第一篇：护理文书

1月份护理文书检查缺陷

检查人:王娟

检查时间:2011年1月5日

存在问题:

1、3床18:00体温37．5℃，次日体温未改4/日。（熊春璐）

2、35床24小时尿量未录入电脑。（熊美连）

3、8床待产临产记录单眉栏中漏填住院号。（马宁岚）

检查时间：2011年1月12日

存在问题：

1、新入病人56床无健康教育记录。（谭艳萍）

2、24床刘宝宝早产儿放置暖箱无02：00体温记录。（勒丹丹）

3、33床18:00外出体温单上仍然有体温记录。（高飞华）

检查时间:2011年1月19日

存在问题:

1、16床手术交接单生命体征未填。（夏薇）

2、11床产后4小时出血600ml，未建跌倒风险评估表。（余南萍）

3、12床护理记录生命体征漏填。（熊丽丽）

检查时间：2011年1月26日

存在问题：

1、2床小夜班不在病房，大夜班未记录病人在位情况。（熊美连）

2、38床10:00体温38.0℃,14:00无体温记录。（谭艳萍）

3、46床术后第一天止痛泵在位通畅，术后第二天未记录止痛泵情况。（勒丹丹）整改措施：

1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。

2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。

3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。

4、对于新护士普遍存在综合素质偏低，病情观察的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、准确地观察和记录对病人实施护理的情况，做到以老带新，定期开展相关知识学习，鼓励和帮助新护士进行知识的总结和拓展。

3月份护理文书检查缺陷

检查人:熊丽丽

检查时间:2011年3月2日

存在问题:

1、3床手术交接单填写不规范。（高飞华）

2、35床00:00未填日期。（熊美连）

3、8床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）

检查时间：2011年3月9日

存在问题：

1、新入病人28床无健康教育记录。（谭艳萍）

2、11床术后第二天10：00体温38.5℃经物理降温后护理记录单上无记录。（余南萍）

3、56床新入病人体温单上漏记录生命体征。（高飞华）

检查时间:2011年3月16日

存在问题:

1、16床产后6小时未记录小便情况。（马宁岚）

2、39床术后第一天肛门未排气，术后第二天未记录肛门排气情况。（熊丽丽）

3、22床体温单上脉搏误点为778。（余南萍）

检查时间：2011年3月23日

存在问题：

1、2床待产临产记录眉栏漏填病人姓名。（勒丹丹）

2、54床刘宝宝上班放置暖箱下班无抱出暖箱记录。（夏薇）

3、55床24小时尿量未入电脑。（勒丹丹）

整改措施：

1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。

2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。

3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。

4、组织学习相关专业知识及安全干预措施。

5月份护理文书检查缺陷

检查人:马宁岚

检查时间:2011年5月3日

存在问题:

1、15床术后第三天14：00无体温记录。（熊丽丽）

2、25床6/日血压18:00未记录。（熊美连）

3、37床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）

检查时间：2011年5月10日

存在问题：

1、27床手术交接单回病房时间未签名。（王娟）

2、31床手术时间与麻醉时间签错。（熊春璐）

3、11床新入病人体温单上漏记录体重。（高飞华）

检查时间:2011年5月17日

存在问题:

1、16床刘宝宝兰光照射未记录交待注意事项。（谭艳萍）

2、25床因产后尿储留给予留置导尿护理记录单上未记录。（勒丹丹）

3、33床体温单上呼吸误点为119。（熊丽丽）

检查时间：2011年5月24日

存在问题：

1、32床新入病人18:00体温未记录。（熊美连）

2、18床无新入健康教育记录。（余南萍）

3、6床止痛泵在位通畅后无止痛泵记录。（勒丹丹）

整改措施：

1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。

2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。

3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。

4、强化护士对护理文书的重要认识，提高积极主动为病人服务的自觉性。

7月份护理文书检查缺陷

检查人:王娟

检查时间:2011年7月4日

存在问题:

1、8床病重病人22:00生命体征未及时录入。（谭艳萍）

2、21床24小时出入量未录入电脑。（熊春璐）

3、13床医嘱禁食护理病历中无记录。（勒丹丹）

检查时间：2011年7月13日

存在问题：

1、新入病人58床体温单无血压记录。（余南萍）

2、5床术后第一天肛门未排气后第二天无肛门排气记录。（熊美连）

3、53床无产后健康教育记录。（高飞华）

检查时间:2011年7月21日

存在问题:

1、18床无新生儿健康教育记录。（谭艳萍）

2、11床病重病人10：00体温单上无呼吸记录。（马宁岚）

3、9床青霉素类药物过敏未在入院评估中记录。（夏薇）

检查时间：2011年7月29日

存在问题：

1、27床大夜班不在病房，下班未记录回病房时间。（高飞华）

2、38床18:00手术，次日06:00无体温记录。（熊春璐）

3、1床术后第一天止痛泵在位通畅，术后第二天未记录止痛泵情况。（王娟）整改措施：

1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。

2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，对于一个错误多次不改者将采取必要措施。

3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。

4、对于新护士普遍存在综合素质偏低，病情观察的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、准确地观察和记录对病人实施护理的情况，做到以老带新，定期开展相关知识学习，鼓励和帮助新护士进行知识的总结和拓展。

9月份护理文书检查缺陷

检查人:马宁岚

检查时间:2011年9月5日

存在问题:

1、55术后第一天10：00体温单上无呼吸记录。（余南萍）

2、19床术后第3天体温单上未记录术后天数。（熊丽丽）

3、30床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）

检查时间：2011年9月13日

存在问题：

1、57床手术交接单无血压记录。（勒丹丹）

2、28床产后出血850ml未建跌倒风险评估表。（高飞华）

3、22床新入病人体温单上漏记录体重。（王娟）

检查时间:2011年9月21日

存在问题:

1、16床体温单上脉搏误点为278。（熊丽丽）

2、10床无新生儿预防接种健康教育。（夏薇）

3、17床上班止痛泵关闭，下班未记录是否开放及病人疼痛反应。（熊春璐）检查时间：2011年9月29日

存在问题：

1、18床新入病人无健康教育记录。（熊美连）

2、20床无产后健康教育记录。（高飞华）

3、26床止痛泵在位通畅后无止痛泵记录。（谭艳萍）

整改措施：

1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。

2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。

3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。

4、对于新护士普遍存在综合素质偏低，病情观察的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、准确地观察和记录对病人实施护理的情况，做到以老带新，定期开展相关知识学习，鼓励和帮助新护士进行知识的总结和拓展。

11月份护理文书检查缺陷

检查人:王娟

检查时间:2011年11月3日

存在问题:

1、33床手术交接单无生命体征记录。（勒丹丹）

2、38床拒绝母乳喂养健康教育单上仍有母乳喂养技巧记录。（高飞华）

3、18床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）

检查时间：2011年11月11日

存在问题：

1、新入病人56床无健康教育记录。（谭艳萍）

2、51床术后第二天18：00体温38.8℃经物理降温后护理记录单上无记录。（余南萍）

3、59床新入病人体温单上漏记录生命体征。（高飞华）

检查时间:2011年11月18日

存在问题:

1、36床产后6小时未记录小便情况。（熊春璐）

2、39床待产临产记录眉栏无床号记录。（马宁岚）

3、2床体温单上脉搏误点为18。（余南萍）

检查时间：2011年11月25日

存在问题：

1、31床术后第一天肛门未排气术后第二天无肛门排气记录。（勒丹丹）

2、14床刘宝宝上班放置暖箱下班无抱出暖箱记录。（夏薇）

3、3床测血压6/日10:00无血压记录。（谭艳萍）

整改措施：

1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。

2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。

3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。

第二篇：护理文书

山东省护理文书书写规范(试行)

为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。

标签：山东省护理文书书写规范

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：

一、体温单（格式见附件1）

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

㈠体温单的书写要求

1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。

6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1.体温的记录

⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。

⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

⑷常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

⑸发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。

2.脉搏的记录

⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3.呼吸的记录

呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。

4.大便的记录

⑴应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E.㈢其他内容记录

1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。

3.物品的清点要求与记录

⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

6.详细记录出入量

⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

9.签名栏内护士签全名。

10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4.书写要求

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

五、医嘱的处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第三篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇（通讯作者）安富丽(广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120)【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.

