第一篇：淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

关于印发《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》的通知_淮人社〔2015〕30号

淮人社〔2015〕30 号

各县区人社局、财政局、卫生局，各定点医疗机构：

为落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）要求，规范我市基本医疗保险付费总额控制管理工作，我们制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

淮北市人力资源和社会保障局 淮北市财政局 淮北市卫生局

2015 年4 月15 日

（此件主动公开）

淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

第一章 总则

第一条【目的及依据】为加强医疗保险基金管理，确保基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70 号）、安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 号）、《淮北市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（淮医改〔1999〕3 号）《淮北市城镇居民医疗保险就医和结算细则》（淮劳障〔2007〕31 号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条【基本原则】开展医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、确保统筹基金收支平衡”的原则和“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，对医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额控制管理为主的复合型付费方式。

第三条【适用范围】本办法适用于淮北市医疗保险经办机构和城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险定点医疗机构的住院医疗保险基本统筹基金（以下简称基金）支付。

第四条【基金总额控制】以医疗保险年度基金收支预算为基础，统筹考虑异地就医、按病种等付费方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险年度基金支付总额。

第五条【预决算管理】总额控制管理实行预决算制度。年初确定各定点医疗机构年度基金预算总额，次年结合定点医疗机构实际基金发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。

第六条【部门联动】加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫人生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。建立由人力资源社会保障、监察、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

医疗保险经办机构负责总额预算付费管理工作的具体实施。

第二章 预算编制与调整

第七条【预留基金】根据当年我市医疗保险基金支出总预算，预留调剂周转金（统筹基金预算的5%，用于支付预算指标调整、年终决算费用、新定点医疗机构指标增加）、预留异地急诊和异地安置人员医疗费用、转诊转院费用、门诊慢性病费用、普通门诊费用（城镇居民）、大病保险基金（城镇居民）后，剩余部分为本市范围内定点医疗机构年度可使用的住院统筹基金总额。

第八条【预算编制】定点医疗机构总额控制指标按以下三步进行分配：

1、【定点医疗机构分类】将有住院资格的定点医疗机构按等级分为三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级及未评定级别定点医疗机构管理。

2、【指标计算】每年3 月底之前，医保经办机构根据前三年各定点医疗机构医疗费用实际执行和当年统筹基金收支预算情况，编制预算方案。

各定点医疗机构预算总额控制指标＝初步计算额×基金支付能力系数各定点医疗机构年度住院基金总额控制指标不得超过上年度实际执行数的130%，高于的按130%计算（不含新增定点医疗机构）。

前三年度住院基金实际执行平均数＝前三年度住院基金实际执行数÷3定点不满三年的医疗机构实际执行平均数＝实际执行数÷结算月数×36 个月÷3调节系数＝（1+前三年同类定点医疗机构人头数增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构人次人头比增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构次均费用增长率）

调节系数不得高于1+统筹基金预算收入增长率，高于的按1+统筹基金预算收入增长率计算，低于的按实际计算。

初步计算额＝前三年度住院基金实际执行平均数×同类医院调节系数â.£基金支付能力系数＝定点医疗机构可使用的统筹基金总额÷初步计算总额。

基金支付能力系数大于1 时，按1 计算。

第九条【预算调整】医疗年度结束后，根据定点医疗机构费用发生情况对各定点医疗机构年初预算进行调整：

1、【对因出院人次增加的费用调整】对因出院人次增加导致基金发生额超预算指标的按实际出院人次增量、前三年同类定点医疗机构次均费用及当年同类定点医疗机构平均基金支付比例按以下方式计算：

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率不超过同类定点医疗机构前三年平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例；

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率高于前三年同类定点医疗机构平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例×30%； 计算结果根据基金收支情况，按比例调整。

2、【对违规行为调整】各定点医疗机构规范医疗行为，杜绝分解住院、挂床住院。当年人次人头比超过同类定点医疗机构前三年平均水平的，从年终决算金额中按超出比例扣减决算费用。

在日常检查和专项检查中查实的分解住院、挂床住院费用双倍扣减总额控制指标。定点医疗机构在一个医疗结算年度内因违规中止协议暂停提供服务满一个月的，总额控制指标双倍扣减，直至当年指标余额扣完为止，因人次增长增加的费用不予调整。

3、【对其它情况调整】因装修等原因暂停提供服务满一个月的，总额控制指标相应按月扣减。

第三章医疗费用月结算

第十条【费用审核】医疗保险经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行审核。

第十一条【按月拨付】医保经办机构将各定点医疗机构年度预算总额控制指标扣除5%的预留质量保证金后，按月平均分配，确定各定点医疗机构的月度结算指标。

在月度结算指标范围内的部分，扣除违规费用后拨付；超出月度结算指标的部分，暂不拨付，到年终决算时按决算规定拨付。

每年年初预付定点医疗机构1个月住院统筹指标额的费用，年终清算。

第十二条【暂缓拨付】对于实际费用增长过快、超指标比

例较高的定点医疗机构，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付，避免发生年度后期总额指标用完后导致定点医疗机构强制性限制医保病人就医和医疗的状况。并将缓付情况及时告知定点医疗机构，提醒其及时采取措施。

第十三条【新增定点医疗机构拨付】新增定点医疗机构住院费用总额控制指标按照同级别定点医疗机构前三年次均出院费用×当月出院人次×当月该院基本统筹报销比例予以拨付。

第四章年终决算

第十四条每年2 月底之前，医保经办机构根据基金收支情况为定点医疗机构进行上年度年终决算。

1、【结余决算】统筹基金实际发生额未超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标80%（含80%）—100%的部分，按50%增加决算额；

