下载文档第一篇：医院管理制度
医院财务管理制度
一、为了规范医院财务行为和会计工作秩序，发挥财务在医院经营管理和提高经济效益中的作用，促进医院发展。依据 《 中华人民共和国会计法》、《 医院财务制度》、《 医院会计制度 》等相关法律法规，结合医疗单位实际情况，特制定本制度。
二、医院财务管理任务：依法组织收入，努力节约支出，正确安排和合理使用资金；严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，确保国有资产安全；认真编制和执行财务预算；积极推进绩效考核方祛，完成目标管理，做好财务监督、检查和经济活动分析；进行经济预测，参与经济决策，做好医疗收费的管理工作。
三、医院财务管理范围：预算管理、收入管理、支出管理、资产管理、对外投资、货币资金等，以及财务分析和监督检查。
四、医院财务管理体制：实行“统一领导，集中管理”模式，医院一切财务活动在院长的领导下，由医院财务部门统一负责管理。各医疗分支机构预算内的支付，由本单位财务负责人复核，院长审批，即可办理；属预算外的，由医院财务负责人复核，经医院院长审批或由院长书面授权后主管院长审批。
五、医院的财务管理接受财政、审计、物价等部门的指导和监督。
西丰县第一医院
医院财务机构、会计人员、职负和任务
一、会计岗位和人员编制
医院财务科设置岗位7个，配备工作人员 7名，其中科长1名，副科长2名，会计2 名，出纳 l 名，信息管理1名。
医院内部财务人员在工作变动时，必须办理交接手续，办理交按手续时，应有单位财务部门的主管人员监交；财务负责人、会计主管人员办理交接手续时，由医院派人监交。
二、职责和任务
l.贯彻国家财税政策、法规，结合具体情况建立规范的财务模式，建立健全财务核算制度。
2.编制和执行财务综合预算、决算、财务收支计划、拟定资金筹措和使用方案，有效地使用资金。
3.建立健全经济核算制度，利用财务会计资料进行经济活动分析。
4.医院财务科参与研究、审批医院内有关财务经济事项，上报、下发有关财会、经济管理等方面文件。
5.医院财务部对医院财务机构和岗位设置、人负配备、会计核算等提出方方案。负责选拔、培训和考核医院内的财会人员。
西丰县第一医院
医院预算管理制度
一、预算编制原则
1.根据国家的有关方针、政策，按照财政部门下达的事业计划指标、任务，本着“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥，依法理财”的原则。各医疗分支机构编制本单位预算。
2.在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制，支出预算要量入为出，合理安排资金。
3.要坚持勤价办院原则，开源节流，提高资金使用率。
二、收入预算编制
收入预算编制以上年度实际收入情况，结合预算年度医疗机构发展和工作计划，医疗收费标准和药品价格变动等因素为编制依据。
1.医疗收入
门诊收入：以计划门诊人次和计划平均收费水平来计算。住院收入：以计划病床占用日数和按病床计划收费水平来计算。
2.药品收入
以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收费水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算。
3.其他收入
根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采用不同的计算方祛，逐项计算后汇总编制。
三、支出预算编制
1.支出预算以医院和各医疗单位发展、工作任务、人员编制、有关国家有关调资政策等计算编列。
2.药品费：根据预算年度药品支，参考上年度实际药品支计算。
3.卫生材料费：在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的计划及有关因素计算。
4.低值易耗品：根据上年的实际执行情况及预算年度业务工作量计算。
5.其他公用支出：在上年度实际支出的基础上，结合预算年度的计划合理安排。
西丰县第一医院
医院财产物资管理
财产物资管理包括固定资产、库存物资（药品、低值易耗品、卫生材料）理等，医院财产物资按“统一领异，归口负责”原则，财产物资采购由医院统一进行。
一、固定资产的管理
1.固定资产的标准：一般设备单价在1000元以上，专业设备单价在1500 元以上，使用时间超过一年的设备。
2.固定资产的分类：(1）房屋及建筑物
(2）专业设备(3）一般设备。（4）其他类固定资产 3.固定资产管理要求
(l）配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。
(2）建立健全管理三级帐、卡制度，即财会部门负责总账，财产管理部门负责明细账，使用部门负责建卡即台帐。
（3）实行责任制管理：贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。
(4）财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符，帐帐相符。
（5）固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置，同时对新购进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。
(6）房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。
(7）固定资产的转移、转让、出租、出借、捐赠、报废必须先报医院审批，按有关规定报财政部门批准后，方可处置。
(8）对盘盈、盘亏的固定资产，应查明原因，按规定进行账务处理。
二、库存物资的管理
库存物资要按照计划采购，定额定量供应的办法进行管理。1.要合理的确定储备定额，既要满足业务工作的需要，又要防止积压、占用大量的资金，影响资金的使用效益。.建立库存物资的购买、验收、入出库、保管、领用等管理制度，降低物资的库存和消耗，提高物资的使用效益。
3.加强对库存物资的清查盘点，及时发现问题，绪塞漏洞，保证物资的安全和完整。
4.加强对在用低值易耗品的实物管理切对在用的低值易耗品采用“定额配置，以旧换新”等管理办法。
三、药品的针理药品的竹理要遵循“计划采购、定额管理、加强周转、保证供应’ " 的原则。必须正确的核算药房药品的销售情况，并按月计算药品综合差价率，核算药品费用并结转支出和以实现的药品进销差价。
西丰县第一医院
医院货币资金管理
医院货币资金管理包括：银行存款管理、现金管理、往来款项管理。各医疗机构的货币资金使用，必须报使用计划，由医院院长审批。
一、银行存款管理
1.银行存款要严格遵守有关规定。
2.医院所收款项要及时存入银行，财会人员要及时和银行对账。3.严格支票管理，不得签发空白、空头、远期支票，作废支票要妥善保管和处理。
二、现金管理
1.医院收入的现金要及时存入银行，不得坐支。库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金。
2.现金必须按规定的范围使用。凡超出现金支出限额的，一律通过银行划转。
三、往来款项管理
1.医院加强对往来款项的管理。
2.对应收款项要及时收回，对确实无法收回的呆账，按有关程序报经核准后核销。3.个人不得因私借公款。
西丰县第一医院
医院财务收支管理制度
一、收入管理
1.本医院收款处凭正式发货票国家统一监制票据收费，其他任何部门、科室和个人不得私自收费。私自收费按医院的有关规定进行处罚。2.各窗口收款员每天下班前将当天收到的现金足额交到财务室，日清月结。现金出纳员负责日报表与交款金额核对，防止收款员有积压现金情况的发生，然后票据管理员复核票据，一切复核无误后将款项当日存入银行并登记账簿。
3.每月末，财务科主管人员与系统管理员及票据管理员将收入汇总表与电脑收入进行核对。
二、支出管理
医院各项支出必须遵守《会计法》及其相关财经法规，支出票据必须真实、合法、完整，支出票据上记载的各项内容均不得涂改。具体支出报销程序如下：
报销程序—经手人签字（注明事由并附票据）---分管副院长签字—财务科审核—院长审查签字—财务科支付。
西丰县第一医院
医院费用审核、审批管理制度
为了规范医院各项成本费的审批、审核制度，合理开支各项费用，严格控制有关费用支出，根据《医院会计制度》、《医院财务制度》，以及国家相关法律、法规相关规定，结合医院实际，制定本制度。
一、费用审核、审批管理，应当遵循“合理支出、厉行节约、分级管理、逐级审批”的原则。
二、费用是指医院在开展业务过程中发生办公费、差旅费、业务招待、水电费、电话通讯费、维修费、材料购置费等费用。
三、严格按照医院各种制度规定对报销中的各种单据按照预算管理、分组负责的审核原则，保证报销凭证的合法性、合理性。
四、医院对专项费用（如科室培训费用）有具体规定的，按规定手续审批后报销。对于下达年度费用预算定额的，财务科对医院各部门发生的费用进行审核，在费用定额内予以报销，超过计划的费用，由发生的科室向医院领导申请，批准后予以报销。
五、差旅费报销，应按照医院相关规定，借款时由出差人员在借款单上注明事由、目的地、出差天数等，如参加会议，要求出差人员附会议通知的复印件，并由科室负责人、主管院领导审批后方可借款。报销时，财务部门对出差过程中的费用严格审核，根据科室负责人、主管院领导、院长签字后方可报销。
六、业务招待费报销，医院发生的业务招待费用报销时，应当由
发生科室填制相关报销单，附相关原始凭证，经科室负责人审批，报财务审核人员审核签字，报主管院领导审批后，经院长签字后，方可予以报销。
七、每月发生的各种托收的通信费、水电气费等，由院办、总务科及时将单据提交财务科审核，经审核后报主管院领导审批后，院长签字后方可办理付款。
八、日常费用报销必须手续齐备（附申请单等相应单据），在规定的报销时间内报销。报销单由经手人、部门（科室）负责人签字，报财务科审核后，经院长签后方可报销。
西丰县第一医院
医院收支结余管理制度
为加强医院结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余，特制订医院收支结余管理制度。
一、医院收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）。
二、业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配。
（一）为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金：为负数的，应由事业基金弥补亏损，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。如有上年未弥补亏损，当年结余应优先用于弥补亏损，弥补亏损后仍有结余的，再按规定比例进行分配。
（二）财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）结转下年继续使用。
（三）国家另有规定的，从其规定。
三、医院应加强结余资金的管理。按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金应按照规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结转（余），应严格执行财政部门有关规定和批报程序。
四、按照新《医院财务制度》和《医院会计制度》的实质和内涵，学习新制度对加强医院收支结余管理的举措。依法组织收入，努力节约支出；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险，提高医院结余管理水平。
五、加强预算约束，实行全面预算管理，医院所有收支应全部纳入预算管理，科学合理编制预算，规范医院财务行为，促进医院结余管理。
六、改革公立医院补偿机制，调整部分技术服务收费标准，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度。增加医院结余管理范围。
七、加强医院管理成本核算，强化成本控制，挖掘内部结余潜力。医院应建立健全定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。从内部挖掘潜力，提高医院结余水平。
八、清理往来款项，做到各项收支及时入账，能够正确、完整地反映医院收支及结余的真实情况。
九、按照规定的计算方法正确计算、提取结余，做到收支配比。医院应当按照规定的计算方法和计算内容，对全年的收支活动进行全面的清查、核对、整理和结算。凡属本年的各项支出，都要按规定的支出渠道列报，正确计算、如实反映医院全年收支结余情况。
十、当期各类收支结余计算公式如下：
（一）业务收支结余=医疗结余+其他收入－其他支出 其中：医疗结余=医疗收入+财政基本支出补助收入－医疗业务成本－管理费用
本期结余=医疗结余+其它收入+其他支出
可供用于分配的结余=本期结余－财政基本补助结转
（二）财政项目补助收支结转（余）＝财政项目补助收入－财政项目补助支出
（三）科教项目收支结转（余）＝科教项目收入－科教项目支出
《医院财务制度》规定：本期收支结余为正数时，首先弥补上期亏损，余下的部分按规定分配为职工集体福利基金和调节基金。
西丰县第一医院
医院财务分析与监督检查
一、医院财务部门统一负责，组织医疗分支机构对医院内的经济活动资料进行收集和分析。
二、财务分析主要包括预算执行情况、业务收支及资金运用情况。
三、医院财务监督检查要以国家有关方针、政策和财经制度有关规定为依据，对医疗分支机构财务收支、财产物资管理、资金使用，以及医疗服务收费的执行情况进行监督检查。
西丰县第一医院
医院考核与奖惩
一、医院对财务工作要实行考核与奖惩制度，以保证医院有关方针、政策的贯彻执行，保证各项工作任务的完成。
二、考核财务工作按规定的管理要求及有关内容进行。
三、医院对医疗分支机构的奖励制度，兼顾国家、医院、职工三者利益。具体办法由医院按国家有关规定另行制定。
西丰县第一医院
医院财务部门岗位职责
一、科长职责
1.在院长领导下，主持本部日常工作，负责进行医院财务管理和财务核算工作。
2.认真贯彻执行国家财经政策、法规，核查监督财务收支、财务管理和资金使用情况，维护国有资产的安全与完整。
3.指导医院结合实际情况，完善本单位各项财务管理办法。4.合理组织收入，节约行政开支。按照国家规定的支出范围和批准项目，严格控制支出。
5.组织与编制医院的综合财务预算，并监督执行。
6.经常检查各项财务制度的执行情况，检查有关会计核算的内容及有关财产帐实情况，要求会计信息真实完整。
7.会同有关部门，审查或参与拟定经济合同、协议及其他经济政策制定工作。
8.负责向医院领导层报告医疗分支机构财务情况，并进行经济活动分析。
9.组织安排会计人员的继续教育、考核工作，会同有关部门制定财务人员培训计划，参与会计人员的任用、调配工作。
10.定期组织清查债权和债务，防止拖欠，严格控制欠账。11.保证医院资金财产的安全，协助相关部门进行经常的监督和必要的检查。
二、会计核算岗位职责
1.严格遵守《会计法》及相关的财经法规，认真审核原始凭证，按有关规定填制会计凭证。
2.原始凭证审核内容：原始凭证内容是否完整，手续是否完备，是否合法，对记载不完整、不准确、不符合规定的凭证，应退回补充或更正。
3.根据经济业务内容情况和有关规定分别设置明细账，按记账规则及时登记明细账。
4.及时清理债权债务，实行会计监督，维护财经纪律。5.按时编制会计报告，做到数字准确，内容完整，经济活动分析明了，报送及时。
6.按会计档案管理要求，装订和保管当年会计凭证、账薄和报表。7.完成领导交给的其他工作。
三、出纳岗位职责
1.严格执行国家《现金管理暂行条例》和银行结算制度。
2.有关规定，办理现金收付业务和银行结算业务，保管好库存现金及现金、银行账薄。
3.严格遵守银行核定的库存现金限额，不得以“ 白条”抵充库存现金，更不得挪用现金。
4.每天认真登记现金、银行存款日记账。做到日清月结，并与库存现金及总账核对相符。
5.每月与银行对账，按时编制“银行存款余额调节表”，使账面余额与银行对账单余额相符，及时查询处理未达账款。
6.随时掌握银行存款余额，不准签发空白支票，不准将银行账户借给任何单位或个人办理结算套取现金。
7.保管好出纳印签章、空白支票、保险柜钥匙，做好现金、银行凭证的保管、传递及交接工作。8.完成领导交给的其他工作。
西丰县第一医院
医院成本管理制度
随着事业单位改革以及国家财政改革的加深，新会计制度要求事业单位加强成本核算与管理，提高事业单位工作人员的工作积极性，建立完善的成本核算监督管理机制，保证成本核算管理的质量和效果。在新会计制度下，做好事业单位的成本核算与管理工作是重中之重。根据《医院会计制度》及《医院财务制度》的要求并结合我院实际情况，我院实行了按月进行成本费用的核算制度。
一、做好成本核算的基础工作
医院的成本核算贯穿于医疗服务活动的全过程，涉及到院内的所有部门和人员。因此必须做好与成本核算相关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整。
1.建立健全医院固定资产、消耗药品、材料、低值易耗品等各项财产物资的计量、计价、验收、领退、转移、报废、清查、盘点制度。
2.建立和健全有关成本核算的原始记录和凭证，并建立合理的凭证传递程序。
二、医院成本核算的原则
为了正确核算医院的各项成本，必须讲究成本核算的质量，符合成本核算的原则，成本核算应遵守以下原则：
（一）合法性原则。即计入成本的费用都必须符合法律、法令、制度等的规定。不符合规定的费用不能计入成本。
（二）可靠性原则。即所提供的成本信息应与客观经济事项一致，不能人为提高或降低成本，且这些信息还要有可核实性。
（三）配比的原则。即要求严格遵守权责发生制原则。
（四）按实际成本计价的原则。
（五）一致性原则。即成本核算所采取的方法前后各期必须保持一致，使各期的成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。
（六）重要性原则。即对成本有重大影响的项目，应作重点核算，力求精确。
三、医院成本的范围和项目分类
医院成本的范围包括以下内容，并按其经济用途可分八类：
（一）人员经费：指工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费等。
（二）材料消耗费用：指卫生材料、消耗性药品、其他材料、低值易耗品等。
（三）固定资产折旧费和维修费：包括所有固定资产的折旧和日常维修费等。
（四）水、电、汽、油、煤等消耗费。
（五）公务费：指公务费中应计入成本对象的各项费用。
（六）其他业务费用。
（七）药品费：指医院药品销售成本。
（八）其他费用：指上述内容之外应计入成本的费用。
四、医院成本核算对象
医院成本核算以科室为具体核算单位，根据医院的内部组织结构可以分为：临床科室、医技科室、药械科室、血库等，其中临床科室、医技科室各包括一些具体的科室，这些具体科室应尽可能细化，凡能进行单独核算的部门、科室都应作为独立的成本对象。
五、医院成本核算的程序
成本核算程序就是医院经营活动过程中发生的费用计入成本的过程。医院的成本核算应按以下程序进行：
（一）审核经营活动过程中发生的费用。根据成本开支范围，确定哪些费用计入成本，哪些费用计入其他支出或专项资金支出。
（二）直接成本直接计入。对应计入成本的费用要编制费用分配表，少数业务可根据原始凭证直接登记成本明细帐。
（三）辅助服务费的归集和分配。、对水、电、气、供应室、洗衣房、维修组等部门发生的费用进行归集。
（四）管理费用的归集和分配。对行政管理科室所发生的费用及全院性费用进行归集，月末按一定的方法分摊计入各成本明细帐。
六、成本分析
成本分析是成本管理工作的一项重要内容，它是利用成本核算资料及其他有关资料，研究成本的形成和变动情况，寻求降低成本途径的一种成本管理活动。
在成本管理工作中，要定期对成本计划的执行进行分析，及时发现医院超成本计划的原因；要掌握成本的变动规律，充分挖掘潜力，努力降低成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。
七、强化医院内部成本管理意识
医院实行成本核算的最终目的是为了充分利用医院卫生资源，更好地为人民群众的健康服务。
医院内部应强化成本管理意识，做到人人关心成本核算，个个参与成本管理，从上到下形成一个良好的成本管理氛围。因为成本管理工作涉及到每个人，所以应加强以“人”为中心的管理思想。
西丰县第一医院
第二篇：医院管理制度
管理制度
1.检验方法保证制度
