第一篇：政法系统群众调查问卷表

“正风肃纪”群众调查问卷表

1、你是镇（乡）村的居民，你搬至红寺堡区年，年龄，文化程度。

2、你们村发生过矛盾纠纷类型主要是。

1、无事滋事，打架斗殴

2、婚姻家庭纠纷

3、邻里矛盾纠纷

4、房屋、土地纠纷

5、财物借贷纠纷。

3、如果你与村民发生矛盾纠纷，你会怎么做？

1、自己找人武力解决

2、找村委会调解

3、报警

4、今年来，你所在地区存在哪些违法犯罪现象？

1、盗窃

2、抢劫

3、打架斗殴

4、吸毒贩毒 5其他

5、你到法院打过官司吗？你对判决结果满意吗你相信法官的判决公平吗，你认为打官司需要钱吗

6、你感觉你所居住的地区安全吗？

1、很安全

2、比较安全

3、一般

4、很不安全

7、请问您周边或住地所在小区出现突出治安问题能否及时得到有效整治？

1、能及时（）

2、得到了但反映多次（）

3、反映了得不到有效处理（）

4、无人处理（）

5、不了解

8、请问您所在的居住地是否经常见到民警、保安或其他人员巡逻？

1、经常见到（）

2、偶尔见到（）

3、从未见到（）

9、您认为当前本地政法队伍中存在的突出问题是什么？（限选三项）

1、效率不高（）

2、态度生硬（）

3、执法不严（）

4、以权谋私（）

5、刑讯逼供（）

6、所不清（）7没有（）

10、你对政法部门有什么意见建议？

第二篇：群众满意度调查问卷表

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！杨湖镇中心卫生院

一，您对医院行风状况的总体印象是：好较好一般差 很差

二，您对该院的便民服务措施是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意较满意一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

五，您认为所接触的医生的技术：好较好一般差很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：好较好一般差很差

九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？满意较满意一般不满意很不满意十，您对药房工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？满意较满意一 般不满意很不满意十二，您对影像(放射、B超)科工作人员的服务是否满意？满意较满意一般 不满意很不满意十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？是否

十四，您对医院的收费是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？无医院主动给的是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否是（如“是”请继续回答下

列问题：）

(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便与照顾③担心医

务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：

①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了

第三篇：医院群众满意度调查问卷表

温江区公平街道社区卫生服务中心

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您参加民主评议行风的调查问卷。希望通过您的帮助，反映群众对我院行风建设的意见和看法。请您对认为合适的选项中划“√”。

谢谢您的支持！

公平街道社区卫生服务中心群众路线教育实践活动领导小组202_年4月 医院名称：温江区公平街道社区卫生服务中心

被调查人身份类别：

普通居民（）劳动模范（）政协委员（）人大代表（）其他（）

1.您对在该院的就医过程是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

2.您对该院的便民服务措施是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

4.您对该院的就医环境是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病 情及治疗方案、风险情况是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

6.您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

7.您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？

没有（）有（）

8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？

没有（）有（）

9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？

没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

10.您对该院行业作风建设的总体评价：

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？

第四篇：卫生院群众满意度调查问卷表

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！

大竹县双拱镇卫生院

一，您对医院行风状况的总体印象是：

好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：

好 较好 一般 差

很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：

好 较好 一般 差

很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？ 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？

是

否

十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？

无 医院主动给的 是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？

否 是（如“是”请继续回答下列问题：）

(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病

④受他人影响 ⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：

①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了

(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？

是 否

十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？

没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）

第五篇：调查问卷表

调查问卷表

1、老师，一直默默无闻地奉献，但是，辱骂老师的人也不少。最近，连骂老师的歌都出来了！你怎么看？（）

A、那些人太可恶了，居然骂老师。

B、认为老师活该C、替老师不值。

2、如果老师叫你帮忙，你会帮吗？（）

A、会B、不会

C、有时会有时不会D、不知道

3、你最喜欢哪个老师上的课？（）

A、班主任B、主科老师C、副科老师

D、都喜欢E、都不喜欢

4、你所认识的老师是否都平等对待学生？（）

A、是B、一般C、没有

5、你喜欢老师经常表扬你吗？（）

A、喜欢B、一般C、不喜欢

6、你喜欢被老师经常提问吗？（）

A、喜欢B、一般C、不喜欢

7、你最希望从老师身上学到什么？（）

A、思考解决问题的能力B、为人处事C、考试能力

调查问卷表

1、你想毕业吗？（）

A、想B、不想C、倒想不想的D、不知道

2、毕业了，你心里感觉怎样？（）

A、想哭B、舍不得C、难受

D、开心E、不知道

3、如果全班同学舍不得毕业，选择留级，你会怎样？（A、跟着留级B、劝说C、犹豫不决

D、自已升学E、不知道

4、如果时光可以重来，你愿回到与同学刚见面的时候吗？（A、愿意B、不愿意C、不知道

5、你觉得毕业纪念品对你来说有价值吗？（）

A、很有价值B、有点价值C、没有价值D、无所谓））

调查问卷表

1、你想毕业吗？（）

A、想B、不想C、倒想不想的D、不知道

2、毕业了，你心里感觉怎样？（）

A、想哭B、舍不得C、难受

D、开心E、不知道

3、如果全班同学舍不得毕业，选择留级，你会怎样？（A、跟着留级B、劝说C、犹豫不决

D、自已升学E、不知道

4、如果时光可以重来，你愿回到与同学刚见面的时候吗？（A、愿意B、不愿意C、不知道

5、你觉得毕业纪念品对你来说有价值吗？（）

A、很有价值B、有点价值C、没有价值D、无所谓））