在预算指标60%（含60%）—80%的部分，按40%增加决算额；

在预算指标60%以下的部分，不增加决算额。

2、【超支决算】统筹基金实际发生额超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标100%-105%（含105%）以内的部分，按60%增加决算额；在预算指标105%～110%（含110%）的部分，按50%增加决算额；在预算指标110%～120%（含120%）的部分，按30%增加决算额。精神类专科医院增加决算额的比例提高10%。在预算指标120%以上的部分，基金不予支付。

预留调剂周转金不足时，超出部分根据当年基金实际结余情况按比例支付。

3、【质量保证金决算】根据年度考核结果，返还或扣减预留质量保证金（年度考核办法另行制定）。

第五章预算、决算程序

第十五条制定总额控制预算指标分配方案、年终决算方案要按以下程序进行，促进定点医疗机构间公平竞争：

1、预算、决算方案确定前听取定点医疗机构代表意见，并按合理意见进行调整；

2、报请人力资源和社会保障局行政部门讨论决定；

3、向定点医疗机构公开年度基金收支预算和总额控制方案；

第六章附则

第十六条因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。

第十七条各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。

第十八条本办法由淮北市人力资源和社会保障局负责解释。

第十九条本办法从印发之日起执行。

第二篇：雅安市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹暂行办法

雅安市城镇职工基本医疗保险基金

市级统筹暂行办法

第一章 总 则

第一条 为提高统筹层次，增强职工医保基金抗风险能力，加强职工医保基金管理，确保参保人员医疗待遇的落实，根据雅安市人民政府办公室《转发省政府办公厅〈关于支持汶川地震灾后恢复重建就业和社会保险政策实施意见〉的通知》第四条规定，结合我市职工医保工作实际，制定本办法。

第二条 全市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）实行统一政策，基本医疗保险基金实行市级统筹，医疗保险行政管理和业务经办工作仍实行分级管理。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市职工医保基金统筹工作；市医疗保险管理局负责市本级职工医保统筹基金的征收、支付和管理，并指导县（区）医疗保险管理局医保基金的征收、支付和管理工作；县（区）人力资源和社会保障行政部门主管本辖区职工医保工作，县（区）医疗保险管理局负责本辖区职医保基金的征收、解缴、支付和管理。各级财政、审计部门依法对职工医保基金的收支和管理进行监督。

第二章 基金帐户设置

第四条 市医疗保险管理局设立职工医保统筹基金收入户、支出户，市财政局设立职工医保统筹基金财政专户（或社会保险基金专户）。县（区）原设立的职工医保基金收入户、支出户予以保留，原设立的职工医保基金财政专户在实施市级统筹后撤消或更名为补保资金专户。

第五条 市、县（区）医疗保险管理局征收的职工医保基金通过职工医保基金收入户办理，收入户主要用于暂存由经办机构征收的基金收入、利息收入等，除向市职工医保统筹基金收入户划转基金外，不得发生其他支付业务。市职工医保统筹基金收入户除接收市、县（区）医疗保险管理局上解的基金收入和向市财政医保统筹基金专户（或社保基金专户）划转基金外，不得发生其他支付业务。市、县（区）医疗保险管理局向定点药店、定点医疗机构或个人支付的医疗费用，统一通过职工医保基金支出户办理。市职工医保统筹基金支出户除向市、县（区）医疗保险管理局、市本级定点药店、定点医疗机构、单位或个人拨付报销医疗费支出外，不得发生其他支付业务。

第三章 基金征收

第六条 全市职工医保基金按规定实行统一的缴费基数、缴费费率、缴费标准。征收计划由市人力资源和社会保障部门、财政部门根据各县（区）已参保人数和扩面计划及基金预算计划确定后下达。

第七条 市、县（区）医疗保险管理局征收的当月城镇职工基本医疗保险基金要按规定及时存入同级医保基金收入户，并于当月25日前将收入户中的基金全额上解到市职工医保统筹基金收入户。市职工医保统筹基金收入户基金应在当月月底前全额划入市职工医保基金财政专户。

第四章 个人账户管理

第八条 各级医疗保险管理局为参保人员建立个人帐户，统一制发个人账户门诊医疗卡（职工医疗保险卡）。个人帐户结存额可以结转使用和依法继承。

第九条 参保单位或个人在按规定足额缴纳医疗保险费后，各级经办机构按照规定的比例将个人账户资金及时划入参保人员门诊医疗卡。

第十条

参保人在定点零售药店或医院发生的门诊医疗费或住院医疗费（自付、自费部分），可用门诊医疗卡内的个人帐户资金与定点零售药店和定点医院进行刷卡结算，再由定点零售药店和定点医院按规定向所属医疗保险管理局申报拨付,县（区）医疗保险管理局向市医疗保险管理局申报拨付。

第五章 统筹基金管理

第十一条 参加城镇职工医疗保险人员应享受的医疗待遇，由市、县（区）医疗保险管理局按规定支付。

第十二条 各县（区）可在支出户中预留2个月的支付费用作为周转金，当月发生的费用可在周转金中支付，次月10日前据实向市医疗保险管理局申报。

各县（区）医疗保险管理局在申报拨付职工医保基金应支付的医疗费时，应按规定提供支出明细表。

第十三条 各县（区）医疗保险管理局支付的医疗费用，由市医疗保险管理局根据县（区）申报拨付表及市本级支付表编报拨付计划，经市人力资源和社会保障部门审查、财政部门复核后，由财政部门从职工医保统筹基金专户中划入市职工医保统筹基金支出户，再由市医疗保险管理局从统筹基金支出户拨付到市、县（区）职工医保基金支出户。