（1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要各实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国 药品监督管理局（SDA）的批准认可。
（2）在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。
（3）所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证。
（4）操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需更改，必须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。
2.检验方法和/或试剂更换程序
（1）检验方法或试剂更换前必须书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任批准后才能更换。
（2）在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法对比及偏差评估（NCCLS文件EP9-A），以了解两方法测定 得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内；2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估（NCCLS文件EP10-T2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。
（3）更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推荐方法，要有符合医学检验要求 的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等。
（4）更换的新方法必须有性能要求，包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参 考值范围、校准程序和室内质控规则等。
3.仪器使用维护制度
（1）科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。
（2）每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：⑴仪器设备名称；⑵仪器的型号；⑶生产或销售产商及维修服 务者的名称、地址及联系方式；⑷仪器编号；⑸所属单位的仪器设备编号；⑹购置日期；⑺使用保修期；⑻仪器放置地点；⑼电源要求； ⑽操作手册或使用说明书；⑾使用记录；⑿故障出现及维修保养记录；⒀责任人。
（3）操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。
（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每 天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作。有些另配件、材料虽然没有出现损伤现 象，有时亦要定期更换。
4．试剂订购制度
（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室负责人根据使用量和库存量每 周二和周五两次以书面形式报科秘书。
（2）新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品。
（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。
5．环境卫生责任制
（1）科内应保持整洁舒适的工作环境。
（2）严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。
（3）各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。
（4）在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负 责。
（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。
（6）每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装,所有垃圾均应高 压灭菌后弃去。
（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。
（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种 清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。
6．实验室安全管理制度
（1）临床实验室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实 验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。
（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，实行安全事故行政责任追究制。
（3）对剧毒化学药品，各类菌（毒）株，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。
（4）电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。
不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。使用电炉时 一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使 用完毕后一定要关好开关。下班前一定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，注意防盗。
（5）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。
（6）对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。
（7）防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。
7．投诉处理制度
（1）科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。
（2）每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。
（3）科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必须受理。
（4）接受患者投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意。
（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→及时改正→改进工作→避免同类错误。
（6）科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。
8． 人员培训制度
（1）全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。
（2）科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。
（3）科室每两周举行一次业务讲座，全年不少于24次。
（4）有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。
（5）新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。
（6）检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出 科考试。
（7）检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职 期满后能一次性通过职称考试。
（8）主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座1～2次。
（9）主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的综述1～2篇，举行讲座1～2次。
（10）科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养1～2名工作人员作为项目或仪器负责人。
9．进修、实习生带教管理制度
（1）科室固定一名行政主任专门负责进修、实习生的带教工作。
（2）进修、实习生在各实验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。
（3）进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必须由本室工作人员审核、签发。
（4）所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习，实习结束必须参加出科考试。
（5）大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。
（6）进修、实习生请假3天以内必须由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院教育科批准，超过1周必须由医院和所 在单位共同批准。
10． 信息管理制度
（1）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成。
（2）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。
（3）检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。
（4）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。
（5）所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。
（6）计算机内信息应定期备份。
第三篇：医院管理制度
网站主页 管理制度 学生作文 员工培训 赠言寄语 感悟有感 检查材料
您当前位置：网站首页 > 管理制度 >
医院管理制度汇编
会议制度
1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。
2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。
3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。
4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
5、晨会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
首问负责制度
1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。
2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病人提供优质的服务。
3、适用于全体职工(含工勤人员)。
4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。
5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。
6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥;对手续不全的，应一次性告知有关事项。
7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。
8、严禁敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。
病案管理制度
1.医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。
3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。
4.住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。
差错事故登记报告处理制度
1.各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。
2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。
3.对已发生的事故应严肃处理。
岗前教育制度
为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。
一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。
二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。
三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗前专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。
四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。
五、岗前教育的主要内容
1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。
2、学习医务人员医德规范。
3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。
六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。
集体审核工作制度
为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。
一、内部审核由院委会集体进行，较大项目扩大到主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章制度，对医院经营活动、财务收支、财产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。
二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。
三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。
四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。
五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。
劳动纪律
1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。
2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私事，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。
3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。
4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。
5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵，打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动，热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗活、脏话。
6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为已有，不私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。
7、医护人员进入病房要说话轻，走路轻，开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规，关心体贴病人。
8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。
9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。
10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查纪录，不定期检查责任制落实情况。
赔偿制度
1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。
2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。
3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。
请示报告制度
凡下列情况，必须及时向院领导或市卫生局请示或报告：
1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时;
2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时;
3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时;
4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时;
5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时;
6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时;
7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时;
8、职工外出进修学习时;
9、门诊有关科室停诊时;
10、病人住院期间自行走失或出现逃帐，有关科室应及时报告并采取相应措施;
11、调整或提高某些项目收费标准时;
12、职工请、休假时;
13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时;
14、其他未尽事宜需请示报告时。
卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。
2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟喷洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。
3、全院道路、公共场地、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁;职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导;各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘;所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分开;院内杂物堆放整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严禁向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生;院内严禁养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽;综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标;切实贯彻饮食卫生“
