口腔医学中心种植牙病例档案

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手术日期：

种植牙手术知情同意书

1、我已详细向医生告知自身情况，包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等全身系统性疾病，未隐瞒病情，若术中术后因此出现不良情况，愿意承担相应的责任；

2、我了解可能会出现对麻药过敏的现象，出现暂时性呼吸困难，严重者有可能危及生命；

3、医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的，但也有脱落的情况发生；

4、多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足，如果需要进行额外的术式或人工材料等需要额外费用；

5、术中可能损伤下牙槽神经，致同侧颏部麻木，严重者将不能恢复；

6、上颌后牙区骨高度不足的患者，需要行上颌窦内提升术或外提升术，有可能致上颌窦粘膜穿孔，引发鼻窦炎。

7、上颌前牙区种植，有可能导致鼻底损伤；

8、损伤邻牙或对颌牙，必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除；

9、种植体植入位置欠佳，必要时取出后重新种植；

10、种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁，需要行引导骨组织再生技术；

11、由于病情及个体差异较大，有的患者需要二期手术暴露种植体；

12、术中根据实际情况，术者有权改变原治疗计划；

术后并发症：

1、术后局部渗血、肿胀、疼痛，必要时需要抗生素治疗或者重新缝合；

2、术后感染，伤口延期愈合，种植体脱落；

3、引导骨组织再生术失败，种植体脱落；

4、术后软硬组织缺损，种植牙美学效果欠佳。

以上内容本人已经详细阅读，并理解意外及风险的含义，同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用，经慎重考虑，同意接受种植牙手术。

患者签名：

****年**月**日

时

家属签名：

****年**月**日

时

医生签名：

****年**月**日

时

姓名

年龄

电话

家

庭

住

址

联系人及电话

主

诉

现病史

既往史

查体：

可用骨宽度

及骨高度

诊

断：

治疗计划：

手术记录：

植入材料标识码

备注：

复诊记录

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END

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