第十四条 对完成了上征收计划任务的县（区），职工医保基金所需支付的费用由市职工医保统筹基金全额承担；对未完成上征收计划任务的，其不足部分由县（区）经办机构在次年的一季度前清缴或由同级财政在次年的一季度前补足；超过一季度仍未清缴或补足的，在清缴或补足前，市职工医保统筹基金不再支付该县（区）的费用。

第十五条 职工医保统筹基金的预算和决算，按照财政部、劳动部《关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》（财社字〔1999〕60号）的规定办理。

第十六条 市、县（区）人力资源和社会保障行政部门要建立和完善职工医保基金管理预警机制，在基金支付可能出现风险时，应提前三个月向市政府报告，并提出解决办法。

第六章 考核奖惩

第十七条 县（区）政府承担本辖区内职工医保参保扩面、基金征收、支付和管理的责任，并将职工医保各项任务纳入目标管理，严格实行考核奖惩。

第十八条 建立职工医保费征缴激励机制。对完成上职工医保基金征缴任务的，由同级财政按征收计划的0.2%—1%和超征收计划数的2%—5%向医疗保险经办机构拨付经办工作经费，其中县（区）应拨付的经办工作经费，由市财政承担30%。对未完成上年征缴任务的，适当扣减医疗保险经办机构工作经费。

第七章 附 则

第十九条 城镇职工补充医疗保险资金和公务员医疗补助资金暂不实行市级统筹，仍由各县（区）管理，今后有新的规定时，按新的规定办理。

第二十条 本暂行办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十一条 本暂行办法自2011年1月1日起施行,有效期2年。

第三篇：梧州城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

梧州市城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

根据《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发„2007‟20号）、《关于加强医疗保险服务管理的通知》（桂劳社发„2003‟72号）精神，和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号，以下简称《实施办法》）的规定，为了加强基本医疗保险的医疗管理工作，制定本办法。

第一章 门诊及药店购药管理

第一条 参保人员患病需到定点医疗机构门诊治疗时，必须凭《实施办法》中规定的《医保证》和《医保卡》先挂号后就诊。门诊护士、医生及收费员要对病人的《医保证》和《医保卡》认真进行核对。如发现人证不符的，应扣留其证、卡，并通知医保经办机构进行处理。

因参保人员未出示《医保证》和《医保卡》造成不能享受基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇的，责任由参保人员自负。

第二条 参保人员就诊时，各定点医疗机构须使用有医保标志的处方。医生须按照医保药品目录范围合理开具处方。门诊用药应按一张处方以治疗一种疾病为主最多不超两种病。处方药量一般处方以3 日量为限；慢性病一般不超过7日量；特殊慢性病不应超过两周量；静脉用药一般为1－2方。参保人员每次就诊的检查、诊断、治疗、用药情况应详细记载于病历本上。

第三条 参保人员就诊时，不持证看病或提出不合理要求的，医务人员有权拒绝开处方、检查单、治疗单和记账。

第四条 参保人员到定点零售药店购药时必须出示《医保证》和《医保卡》，药店工作人员应验证后再售药记账。

第五条 参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的医疗费用，由其个人账户或门诊补贴支付，用《医保卡》直接结算。个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第六条 定点医疗机构门诊收费和定点零售药店收费要严格遵守物价管理部门的规定。自费药品、自费项目的费用不得在个人账户或门诊补贴中支付。

第七条 经市医保专家委员会鉴定确认患有特殊慢性病者，经市医保管理所审批，可长期在门诊治疗，超个人账户或门诊补贴支付部分的医疗费用，由个人支付后再到所在地经办机构按规定报销。

第二章 住院管理

第八条 参保人员患病经定点医疗机构诊断需要住院治疗的，持《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件办理住院手续，并按医院规定预交一定数额的住院预付金。办理了医保住院刷卡手续的住院医疗费用按医保政策支付。

第九条 急、危、重病的患者，因抢救不能按规定办理医保住院刷卡手续的可先入院抢救治疗，手续应在入院后3个工作日内补办。

因特殊情况在入院时未能按规定办理住院刷卡手续的，办理入院时应向定点医疗机构住院处工作人员说明原因，并在3个工作日内补办手续。

第十条 参保人员住院时未按规定及时办理医保住院手续，超过规定刷卡时间的，刷卡前发生的医疗费用由个人全部负担。

第十一条 参保人员在定点医疗机构住院时应将本人的《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件交住院处管理，住院处负责核对其人、证、卡是否相符。出院时，到住院处按规定结算，身份证复印件随住院病历存档。

第十二条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合理用药、有效治疗”的原则尽快制定治疗方案，开展合理、有效的治疗。严禁挂床、冒名住院。禁止放宽住院标准收治参保人员住院。禁止以任何理由推诿急、危、重病人住院。

第十三条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应当及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单。住院日费用清单必须将自费项目、部份支付等项目列清。

第十四条 参保人员住院每日床位费最高支付标准为12元，超标准以上部分由个人自付。

第十五条 参保人员在住院期间实施的检查、治疗项目，定点医疗机构应按规范要求记录详细、准确、完整。

第十六条 经治医师应根据参保人员的病情按规定合理用药，在医保支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药应当在病历上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

第十七条 定点医疗机构应严格掌握出院标准，对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医保基金不予支付；禁止以任何理由要求未达到出院条件的参保患者出院。

第十八条 符合出院条件的参保人员拒绝出院，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知经办机构。参保人员对出院有异议的可向经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

第十九条

参保人员出院带药，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最长不超过2周量，特殊情况以最小包装单位限量，所带药品限首诊疾病用药。对超范围、超量费用，医保基金不予支付。