第四篇：护理文书年终总结

2014年护理工作年终总结

跨越2014年，即将迎来2015年，新的一年是美好的 ,要走好就必须清楚过去的一切是怎样的,因此盘点收获，总结教训和经验极其重要，其经验及教训会指导我们今后的思路,为提高护理工作水平而努力工作。

在2014年，我科共接诊61889人次，入院2605人次，出院2602人次，分娩1096人次，其中顺产 人次，剖宫产 人次，引产 人次，开展早接触早吸吮〉90%、实行母婴同室100%，产后母乳喂养宣教率100%。

一、加强质量管理，护理质量持续改进

1、护士长从质控护士到持续教育护士，帮助护士，指导护士。充分发挥质控小组的质管作用，同时加强责任组长的质控职责，工作细化，进行分工，明确各自的职责，增强全员参与质量管理的意识，确保质量持续改进，提高护理质量。发挥各职能小组的作用，鼓励参与管理，出谋划策，共同协作，力求做到更好。

2、每月一次科室护理例会，表扬护士好的护理理念及优点，进行全科学习应用。并将每月检查的存在的优点与不足进行逐一分析讨论，制定整改措施，及时改进。

3、培训护士基础护理服务规范，夯实基础护理。做好沟通、观察、治疗，为夯实基础护理，改变服务理念，不单纯做好床单元清洁、病人的三短六洁，基础护理合格率97.1，重要的是减轻病人的痛苦，从而提高了患者的满意度。

4、加强危重病人的护理急救物品的管理，提高科室的抢救水平。科室积极开展危重病人抢救流程的学习，特、一级护理病人护理的合格率97.25%。抢救车及抢救器械物品专人管理，每周大查对，护士长每月按时检查，急救物品、药品、器械完好率达100%。

二、加强护理安全管理，规避护理风险

1、护士长带领护士以病人安全为先，护士实践为重。认真落实核心制度,以持续改进为动力，对存在的问题进行整改。常抽查，常督导。

2、加强对重点环节的风险管理：如夜班、中班、节假日等，合理搭配不同层级的护士值班，实行弹性排班，培养护士独立值班时的慎独精神。加强对重点人员的管理：特别对转科护士、新入科护士等加强法律及安全意识教育，提高他们的风险评估意识及能力。

3、进一步规范护理文书书写，落实了“客观、真实、准确、及时、完整”。护士长对终末文书做重点监管,护理文书书写的合格率为97.5%.4、护士长加强护理安全管理监控，护理不良事件及时上报护理部。科室进行讨论，制定整改措施，本共上报护理不良事件5例。

三、加强护理人员培训，注重综合能力的培养

1、组织全科护士积极参加医院组织的业务讲座和培训，使其开阔视野、提高知识水平。

2、加强专科业务学习，科室每月业务讲课及各种专项培训，护理查房各一次，重点加强对新入院护士、低年资护士的考核，提高护士的理论与操作水平。理论考试组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下基础。

3、加强护士在职教育，鼓励护士参加各种形式的继续教育学习，在不影响正常工作的前提下，在排班、调休等方面予以照顾，提高护理人员的综合素质。

四、继续开展优质护理服务

1、继续深入推行优质护理服务，强调安全第一、技能过硬，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。

2、加强护士健康宣教，开展多样化健康宣教，通过文字、图片、视频等不同形式对患者进行健康宣教。丰富护士的健康宣教方式，提倡反问式宣教、提问式宣教，鼓励护士在宣教时 亲自示范演练。

3、本召开公休座谈会12次，征求病人意见，对病人提出的问题及时进行整改。

4、每月满意护士的评选，通过每月发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，及时提出改进措施，住院病人对护理服务满意度＞96%。

五、院内感染方面加强医生护士的手卫生依从性的落实 科室重点加强对医院感染相关知识的培训及手卫生依从性的落实，防止交叉感染。每间病房放置一瓶手消液，方便工作人员接触病人与病人间做好手消毒。重视一次性物品的清领，使用及管理，消毒灭菌合格率100%。并做好重点区域的管理：产房、沐婴室、治疗室、人流室及换药室。注重出院后终末消毒处理，作好记录。

