向调度室等有关单位汇报。

（b）组织驻矿救护中队侦察灾区情况，探明事故地点、范围和气体成份，清理巷道堵塞物，洒水降尘，抢救遇险遇难人员，向灾区送风，排除瓦斯防止引起瓦斯、煤尘爆炸。

5.3矿井水灾事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)定期组织水患排查分析;b)进行水害预测预报;c)在主要进出水处设立观测点； d)加强监督检查。（2）主要预防措施

a)严格遵守有疑必探、先探后掘原则；

b)制定、落实贯通措施，老空水隐患不排除不得生产； c)承压含水层注浆改造与隔水层注浆加固，帷幕截留，疏水降压开采；

d)正确标定避灾路线； e)现场人员熟悉避灾路线。5.4矿井火灾事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法

a）外因火灾危险源监测监控措施：严格监督检查，加强可燃物管理，防止井下明火、放炮火焰、电气火花等火源；

b）内因火灾危险源监测监控措施：建立束管自动监测系统，4落实密闭定期检查制度。

（2）主要预防措施

a)外因火灾预防措施：井口车房附近20m内禁止烟火，严禁携带点火物品下井，井下严禁抽烟，杜绝井下明火，不使用不合格或变质炸药，按规定装药、使用炮泥和水炮泥，防止产生爆破火焰，杜绝电气设备失爆、设备及电缆漏电，禁止在井下拆卸矿灯，防止产生电气火花，严格落实井下电气焊措施，装备皮带机防打滑保护，防止摩擦起火，严格井下火区管理等，杜绝引火火源;对木材、绵纱、油脂等可燃物加强管理。

b)内因火灾预防措施：合理布臵巷道，尽量减少多煤层联合开采，近距离煤层开采或分层开采巷道采用重叠或内错布臵;及时封闭采空区，按规定采后注浆、注氮，清扫干净浮煤，有条件的采用均压通风，防止造成漏风供氧条件。

c)正确标定避灾路线。d)现场人员熟悉避灾路线。5.5矿井瓦斯爆炸事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法

a）装备使用瓦斯监测监控系统，对井下实行连续监测;b）严格落实瓦斯巡回检查和爆破“一炮三检”制度;c）有关人员按规定佩戴使用便携式瓦斯报警仪； d)瓦斯检测报警仪、瓦斯传感器等仪器仪表按规定周期校验和强检，确保检测数据的准确性。

（2）主要预防措施

a）防止瓦斯积聚措施：优化通风系统;加强局部通风管理，选用11KW以上局部通风机，并实现双风车、双电源、自动分风切换，杜绝无计划停风;及时封闭采空区，防止老空区瓦斯溢出;及时封堵盲巷;瓦斯监测监控系统实现瓦斯超限自动报警等；

b）消除引爆火源：井口房附近20m内禁止烟火，严禁携带点火物品下井，井下严禁抽烟，杜绝井下明火;c）不使用不合格或变质炸药，按规定装药、使用炮泥和水炮泥，防止产生爆破火焰;杜绝电气设备失爆、设备及电缆漏电，禁止在井下拆卸矿灯，防止产生电气火花;严格落实井下电气焊措施;装备皮带机防打滑保护，防止摩擦起火;严格井下火区管理等；瓦斯监测监控系统实现瓦斯超限自动断电。

d)正确标定避灾路线； e)现场人员熟悉避灾路线。5.6矿井煤尘爆炸事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法

a）建立并落实测尘制度、隐患排查制度、定期检查制度等； b）及时发现煤尘爆炸隐患;c)防止井下明火、放炮火焰、电气火花等引爆火源。（2）主要预防措施

a）降尘和防止煤尘积聚措施：煤层注水，湿式钻眼，爆破使用水炮泥，爆破前后洒水，掘进爆破远程喷雾，转载点、扬尘点喷雾，设臵净化水幕等;优化通风系统，完善通风设备设施，加强通风管理，定期冲刷巷帮、清除积尘等。

b）消除引爆火源：井口房附近20m内禁止烟火，严禁携带点火物品下井，井下严禁抽烟，杜绝井下明火;不使用不合格或变质炸药，按规定装药、使用炮泥和水炮泥，防止产生爆破火焰;杜绝电气设备失爆、设备及电缆漏电，禁止在井下拆卸矿灯，防止产生电气火花;严格落实井下电气焊措施;装备皮带机防打滑保护，防止摩擦起火;严格井下火区管理等。

c)正确标定避灾路线。e)现场人员熟悉避灾路线。5.7矿井提升运输事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)自动监测、监控； b)按规定进行技术测定； c)巡回检查。（2）主要预防措施 a)应用自动化控制设备；

b)坚持设备检查、保养、维修制度； c)禁用淘汰设备；

d)井下设备必须取得煤安标志； e)特种作业人员必须持证上岗； f)严格按操作规程和安全措施操作；

g)非专职人员或非值班电气人员不得操作电气设备； h)作业人员掌握应急处臵措施。5.8矿井供电事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)自动监测、监控； b)巡回检查。（2）主要预防措施