第二十条 参保人员出院时，经治医师在《医保门诊病历本》上应当认真填写出院小结，为病人出具疾病证明。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。第二十一条 定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院者，凭定点医疗机构出具的上次住院的出院小结、疾病证明，当前的病情介绍到经办机构办理取消住院限制手续（危重急症病人可先入院治疗并在3个工作日内补办手续）。如属未达出院条件，不听医生劝阻自行出院者，15日内因同一种疾病再次住院发生的医疗费用由个人负担。如属医院分解住院的，医保经办机构按规定追究医院责任。

第三章 转院就医管理

第二十二条 转院对象：本市三级定点医疗机构无条件进行检查、诊断、治疗、抢救的患者；定点医疗机构多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院患者。

第二十三条 本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不向市外转诊；对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，原则上不向市外转诊。如：确诊为麻风病、精神病、烈性传染病、脑血管意外后遗症、外伤性截瘫、晚期肿瘤等。

第二十四条 参保人员经医保经办机构批准转市外医院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支。治疗结束后，凭疾病证明、出院小结、相关检查报告、费用明细清单、住院发票到医保经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗或虽经批准转院，但不到指定的医疗机构诊治所发生的医疗费用，医保经办机构不予报销。

第二十五条 转院手续和报销办法。

（一）要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报医保经办机构批准后方可转诊转院；

（二）因病情危急，不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5日内补办；

（三）转院所发生符合医保支付范围内的医疗费用，按《实施办法》第六十八条规定报销。

第二十六条 凡属诊断明确，且本市有条件治疗而患者或家属要求转到市外住院治疗的，必须先经医保经办机构批准，其属于医保支付范围的费用，报销时按《实施办法》第六十九条规定报销。

第四章 特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目管理 第二十七条 特殊检查、特殊治疗、特殊材料是指《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》内，确定为乙类、丙类的医疗服务项目和医用材料。

第二十八条 定点医疗机构应严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，掌握检查和治疗的适应症。在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则；要制定特殊检查治疗、特殊材料使用的审批制度，按照物价部门收费项目和收费标准收费。参保人员不得自行要求医师进行特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料。

第二十九条 定点医疗机构应加强对特殊检查、特殊治疗、特殊材料的管理，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检查、治疗项目和使用特殊材料，特殊检查的阳性率列入考核内容。

第三十条 参保人员住院期间需要实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，由定点医疗机构审核确定。费用支付按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。

第三十一条 参保人员在门诊实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，其发生的费用由参保人员从个人账户或门诊补贴中支付，个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第五章 驻外机构、外出、异地居住人员的医疗管理 第三十二条 参保职工因公出差或法定探亲假期内在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，其发生的医疗费用，《实施办法》第七十三条及《梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法》中报销规定执行。

第三十三条 用人单位派驻外地办事机构的职工，可参加驻地的职工医保。如参加本市医保的人员需长期(六个月以上)驻外的，其在驻地发生的医疗费用，门诊费用在个人账户基金内报销，住院医疗费按《实施办法》第七十三条规定报销。

（一）参保单位有长期驻外人员的，须在每年元月31日前将本单位当年驻外人员名单报参保地医保经办机构备案(新参保单位在参保当月报备案)，如驻外人员发生变化，须在驻外发生当月办理备案手续；

（二）凡未按本条第（一）项规定办理手续的参保单位长期驻外人员，不按驻外人员享受医疗待遇；

（三）长期驻外人员在驻地因疾病需就医的，应到当地医保定点医疗机构诊治。

第三十四条 经批准异地安置的退休人员，其医疗费用按《梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法》执行。

第三十五条 凡各种原因在外地患急性疾病需在当地医疗机构住院治疗的，参保人员须在发生住院的三个工作日内报经办机构备案(可电话备案)。治疗期间所发生的医疗费用按《实施办法》第七十三条规定报销。不符合报销规定的医疗费用医保经办机构不予报销。

第三十六条 出国或赴港、澳、台期间发生的一切医疗费用，不列入医保基金支付范围。

第六章 门诊特殊慢性病管理

第三十七条 医保门诊特殊慢性病（以下简称：特殊慢性病）是指：经医保医疗专家委员会确定，市人力资源和社会保障行政部门批准，费用列入医保统筹基金按规定支付的十七种特殊慢性病。具体病种为：

（一）生活不能自理的老年痴呆症；

（二）生活不能自理的脑血管意外后遗症；

（三）生活不能自理的各种慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰岛素依赖型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水门诊治疗；

（七）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（八）器官移植术后抗排斥调节治疗；

（九）再生障碍性贫血服药缓解期；

（十）出现关节畸型的类风湿关节炎；

（十一）生活不能自理的意外创伤后遗症；

（十二）肺结核门诊系统抗痨治疗期间；

（十三）各种恶性肿瘤；

（十四）帕金森氏综合症；

（十五）系统性红斑狼疮；

（十六）需长期服药控制症状的精神分裂症；（十七）需长期服药治疗的艾滋病。

第三十八条 申请特殊慢性病治疗的人员，凭下列资料到医保经办机构领取《医保门诊特殊慢性病申请表》。

（一）医院疾病证明；

（二）有关病史资料、病情介绍及治疗经过；

（三）各种相关检查报告。

以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医务部门审核盖章方为有效。

第三十九条 特殊慢性病治疗的审批，由医保经办机构定期组织对资料齐全的申请人员进行讨论审批。

第四十条 特殊慢性病治疗有效期为申请之日至当年12月31日。次年需继续享受特殊慢性病待遇的，则需重新申请。

第四十一条 特殊慢性病报销原则：特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用），先由个人账户或门诊补贴基金支付，超支部份费用，按本办法第四十三条规定报销。