五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4、坚持突击与经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6、有计划地植草、种树，美化环境。
7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
医疗安全管理制度
一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。
二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长(院委会委员)追究连带责任。
三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。
四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。
五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程。
六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任:
1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动;
2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心;
3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程;
4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定;
5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告;
6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果;
7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响;
8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉;
9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。
10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。
七、医疗事故汇报及处理程序：
1、汇报程序：凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任(护士长)汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内(重大事故1小时内)向向分管院长或院长汇报。
2、处理程序：医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液(血)、注射、服药等引志不良后果的，要对现场实物封存保留，以备检验。必要时，科主任(护士长)应召集有关人员收集情况，分析原因，做好安慰解释，避免事态进一步扩大。务必做好病人的抢救治疗工作，使损害减少到最低限度。凡死亡病例，对死因有异议者，科室必须动员死者家属进行尸检，以明确死因，家属拒绝尸检的，应做好文字记录并要求家属签字。
3、医疗事故责任人的确认及处理：凡因违反本规定第六条导致医疗事故的直接当事人为医疗事故责任人，由发生科室负责人确认后报院长，承担经济赔偿并上报卫生局。对因技术性原因难以确定的，由发生科室报院长，组织院内鉴定并确认责任人及责任大小;两人以上(含两人)造成的医疗事故，按其责任大小序列，承担经济赔偿，视情况上报卫生局。
八、赔偿金额技术因素医院承担60%，责任因素医院承担10%，其余按当事人(直接承担人)、科主任(直接责任人)、分管领导(连带责任人)、院长(全面领导责任人)递减承担。
医疗登记、统计制度
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。
职工在职继续教育制度
为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：
1、参加上级学术活动
短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员参加重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行
2、专业进修
实行各科人员轮流进修制度，每由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行
3、在职继续医学教育
鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行
4、院内轮流讲课
实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次 元补助，无故旷课者 元处罚。
总值班制度
1、总值班由院领导和主要骨干参加，负责处理非上班时间及节假日的医务、行政和临时事宜，值班员认真执行岗位责任制，妥善处理问题。
2、负责非上班时间的各项接待工作，作好上级及有关单位的电话记录，及时传达、处理上级指示和紧急通知。
3、在值班时间内组织院内外紧急会诊和抢救。
4、负责处理院内有关临时事宜，协调门诊、病房、部门之间的关系。
5、值班人员在值班时间内，对科室反映及发生的有关情况应详细作好记录，认真作好交接-班。
6、值班人员必须坚守岗位，填好值班日志，重大事情或无法处理的问题，及时报告院长。
出生医学证明管理制度
一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。
二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。
三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。
四、领证、打证、使用专用章三项工作，不得集中在一个科室或个人。产科负责打证，领取证件及专用章管理均应由法人指定的、院办主管业务工作人员专人负责。如因出生医学证明管理不善而导致严重后果，将根据情节轻重，追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任。
健康教育与卫生宣传
1、健教工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、有总结。
2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。
3、病房每月更换一期卫生板报，并留底备查。
4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。
5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。
医疗质量和医疗安全核心制度
一、首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请其他科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、业务副院长主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
二、查房制度
(一)共性要求
1、对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房3次。
2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。
3、对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。
4、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际数学，研究解决疑难问题。
(二)主任(副主任)医师查房制度
1、主任(副主任)医师查房每周1或2次，常规安排在每周二、周四上午。
2、参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。
3、查房程序：由主任(副主任)医师带邻巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案。
4、主任(副主任)医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。
5、由经治医师在病历上对主任(副主任)医师查房意见做相应记录，各级医师对主任(副主任)医师的查房指示要认真执行并及时反溃(三)查房规范
1、业务院长查房规范
①业务院长每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。
②参加人员包括业务院长、科主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士以及有关人员。
③查房程序：由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随事集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论;最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。
④科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。
⑤由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反溃
2、科主任查房规范
①科主任查房每日1次。
②参加人员包括科主任、住院医师。
③科主任查房要求对病房所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。
④科主任对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向业务院长报告、请示、汇报。
⑤由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。
⑥主治医师参加交代病情及手术签字。
3、住院医师查房规范
①住院医师查房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24小时随时查房。
②住院医师查房应该全面巡视所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。
③住院医师应该在病历上及时记录，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师交-班。
④上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。
⑤住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反溃
4、节假日查房规范
①节假日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。
②参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。
③值班医师要坚守岗位，与科主任或业务院长保持联系畅通，随叫随到。
④查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。
⑤对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和业务副院长。
5、行政查房规范：院领导及各职能科室负责，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。一般周一、周六查房一次。
三、医嘱制度
1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，业务院长或科主任业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。
2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交-班，并在护理值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。
四、会诊制度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科内会诊：由经治医师提出，科主任或主治医师召集有关医务人员参加。
3.院内会诊：由经治医师提出报科主任，业务院长同意并参加。应邀医师一般要在半天内完成，并写会诊记录。
4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。
5.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经业务院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
6.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
五、分级护理制度
一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标识。
二、特别护理
1.病情依据：
(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;
(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;
(3)各种严重外伤、大面积烧伤。
2.护理要求：
(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救;
(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量;
(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理
1.病情依据：
(1)重并病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者;
(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者;
(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。
2.护理要求：
(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要;
(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理;
(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录;
(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症;
(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理
1.病情依据：
(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者;
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;
(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。
2.护理要求：
(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动;(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次;
(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症;
(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理
1.病情依据：
(1)轻症、一般慢性并手术前检查准备阶段、正常产妇等;
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;
(3)可以下床活动，生活可以自理。
2.护理要求：
(1)可以下床活动，生活可以自理;
(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况;
(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每班至少巡视一次;
(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;
(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
六、疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会按院内会诊进行。参加人员认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。仍不能明确诊断或疗效不佳应及时转院。
七、危重病人抢救制度
一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。
十、各科每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
八、手术前讨论制度
1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉及有关人员参加。
2、术前讨论须填写术前讨论单，由术者签字。
3、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由责任主治医师补充。
4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。
5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。
九、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
十、查对制度
一.医嘱查对制度：
(1)医嘱做到每班查对。每日总对并在登记本上签名。护士长每周参加总查对2次。
(2)各项医嘱处理后，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。
二.服药、注射、输液查对制度：
(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：操作前、操作中、操作后查;
八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。
一注意：注意用药后的反应。
(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。
(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
三.输血查对制度：
(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。
(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。
(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。
(4)输血前需经两人核对无误方可执行。
(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。四.手术病人查对制度：
(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。