a)保证安全设施、附件齐全可靠； b)坚持设备检查、保养、维修制度； c)严格按操作规程和安全措施操作； d)作业人员掌握应急处臵措施。

5.9矿井易燃易爆危险化学品事故的处臵措施 5.9.1地面危险化学品危险源监控

（1）主要监测监控方式方法 a)自动监测、监控； b)巡回检查。（2）主要预防措施

a)仓库周边的防护符合规定，危险化学品要分类存放； b)有健全的安全管理制度；

c)管理人员和技术人员严格按操作规程和安全措施操作； d)管理人员掌握应急处臵措施。5.9.2 爆破材料监测监控（1）主要监测监控方式方法

a)库管员持证上岗，严格执行库管制度； b)分管人员定期检查。（2）主要预防措施 a)严格执行库存标准；

b)保持正常通风，杜绝电气设备失犦。5.10矿井矸石山中转站事故的处臵措施

（1）主要监测监控措施 a)加强有害气体检测； b)巡回检查。（2）主要预防措施

（a）设臵警戒，疏散受威胁区域的人员。

（b）迅速勘查受损的厂房及附近建筑物，对有坍塌危险的，采取临时处理措施，并设臵警戒和警示标志，防止因受损的厂房和附近建筑物倒塌伤人。

（c）判断灾害发展趋势，采取有效措施，预防二次崩塌。（d）按照应急预案，实施抢救措施。

5.10高温热害危险源监测监控及处臵措施（1）主要监测监控措施：

①瓦斯检查员利用温度计对采掘工作面及其它地点巡回检查。

②利用安全监测系统进行定点自动连续监测。在工作面、机电硐室、主要回风大巷安设温度传感器进行连续监测。（2）主要预防措施：

①不断完善矿井通风系统，使通风系统合理、稳定、可靠，实行分区通风。矿井、采区应有足够的风量，采掘工作面配风量满足安全生产需要，消除采掘工作面不合理的串联通风。加强巷道贯通后的通风管理和局部通风管理工作，杜绝巷道出现无风、微风和局部通风机出现循环风现象。

②加大受害地点风量，排出热量、降低风温，有效地改善人体的散热条件，增加人体的舒适感。

③组织救护人员将受害人员救至通风良好、气温较低的地点。视情严重程度，及时送至医院抢救。

④煤层注水预冷煤体。⑤进风流中安装净化水幕。

⑥个体防护，将施工人员班中补充白开水改为含电解质的高温保健饮料，对强重体力劳动采取轮换作业，缩短劳动时间。

⑦井下安装制冷设备。

⑧定对接触高温施工人员进行健康查体。

5.11地面火灾危险源监测监控及预防措施（1）主要监测监控方式方法 a)应用火灾报警系统； b)加强监督检查。（2）主要预防措施

a)建立、落实防火重点管理场所防火责任制度； b)保证消防设施完善可靠； c)保证消防通道畅通； d)保证供电线路完好； e)按规定标定安全出口方向；

f)现场人员熟悉消防设备、设施使用方法，掌握应急处臵措施。

6.评价结果

通过以上分析本矿井主要存在水、火、瓦斯、煤尘、顶板、提升运输、供电、矸石山、爆破器材、地面火灾等11种危害因素。需编制综合预案及相应的专项应急预案和现场处臵方案。所分析的危险因素全面涵盖全矿井危险源，应急救援能力基本满足矿山救援需要。应急预案编制小组可以依据本评估报告做好矿井应急预案编制工作。

第五篇：腹腔镜风险评估及应急预案

腹腔镜风险评估及应急预案

风险防范：

1、加强业务知识的学习。

加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。

2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态。

要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。

3、严格掌握内镜手术指征。

术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。

4、围手术期与患者的充分沟通。

充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。

5、与麻醉医师充分沟通。

从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。

手术中可能发生的风险、并发症及其防治措施：

一、气肿

1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。

2、腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。

3、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年人多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。

二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流术。

三、气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速缓解。

四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。

五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。

六、术后肩痛 一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,可腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。

七、损伤 包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。

1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。

2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。

3、肠管损伤 多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入0.9%氯化钠溶液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。

4、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚 至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管10～14天。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流；后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。

5、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。

八、出 血

1、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如PK刀。

2、术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。因此,在手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。

九、术后常见并发症

1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。

2、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。

3、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,严格无菌操作。对于腹腔镜阑尾切除术, 阑尾化脓渗出明显,术后放置引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。

4、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。

5、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。

6、术后粘连 术中精细操作、手术面较大或粘连分离后加用防粘剂,可减少术后粘连。

十、腹腔镜手术中中转开腹

出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管,开腹行修补手术;腹腔严重粘连，开腹行粘连松解术;胆囊切除术后止血困难,需开腹止血;胃肠道恶性肿瘤,开腹行肿瘤根治切除术。