第四十二条 就诊必须遵守以下规定：

（一）特殊慢性病病人必须持《医保证》、《医保卡》及病历本到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药；

（二）特殊慢性病病人每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算，个人账户或门诊补贴余额用完后由本人以现金支付。报销时凭医保专用发票、相关检查报告及病历本到经办机构报销。不刷卡结算发生的费用，医保经办机构不予报销。

第四十三条 符合特殊慢性病报销规定的医疗费用，按以下办法报销：

（一）超个人账户或门诊补贴支付的医疗费用，职工医保参保人员由个人先自付本人年缴费基数的10%，居民医保参保人员由个人先自付本城镇职工医保最低年缴费基数的10%（即特殊慢性病报销起付标准）后，再按住院报销比例进行报销；

（二）报销起付标准以上门诊医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按规定赔付；

（三）特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元（含100元）的检查、治疗的，须经医保经办机构审批；

（四）特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院的，每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准；因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的，该特殊慢性病住院的起付线可减免。

第四十四条 特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的，停止报销。

第七章 附 则

第四十五条 本办法在实施过程中未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政部门制定相应规定。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十七条 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险医疗管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。

第四篇：玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。

第二条

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

第三条

列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：

（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；

（二）器官移植后抗排斥治疗；

（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活动性肝炎巩固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；

（十一）结核病活动期；

（十二）血友病；

（十三）银屑病；

（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；

第四条

申报及审批

（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。

（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。

（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。

第五条

待遇结算标准

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。

2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。

2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

第六条

就诊与报销

（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。

（二）报销程序：

1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。

2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。

经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。

（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。

第七条

门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。

第八条

城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

第九条

市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。

第十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十一条

本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。

第五篇：张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总 则

第一条

为加快城镇基本医疗保险制度改革，提高城镇基本医疗保险保障层次和水平，增强城镇基本医疗保险基金抗风险能力，根据《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发〔 2009〕 188号）精神，结合实际，制定本实施细则。

第二条

本实施细则适用于张掖市境内的所有用人单位和城镇人员。

第二章 参保登记、费用核定及缴纳

（一）城镇职工

第三条

参保登记：

（一）参保单位携带以下证件和资料到医疗保险经办机构办理参保登记手续。1、营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件；、单位职工身份证复印件，退休（职）人员身份证复印件及批准退休文件； 3、工资花名册和退休（职）养老金发放册；、医疗保险经办机构规定的其他有关证件和资料。

（二）新成立的单位自成立之日起 30日内，持上述规定证件和资料到医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记手续。

（三）参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增加、减少、职工退休（职）等变更事项时，在变更之日起 30日内，持有关证件和资料到医疗保险经办机构办理基本医疗保险变更手续。

（四）参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起 30日内，持有关证件和资料，到县区医疗保险经办机构办理基本医疗保险注销登记

手续。

（五）无雇工的城镇个体工商户、自由职业者、自谋职业者等灵活就业人员（含农民工）以及已破产或撤销、解散等单位未参保的退休退职人员，由代理劳动保障事务的公共职业介绍机构，按现行规定办理参保缴费手续并享受基本医疗保险待遇。

公益性岗位就业人员和社区灵活就业人员的基本医疗保险补贴，按就业再就业政策执

行。

第四条 费用核定及缴纳：

（一）缴费工资总额按国家统计局 1990年 1月 1日发布的《关于工资总额组成的规定》和《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后由劳动统计若干问题的通知》（国统字〔 1992〕 37号）的规定进行统计。

（二）新成立单位的职工、初次就业的职工和失业后再就业的职工，从领取工资之月起

缴纳医疗保险费。

（三）机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员按人事部门核定的工资标准确定缴费基数。

（四）按照缴费核定的相关规定，由参保单位提供职工工资花名册和退休（职）人员养老金花名册，各级医疗保险经办机构核定医疗保险费缴费额，参保单位于每月 10日前按照核定的标准足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。

（五）国家机关和事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。

（六）参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受单位或继续经营单位为职工续缴医疗保险费。若有欠缴的基本医疗保险费，双方必须明确缴纳欠缴的医疗保险费和按银行同期城镇居民储蓄利率加收利息（以下简称利息）的责任。

（七）依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的参保单位，若有欠缴的医疗保险费，必须从资产变价中优先向医疗保险经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休（职）人员如被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。

（八）对未按规定及时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的单位，劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，按照《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》征收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，资金由原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级及其以上革命伤残军人，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第五条 欠费和等待期规定：

（一）对欠缴医疗保险费的单位，医疗保险经办机构从欠缴当月起暂停其参保人员的医疗保险待遇，暂停期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担，单位补缴欠费后，从补缴之日起享受待遇，欠费期间参保人员的医疗费用由统筹基金支付。参保单位连续欠费一年及以上，视同为中断医疗保险关系，断保期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担。单位重新参保后，按新参保单位享受医疗保险待遇。

（二）新参保单位，设立待遇享受等待期，等待期暂定为 3个月，等待期内发生的住院医疗费用由用人单位负担。等待期满次月起，方可按基本医疗保险有关规定享受住院医疗待遇。

（三）劳动关系（或实事劳动关系）不存续或通过劳动争议仲裁等途径确认的劳动关系的职工不得往前追补城镇职工基本保险费。

第六条

参保单位应定期向参保人员公布医疗保险基金缴纳情况，接受参保人员监

督。

（二）城镇居民

第七条

参保登记缴费：

（一）大、中专学生参加城镇居民基本医疗保险以学校为单位参保，以学为缴费，各学校协助经办机构做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。