(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。
十一、病历书写制度
1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。
4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交-班记录”，接-班医师写“接-班记录”。
11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。
十二、病案管理工作制度
一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
二、职责：
1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作;
3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
三、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接-班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。
(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。
(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。
(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司-法-部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。6.病历质量控制
(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。
四、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。
十三、值班交接-班制度
医师部分
一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师(士)参加，二线值班由高年资主治医师或科主任参加。
三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接-班本并双签名。接-班者未到时，交-班者不得离开岗位。
四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿，并做好交-班工作。值班医师要认真阅读交-班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。
八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。
护士部分
一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。
二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。
三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。
四.每班必须按时交接-班,接-班者必须提前15分钟到科室阅读交-班报告，交接物品。接-班者未到时,交-班者不得离开岗位。
五.值班者必须在交-班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接-班者共同做好工作方可离开。
六.每晨集体交接-班,由夜班护士宣读晚夜班交-班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。
七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。
八.书面交-班按《护理病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。
九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接-班时发现问题由交-班者负责,接-班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接-班者负责。
十四、开展新技术、新方法准入管理制度
一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医院提出书面申请，医院组织相关科室进行论证，提出意见，并报县卫生局审批后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。
二.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能;或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需经业务院长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。
十五、临床输血管理制度
《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师或业务副院长审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师或业务副院长核准签字后用血。
决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报业务院长同意、备案，并记入病历。
AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样进行交叉配血试验。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
十六、手术分级
手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大孝是否已经开展情况将手术分为四类：
一类手术：简单小型手术;
二类手术：小型手术及简单中型手术;
三类手术：中型手术及一般大手术;
四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：
住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手;高年资住院医师可担当二类手术的术者。
主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
主任医师可担当三、四类手术的术者。
上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
一类手术由主治医师或高年资医师审批。
二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。
四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。
十七、谈话告知制度、医患谈话制度 医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
经治医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。
第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。
第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。
第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
术前谈话告知制度
所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
急诊手术谈话签字由总住院医师负责。
择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。
麻醉谈话签字必须由本院医师负责。
严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。
术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。
特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假。
违反者要承担相应的纠纷责任和法律责任。
病房工作制度
病房管理制度
1、病房由护士长负责管理，医生应积极协助。
2、做好病人及家属思想、生活管理工作，每月召开工作会一次，征求病人意见，进一步改变工作。
3、保持病室清洁、严肃、舒适、安全、避免噪音。工作人员做到“四轻”(走路轻、关门轻、操作轻、说话轻)，禁止吸烟，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，定期检查。做好消毒隔离，避免院内感染。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得搬动。
5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
6、护士长全面负责病房财产管理，指派专人分工管理建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动办好交接手续。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
7、注意保护医疗文书制度，做好医疗文书保管，外人不得随便翻阅，更不得遗失。
8、病室工作定期检查、总结，定期召开病室工作人员碰头会，改进管理工作。
9、有条件可实行定时落锁开锁，保证病房安全
住院规则
1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改;院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。
5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
病房工作人员守则
1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病 的信心。
2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。
6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇 静，尽力避免影响其他病员。
7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员 良好的转归情况，使其安心休养。
8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时 洗扫，保持清洁卫生。
10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养 生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法 解决。
探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间，人数不宜过多。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2.危重病员，可随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
出入院工作制度
1.出入院病员统一由住院部办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。
2.各病区可保持1—2张急诊床位。
3、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门诊或急诊病历，预交钱款到住院处办理手续后方能住院。危重病人可先签订预交款担保书后到住院处办理住院手续。
4、病人住院应登记其联系人员、地址和电话号码，对病人进行必要的清洁卫生。传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。
5、病人出院由经治医师决定并报科主任批准，并提前一天通知住院部办理出院手续，病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病人住院期间所有医院的物品。
6、病人出院前，主(经)治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。出院后一段时间定期回访、指导。
7、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属办理手续，在病志中写明“本人要求出院一切后果自负”并签名。
转院制度
1、凡住院病人转院，必须先由病室讨论或全院会诊后，诊断确有困难，或限于医疗设备条件等，由业务院长提出，经院长批准后转院。转院申请书上须注明简要病情及转院原因，同时要向病人或家属解释转院理由，征得其同意后方可转院。
2、转院前应办理出院手续，所有医疗文书必须完整无缺，不准携带出院外。转院病历应由业务院长把关签字。
3、如病人转院，途中可能加重病情或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定，再行转院，医院一般不派医护人员护送转院病人，确需专人护送者，须报院长批准。
护理工作制度
1、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在37.5℃以上的危重病人每四小时测一次。一般病人每天早晨和下午测体温、脉搏、呼吸一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压和体重一次。其他按常规及医嘱执行。
2、根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。
(1)特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。设专人昼夜守护，严密观察病情变化，急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。严格执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范，做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。
(2)一级护理：重症病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范，准备急救物品，保证能随时使用。每15—30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉博、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救，做好基础护理，无护理并发症，满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理，保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。
(3)二级护理：病情较重、生活不能完全自理者及年老体弱或慢性病不宜多活动或一般手术后病人。每1—2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果，做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。
(4)三级护理;病情较轻或恢复期病员。严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理，每日测量体温、脉博、呼吸1—2次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。注意病人饮食及思想情况，加强健康宣教，根据病情指导进行适当的室内外活动。
护士值班、交接-班制度
1、护士必须实行24小时连续轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。
2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻)、“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)。
3、按时交接-班，提前做好接-班前的准备工作。在交接未清楚之前，交-班者不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接;危重患者抢救时不交接;患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接;皮试结果未观察、未记录不交接;医嘱未处理完不交接;床边处置未做好不交接;物品、麻-醉-药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接;未为下一班工作做好准备不交接;护理记录未写完不交接。
6、对患者实行逐个床头交接;如发现病情、处置交代不清和患者不在病房时须立即查问。接-班时发现的问题应由交-班者负责，接-班后发现的问题应由接-班者负责。
7、交接-班的内容：
(1)病室患者的动态。
(2)患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
(4)常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。
(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。
8、交接-班形式：集体早交-班(医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用)、床头交-班、口头交-班、书面交-班。集体早交-班应限定在15—30分钟完成。
三级医师负责制度
一、在临床科室整个医疗活动中，必须履行三级负责制度，逐级负责、逐级请示，即科主任或主治医师应对住院医士(师)的诊疗工作负责，业务院长应对主治医师或科主任的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现有查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上传下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、上级医师对诊疗活动的指示应及时如实记载。下级医师必须认真执行上组医师的指示。下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责，若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
六、杜绝一个病人一个医生诊断治疗，防止误诊漏诊，实行科主任或高年资医师把关制。
消毒隔离制度
(1)医院工作人员着装整齐，下班、就餐、开会应脱工作服。不得穿工作服进入食堂、图书室、会议室、行政办公室及其他公共场所。
(2)诊疗护理处置前后要洗手，必要时消毒液浸泡洗手。无菌操作时严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
(3)常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换2次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
(4)无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。物品摆放有序，无过期物品。
(5)消毒用络合碘(碘酊及酒精注明浓度)每周更换2次，消毒瓶应加盖并每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。
