学生心理健康状况告知书

尊敬的家长：您好！

经了解，您的孩子：

同学，（年级

班）在***第一中学就学期间，因

发现其有

行为。

学校已启动心理干预的三级预防系统（学生陪同、教师关注、辅导老师疏导、学校通知监护人），在本阶段尽到了相应的监管职责，在该生未消除自杀（抑郁、躁狂等）意念及行为企图前，如果该生坚持在学校继续学习，其风险程度会升高。本着对学生生命负责的态度，建议监护人应陪同该生前往

做心理健康状况的评估，看其是否适合继续学业，专业医院的评估对于学校后续给该生提供有针对性的教育环境至关重要，敬请家长重视该生的心理问题，及时就医，并在就医后向学校心理老师反馈结果。如您有就医或转介至社会专业心理咨询机构获得建议的需求，学校会给予相应的建议，感谢您对学校工作的理解，如诊断后有抑郁状态等类似评估，为保障学生安全，不建议留校住宿。

监护人签名：

电话：

监护人意见：

学校：

****年**月**日

注：本告知书一式三份。一份送达学生家长签收，一份交由班主任保留，一份由学校心理辅导室留存。