（二）其他人员以家庭为单位参保，参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证、残疾证及《再就业优惠证》等有效证件，到所在地街道社区以户为单位登记参保，按自然（每年 1月 1日至 12月 31日）一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。

（三）街道社区在受理参保登记和审核后，建立参保人员基础信息，及时报送医疗保险经办机构，由经办机构办理相关手续并发放《张掖市城镇居民基本医疗保险证》。第八条

鼓励用人单位为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从

福利费中列支，企业补助部分税前列支。

第九条

参保居民中断缴费的，重新参保时设立待遇等待期，等待期暂定为三个月，缴费中断期间和等待期内发生的医疗费用由个人自负，中断一年以内的，补交后参保年限连续计算，中断超过一年的，中断期间不得补交，重新参保，缴费年限从重新参保之日起计算。

第十条

参保居民享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

（一）城镇职工

第十一条

个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于支付门诊医疗费用，也可用于支付住院医疗费用统筹基金支付范围以外的部分。

（一）职工跨统筹区调出的，凭调动文件（函）办理医疗保险关系转移手续，个人帐户结余额一次性支付给本人；

（二）职工因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，单位应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。个人帐户的结余资金，一次性支付其法定继承人。

第十二条

城镇职工大病互助基金补助额与缴费年限相挂钩。具体挂钩办法： 1、连续参保缴费时间不满 2年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高补

助额的 60%；、连续参保缴费时间满 2年不满 4年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 70%；、连续参保缴费时间满 4年不满 6年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 80%；、连续参保缴费时间满 6年不满 8年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 90%； 5、连续参保缴费时间满 8年以上的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高

补助额的 100%。

从本统筹区以外的县区或其它城市调入本级前已参加城镇职工基本医疗保险的，其缴费年限连续计算（剔除断保年限）；调入前未参保的，从参加本级城镇职工基本医疗保险之日

起计算缴费年限。

第十三条

城镇职工大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以

上部分计算。

第十四条

参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保单位、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认（表样附后）后，由其住院医疗机

构按规定审核报销。

（二）城镇居民

第十五条

城镇居民基本医疗保险制度实施后，参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗并不中断参保缴费的，其缴费年限可以视同城镇居民基本医疗保险的缴费年

限。

第十六条 同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的学生、少年儿童因病住院及校（园）期间发生意外伤害发生的医疗费用实行双重报销制，经商业保险公司报销后，可凭原医疗机构确认的有效票据复印件按规定予以报销。

第十七条 女性城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后，其符合计划生育政策规定发生的生育医疗费实行定额补助，定额补助标准为一胎 500元，多胞胎生育的每增加一胎，定额补助增加 200元。定额补助纳入统筹基金支付，低于定额标准按实际费用支付。已享受了城镇职工生育补助的不再享受城镇居民生育补助。

生育期间出现并发症的，其治疗并发症的费用按城镇居民基本医疗保险规定执行。新生儿，在缴纳当年的医疗保险费后按城镇居民基本医疗保险规定从出生之日起享受

缴费医疗保险待遇。

第十八条 经民政部门确认的城市低保人员免除一、二级医疗机构门槛费。第十九条

城镇居民大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以

上部分计算。

第二十条

参保居民发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经街道社区、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认（表样附后）后，由其住院医疗机

构按规定审核报销。

第四章 医疗服务

第二十一条

医疗服务范围，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准。统一执行国家《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》。

第二十二条

基本医疗保险用药范围目录，包括甲类目录药品和乙类目录药品。

（一）使用甲类目录药品所发生的费用，按规定支付。

（二）使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员个人自负 10%（急救、抢救期间使用乙类目录药品的除外），再按规定支付。

（三）使用基本医疗保险用药范围目录外所发生的费用由个人自负。

第二十三条

有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育医疗费用；

（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊

治的医疗费用；

(四)交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。其他有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用;

（五）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用;

（六）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目;

（七）出差或准假外出期间因急症住院超过三个月未补办外诊手续的医疗费；出院后三个月未到管理机构登记的医疗费；医疗保险证生效前和遗失期间所发生的医疗费;

（八）因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用;

（九）住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用;

（十）与病情无关的医疗费。

第二十四条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：

（一）医疗服务项目类、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等;2、查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）的费用;2、各种减肥、增胖、增高等项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用； 3、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子治疗仪等大型医

疗设备进行的检查、诊疗项目;2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类、各类器官或组织移植的器官源或组织;2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织;、近视眼矫形术;4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）生活服务项目类、就（转）诊交通费、急救车费;2、调费、冬季取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公务赔偿费;、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;、膳食费;、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第二十五条

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：

（一）诊疗设备及医用材料类、应用 x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（y-刀、x-刀）、心脏及血管造影 x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;、体外震波碎石与高压氧治疗;3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放

材料;4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料;5、参保人员进行体内置换人工器官、体内置放医用材料等一次性医用材料，先由个

人自付 20%后，按规定报销。

（二）治疗项目类、血液透析、腹膜透析;2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目.属于支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付 10%后再按规定支付。

第二十六条

生活服务项目和服务设施费：

（一）参保人员的实际床位费低于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负。

（二）需隔离以及危重病人的实际住院床位费高于上述规定支付标准的，超过的部分由

个人和统筹基金各负担 50%。

（三）门（急）诊留观床位费支付标准为物价部门规定的收费价格。

第五章 就医管理与结算

第二十七条

本市范围内住院的参保人员持本人《医疗保险证》（卡）到参保地定点医院就医，接诊医师审查人、证（卡）一致后，由定点医院办理住院登记手续。定点医院向患者提供超出基本医疗保险支付范围的服务设施、诊疗项目和药品，需征得患者同意（签订文字协议）。在本市范围内住院的，患者出院时定点医疗机构必须及时向患者提供有效票据、日费用清单、住院病历复印件等材料，患者持《医疗保险证》（卡）到定点医院医保窗口当日结算；转出本市赴外就医的，医疗期结束返回后，须在 15日内到转出医院结算费用，患者手续齐备的定点医疗机构须在 15日内审核结算完毕。

