第一篇：抗菌药物动态监测及预警制度

宁蒗县医院抗菌药物动态监测及超常预警制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，为落实抗菌药物动态监测及超常预警工作，特制定本制度：

一 医院抗菌药物管理工作组按《抗菌药物临床应用管理办法》开展抗菌药物临床应用监测工作，分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

二 外科手术预防使用抗菌药物在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过20%。全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值。

三 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不得低于50 ％；对接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不得低于80 ％。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，及时将预警信息通报临床医师。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

四

医院抗菌药物管理工作组按《抗菌药物临床应用管理办法》对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况按照医院《抗菌药物临床应用监督管理制度》作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五

医院抗菌药物管理工作组按《抗菌药物临床应用管理办法》加强对抗菌药物生产、经营企业在医院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

第二篇：抗菌药物用量动态监测与超常预警制度

岳西县医院临床用药量动态监测及超常预警制度

为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。

一．药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价（重点是抗菌药物的使用），对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。

二．对全院单品种用药金额前10位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。

三．对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例，“医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前10位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的使用。

四．对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：100张处方评价结果（平均处方药品数、抗菌药使用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、药品通用名使用率、诊断、处方合格率、），抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。

本办法从202_年十二月二十日起执行。

二OO六年十二月二十日

抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度

抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度

根据卫医发[202_]169号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题’的医院管理年活动的通知”的要求，结合本院实际制定本制度。1.每月初药库按抗菌药物的使用金额与使用数量进行统计并提交药剂科，药剂科必须随时掌握用药动态，并由抗菌药物合理使用指导小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面资料。

2.对用药量突增等异常情况，需有合理的解释，否则向院纪委和有关领导汇报。

3.药事委员会根据药剂科汇报情况，调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。

4.每月对用药量在前十位的药品进行分析，对有代替品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半。对用量持续在前十位药品，进一步采取措施，有效控制药品用量。

日前,桐乡市中医医院按照《处方管理办法》和《加强药品使用环节监督管理工作》的要求，制订了抗菌药物动态监测及超常预警制度。

该制度规定每月由院感科对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物使用情况进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。

在动态监测的基础上建立超常预警机制，每月将全院抗菌药物使用金额前10位的药品上报，由医教科协同医院药事管理委员会根据监测情况和细菌培养及药敏结果，负责对临床提出预警。药剂科负责每月统计全院抗菌药物使用金额前10位的药品，上报行风办并予以公示。医教科负责组织临床专家和临床药学人员对前10位的药品进行分析，并对用药金额在3万元以上的抗菌药物进行明细统计，予以通报。如发现有不合理用药行为的情况，上报抗菌药物合理使用专家技术指导小组和药事管理委员会审核，给予停用。

抗菌药物管理小组每月一次检查抗菌药物使用情况，对无指症使用抗菌药物或滥开高档抗菌药物的行为进行批评教育，并按《医院职工奖惩条例》予以相应处罚。对用量超常的药品应重点分析，对严重违反抗菌药物使用原则的行为及时予以纠正，并对责任科室与个人进行处理。

(王梦岚)

综合性教学医院临床药品使用动态监控超常预警机制运行及完善深化的思考

为了构建医院药品使用管理的长效机制，进一步提高医疗质量，自202_年5月起，根据卫生厅的部署，拥有2400张床位、年门诊量130余万人次、年住院量4万余人次的我院逐步开展临床药品使用动态监控工作，取得显著成效。结合具体实践，本文对综合性教学医院临床药品使用动态监控超常预警机制运行及完善深化进行分析和探讨。

临床药品动态监控的做法

1.1 成立临床药品动态监控组织

医院专门指定一名副院长分管药品合理使用管理工作，成立了以分管副院长为组长，纪委书记为副组长，包括药剂、医务、监察、感染控制、护理、临床在内的专家为小组成员的临床药品动态监控小组。

1.2 建立健全临床药品动态监控制度

结合自身实际，医院制定了《药品用量动态监测及超常预警制度》、《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、门诊处方点评制度》、《大额医疗费用知情同意及处罚办法》、《抗菌药物临床应用实施办法》等药品使用管理制度与办法，为建立临床药品使用管理的长效机制奠定了基础。

1.3 监控方式

药剂科安排专人负责，对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名，将使用金额排名前50位的西药（包括抗菌药前10名）和排名前10位的中成药、单品种使用金额波动幅度超过30%的药品列入动态监控范围。每月、每季度对药品使用情况进行规定项目的数据收集、整理、绘出动态走势图，由临床药品动态监控小组组织专家对使用情况进行原因分析。凡无正当理由的均视为异常波动。