六、重视实习带教

对新转科的实习生坚持科内岗前培训，在实习过程中与其交流、沟通，了解实习情况及带教老师情况，注重实习生意见，提

高带教质量，督导带教老师工作，并安排科内小讲课，鼓励实习生多问多学，使其有所收获。

存在的问题及努力方向：

一、因年轻护士较多，业务能力与业务需求专科水平有待进一步提升，专科知识的掌握薄弱，培训任务是重中之重，同时注重护士队伍稳定性的培养和管理。

二、临床护理经验不足，遇到突发事件不能沉着冷静的去应对。安全防范意识不强，未正确评估安全风险，沟通不畅。

三、护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。

四、因护士妊娠，造成科室人力资源相对紧张，科室需合理进行排班，保证护理安全。

五、需增强护理人员的科研意识，提高护理科研能力及论文的数量。

六、确保护士岗位分级的顺利进行。篇二：2014年护理部年终总结 2014年护理部年终总结 2014年的工作已经结束了，在2014年的工作中，我们护理部的工作也已经顺利的结束了。一年的工作虽然没有什么突出的业绩出现,但是我们也没有出现一起不良影响的事故。护理部紧紧围绕质量、安全、服务的宗旨，进一步完善各项规章制度, 改进服务流程,改善住院环境,把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐护患关系放在第一位，加强护理质量控制，加大护理监督力度，重视护理骨干的培养，优化护理队伍，强化三基三严训练，狠抓业务管理，内强素质外塑形象创造性地开展工作。一年来,在院领导的正确指导关心支持下，在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作，现将全年护理工作做如下总结： 一：强化法律意识,严格制度落实,保障护理安全: 1、增强护理人员的法律意识、证据意识、防范风险意识，新的《护士条例》颁布后，组织全员护士进行专项培训及解读,使护理人员进一步了解了自己的权力和义务，为更好地履行职责，依法行医，提供了依据,做到知法守法，更好地应用法律武器维护自身及他人利益，目前全院护士持证上岗率达100%。

2、严格核心制度的落实,今年以来护理部重点在查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行上下功夫,护理部深入科室严格考核,现场抽查,实地进行医嘱查对和交接，掌握制度落实情况,通过检查使护理人员真正理解了核心制度的内涵，懂得了如何用制度指导实际工作。认真落实护理质量缺陷登记报告制度，鼓励护理人员及时上报护理不良事件，展开缺陷文化分享，结合借鉴护理不良事件典型案例，紧密联系工作实际，组织进行讨论，查找原因，吸取经验教训，提出整改措施。二：强化管理，提升护理质量：

1、加强护理管理队伍建设，努力提高护理管理水平，充分发挥护士长的主观能动性，鼓励年轻护士长开拓思维，勇于创新，做到科科管理有特色.各科根据自己的特色，制定了护士巡视记录单，护士长建立了巡视记录本，在观察、治疗和沟通时，随时发现问题做记录，保证了护理工作的有序无误。

2、强化护士长的管理意识 坚持护士长例会，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施，今年在以往护士长常规查房基础上制定 一日两次查房，做到督促有力有效提高了护理质量，确保了护理安全。加大了对护士长目标管理的考核，明确护士长工作流程及考核标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，同时悉心指导新上任护士长工作，帮助她们在较短的时间内承担起科室的护理管理工作，护理部深入科室督促引导护士长合理检查，重点对新入院、手术前后和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，进行督导检查，掌握护理工作落实到位情况，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。

3、加强护理人力资源管理 护理人力资源管理实行全院一盘棋，护理部围绕“挖掘员工潜能、发挥最高效能、创造最大价值”的管理理念，科学合理调配人力资源。工作上严要求,生活上细照顾，实施人性化管理，指导科室弹性排班，加强节假日、休息日、中午及夜间值班期间，繁忙、易疲劳时间的护理人力配备，排班做到新老搭配,相互协作兼顾人员素质和技术水平高低的合理分配，发挥其互补性。充分调动护士的积极性和主观能动性，创造工作的和谐氛围，增强了管理效能，有效提高了护理群体质量。

三： 健全完善各项规章制度，保证护理环节质量本重新制定完善了重点环节护理管理程序既应急流程，科室下发了各类考核指标及规章制度，组织全院护理人员学习，保证了护理人员有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各类导管防脱落制度。