市县区参保人员在本市范围内非参保地就医就诊的，应按各级经办机构的规定，先到参保地经办机构办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续后，其医疗费用方可按规定报销，未办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续擅自到非参保地就医就诊的，其医疗费用由个人自负，统筹基金不予支付。

第二十八条

参保人员跨住院的享受出院的医疗待遇。第二十九条

建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。

（一）为充分利用有效的卫生资源，减轻患者医疗负担，参保人员一般疾病应首选社区卫生服务机构。定点社区卫生服务机构要发挥 “守门人 ”的作用，做好预防与治疗工作，在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，构建社区参保居民 “小病在社区、大病进医院、康复回社区 ”的医疗服务和谐环境。

（二）参保人员因病情所需转诊转院的，实行双向转诊转院医疗管理。双向转诊是指定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构或专科医疗机构之间形成的医疗双向转诊关系。需要转诊时，按医疗机构类别可由下一级定点医疗机构向上一级定点医疗机构转诊转院，不受

区域限制。、上转。首诊医疗机构应及时将急危重症患者上转，并负责为上转病人提供联系协调服务，向病人提供相关的检查、治疗资料，并主动加强与上转医院的信息沟通，做好转诊病人的跟踪服务工作。对转回社区的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服

务。、下转。下转的原则有 6条，包括急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例；需要继续康复治疗的病例；诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例；一般常见病、多发病病例；由上级支援医院与受援社区卫生服务中心（站）共同商定的其他转诊病

人等。

（三）本市范围内，定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构要订立双向转诊协议，明确双方的权利、义务和工作职责范围，建立有序的转诊网络。、双向转诊协议单位要提供便利、优质、连续性的医疗服务，转回定点社区管理治疗的病人，社区卫生服务机构应当及时与上级医疗机构的相关专家沟通；上级医疗服务机构也要对转回定点社区卫生服务机构治疗的参保患者建立回访制度。、上级定点医疗机构对社区卫生服务机构转入的病人要及时诊治和优先安排住院，建立转诊档案管理，并将诊治情况及时向转诊的社区卫生服务机构反馈。 3、对需转诊的危重病人，定点社区卫生服务机构应派医护人员专门护送。 4、双向转诊协议服务单位应及时总结和解决双向转诊的经验和问题，完善社区卫生服务机构的双向转诊工作，重大问题及时向卫生、劳动保障行政部门报告。

（四）市医疗保险经办机构负责本统筹区内双向转诊的协调和监督管理。第三十条

参保人员确因病情严重需转院治疗的，填写《转院审批表》，转出医院科室主任、分管院长审核签字后积极办理转院手续，并报参保地医疗保险经办机构登记备案。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，在 5个工作日内补办转院审批手续。在出院后转回的 15日内持《转院审批表》、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、每日清单、《医疗保险证》（卡）到转出医院审核报销，手续齐全的转出医院须在 15日内结算完毕。

第三十一条

在本市以外定居的参保人员，只能在本人选定且在参保地医疗保险经办机构备案的定点医疗机构住院就医。患者在住院后 5日内由本人或家属通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 3个月内持《长住异地申请表》复印件、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、每日清单、《医疗保险证》（卡），到参保地医疗保险经办机构审核报销，超过 3个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其住

院费用由个人自负。

第三十二条

参保人员外出或本市范围内出差、学习、探亲休假、务工期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入基本医疗保险统筹的，按以下规定办理：

（一）急诊住院抢救应符合下列病症：、急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部 CT证实）； 2、由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；、急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）；、急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；、急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）； 6、各种原因导致急性休克、昏迷； 7、急性胰腺炎发作；、其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。

以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急诊。

（二）需转院治疗的，需报经统筹地社保经办机构审核批准后，方可转院治疗。结算时所需提供的材料有：职工所在单位或居民所在街道社区出差、学习、探亲休假、务工依据及证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。

（三）因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，患者在 5日内或病情稳定后由本人通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 1个月内持单位（社区）证明、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、日费用清单、《医疗保险证》（卡），到参保地医疗保险经办机构审核报销。未备案或超过一个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。

第六章 定点机构管理

第三十三条

城镇基本医疗保险实行定点管理，取得定点资格的机构方可进行基本医疗保险服务，未取得定点资格的医疗机构和零售药店不得进行城镇基本医疗保险服务。

第三十四条

定点医疗机构和定点零售药店的审批严格按照《甘肃省＜城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法＞实施细则》、《甘肃省＜城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法＞》和《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发〔 2009〕 188号）规定执行。

第三十五条

建立专业技术标准组织和专家咨询组织，建立医疗保险专项稽核制度，完善运行机制和业务规程，切实加强定点医疗机构管理，严格出入院标准，提高基金使用效率，防止参保人员和医疗机构套取、骗取医保基金，确保基金安全。第三十六条

建立医疗保险住院协查制度。参保地医疗保险经办机构对市内外异地住院的人员，可以委托住院地医疗保险经办机构进行协查。各级医疗保险经办机构在收到医疗保险经办机构协查委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。第三十七条

加强定点医疗机构考核和信用等级评定管理，增强服务功能，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放