1.4 处理措施

为了做好药品动态监控工作，医院从各个环节加强科学管理，采取多种措施控制药品的异常波动，以促进临床合理用药。

1.4.1 警告。药品使用量增长速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告，除了要求被警告品种的药品配送企业或生产企业书面汇报原因，还要就是否存在促销行为进行解释。如202_年警告的药品有48个种（次），202_年有51个种（次）为警告品种。

1.4.2 限量采购。对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，报主管院长同意，限制该品种的采购量。如，202_年限量采购42种（次）。

1.4.3 暂停使用。对药品配送企业或生产企业进行警告效果不明显，药品动态监测结果又不能合理解释原因的，报主管院长同意，对该品种暂停使用。如，202_年暂停使用有10种（次）。

1.4.4 处方监控。以明察暗访的形式，对“大处方”调查统计分析，并进行院内公开点评，对于用药量异常增长的药品品种及时调控，查实有不正当促销行为的，立刻中断药品购销合同。

1.4.5 公示预警。对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10名的医生，通过电子屏幕、《质量管理简报》、《医院药事简报》等方式进行公示预警；对收受药品回扣的科室和个人，按医院的相关规定处理 如对触犯法律的送司法机关依法追究法律责任。

1.4.6 抗菌药合理应用的管理。成立由多学科专家组成的合理应用抗生素指导小组，定期开展抗菌药合理应用培训，定期对门诊及住院病人抗生素使用情况进行督导及检查，对存在的问题在院内进行公示预警。

1.4.7 制定病区药品使用控制方案。根据各临床科室相关用药特点，结合以往用药情况，制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量和目标管理考核体系。对超出控制方案所规定的目标，分析原因，并进行警示性公示。

1.4.8 发挥临床药师的作用。为使用药更趋合理，实行临床药师深入临床开展合理用药制度。临床药师坚持每天都参加查房、会诊，与临床医生探讨和调整疑难感染病例治疗方案，提供用药咨询等药学服务。

具体成效

2.1 列入监控内的药品使用金额明显降低，药品使用波动范围、波动幅度、异常波动品种等都呈逐步减小的趋势除了个别药品受配送情况和季节影响，其他列入监控内的药品使用金额均有明显降低。如202_年4月份波动异常的药品“生长抑素”、“克林霉素”、“金龙胶囊”等4个品种，通过警告和控制使用后，4个品种的月使用量从19.86万元、13.86万元、8.92万元分别降到12.45万元、8.88万元、5.73万元，均降到合理的状态，且再无异常波动。同期相比，奥美拉唑肠溶片的波动幅度从202_年6月的33％降到202_年6月的9.54%，血栓通粉针的波动范围从202_年9月的35％降到202_年9月15.6％。异常波动品种也从202_年的7种降到202_年的4种。

2.2 全院药比控制在合理范围内，医院药品费用降低，有效地遏制了大处方现象202_年、202_年、202_年的药品收入占业务收入的比例、门急诊人均药品费、出院者人均药费均有不同程度下降。特别是全院药比，由202_年前的每年45%以上控制到202_年的41.92%。根据202_年7月份随即抽样200张处方计算，每张处方平均金额从202_ 年110.3元降到202_年90.6元。

进一步完善临床药品使用动态监控超常预警机制的思考

经过几年的实践，我院的临床药品动态监控工作已经逐步走上规范化轨道，并取得显著成效，但仍有需持续改进的地方。结合该院具体实践，笔者就如何完善综合性教学医院临床药品使用动态监控谈几点想法。

3.1 开展教育培训活动，进一步提高对临床药品动态监控认识

只有认识到位，医务人员才能把医疗行动集中到合理用药、合理诊疗上来。医院应通过对不同岗位的医务人员有针对性地开展医疗法律法规、抗菌药合理应用、医院感染管理等方面的教育培训，进一步提高对临床药品动态监控认识。

3.2 药品监控关口前移，进一步完善临床药品动态监控的运行机制

3.2.1 建立健全“新药引进阳光工程”

我院于202_年在国内首创“新药引进阳光工程”。新药进入医院要通过科室申请、新药展示、公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识、医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上答辩、当场投票等环节。自202_年开始，凡是招标中标药品和挂网药品品种，均由药事委员会成员记名投票产生。同时，医院院长不再担任医院药事委员会主任，实现药事管理权和决策权分离。

3.2.2 建立健全药品购销廉洁自律双向承诺制度

院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为临床药品动态监控创造良好环境。

3.2.3 建立健全医患双向承诺制度

各临床科室应与每个病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，主动让患者参与诊疗过程的监督，强化患者本人对临床合理用药的监控。