2、完善了查对制度 打破了以往重形式轻落实的弊端, 强化了环节质量。提高了护理质量。

3、完善了各环节交接质量，强化了护理人员的责任心，确保患者的病情得到及时有效的救治.4、完善了护理会诊制度 充分发挥各科室间的协作性、互补性，调动本院人才，解决了护理中的疑难问题，提高了护理质量

5、完善了紧急状态下护理人力资源调配方案，健全了急救体系，提高了急救水平。

6、规范了护理文书书写，强化督导落实，使护理文书质量进一步提高。

7、规范床头卡的设置，今年购置了腕带识别标志，准确识别病人，保证了治疗及时到位。

四： 落实人才培养计划，提高护理人员整体素质

1、年内共招聘护理中专学历人员（5）人、大专（6）人,护理队伍梯队建设更趋于合理, 我们对护理人员的培养以“年轻护士全科化”为导向综合培养, 按计划进行科室轮转,重点加强基础理论及基本操作技术的提高, 使年轻护理人员理论与实践相结合,掌握多学科知识, 能应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。

2、为适应护理临床重点学科专科建设特色的需要，护理人员参加了省内远程继续教育培训，为医院注了入先进的护理理念，推动了我院护理理论和技术的创新。

3、加强护理理论及技术操作培训，护理部通过提问、抽查考核等形式，培养他们观察问题和处理问题的能力，鼓励他们在岗讲协作—发扬团队精神。

4、按计划对各级护理人员进行三基训练和专科技能培训，全年共组织护理查房40次，护理业务学习12次，内容为基础理论知识，院内感染知识，护患沟通技巧和专科知识。年内组织全院护士进行了密闭式静脉输液、无菌技术操作等15项护理技能培训，强化三基培训的同时，我们参加了阜阳市护理“三基三严”的考核，强化急救意识，提高了护理业务水平。

5、医院组织业务学习，鼓励护理人员自修及参加各种培训，截止今年底已有()人获专科学历，()人获得本科学历，,5月份我院 1名初级护理人员通过了中级职称考试,2人通过了初级职称考试。

五、创新环境更好的提升服务观念提升服务质易

1、规范病房管理，建立以人为本的住院环境

2、全院积极开展温馨周到的护理服务即：“治疗前多解释一句”，“治疗后多安慰一句”，“出院时多关照一句”，以拉近护患之间距离，降低护理纠纷的发生。年内护理服务满度调查，满意率达94.7﹪。

3、严格落实医疗服务收费标准，杜绝了乱收费和漏收费的现象.虽然在工作中取得了一定的成绩，但是离医院的要求还有一点距离，特别在优质护理服务服务方面，还存在着很多的缺点，所以我们会继续努力，相信我们会做好的。争取明年给我们医院创造更好的社会效益和经济效益。

护理部

2014年12月11日篇三：2012年护理工作年终总结-2012年护理工作年终总结 2012年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“全区卫生系统开展优质护理服务”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：

一、基本情况

1、人员结构 我院现有护理人员14名，持证上岗11名，无证3名，其中中级主管护师一名，大专毕业3人，在读大专6人，按计划床位数29计算，床位与病房护士比为1:0.32。护理人员人数基本合理

2、业务情况 2012年综合住院病人589人，比去年减少28人；住院分娩381人，比去年减少12人；门诊人数 58685人，比去年增加 9927人。

负责全院护理工作，医院器械消毒供应、住院部药房管

3、工作量

理、并协助做好公共卫生工作。

二、医德医风建设

积极响应医院“打造医院文化，树立团队精神”的号召，科室坚持每季度组织医护人员认真学习医疗法律法规、医院各项规章制度、接受爱岗敬业等各种医德医风教育，并有讨论记录。坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革、社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。积极参加各项社会公益活动，为人民多办实事。组织“科技、文化、卫生”三下乡活动，为村民免费体检。

三、以病人为中心，争创一流优质服务。

在日常工作中，护理人员时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，设身处地为病人着想，做到凡事都来换位思考“假如我是病人”。积极推行年初规划的“一对一全程服务”，接待好每一位病人，做好每一项工作，关心每一个病人，当病人入院时，护士在护士工作站热情迎接，自我介绍，做好各项工作，加强与病人沟通，减少病人对陌生环境的恐惧，增强恢复健康的信心。护士长经常询问同事的工作技术，态度及病人的要求，对病人提出的意见和建议都能予以重视，并尽快解决。