(6)治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。
(7)病室每天通风换气，地面每日用湿拖把拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒一次，每季空气细菌培养和监测一次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时要更换。
(9)便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
(10)厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。
(11)凡一次性医疗卫生用品使用后，必须进行毁形和无害处理。
(12)医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。
(13)对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。
(14)各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。(15)门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
医嘱制度
1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师(或副主任医师)业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。
2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交-班，并在护理值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。
医患谈话规范
患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍(即知情同意权，包括了解权、被告之权、选择权和同意权等)。为确保患者权利，防范医疗纠纷，在医疗过程中实施医患谈话签字制度。
一、医患谈话内容：
主要包括：入院后、特检特治前、会诊前后，输血前，手术前，麻醉前，病情变化时，有纠纷苗头时及出院前。
1、入院后：接诊医师、护士在行必要检查之后即与患者或其家属谈话，告之患者可能的诊断、治疗方案，预后、住院注意事项、可能发生的危险及并发症、尚需进行哪些检查治疗措施，评估可能需要的费用等，并将谈话内容记入病志。
2、住院期间：①特殊检查、特殊治疗、临床输血、科间及院外会诊等征得患者或家属同意并签字，并告之检查结果或会诊意见，处理方案等。特殊药品、化疗药品及其它毒副作用大的的药品使用前要求交待应用适应证及所需费用、副作用及预防措施。②手术、麻醉病人应向患者或家属交待有关手术和麻醉的适应症，可能发生危险和并发症、意外情况及补救措施。术中发现新情况，更改手术方式或麻醉方式，或重大意外情况，应及时进行术中谈话并签字，必要时请会诊或报告院领导。③各种有创伤检查和操作(如门诊手术、各种穿刺、引流、介入治疗、ERCP、支纤镜等)前应向病人交待检查治疗的适应症，可能发生的危险及并发症、并签字。④各种检查、治疗措施、手术操作等，如果医务人员认为有适应证应该进行，而患者及家属因经济问题或其它原因而不同意时，医务人员应有谈话记录，并有患方“不同意、后果自负”签字。⑤危重病人应及时谈话并下达病危通知书，向患者家属或关系人交待病情、预后采取的措施，并履行签字。⑥如果发现有医疗纠纷苗头即患方对医院服务态度治疗措施有不满或疑问时，应及时谈话，耐心解释，尽可能使患方理解，防止纠纷事态扩大，同时报告科主任及职能科室。
3、病人出院：向病人交待是否治愈、好转或未愈，出院后注意事项，何时随诊复查，尤其对体内置入器材、各种引流管拆除及特殊药品服用时间，必须详细向患者家属说明，同时记入门诊病历。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院、医疗后果自负”签字。
二、医务人员态度和蔼、举止端庄，必须用通俗易懂的语言将诊疗方案向病人或家属解释，特别是告诉病人为什么需要××检查、××治疗、以及××检查治疗的益处，风险、费用。解释时最好有病人的家属或朋友在常
三、进行医患谈话的医生必须是本院具有处方权的各级医师，手术麻醉前谈话应由熟悉治疗、能将手术或麻醉的危险和可能出现的并发症解释清楚并能单独完成该类手术或麻醉的医生进行，危重病人或重大手术谈话应有科主任参与并签字。输血谈话由经治医生或当班医生进行。
四、所有谈话记录必须在病志中有体现，重要谈话目前又没有正规的签字同意书的，病陪人均在病志中签字。所有谈话签字必须由本院医生亲自谈话，亲笔签名，严禁代签字。
住院病历书写制度
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一般采用国际符号。
5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
6、新入院病人须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等，由医师书写签字。
7、书写时力求详劲整洁、准确，要求入院后8小时完成首次病志，24小时内完成入院记录。
8、入院纪录可由实习医师负责书写，经住院医师修改、审查签字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记录，科主任应审查修正并签字修改，五处以上应重写。上级医师修改及签字一律用红笔。
9、再次入院者应再次写入院病历。
10、病人入院后，必须于24小时内进行诊断分析，提出诊疗措施。并记入病程记录内。
11、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明施行方法和时间，病程记录一般应每二天记录一次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
13、手术病人的术前准备，术前讨论、手术记录，麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录或附手术记录单。
14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。
15、凡决定转院的病人，经治医师必须书写较详细的转院记录，最后由科主任审查签字。
16、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医生书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论，应做详细的记录。
18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
医师值班、交接-班制度
一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
二、值班医师应提前半小明到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做床前交接。填好医师交接-班本并双签名。
三、值班医师对重危病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理;对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员请叫时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时，应根据情况给予适当补休。
八、每日晨，值班医师将病人情况向科主任报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
常用过敏试验皮试方法
一、青霉素过敏试验
1、部位：前臂掌侧中1/3和下1/3交界两旁。
2、皮试液的配制：20—50单位/0.1毫升。
3、皮试液的配制：
40万单位青霉素+2毫升生理盐水(20万单位青霉素+生理盐水1毫升)(80万单位青霉素+生理盐水4毫升)
从中抽出0.1毫升=2万单位+生理盐水0.9毫升，从中抽出0.1毫升=202_单位+生理盐水09亳升
从中抽出01亳升=200单位+生理盐水0.9毫升 从中抽出01毫升=20单位
4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮内注射,注出直径1CM大小的皮丘.5、注射皮丘20分钟之后看局部反应。
二、破伤风抗毒素(TAT)
1、部位：同青霉素皮内注射部位
2、方法：同青霉素
3、浓度的配制：1500单位/1毫升、用1毫升的注射器抽出0.1毫升，此0.1毫升+生理盐水0.9毫升=150单位/1毫升，从此浓度的溶液中抽出0.1毫升，作皮试液。
4、皮试20分钟后观察局部反应。
三、碘过敏试验：
1、用1毫升注射器抽取碘造影剂0.05—0.1毫升在皮内注射部位作皮内注射，对侧手臂用蒸馏水或生理盐水0.05毫升皮内注射作对照，10分钟后观察反映。
2、结果判定：注射处有10豪米大小的红斑和硬结，即为阳性反应，禁作造影检查。
四、普鲁卡因过敏试验：
1、试验方法：用0.25%普鲁卡因溶液0.1毫升在皮内注射部位做皮内注射。另一侧手臂的掌侧用生理盐水0.1毫升对照20分钟观察反应。
2、结果判定：局部反应的观察标准与青霉素相同，如为阳性时不能使用普鲁卡因
抢救工作制度
1、各科室必须设有抢救室，且不得占为他用。
2、抢救室备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品，各项物品做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)，三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充)，随时做到备用状态。
3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。
4、抢救室由护士长统一管理，抢救工作由科主任、护士长负责安排人力无力及制定抢救方案，及时抢救。
5、抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉器材、仪器、药品的作用功能和使用方法。
6、参加抢救人员必需明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度和操作规程，医生来到前，护士可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。
7、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要复述核实后才能执行，所有药品空安瓶须经2人核对后方可丢弃。
8、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可转移，抢救期间应有专人护守。详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况，均要仔细交接-班。
9、及时与患者家属取得联系。
10、患者离开抢救室后，做好抢救室的终末处理和消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程和患者转归情况。
抢救小组成员
组长：科主任 成员：护士长 医生 护士
危重病人抢救制度
一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。
十、每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使
换药室工作制度
1、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。
2、换药工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动手轻柔，以保护健康的肉芽组织，保持引流通畅，保证换药效果。
3、各项物品药品做到定品种数量、定位放置、定人管理，经常检查、及时消毒灭菌、及时补充，随时做到备用状态。除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过24小时重新消毒。启用的无菌物品12小时后应重新灭菌。室内每日紫外线消毒一次有记录。器械浸泡液每日更换，容器每日消毒灭菌一次。
4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不得在换药室处理。换药结束后，做好换药室的终末处理和消毒，清洁消毒隔离制度按全省统一的消毒隔离制度执行。
治疗室工作制度
一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员及接受治疗患者外，不许在室内逗留。
二、器械物品要经过高压消毒，放在固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、麻、限制、贵重药品应加锁保管，严格交接-班。备用青霉素专用盘。
三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。操作及治疗前必须洗净双手，治疗台在使用前后均要用消毒水抹一次，进行输液配药前30分钟用消毒水拖地。
四、已用过的注射用具要随手清理、清点，凡一次性用品(注射器、输液器等)用毕即毁形。
五、准备抢救药品器械放于固定位置，定期检查及时补充更换。
六、凡注射应按处方和医嘱执行，注射要细致、准确，对病人要热情体贴，需要对过敏药物，必须按规定做好，注射前的过敏试验，注射30分钟方可离开门诊。
七、严格执行查对制度，注意药品配伍禁忌。密切观察注射的情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告领导。
八、严格执行隔离消毒制度，注射应做到每人一针一管，防止交叉感染。
手术室工作制度
1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副院长批准。进入后应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，经常检查，以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻-醉-药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
7、负责保存和送检手术采集的标本。
8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。
9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室
手术室查对制度
1、接病员时要查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药情况。
2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械，核对无误后方可进行缝合。
手术管理制度
一、术前准备
1、应完成各种手术病人各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。Ⅰ、Ⅱ类手术病例，要求4—5日内安排并实施手术。
2、Ⅱ类手术应完成手术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探查手术应注明探查目的、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签名。
3、各种手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危害性及可能出现的意外情况，家属同意手术并签全名，方可手术，需输血的写好输血协议书，家属不在，可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术，无家属无单位者，由手术医师向业务院长汇报病情，并报院长同意。
4、必须严格按照各级医师手术操作的权限进行手术，审批权由院长决定。
5、手术室必须坚持择期手术周安排制度，其周安排表报业务副院长以利于统筹安排。
6、加强手术室各项感控措施的落实。
7、如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。
8、，坚持后勤院领导定期到手术室查房的制度，做到及时发现和处理故障，保证手术室医疗设备和供电的正常运行。
二、术中
1、各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的项目承担手术，不得跨范围手术，违者出现医疗差错事故应由本人承担责任。
2、术中如遇到困难，应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成不正常医疗效果。
3、各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。
三、术后
1、手术完毕由术者、麻醉师、手术巡回护士共同护送病人回病房并交-班，手术记录应于手术后24小时内由手术者完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细描写、字迹清晰。
2、术后3天内，每天应有查房记录，业务院长至少应查房一次。如遇紧急情况应采取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上组医师意见及时处理。
3、术后3—5日，应更换伤口敷料，如遇伤口感染，必须请手术者或上级医师查房，及时作出处理，并记载实施。
4、麻醉医师应手术后3天内探视病人，有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术病人手术后24小时内完成随访。如出现麻醉并发症，应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。
5、术后的各种治疗、换药、拆线，均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医师应坚持早晚查房外，3天内必须有科主任查房记录，1周内应有业务副院长的查房记录。
麻醉工作制度
1、麻醉医生应在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
2、麻醉前，应认真检查麻-醉-药品、器械是否完备，严格执技术操作常规和查对制度，保证安全。
3、麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚。并亲自护送病人到病房，并向管床医务人员交待手术麻醉的经过及注意事项。术后二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。
5、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补充，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好准备。
产房工作制度
一、产房工作人员应主动、热情接待每一位孕产妇，并认真做好分娩准备和相关记录。
二、保持产房内保暖、降温、灭菌设备齐全，功能良好。室内温度应保持在24°C—26°C，相对湿度为50—60%。
三、产房内应设有产程中所需的用品。药品、抢救器械与设备专人保管、定期检查，及时补充或更换，保持急救设备性能完好，呈备用状态。
四、产科医生应熟悉三个产程的护理及处理。严密观察产程进展,按常规监护胎心及产程、绘制产程图。
五、严格执行清洁、消毒隔离制度及无菌操作常规，防止交叉感染。
六、产妇在待产和分娩过程中如有异常情况应及时报告上级医师，及时处理。
七、接产后，产科医师应认真填写分娩记录和新生儿出生记录。
待产室管理制度
一、待产室有产妇待产时应实行24小时值班制，值班人员不得擅自离开待产室，如有异常情况，应及时报告上级医师。
二、鼓励产妇下床活动，注意饮食和休息，保持大小便通畅及外阴-部清洁。
三、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程进展，按规定测血压、脉搏、呼吸、听胎心音等，并作好记录。