3.3 加强诊疗活动的科学管理，进一步创新临床药品动态监控的管理办法

3.3.1 严格贯彻落实《处方管理办法》

202_年出台的《处方管理办法》中规定医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称等。这一规定对于进行药品名称的规范非常重要，能更直观地反映药物的成分，也有利于规避医生开单提成、大处方等不正常现象。医疗机构应把《处方管理办法》的贯彻落实与在开展临床药品动态监控活动结合起来，进一步完善动态监控的内容。

3.3.2 建立临床用药督导制

成立由多学科专家组成的临床用药督导小组，对临床合理用药情况开展专项调查，根据政府制定的相关标准和医院实施的各病区药品使用控制方案，对相关数据资料进行统计分析，通过《医疗质量管理简报》、《药事简报》等形式提供给院领导、职能部门及全院各科室，并在医院每季度的医护质量分析会上对全院合理用药情况进行讲评。202_年，卫生部颁布《医疗机构药事管理暂行规定》规定药学部门要逐步建立临床药师制度。我院是卫生部临床药师培训基地，临床药师每天坚持参加查房、会诊，受到临床医务人员和广大病友的欢迎，对临床合理用药具有很强的科学指导与现场督导的作用。

3.3.3 应用循证医学，开展临床路径

循证医学的核心思想是负责、明确、明智的利用最佳的研究证据来确定每个病人的诊治，其目的是把最新研究成果与临床实践相结合起来。作为综合性教学医院，我院充分利用其内设有广西循证医学实践中心的优势，逐步运用系统评价的方法对药物使用、手术方法及医疗规范等的有效性、安全性、经济性等进行综合分析评价，不断完善医务人员诊疗行为的临床诊疗技术规范、临床实验工作规范、制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径，以减少治疗上不必要的差异，从而提高工作效率，实现合理用药、合理诊疗。

3.3.4 完善临床用药监管考评制度

为规范用药行为，有效控制药品费用，医院定期组织专家对门诊及住院病人的处方、尤其是抗生素使用情况进行抽查。对门诊和住院的处方开展药物选择、药动学指标、联合用药、药效学、药物经济学等方面的评价。对存在不合理用药的大额处方进行点评、公示。同时，医院还将临床用药监管考评的结果作为医师业务考评的重要内容，并严格落实相应的奖惩措施，以保证药品动态监控工作取得实效。

3.3.5 完善电子监控系统，实现适时过程监管

信息技术已成为医院管理的重要手段。随着临床药品电子监控超常预警系统的应用，药品管理已从过去阶段性终末质量管理过渡到用药各个环节的适时管理。通过电子监控系统，医院可对全院药品使用情况实行跟踪，精确到每种药品、每个病人，落实到每个科室、每个医生。药材科每月、每季度对药房、药库的药品进行盘点清查，做到帐物相符，出入平衡，责任到人。药剂科对每日发出药品实行数量统计、实耗实销，及时地堵住了药品使用与管理中的漏洞。

3.4 强化卫生事业的公益性，进一步优化临床药品动态监控的政策环境

当前，我国医疗卫生需求迅速增长，国家财政支持日益无法满足卫生事业快速发展，就容易出现少数医疗机构及医务人员片面追究经济利益的行为。政府部门应该进一步强化卫生事业的公益性，负起更多的财政投入责任，并加强对医疗机构医疗行为的监管，积极推动医疗机构建立公正、公平、合理收入分配制度，为临床合理用药创造一个适宜的政策环境。

第三篇：抗菌药物超常预警制度

上海肛泰医院

抗菌药物超常预警制度

为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照《上海市实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：

每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，对单品种用药金额前20位药品进行监控，抗菌药物使用总金额占药品总收入的比例公示并通报，随时掌握用药动态，并由院抗菌药物合理使用管理小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面控制建议。

对临床科室抗菌药物应用每月进行监控公示，内容包括：各科室抗菌药物使用金额排名，及使用金额前三名抗菌药物品名及数量。科室使用抗菌药物金额连续三个月排名第一的，其结果纳入科室综合目标考核。对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，至停止该药品的使用。

药剂科每季组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，每季定期报“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。

对门诊医师处方抗菌药物使用进行不定期抽查监控公示，内容包括：抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人抗菌药使用率过高，违反抗菌药分级管理执行，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。

每季度对抗菌药物排在连续前三位的药品进行分析，评价，如有异常用药，则对处方医师、生产厂家、及其供应商进行黄牌警告，经药事管理委员会调查后认定为明显不合理的品种将给予淘汰。

第四篇：药品动态监测和预警制度

药品动态监测和超常预警制度

为进一步加强我院药品临床应用监测，提高医疗质量，遏制医疗服务过程中乱开药、开高档药、开大处方等不正之风，遏制药品回扣，降低群众医药费用负担，规范药品使用，特制定我院药品使用动态监测和超常预警制度。