宽入出院条件和标准，提高服务质量。

第三十八条 定点医疗机构要严格执行医疗保险管理规定，切实履行服务协议，因病施治、合理检查、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。定点医疗机构违反下列管理规定的，经办机构报同级劳动保障行政部门，视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、暂

停或取消其定点资格的处罚。

（一）加强内部管理。建立住院审查制度，严格住（转）院审查程序，严禁擅自提高收费标准、任意增加收费项目或分解收费项目；严禁将非基本医疗保险支付范围的医疗费纳入基本医疗保险支付范围；严禁将非基本医疗保险支付范围的药品纳入基本医疗保险支付范围；严禁以医谋私，开人情方、大处方，串换药品、重复检查、超标准使用大型设备检查。参保人员因病情需要使用自费范围或个人应先负担部分费用的检查、治疗项目和药品，诊治医师须事先告知就诊者，并经就诊患者签字同意。

（二）严禁冒名住院。定点医疗机构收治参保人员住院时，要认真核对相关证件，确保人、证相符，住院期间要将《医疗保险证》集中保管，以备查用。

（三）严禁分解住院。参保患者出院后，在 15日之内非急诊又入同一医疗机构住院的，与前一次住院合并为一个住院人次结算。

（四）严禁挂床、叠床住院。定点医疗机构要加强患者住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床。出现一床多人，按叠床住院处理，挂床或叠床医疗费用由医疗机构负担，统筹基金不予支付。

（五）严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过 7天，慢性病不超过 10

天。超量带药的费用由个人自付。

（六）严格限时结算。定点医疗机构要及时结算患者费用，参保人员在本地住院终结后，定点医疗机构应当日结算完备。转院转诊的，报销资料提交齐全后，转出医疗机构应在 15日内结算完备。如在规定时限内不能及时支付医疗费用，经患者举报，劳动保障部门查证属实的，按规定扣减定点医疗机构当年定额。

（七）严格基金管理。定点医疗机构工作人员由于工作疏漏、瞒报或不及时上报参保人员住院情况，造成医疗保险基金浪费的，由医疗保险经办机构追回不合理费用。

第七章 基金监管

第三十九条

城镇基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。城镇职工单位缴费部分由单位负责直接向经办机构缴纳，财政不得划拨，个人缴费部分由单位代扣代缴，城镇居民财政补助资金由财政部门按规定直接拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由市县（区）医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。

第四十条

城镇基本医疗保险统筹基金实行统一的医疗保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政要加强对城镇基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保基金的安全运行。

第四十一条

城镇基本医疗保险基金按照 “以收定支、收支平衡、略有结余，市级统筹，分级管理、单独核算 ”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)及有关规定计息。

第四十二条

各级医疗保险经办机构应及时编制基金预决算，报同级劳动保障、财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。

第四十三条

当年统筹基金使用节余不足上统筹基金收入 5%时，各级经办机构及时向市劳动和社会保障局、财政局申请风险调剂金使用计划。

第四十四条

建立健全日常监督、公开公示、检查督导和 举报投诉奖励等制度。成立由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险工作的管理、服务和运行。

第八章 管理机构和职能 第四十五条

劳动和社会保障（医疗保险行政）部门是城镇基本医疗保险市级统筹的行政管理机构，负责行政管理工作。其主要职责：

（一）拟定基本医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施；

（二）会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和统筹调剂基金使用的审核批准；

（三）审查基本医疗保险定点机构的资格；

（四）会同财政、卫生、食品药品监督管理、物价、医药等有关部门监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况以及定点机构的就医服务管理情况；

（五）协调与仲裁基本医疗保险中的有关争议。

第四十六条 各级医疗保险经办机构是基本医疗保险的业务管理机构，负责经办基本

医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）编制基本医疗保险的预决算。负责基本医疗保险统计报表的填报、汇总和上报等

工作；

（三）负责对定点医疗保险机构执行医疗保险制度、医疗用药、患者就医、医疗费用情况进行稽核；受理对定点医疗机构和定点零售药店的举报投诉，经调查核实上报劳动和社会

保障（医疗保险行政）部门处理；

（四）做好基金支付动态分析，为科学决策提供依据。提出改进和完善基本医疗保险制

度的建议和意见；

（五）审核发放医疗保险证、卡等；办理参保人员有关基本医疗保险的查询。第四十七条

定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责具

体服务管理工作，其主要职责：

（一）认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策和制度；

（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续，并如实告知有关政策和规定；

（三）负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向医疗保险经办机构报送参保人员

医疗费用待遇支付情况并进行审核；

（四）制定内部医疗管理制度，加强医务人员管理，配合医疗保险经办机构对参保人员

住院情况进行清查、核实；

（五）健全基本医疗保险财务和相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。第四十八条

参保单位或街道社区应配备专（兼）职医疗保险管理人员，其主要职责：

（一）认真执行基本医疗保险有关规定，做好本单位（辖区）医疗保险政策宣传工作；

（二）负责按时足额缴纳基本医疗保险费，及时为参保人员办理登记、变更、注销手续，定期公布辖区内参保人员住院医疗费用支付情况；

（三）负责参保人员涉及基本医疗保险的其它相关事宜。

第九章 附 则

第四十九条

本细则与《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发

〔 2009〕 188号）同时实施。

第五十条 城镇居民基本医疗保险在本细则中无规定的，按《张掖市人民政府关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知》（张政发〔 2008〕 74号）、《关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（张劳社发〔 2008〕 281号）执行。

第五十一条

各县区原制定的城镇职工居民基本医疗保险政策规定同时废止。第五十二条

本细则与原市级制定的医疗保险政策规定不一致的，按本细则执行。