四、保持室内清洁，定期搞好卫生和消毒，细菌培养，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度。
五、值班人员应向产妇宣传有关临产时卫生知识及注意事项，使产妇增强自然分娩的信心，积极配合医师。
第四篇：医院管理制度
医 院 管 理 制 度 汇 编
二零一五年
XXXX医院工作制度 第一章党群工作制度
一、党支部工作制度
二、医院领导班子党风廉政建设制度
三、职工代表大会条例
第二章行政工作制度
一、职工奖惩条例
二、医院领导干部深入科室制度
三、会议制度
四、请示报告制度
五、院总值班制度
六、社会监督制度
七、医院院务公开制度
八、卫生工作制度
九、医德教育和医德考核制度
十、医院职工培训制度
十一、卫生技术人力资源管理制度
十二、进修工作管理制度
十三、档案管理制度
十四、医院标示管理制度
十五、消防与安全管理制度
十六、投诉处理管理制度
十七、医院信息公示制度
十八、信息部门管理制度
十九、医院应急管理制度
二十、逐级技术指导制度
二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二
十二、医疗统计制度 二
十三、医学图书管理制度
二十四、医院依法维护病人权利的制度 二
十五、患者知情同意告知制度
二十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 二
十七、医疗保险管理制度
第三章临床医疗工作制度
一、急诊工作制度
二、抢救室工作制度
三、急诊观察室工作制度
四、门诊工作制度
五、处方制度
六、病历书写制度
七、病历管理制度
八、医师外出会诊管理制度
九、查房制度
十、医嘱制度
十一、医疗质量管理制度
十二、转院、转科制度
十三、病例讨论制度
十四、交接班制度
十五、医疗技术管理制度
十六、临床检验危急值报告制度
十七、患者评估管理制度
十八、主诊医师负责制度
十九、首诊负责制
二十、约束器具使用制度
二十一、急危重病人抢救及报告制度 二
十二、住院病历环节质量与时限基本要求 二
十三、中医科工作制度 二
十四、针灸室工作制度
第四章护理工作制度
一、护理部工作制度
二、病房管理制度
三、交接班制度
四、夜班督导工作制度
五、执行医嘱制度
六、分级护理制度
七、护理会诊制度
八、病房药品管理制度
九、病房消毒隔离制度
十、皮肤压力伤登记报告制度
十一、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）
十二、病房安全制度
十三、患者膳食管理制度
十四、健康教育制度
十五、探视、陪伴管理制度
十六、注射室工作制度
十七、治疗室工作制度
十八、换药室工作制度
十九、患者入院、出院转院转科护理工作制度
二十、物资、器材管理制度 二
十一、病人外出检查制度 二
十二、护理查房制度 二
十三、护理查对制度
二十四、护理人员技能定期评估制度 二
十五、护理新技术准入制度
二十六、护理制度、操作常规变更批准制度 二
十七、早会制度
二十八、护理人员继续教育制度 二
十九、护理应急管理预案
三
十、护理差错、事故登记报告制度 三
十一、病房医嘱计算机录入管理制度
三
十二、护理文书书写基本规范与质量监管制度 三
十三、特殊科室管理制度
三
十四、手部卫生规范与质量监管制度 三
十五、护理工作基本要求
第五章药剂工作制度
一、药事管理委员会工作制度
二、临床用药管理制度
三、合理用药管理制度
四、合理用药信息公示通报制度
五、抗菌药物管理制度
六、退药管理制度
七、药物遴选制度
八、药事应急管理制度
九、急救、抢救、应急预案用药管理制度
十、药物安全性监测报告制度
十一、药品不良反应与药害事件监测报告制度
十二、用药错误监测报告制度
十三、处方点评制度
十四、处方保管制度
十五、处方质量管理通报制度
十六、不合格处方、不合理用药干预制度
十七、近效期药品管理制度
十八、药剂科工作制度
十九、药剂科工作人员管理制度
二十、药品器械质量责任事故追究制度 二
十一、拆零药品管理制度 二
十二、调剂工作制度 二
十三、临床药师工作制度 二
十四、药库工作制度 二
十五、药品采购工作制度 二
十六、药品验收和保管制度 二
十七、药品质量监控制度 二
十八、药品贮存管理制度 二
十九、在库药品养护制度 三
十、冷藏药品管理制度 三
十、药房值班工作制度
三
十一、卫生与人员健康管理制度 三
十二、住院病人自备药品制度 三
十三、基数药品管理制度
三
十四、麻醉药品和一类精神药品管理制度
二十五、麻醉药品、一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度
三
十六、第二类精神药品管理规定 三
十七、病房小药柜管理制度 三
十八、煎药室工作制度
第六章检验科工作制度
一、检验科工作制度
二、检验科质量管理制度
三、检验科查对制度
四、检验标本管理制度
五、检验报告单管理制度
六、检验科试剂管理制度
七、检验科安全管理制度
八、临床检验危急值报告制度
九、仪器管理制度
十、检验科档案管理制度
十一、检验科登记制度
十二、检验科卫生制度
十三、检验科信息反馈制度
十四、差错事故登记报告制度
十五、检验科医院感染管理制度
十六、检验科废物处置管理规定
十七、检验科人员职业安全防护措施
第七章辅助检查科室工作制度
一、B 超室工作制度
二、放射科工作制度
第八章财务与物价制度目录
一、财务部门工作制度
二、经费审批及报销制度
三、医疗收费工作制度
四、财产物资管理制度
五、票据管理制度
六、固定资产管理制度
七、门诊收费处工作制度
八、住院处收费工作制度
九、住院病人退费管理制度
十、财务会计档案管理制度
十一、仪器设备、耗材采购制度
十二、物价工作管理制度
十三、医疗服务价格公示制度
十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度
十五、住院患者费用“每日清”制度
十六、奖金分配管理制度
十七、物资出入库管理制度
第九章医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
二、病房感染管理制度
三、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度
四、放射科感染管理制度
五、肠道门诊感染管理制度
六、医院污水处理感染管理制度
七、洗衣房感染管理制度
八、针灸科医院感染控制制度
第十章病案管理制度目录
一、病案管理工作制度
二、病案查阅工作制度
三、病案交接工作制度
四、病案借阅管理制度
五、病案管理奖惩制度
六、病案安全防护制度
七、病案保护及信息安全应急预案
第十一章职责
一、院长岗位职责
二、医院党支部书记岗位职责
三、副院长职责
四、医院办公室工作职责：
五、办公室主任职责
六、院办文职人员职责
七、医院网络管理人员职责
八、档案员工作职责
九、打字员工作职责
十、驾驶员职责
十一、医务科长职责
十二、病案管理员职责
十三、医疗统计人员职责
十四、库管员岗位职责
十五、临床科主任职责
十六、药事管理委员会工作职责
十七、药剂科主任职责
十八、主任药剂师职责
十九、主管药剂师职责
二十、药剂师职责 二
十一、药剂士职责 二
十二、检验科主任职责
二十三、主任（副主任）检验师职责 二
十四、主管检验师职责 二
十五、检验师职责 二
十六、检验士职责 二
十七、放射科主任职责 二
十八、放射科主任医师职责 二
十九、放射科主治医师职责 三
十、放射科医师职责 三
十一、放射科技师职责
三
十二、放射科技士、技术员职责 三
十三、康复科工作职责 三
十四、康复科主任职责
三
十五、康复科主任（副主任）医师职责 三
十六、康复科主治医师职责 三
十七、康复科医师职责 三
十八、康复科主管技师职责 三
十九、康复科技师职责
四
十、运动、理疗、针灸、推拿室负责人职责 四
十一、财务科科长职责 四
十二、财务科会计的职责 四
十三、财务科出纳职责
四
十四、门诊、住院收费处收费员的职责
第一篇规章制度 第一章党群工作制度 党支部工作制度
第一章总则
第一条为加强党支部工作的规范化、制度化，根据《中国共产党章程》和党内有关规定，制定本制度。
第二条党支部应以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、‚三个代表‛重要思想和科学发展观为指导，全面贯彻执行党的基本路线，结合本单位业务工作，加强思想、组织、作风建设，充分发挥党支部战斗堡垒作用和共产党员先锋模范作用，努力完成本职工作任务。
第三条坚持党要管党，从严治党的方针，不断加强和改进党的自身建设。努力建设一支政治强、业务精、作风正的党员队伍。
第四条党支部在上级党组织的领导下，认真完成上级党组织布臵的各项工作任务。
第二章党组织的设臵
第五条医院党支部根据《党章》和有关规定，从有利于加强对党员的教育、管理和监督，有利于开展党内活动和业务工作等实际，合理设臵。
第六条党支部委员由本支部党员大会采用无记名投票的方式选举产生。确定的委员候选人应征得集团公司党委原则同意后方可提交党员大会选举，选出的支部委员报集团公司党组织批准。
第七条支部委员一般为3-5人，设书记、组织委员、宣传委员、纪检委员、青年委员等，必要时设副书记。
第八条支部每届任期三年，任期届满应按期换届选举，如需延长期限，一般不超过一年。任期内委员缺额或需增设委员时，应及时补选，补选前报集团公司党组织批准。
第九条支部委员会应由党性强、作风正、热爱党务工作、有较强组织领导能力的正式党员组成。
第十条党支部的活动经费，列入行政经费预算。第三章党支部的主要职责和任务 第十一条党支部主要职责和任务：
（一）宣传和执行党的路线、方针、政策，宣传和执行集团公司党组织的决定、决议，围绕医院中心工作，发挥党组织的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，努力完成各项工作任务。
（二）加强对党员的政治理论教育。建立并坚持学习制度，组织党员认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、‚三个代表‛重要思想和科学发展观，学习党的基本路线和基本知识，学习科学、文化和业务知识。教育引导党员坚持理论联系实际、学以致用，不断提高理论水平和解决实际问题的能力。
（三）加强对党员的管理。严格党的组织生活，健全党内生活制度，坚持民主评议党员制度和民主生活会制度。教育督促党员履行应尽的义务，切实保障党员的民主权利，不断提高党员的素质。
（四）加强对党员的监督。定期检查党员参加组织生活情况，党员领导干部参加双重组织生活会情况，经常了解党员的思想和工作状况，教育党员自觉遵守和执行党的纪律，自觉抵制不正之风和不良倾向。加强党风廉政建设，确保党员队伍的先进性和纯洁性。
（五）认真做好发展党员工作。严格按照‚坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展‛的方针，做到成熟一个，发展一个。加强对入党积极分子的教育、培养和考察，重视在临床一线、业务骨干和优秀青年中发展党员。
（六）积极主动做好经常性思想政治工作。紧密联系新的形势任务和医院实际，经常分析党员思想状况，听取党员和群众的意见和建议，有针对性地做好思想政治工作，切实解决党员群众反映的问题，化解各种矛盾。充分调动和发挥党员、群众的积极性和创造性，鼓励和支持党员群众在医院的改革、发展、稳定中作出贡献。
第四章党支部书记、委员主要职责
第十二条支部书记在支委会的集体领导下，主持支部日常工作，主要职责：
（一）组织对上级的指示、决议和支部党员大会、支部委员会决议的贯彻和检查。负责召集支部委员会和支部大会，认真向党员传达、贯彻上级的决议、指示，定期研究支部的工作，将党支部工作中的重大问题提交支委会和支部大会讨论决定。
（二）制定党支部的工作计划，并组织实施，做好工作总结，按时向支部委员会、支部大会和上级党组织报告工作。
（三）抓好支委会成员和党员干部学习，开好支委会，加强团结，协调工作，充分发挥支委会集体领导的作用。
（四）全面掌握了解党员思想、工作和学习情况，发现问题及时解决，做好党内和群众的思想政治工作。
（五）经常与支部委员会和同级行政负责人保持密切联系，交流情况，相互配合，调动各方面的积极性。
第十三条组织委员协助书记负责组织建设方面的工作。主要职责：
（一）检查、督促各党小组过好组织生活。
（二）了解入党积极分子的情况，协助支部书记制定发展党员的工作计划，做好积极分子的培养、教育和考察工作，按照党章规定，做好吸收党员的各项具体工作。做好预备党员的考察工作，按期办理预备党员的转正手续。
（三）按时收缴党费，定期公布党费收缴情况。
（四）协助支部书记和宣传委员对党员进行思想教育和纪律教育。第十四条宣传委员协助书记负责思想建设方面的工作，主要职责：
（一）宣传党的方针、政策和路线，组织党员学习马列主义、毛泽东思想，学习政治理论，党的基本路线，党的基本知识，开展宣传教育。
（二）围绕医院的工作任务，提出学习计划并组织好各党员小组的学习。
（三）负责收集各党小组、党员的先进事迹，及时总结、宣传和交流。
（四）及时了解党员各个时期的反映，并积极做好党员的思想政治工作。
（五）负责组织开展文体活动。
第十五条纪检委员协助书记负责纪律检查方面的工作，主要职责：
（一）负责党支部的作风建设，经常对党员进行党性党风教育，不断提高党员遵纪守法的自觉性，防止和纠正不正之风。
（二）保障和维护党员的民主权利。经常检查党员执行《关于党内政治生活的若干准则》的情况，严格执行《中国共产党党员权利保障条例》。
（三）对党员进行监督，检查党员执行党章和党的纪律的情况，认真调查、及时处理党员违反党的章程、违反党的纪律的案件。
（四）负责受理党员和群众的来信来访，党员的控告和申诉，考察了解受处分党员改正错误的情况，对他们进行有针对性的帮助、教育工作，鼓励他们改正错误、积极工作。
第十六条青年委员协助书记负责青年群众方面的工作，主要职责：
（一）制定党支部青年工作计划，指导团组织围绕党的中心工作，结合青年的特点，开展团的各种活动，充分发挥党的助手作用。
（二）定期听取团组织工作汇报，掌握情况，指导工作，指导团支部搞好换届改选，指导团组织做好团的发展工作，培养优秀青年加入团的行列。
（三）做好团干部的管理教育工作，指导团组织做好推荐优秀团员作为党的发展对象的工作。
（四）指导团支部做好团员、青年的思想政治工作，调动他们工作的积极性。引导团员青年做有理想、有道德、有文化、有纪律的新青年。
第十七条党小组长的主要职责是：
（一）按照党支部要求，组织好党员的学习，贯彻党支部的决议。
（二）按时召集党小组会，严格党的组织生活。
（三）组织党员做好群众工作，及时反映群众的意见和要求。
（四）听取、收集党员的思想、工作汇报，及时向支部委员会反映情况，做好党员的思想工作。
第五章党支部基本制度
第十八条‚三会一课‛制度。
（一）支部党员大会
1．支部党员大会一般每月召开一次，根据形势任务或遇重要事项时，可随时召开。
2．支部党员大会的主要内容：传达上级党组织的决议、批示，讨论、制定贯彻落实措施和本支部工作计划；听取支部委员会工作报告，并进行审查和监督；讨论接受新党员和预备党员转正，讨论决定对党员的表彰和处分；选举支部委员和出席上级党代会的代表，讨论决定其他需由支部党员大会决定的重要事项。
（二）支部委员会会议
1．支委会会议一般每月召开一次，根据工作实际，可适当增加次数。2．支委会研究的主要工作内容：如何贯彻执行上级的决策、指示；党员、群众的思想工作和学习情况；党支部的工作计划、总结；对党员的教育、奖励和处分；党员发展工作及其他相关工作。
3．支委会召开会议时，必须坚持集体领导，重大问题需经集体讨论决定。必要时可以吸收党小组长列席会议，听取他们的意见。
（三）党小组会
1．党小组会一般每月召开一次。
2．主要内容：组织党员学习党的基本理论和基本知识，学习科学、文化和业务知识；讨论贯彻支部决议和工作安排；听取党员思想汇报，开展批评和自我批评；推荐党员发展对象，提出对党员奖惩的意见。
（四）党课
党课每半年安排一次，由医院党总支安排。可邀请有关专家、学者、先进模范授课。党课可吸收入党积极分子和发展对象参加。
各支部按照工作安排，做好‚三会一课‛计划，并认真做好记录。
第十九条思想政治工作制度
围绕党的中心工作和本单位的业务工作，与行政领导配合，共同做好干部群众的思想政治工作。
（一）建立干部职工思想状况分析制度，及时了解掌握干部职工思想问题，提出解决问题的措施和要求，有针对性地做好经常性的思想政治工作。
（二）建立每年一次向院党政主要领导报告思想政治工作情况，为领导决策提供依据。
（三）建立领导干部谈心制度。院党政领导干部、支部负责人、科室负责人要与干部职工进行谈心谈话，关心干部职工的工作和生活，帮助解决干部职工遇到的思想认识问题和实际困难。
第二十条民主评议党员制度
党员每年进行一次民主评议。根据医院实际，评议工作与支部组织生活会相结合一并进行。评议的基本要求和方法是：
（一）做合格共产党员教育；
（二）对照党员标准进行个人小结；
（三）组织民主测评，开展批评与自我批评；
（四）支委会根据党员平时表现和评议情况，告知本人，肯定成绩，指出不足并督促改进；
（五）表扬优秀党员，处臵不合格党员。第二十一条支部民主生活会制度
（一）支部民主生活会每年召开一次，一般安排在年底召开，与党员民主评议、考核工作相结合，本支部全体党员参加；
（二）组织生活会应遵循‚团结一批评和自我批评一团结‛的方针，充分发扬民主，交流思想，总结经验，达到统一思想、增进团结、互相监督、共同提高的目的；
（三）组织生活会应注意把握会前征求意见，会中对照检查，会后落实整改等重要环节，切实提高会议的质量和效果；
（四）召开组织生活会应提前三天报告医院党总支，以便派人参加进行帮助指导。
第二十二条发展党员工作制度
按照《党章》和《中国共产党发展党员工作细则（试行）》、《发展党员票决制工作办法》的规定，遵循‚坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展‛的方针，有领导、有计划地进行，重视在医疗工作一线、业务骨干和优秀青年中发展党员，其主要程序是：
（一）对入党积极分子进行党的性质、纲领、宗旨教育，指定两名正式党员作为培养联系人；
（二）党支部每半年对要求入党的积极分子进行一次考察分析，经过一至两年培养考察并经支委会讨论同意后，列为发展对象；
（三）列入发展对象的同志参加党组织举办的基本知识培训；
（四）对发展对象进行政审，并形成政审材料；
（五）确定两名正式党员为介绍人，支委会在征求党内外群众意见，严格审查的基础上，提交支部大会讨论、表决，并报上级党组织审批。
（六）预备党员在预备期满时，主动向所在支部提出书面转正申请，支部及时召开党员大会进行讨论。具备党员条件的，按期转正；不完全具备条件需进步教育和考察的，延长预备期。延长时间不超过一年；一年后仍不具备党员条件的，取消其预备党员资格。
第二十三条发展党员票决制
（一）适用范围：拟接收为预备党员的发展对象；拟转为正式党员的预备党员。
（二）票决方法
1．票决采用无记名投票方式。2．参加支部大会的有表决权的党员必须超过应到会人数的半数，方能进行票决。讨论两人以上入党或转正时，应逐个进行讨论，一并投票表决，分别计票、汇总。
3．票决设监票人和计票人。监票人和计票人由党支部提名，经到会有表决权党员过半数表决通过。监票人负责对票决全过程进行监督，计票人负责领取、发放并清点、统计票决。
4．有表决权的党员对票决对象可以投赞成票，可以投不赞成票，也可以弃权。
5．因故未出席会议的有表决权的党员，不能委托他人代为投票，但可在会前正式向党支部提出书面意见，计票时统计在票数内。
6．票决结果应当场统计并公布。票决对象获得赞成票超过应到会有表决权人数半数的，才能接收为预备党员或转为正式党员。
7．票决结果写入支部大会决议，票决情况汇总表随同《入党志愿书》和其他材料一起报上级审批。对未经票决接收预备党员或预备党员转正的，一律不予审批。
8．票决未通过的，按照《中国共产党发展党员工作细则（试行）》有关规定办理。
第二十四条党内监督制度
（一）党支部对党员特别是党员领导干部监督的主要内容： 1．能否遵守党的政治纪律，与党中央在思想上、行动上保持一致；
2．能否自觉参加上级党组织、所在支部组织的政治理论和业务学习；
3．能否认真履行党员义务，积极完成党组织分配的工作任务； 4．能否贯彻执行民主集中制原则和党纪条规；
5．能否廉洁从业，遵守职业道德，严格按规章制度办事； 6．能否密切联系群众，正确履行职责和行使权力。
（二）实施监督的主要方法： 1．严格党的组织生活制度。党支部每半年检查一次党员参加组织生活的情况，并在支部会议上通报；