一、工作原则

建立健全药品使用动态监测及超常预警工作制度，有计划、有重点、连续性的进行监测，掌握药品使用动态，分析药品使用合理性，查找用药中的异常现象，建立药品动态用量发布渠道和超常预警公示渠道，做好监测和超常预警公示记录。

二、动态监测对象：

本院内使用的所有药品均为动态监测对象，其中抗菌药物、新特药及中成药为重点动态监测对象。

三、药剂科负责每月对使用数量、总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物，溶媒及电解质类药物不在统计范围之内）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。按科室、医生进行综合分析，上报药事部及纪检监察部门。

四、药事部负责根据药品用量动态，对超常用药现象进行原因分析，提出整改建议，提交医院药事委员会讨论,并在科主任会议上进行反馈。

五、根据每月药品使用动态监测结果与分析情况，具体措施如下：

1、预警：对近两个月内用量及使用金额排名前三名、对院内个别科室异常使用情况被列入预警、监控的药品，医院将在药事委员会上提出口头预警并密切监测，对药品供应商予以警示。

2、限量采购：对连续3个月药品使用量增长幅度过大、临床又必须使用的品种，经药事委员会讨论，报分管院领导批准，限制该品种的采购量

3、暂停使用：

（1）对药品用量连续3个月使用排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名的药品，经药事委员会讨论，报分管院长批准，报纪检监察部门备案后，予以暂停使用；

（2）对有投诉举报的药品，在调查期间暂停使用；

（3）药事管理委员会对前10名的药品中连续3个月出现超常增长、有可疑促销行为的品种，经报分管院长批准及纪检监察部门备案后，对药品供应商给予严重警告，并暂停使用；

4、停用：对有违规行为的一经发现，立即停用该药品，库存药品一律退货。对违规行为及时上报院纪检监察部门，由院纪检监察部门根据有关规定处理。

5、处方监控：

药剂科以抽查的方式，对单张处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院处方点评制度进行处罚。

6、对特殊病人需申请采购目录外药品，临床科室必须写明预计需使用的数量，报分管院领导批准后药剂科只能按临床申请该病人需要用量采购，药剂科不得扩大采购用量用于其它病人。

六、不合理用药的评价结果与医师和科室的绩效考核挂钩。

1、对发现超常使用药品的相关科室或医师首先由院纪检监察部门进行警示谈话；

2、对不合理用药比例（抽查病历中该医师用药不合理病历数与抽查病历数之比）排在前10名的医师，经医院药事管理委员会批准后，在科主任会议上进行内部通报并以书面形式通知本人；

3、对用药明显不合理或不合理比例较高的医务人员，必要时在专业技术职务评聘方面予以缓评一年、低聘。有关医师对评价结果有异议时，可向院药事管理委员会申请复议。进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。

七、各种途径发现的违规行为，由院纪检监察部门对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院纪检监察部门根据有关规定处理。

第五篇：处方动态监测及超常预警制度

阆中眼耳鼻喉专科医院 处方动态监测及超常预警制度

为了进一步加强我院药品临床应用监测，促进临床合理用药，提高医疗质量，减轻患者的经济负担，预防药物的过度使用，控制药品费用的异常增长，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等有关规定，结合我院实际情况，现制定我院药品使用动态监测与处方超常预警制度。

一、超常处方的标准

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

二、评价办法

1、药剂科每月一次对药物使用情况进行统计，对使用金额和使用量居前10位的药品品种进行排序，特别是重点监测的药品品种，并将统计数据上报药事管理委员会。

2、由药事管理委员会，以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和医院《抗菌药物分级管理制度》,医疗质量考核标准、医院感染管理考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历对上报数据进行评价分析。对发现不合理使用药品的医师可结 合专业特点、工作量进行综合评价。

3、统计和评价分析原则上每季度组织一次，特殊情况可随时对个别病例用药情况进行评价，对发现的严重问题及时反馈至科室主任。

4、对使用金额与使用数量超常增长的前十名的药品及其它不合理用药情况，由临床科室进行观察和评价，并将不合理应用的评价结果在晨会或采用其它适当途径进行通报，同时要求相关医师和科室提交书面整改报告。

5、不合理用药的评价结果与医师的绩效考核挂钩，并对相关医师进行警示谈话；对不合理用药比例（抽查病历中该医师用药不合理病历数与抽查病历数之比）排在前10名的，要进行医院内部通报。有关医师对评价结果有异义时，可申请复议。

6、根据每月药品使用动态监测与分析报告，对近两个月内用量及使用金额对比上升超过30%的药品列入预警、监控的药品。医院将在月会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时暂停 采购预警、监控的药品。

202_年8月18日