2．督促领导干部按规定召开民主生活会，会前收集党员、群众对领导干部的意见，并如实转告本人或在会上报告；
3．协助上级党组织做好干部工作，经常了解掌握干部职工的思想、作风和工作情况，及时向上级党组织和行政领导反馈；
4．对党员违法违纪案件，协助纪检部门调查核实，按有关规定作出严肃处理。
第二十五条外出党员管理制度
党员因工作需要，外出学习或工作时间较长（6个月以上），且地点比较固定的，应按规定转移党员正式组织关系。党员外出学习或工作时间较短（6个月以内）或工作流动性较大，地点不固定的，一般应出具党员证明信。
短期外出（6个月以内）或长期外出，但暂时无法转移组织关系的党员还应持有《流动党员活动证》，持证在外出所在地参加党的组织生活。有外出党员的党支部应通过适当方式与外出党员保持联系，了解党员外出期间的思想工作情况，党员返回后，查验《流动党员活动证》记载内容，以了解掌握外出期间的表现。
医院领导班子党风廉政建设制度
1、医院党政一把手为党风廉政建设第一责任人，领导班子成员要带头执行医院廉政、廉医制度，作清政廉洁的模范。
2、实行决策、政务、服务三公开。凡涉及医院目标责任制方案、单位发展规划及与职工利益密切相关的重大决定和措施，要组织讨论，避免失误，实行决策公开；凡属医院与职工打交道的公务活动，如科室职责、人事调配、职称晋升、进修培训等都要公开；凡是应让服务对象-—病员、职工了解的办公程序、时限、收费标准、文明服务公约等要实行服务公开。
3、完善制约监督机制。坚持院长定期向集团党组织和职代会报告工作制度；认真做好群众来信来访接待工作；设立意见簿，定期召开病员座谈会，组织病员评院，听取批评意见，积极改进工作。
4、落实党风和廉政建设责任制。领导干部要按照分工，逐级抓好落实。
职工代表大会条例
第一章总则
第一条：为保障医院职工的民主管理监督权力，充分发挥职工的积极性、智慧和创造力，坚持社会主义方向，以全心全意为人民服务为宗旨，努力提高社会效益和经济效益，增强医院综合实力，特制订本条例。
第二条：医院在实行院长负责制的同时，必须建立和健全职工代表大会（或职工大会，下同）制定和其他民主管理制度，保障与发挥工会组织和职工代表在审议医院重大决策，监督行政领导、维护职工合法权益等方面的权力和作用。
第三条：职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理、监督权力的机构。医院工会委员会是职工代表大会的工作机构，在职代会休会期间，负责职工代表大会的日常工作。
第四条：职工代表大会受医院支部和集团公司工会的领导，贯彻执行党和国家的方针、政策，正确处理国家、医院和职工三者利益关系，在法律规定的范围内行使职权。第五条：职工代表大会应当积极支持院长行使经营管理、决策和统一指挥全院工作活动的职权。
第六条：职工代表大会实行民主集中制。
第二章职权
第七条：职工代表大会行使下列职权：
一、定期听取院长的工作报告、审议医院的服务方针、长远及计划、重大技术改造和技术引进计划、职工培训计划、财务预决算、自有资金分配和使用方案、提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议；
二、审议通过院长提出的医院经济责任制方案、工资调整计划、奖金分配方案、劳动保护措施方案、奖惩办法及其他重要的规章制度；
三、审议决定职工有关生活福利的重大事项；
四、评议、监督医院各级领导干部，并提出奖惩和任免的建议。对工作卓有成绩的干部，可以建议给予奖励，包括晋级、提职。对工作不负责任或者以权谋私，造成严重后果的干部，可以建议给予处分、直至撤职。
第八条：职工代表大会对院长在其职权范围内决定的问题有不同意见时可以向院长提出建议，也可以报告集团公司工会。
第九条：在职工代表大会上可以由院长代表行政，工会主席代表职工签订集体合同或共同协议，为医院发展的共同目标，互相承担义务，保证贯彻执行。
第三章职工代表 第十条：按照法律规定享有政治权利的医院职工，均可当选为职工代表。
第十一条：职工代表的产生，应当以科（室）为单位，由职工直接选举。
第十二条：职工代表中应当有工人、医护人员、管理人员、领导干部，青年职工和女职工，应各占一定比例。为了吸收有经验的医技人员，经营管理人员参加职工代表大会，可以在医院或者科室范围内，经过民主协商，推选一部分代表。
第十三条：职工代表实行常任制，每三年改选一次（或根据实际情况提前或推迟改选）。职工代表对选举科室的职工负责。选举科室的职工有权监督或者撤换本科室的职工代表。
第十四条：职工代表的权利：
1、在职工代表大会上，有选举权、被选举权和表决权；
2、有权参加职工代表大会及其工作机构，对医院执行职工代表大会决议和提案落实情况进行检查，有权参加对医院行政领导人员的质询；
3、因参加职工代表大会组织的各项活动而占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇。对职工代表行使民主权力，任何组织和个人不得压制、阻挠和打击报复。
第十五条：职工代表的义务：
1、努力学习党和国家的方针、政策、法律、法规，不断提高政治觉悟技术业务水平和参加管理的能力；
2、密切联系群众，维护职工合法利益，如实反映职工群众的意见和要求，认真执行职工代表大会的决议，做好职工代表大会交给的各项工作；
3、模范遵守国家的法律、法规和医院的规章制度、劳动纪律，做好本职工作。
第四章组织制度
第十六条：职工代表大会选举主席团主持会议。主席团成员应有工人、医护技人员、管理人员和医院的党、政、工、团的领导干部。第
第十七条：职工代表大会每年召开一次。每次会议必须有三分之二以上的职工代表出席，遇有重大事项，经院长、医院工会或三分之一以上职工代表的提议，可召开临时会议，或推迟召开。职工代表大会进行选举和作出决议，必须经全体职工代表过半数通过。
第十八条：职工代表大会应当围绕医院卫生改革、发展、稳定，增强医院综合实力，促进技术改进，提高社会效益和经济效益，针对医院经营管理、分配制度和职工生活等方面的重要问题确定议题。
第十九条：职工代表大会在其职权范围内决定的事项，不经职工代表大会同意不得修改。
第二十条：职工代表大会可根据需要，设立若干精干的临时的或经常性的小组（不脱产），完成职工代表大会交办的有关事项。其主要工作是：审议提交职工代表大会的有关议案；在职工代表大会闭会期间，根据职工代表大会的授权，审定属本小组分工范围内需要临时决定的问题，并向职工代表大会报告予以确认；检查、监督有关部门贯彻执行职工代表大会决议和职工提案的处理；办理职工代表大会交办的其他事项。小组进行活动需要占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇，但需院长同意，各小组的人选一般在职工代表中提名；也可以聘请非职工代表，但必须经职工代表大会通过。各小组对职工代表大会负责。
第二十一条：职工代表大会闭会期间，需要临时解决的重要问题，由医院工会委员会召集职工代表组长和有关的职工代表联席会议、协商处理，并向下一次职工代表大会报告予以确认。联席会议可以根据会议内容邀请医院党政负责人或其他有关人员参加。
第五章职工代表大会与工会
第二十二条：医院工会委员会作为职工代表大会的工作机构承担下列工作：
1、组织职工选举职工代表；
2、提出职工代表大会议题的建议，主持职工代表大会的筹备工作和会议的组织工作；
3、主持职工代表组长和有关的职工代表联席会议；
4、组织小组进行调查研究，向职工代表大会提出建议，检查督促大会决议的执行情况，发动职工落实职工代表大会决议。
5、向职工进行民主管理的宣传教育，组织职工代表学习政策、业务和管理知识，提高职工代表素质；
6、接受和处理职工代表的申诉，维护职工代表的合法权益，为职工当家、说话、办事；
7、组织医院民主管理的其他工作。
第二十三条：上级工会有指导、支持和维护职工代表大会正确行使职权的责任。
第六章科（室）的民主管理
第二十四条：科（室）可以根据具体情况，采取职工大会或职工代表大会、职工代表小组等形式，对本科室权限范围内的事务行使民主管理的权力。科室民主管理的日常工作，由本科工会小组负责，科室主任、护士长协助进行。
第二章行政工作制度
职工奖惩条例
第一章总则
第一条为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心，以行政服务管理为保障”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院。结合本院的实际情况制定本条例。
第二条本条例适用于医院全体职工，出现以下情况的均应对当事部门和人员给予奖惩处理；
(1)本院职能部门深入基层监督检查，认为确实存在表现优秀或违规行为的；
(2)部门负责人依据岗位职责、医院相关制度认为应对员工进行表扬或给予惩罚处理的；(3)日常行政总值班值班期间接待患者和家属，表扬或投诉员工的；
(4)患者或家属来信来访上门表扬或反映员工存在问题的；(5)政府各职能部门、上级领导、社会团体对本院进行监督检查，发现违规或存在缺陷问题的。
第三条奖惩的原则：以事实为依据，以政策规定为准绳，奖励和惩戒相结合，以鼓励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以教育为主，惩戒与思想教育相结合等原则。
第四条凡是涉及本制度规定的奖惩由行政职能科室本着公平、公正、客观的原则对事件进行调查核实，经核实无误后按医院制度实施奖惩措施。涉及奖励的发布表扬通报并发放现金鼓励，涉及扣款的在绩效奖金中扣除或凭奖惩通知单向财务部门缴纳现金。
第二章奖励
第五条医院每对所有科室及全体职工进行一次考评，年终被评为先进科室、先进个人的予以表彰、奖励，奖励额度根据年终企业经营效益以及员工工作考评结果确定。
第六条开展新技术、新项目并取得较好的社会效益和经济效益者，给予通报表扬，并给予奖励500元——202_元。
第七条创造发明、合理化建议，直接产生经济效益净利润10万元以上或节省资金10万元以上分别给予1%-2%奖励。
第八条参加医院组织的各种比赛，取得前3名者，奖励100—500元；参加医院派出的区级各类技术操作比赛或其它竞赛活动，取得前三名者，奖励200—600元；参加市级的各类比赛，获得前三名者，奖励500-1000元；参加全国的各类比赛，取得前三名者，奖励1000—202_元。
第九条见义勇为，避免国家、集体、个人财产遭受损失或减轻损失，保护人民群众生命安全，打击犯罪，举报或抓获不法分子，给予奖励100——200元。
第十条维护医院声誉，敢于同不良行为作斗争，有突出贡献，给予表扬，并奖励100—200元。在行政后勤、医疗服务中坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等给予奖励20—200元；或拒收红包的科室或个人，视具体情况给予通报表扬或超过两次以上的给予奖励50—200元。
第十一条举报收受红包，奖励为查实额度的2倍，凡举报贪污、回扣等腐败现象，政治上给予嘉奖，经济奖励为查实额度的2倍。
第十二条对工作（职责范围外）中能及时发现，纠正缺陷，把事故和严重差错的隐患消灭于萌芽状态者，给予奖励200—500元。
第十三条在区级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的2倍，在市级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的3倍。
第十四条对各级科研成果、发表论文给予奖励，发表论文（第一作者）一篇奖励500元，区级科研项目（课题组组长），课题结题后奖励202_元。
第三章处罚 医院处罚以教育为主，以经济扣款为强制手段，具体处罚措施有：口头批评（会议中），书面通报批评（院内公告），经济处罚，留院察看，根据工作需要撤职、降职，自动辞职、解除劳动合同等。各类处罚措施可以单独执行，也可多种处罚措施同时执行。
第十五条职业道德
1.综合满意率：临床医疗（住院部、门诊医生护士，医技科室，药房）、挂号收费、后勤保障，病人满意度低于90%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推；医技科室、药房、后勤保障、办公室，临床一线满意度低于85%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推。
2.管理人员在征求意见时，对病员反映工作人员服务态度差而不满意的，经查实一次扣绩效奖金50元；在院内，职工与职工争吵主要责任方扣绩效奖金300元，次责任者扣绩效奖金100元；在病人面前争吵各扣绩效奖金1个月；职工与病员争吵负有责任者，扣绩效奖金3个月。
3.个人被新闻媒体点名曝光，损害医院声誉，经查实发现一起扣发1—3个月绩效奖金；科室集体被媒体曝光，扣发全科室20%的绩效奖金，科主任（护士长）加扣20%；医院整体被曝光，院长、分管院领导、相关职能科室负责人扣绩效奖金50%；情节严重者予以行政处分；其他有损医院形象的言行，发现一次扣绩效奖金200元。
4.违反行为、语言、服务规范，发现一起扣绩效奖金20元。5.收受红包，未按规定在24小时内退还或上交，经查实，除责令追缴红包退还外，按红包金额2倍扣绩效奖金；第二次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金；第三次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金。3次以上收受红包的行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同；索要或暗示而收取红包，一经查实，按索要红包金额4倍扣绩效奖金，该行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。
6.个人收取药品，器械及其它不同类型的“促销费”、“回扣”，一经查实，除如数上交外，处以查实额度2倍扣绩效奖金，2次以上收受“促销费”、“回扣”行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。私自把医院业务上能解决的病人介绍到外院就诊，发现一次扣绩效奖金500元。
7.违反医疗保险管理规定，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。
8.违反物价政策，不按规定收费，每发现一起当事人扣绩效奖金100元，因乱收费引起的不良后果，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。
9.“搭车开药”、搭车开检查单，除承担药品费用外，以查实额度2倍扣绩效奖金。
10.工作人员直接收取服务对象现金而不给有效凭证者（急诊住院病人收取住院费后写收条），经查实，不论金额多少，扣绩效奖金1000元；如占为己有者，一经查实，不论金额多少，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。11.不交费或少交费为患者作各种诊疗、检查，由责任人承担差额费用。
12.开冒名顶替方（单）和假证明，损害病人利益，影响医院声誉，除退赔病人损失外，扣绩效工资500元，触犯有关法规，按上级有关规定处理。
第十六条劳动纪律
1.上班无故迟到或早退，每次扣50元，造成病人投诉者，扣100元。
2.脱岗或查岗时在10分钟内未能到位，发现一次扣50元；脱岗15分钟，发现一次扣100元并给予告诫，发现第二次除扣100元外给予院内通报批评，第三次作旷工半天论处；脱岗30分钟及以上按旷工论处；年累计离岗20次以上、年旷工3天以上，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。因脱岗造成严重后果，按国家有关法律法规处理。
3.上班干私活，玩电脑游戏、上网娱乐、带小孩、看与业务无关的书籍、护理人员夜间上班睡觉等，发现一次扣50元。发现3次即为严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。
4.穿白大褂进入食堂、上街，发现一次扣绩效工资20元。5.上班时不按规定穿工作服，佩戴工作牌；上班戴首饰（手镯、戒指）、留长指甲，发现一次扣10元。私自更改电脑IP一次扣50—100元。
6.在工作场所吸烟，发现一次扣50元。7.未经科主任、护士长同意而私自调班，发现一次双方各扣50元。
8.医院组织的各种会议，应出席人员无故不参加，每人次扣50元；科主任、护士长未及时传达会议精神，每发现一次扣科室负责人50元。
第十七条工作效率
1.对上级或医院下达的时效性工作任务，未按时完成扣100元，影响工作或受到上级部门批评，扣责任人300元。
2.有关部门在日常工作中，出错通知、起草文件失误、核算错误、调查失误、报告失实、反馈不及时，发现一次扣50元，造成不良后果，扣200元。
3.对科室的请示报告，有关职能科室应于三天内有明确答复，每逾期一天扣50元，办理不及时（特殊原因除外）而影响工作的，扣责任人100元。
4.各级干部对错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究，扣有关人员200元，造成严重后果者，予以免职等处分。
5.院领导、职能科室负责人联系科室制度，每周无故不执行者，扣200元。
6.在无特殊情况下未按指定时间完成各种资料、表格、文件、报表等，每发现一次扣50元。
7.各级管理人员处理问题不及时、不得力，扣100元，影响工作或造成损失者，扣300元；行政后勤工作人员无故不及时完成任务（特殊情况除外），一次扣100元，影响工作，造成损失，扣300元。
8.后勤保障部门未按规定下收、下送、下修，发现一次扣责任者100元。
第十八条后勤管理
1.物资因采购、验收等把关不严，发生质量问题扣责任人100元，对医院造成损失的，扣200—500元。
2.计划内物资（包括常用药品等）供应满足率必须达到100%，出现供应不及时或不满意现象，每一起扣责任人50元。
3.物资必须做到帐帐相符、帐物相符，盘点正负差额不得超过相关规定（调价因素除外），否则按严重差错论处，超过1000元为事故，处罚另议。
4.科室医疗仪器及设备遗失，或无故损坏，必须按价赔偿，擅自借外院或个人使用扣责任者500元。
5.凡公共场所物品，未经同意不得擅自拿到办公室或科室移作他用，违者处以100元罚款。
6.浪费水电者，如开无人灯、风扇、自来水龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，发现一起扣20元。
7.工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承担。8.擅自挪用公款，一经发现，除限期归还外，按自动离职处理，情节严重触犯刑律的，交司法部门处理。
9.发现洗净的被、服有破损、缺扣、洗涤不净的，每件扣5元。第十九条医疗护理质量 1.发生医疗争议：
1.1损失在1000元以内的由责任部门承担全部损失；其中部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.2损失在1001—3000元的由责任部门承担损失总额的80％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.3损失在3001—5000元的由责任部门承担损失总额的70％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.4损失在5001—10000 部门承担损失总额的50％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.5损失在10000元以上的由责任部门承担损失总额的30％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.6发生经济损失事实的，由于管理者指令失误操作人员在履行职责过程中未发现问题的按1款比例各自承担相应的损失赔偿责任。管理者指令失误操作者履行职责过程中发现问题而不及时上报任其问题发展的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则少承担10％的责任，操作者则多承担10％的责任；操作者上报后管理者不听劝阻，操作者不及时采取补救措施或上报更高一级领导的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则多承担50％的责任。管理者指令恰当操作者不按要求履行职责的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则不承担责任，操作者则承担全部的责任。
1.7员工在日常工作中履行自己的职责时遇到自己不能判断或解决问题的，未按有关制度及时请示上级领导而是私自处理的，造成经济损失的按1款(医疗争议)扣款时由当事员工承担全部责任。
1.8员工在日常工作中的行为违反制度规定的，本制度扣款条款中有具体扣款额的依据具体数额执行。涉及造成医院经济损失事实的，除按具体条款进行扣款外还可按1款(医疗争议)规定追究经济赔偿责任。
2.医务人员违反首诊负责制和急诊工作制度，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收病人，延误诊治时机，视具体情况对责任人每次扣款100—500元。给医院造成不良影响的，扣发当事人200—1000元。造成医疗事故的，由应承担责任的部门和员工根据经济损失数额按比例承担责任。
3.护理工作不重视，发生护理并发症（褥疮、坠床、烫伤）等，扣当事人100元，如已发生上述情况而不上报，扣护士长200元。
4.三查七对（摆错药、发错药、打错针）等，未造成后果则由所在科室扣50元，造成后果则按医疗争议处理。
5.医技科室无故不按时出报告，每起扣50元，出错报告每一起扣100元，造成不良后果，另作处理。
6.中西药品因管理不严，影响药品质量或造成经济损失，根据损失情况扣100—500元，严重者给予自动离职处理。
7.医务人员开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的，视具体情况对责任人每次扣款50—100院。
8.医务人员未经医院同意私自外出会诊、讲学、鉴定、办班等涉外服务，除交回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—300元。同时，医院保留追究其它责任的权利。
9.医务人员利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、开大处方（单张处方达400元的必须经医务科签字）等谋取私利的，除如数退出所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—300元。
10.医务人员利用职务之便将病人引导到其他医疗机构进行诊疗、卖药的，除追回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—1000元。情节严重的解聘处理。
第二十条附则
1.本条例职工大会通过后即可生效执行，其它类似制度、文件即停止使用，具体条款与医院其它相关制度不一致时，按较详尽或较近公布条款执行（含集团文件）
2.依据本制度对员工进行扣款的，由职能部门存档，作为以后考核、晋升的参考依据。
3.未尽事宜的，由职能部门根据具体案例提请院领导决定处理方案，并作为后续参照依据。
医院领导干部深入科室制度
1.经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者的安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作，征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作作风。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2.医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备，每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3.领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子至少每季度一次，讨论保证医院的质量方针、质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
会议制度
1.院务会：由院长主持，全体院级领导、职能科室负责人和有关人员参加。每月二次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.科主任会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上半月工作，布臵下半月工作，交流医疗、管理等工作情况。
3.科务会：由科室正、副主任主持，科室全科人员参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。4.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。
5.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加，院每季一次，科室每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
6.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告: 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;3.紧急手术或危重病人，而病员的单位领导和家属不在时;4.发生医疗事故、严重差错和医疗争议,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时;5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;9.参加院外进修学习,接受来院进修人员等;10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
院总值班制度
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项,负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2.医院根据医疗、救治危重病人、工作需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
社会监督制度
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放‚征求意见卡‛，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
医院院务公开制度
1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3.建立医院发言人，发言人为办公室主任，设立领导接待日，院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4.向医院职工公开医院发展建设规划，工作计划与工作总结，完成计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。
6.医院设有‚院务公开领导小组‛及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。
卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程,成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少召开四次会议。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚
五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.医疗废物的管理应当符合医院感染管理原则。
5、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7.有计划地植草、种树，美化环境。
8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
医德教育和医德考核制度
1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升、评优以及解聘的重要条件之一。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育及给予相应的处罚，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应予以解聘。
医院职工培训制度
（一）上岗前教育制度
1.医院要对每年新分配或招聘到岗的职工实行上岗前教育。新分配人员岗前集中培训的时间不得少于4天，招聘到岗人员不得少于2天。2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展、劳动法、消防安全知识与技能培训等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗（考试成绩80分为及格）。4.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价；招聘到岗人员在试用期前作出评价。
（二）在岗职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。、，对培训人才成绩突出的科室，应予奖励。
卫生技术人力资源管理制度 1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。
2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。
3.医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》、《护士条例》规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。
3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求，护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。
4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正，对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的心肺复苏技术培训的合格者。
6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯性治疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。
进修工作管理制度
为进一步规范我院专业技术人员外出进修学习管理工作，提高专业技术人员业务素质和整体医疗服务水平，进一步完善人才梯队建设，为医院培养一支留得住、用得上、临床基本功扎实，掌握相关专科临床适宜技术，保证医疗安全，遵守医保规定，满足患者医疗服务基本需求的骨干医疗队伍，合理、有序的安排我医院专业技术人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定本规定。
（一）拟选送外出进修学习者必备条件 1.政治觉悟高，思想素质过硬。
热爱公司和本专业，思想进步，业务素质较高，综合素质强,爱岗敬业，勤奋上进，能安心本专业的学习和工作，严格要求自己，遵守公司的各项规章制度，积极配合科室及公司的工作，且具备一定的培养潜质。
2必须具备执业资质。
2.1必须取得从事本专业相应的执业资格证书；
2.2进修者必须具备在我公司或公司下属医院执业资质，新聘专业技术人员在试用期或执业许可未变更到我公司或公司下属医院时不得进修。3自从事本专业技术工作以来，未发生过重大医疗事故和过失，医疗（护理、医技）质量较高，医疗投诉比率较低（一年不超过2起）。
（二）办理外出进修程序及规定
1.常规程序：个人申请→科室同意→医务科审核→院长批准→公司办公会决定
2.次年外出进修计划由各科室于本11月份之前提出，申请进修人员必须在本填写《公司外出进修学习人员申请表》，经科室讨论同意科主任签字后报医务科，年底由医务科统一上报院长处，经院长办公会研究决定，院长办公会批准后，按进修医院要求时间提前一周办理外出进修学习相关手续。经医务科审核，报请院部批准，并签定《进修责任协议书》后实施。
3.当年进修计划因故未实施者，第二年如需进修者必须重新申报。4.进修单位的确定原则上由医务科统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑本市内距离近、收费低、有专业特色的单位。
5.临时决定的短期（一般为1至3个月）进修学习或培训先由本人申请或凭会议通知，科主任签字同意并安排好科室工作，经医务科审核签字，院长批准后可外出学习；担任行政职务的人员外出还须经院长同意。
（三）外出进修培训人员相关规定及管理
1.要求进修人员拟进修医院应为市内有一定知名度的二级及以上综合医院及专科医院，或者是所进修学科水平在市内处于领先水平的医疗机构。
2.原则上不允许跨专业、跨学科进修，确因医院或科室工作需要等原因，须经医院办公会研究决定。
3.进修人员必须按计划完成学习任务，按时返回单位上班。不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要更改专业或提前终止、延期进修者，须经科室主任、医务科、业务副院长、院长逐级批准。
4.经医院批准的长、短期进修学习人员外出前，须到医务科签定《进修、学习协议》，并到人力资源部办理外出学习相关手续。进修学习期间工资待遇按医院相关规定，每月给予生活补助220元。医院有另外约定的按约定方式。
5.进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或医疗行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修和参加学术会议的申请。6.进修结束后不按时上班者以旷工论处。
7.外出进修培训人员必须遵守我医院及进修培训医院的各项规章制度，若违反所在医院的规章制度，本人须赔偿进修学习期间的工资、津贴在内的全部费用。
8.外出进修学习人员因特殊原因需请假时，除向医务科办理请假手续外还需向进修培训医院有关部门办理请假手续，对于进修培训期间没有办理请假手续擅离进修医院者按旷工论处。
9.外出进修人员应按‚进修科目‛完成进修计划，如因医院及特殊原因要提前结束进修（超过1个月以上）要提出书面申请，报医务科逐级审批方可终止进修。
10.外出进修人员经认真学习，以优异的成绩完成学业，其相关费用按医院有关规定执行，若学习期间不能获得结业证书，医院不报销相关费用，如进修回医院后因个人原因（特殊原因除外）不能积极开展进修相关科目者，医院将从每月工资中扣除全部进修费用。11.外出进修人员回院后，应在院内至少进行2个学时业务授课，汇报进修、学习成果后，凭个人原始发票逐级签字报销相关费用。
（四）进修学习后管理规定
1.进修学习结束返医院，应及时到医务科、办公室报到，办理相关手续，将新的信息和学习内容以书面形式报医务科，提出改进工作的计划和措施，必要时安排在医院内讲座。
2.进修返医院后一周内将结业证书、鉴定表复印件及汇报材料交医务科存档，否则不予报销进修学习费用，并取消下次外出进修学习机会。3.进修者进修回医院后在临床工作中应积极开展并推行新技术、新业务。医院将对进修回院后1到2年内开展新技术、新业务有突出贡献者给予重奖。
（六）本规定自发布之日起实施。
档案管理制度
1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。
2.医院设立档案管理部门，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管部门利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
医院标示管理制度
1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2.所用标识，要规范统一，美观大方，通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃，字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。
6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。
消防与安全管理制度 1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2.落实逐级安全责任制，（院、科/室）明确职责、有专人负责，有不断完善和落实各类应急处臵预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4.值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处臵应急处臵组织程序和措施，有值班日记、巡查记录。
5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费室等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设臵安全疏散出口，疏散通道畅通，配臵消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。
第五篇：医院管理制度
祁连县定点医疗机构管理制度
一、设立医保科并配备专职医保经办人员，具体负责医疗保险工作。定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和熟练掌握业务操作流程。
二、接受参保人员对医疗保险政策的咨询和解释工作，设置“医疗保险宣传栏”和 “医疗保险意见箱”，公布医疗保险举报监督电话。对参保人员的投诉及时核实、处理，确保医疗保险工作正常开展。
三、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医保卡或身份证，严格把关，遏制冒用或借用医保卡或身份证诊疗、开药等违规行为。
四、在诊疗过程中要严格遵守因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，严禁小病大治、严禁挂空床、严禁过度医疗，严禁重复检查，严禁冒名顶替，严禁挂账取药，严禁擅自抬高药价，严禁使用假劣药品，严禁替换药品、严禁开大处方、严禁使用不必要自费药品，严禁分解住院分解收费等、严禁伪造病历等利用各种方式骗取医保基金。
五、严格执行国家和省、州有关药品和医疗收费的政策和价格规定，实行医疗费用一日清单制，建立公示、告知制度，并把收费标准、检查项目、药品价格和医用耗材价格予以公示。医护人员要遵守药品处方限量管理的规定：每张处方不超过5种药品，同类药品不超过两种；急性病3-7天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天的用药制度。住院病人出院时不得携带与本次住院病情无关的药品，严禁超标准带药、超剂量带药、超治疗范围带药。
六、医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对医生多次严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药和用药与诊断疾病不相符等行为的，除追回医疗费用外，将暂停医生医保处方权。被取消医保处方权的医生在一年内不得进行医疗处方工作，不得重新进行医疗处方权备案。
七、严格执行自费药品、自费诊疗项目告知制度。住院费用的自费医疗费用应控制在5%以内，超出部分由定点医疗机构承担，严禁将住院自费费用转入门诊记账。
八、严格执行住院病人出院标准，严禁将达到出院标准的病人延期住院治疗和留院观察，无故延长患者住院时间，平均住院天数应控制在9天以内。
九、严格按政策规定当日上传患者用药治疗的信息，严禁出院时集中补录或通过造假骗取医保基金，确保数据的准确及时传送和网络的正常运行。
十、违反以上规定的，视其情节，对医疗单位进行口头警告或通报批评，责令限期整改，并拒付或退回违规费用。对情节严重者，由人社部门取消定点资格，同时，根据人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[202_]14号文）规定，以社会保险欺诈案件移送公安机关处理。
祁连县医疗保险管理局