四、规范护理管理

有好的管理是优质服务的基础和前提，为了使管理更加规范化和专业化我们坚持做到每月两次护理质控，每季度有小结，每半年有总结，并及时跟护士汇报，提出问题并整改。严格执行查对制度及护理操作规程，无差错事故发生。严格消毒、灭菌、隔离措施的落实、监测、管理。狠抓护理人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一巾一带。严格医疗用品的管理，一次性注射器，输液器的用后的消毒，毁刑，焚烧。一年来无伤口感染的发生。

五、提高护士素质、培养优秀护士

社会不断前进和发展，我们深刻体会到全面提高护理人员综合素质是科室发展的重要环节。努力培养一支文化素质高、职业道德好、专业技术精的队伍。首先我们通过不间断的学习，提高护理专业理论水平，做到每月进行业务学习，每季度进行操作考核和“三基”理论考试、院感测试。不仅如此，我们还选送一名护士到广济医院进修手术护士；一名护士到梧州学习社区服务。护理人员为了使自己的文化层次再上一台

阶，在百忙之中积极报名参加各种自学、成人考试，从中使大家的思维方式、文明礼貌、风度气质等方面在潜移默化中都得到明显提高。

六．存在的问题

1、护理人员技术不够成熟，法律意识较差，护理文书书写不够规范。

2、个别护理人员服务态度较生硬，不注意自己的仪表仪容，影响病人心目中白衣天使的形象。

3、护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳 4.、护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做

5、护理人员整体工作能力还有待提高

6、流程及问题管理工作不到位。

七、整改措施。

1、建议医院领导多送护理人员到上级医院培训、学习。

2、进一步加强业务学习和护理技术操作的培训，提高护理质量。

3、加强医德医风学习，提倡微笑服务，争取做到让病人满意。

总之在全年工作中，由于有院领导的支持和关心以及全体护理同仁们的齐心协力，使我院护理工作上了一个新的台阶，各方面有了一定进步。2012年12月31日

护理组篇四：护理年终总结 2013手外科工作总结及2014年工作计划

全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划90%以上，现将工作情况总结如下：

一、认真落实各项规章制度

严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度：

(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录;(2)护理操作时要求三查七对;(3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。1

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。

3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

三、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。

2、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。

3、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

4、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

四、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。

2、各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和手外科专科知识。

3、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。

五、加强了院内感染管理

1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。2

2、坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，手术室、每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。

3、坚持了每天对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。

4、对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。

5、病区治疗室、换药室均能坚持消毒液(1：400消毒灵)拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地(1：400消毒灵)出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。

6、手术室严格执行了院染管理要求。

六、护理人员较出色的完成护理工作

1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。

2、全年共收治了住院病人1250个，门诊病人：788手术室开展手术1600例。护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做b超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。

4、护理人员撰写护理论文1篇.七、存在问题：

1、个别护士素质不高，无菌观念不强。

2、整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。3

3、由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。

4、病房管理尚不尽人意。

一年来护理工作由于护理部主任的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善，2014年工作计划：

一、加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质(一)、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作

1、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。

2、加强专科技能的培训：制定出周期内专科理论与技能的培训与考核，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。

3、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。

4、强化相关知识的学习掌握，组织进行一次规章制度的实际考核，理论考试与临床应用相结合，检查遵章守规的执行情况。(二)、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养

1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。(三)、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。

二、加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效(一)、继续实行护理质量三级管理体系，尤其是需开发提高组长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。4(二)、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。(三)、进一步规范护理文书书写。(四)加强护理过程中的安全管理：

1、继续加强护理安全三级监控管理，每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。

2、强化对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。

三、深化亲情服务，提高服务质量(一)在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。(二)注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访卡意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性。

四、加强优质服务

全方位提高病区患者满意度 ⑴患者满意度达＞95% ⑵全年红灯亮灯率＜10% ⑶尽量减少防护，降低陪护率。基础护理由管床护士亲自完成，提高服务技术含量，做到让患者满意，家属放心。

⑷护理不良事件发生率控制为0（包括烫伤、足下垂、关节僵硬、窒息、脱管、药物外渗、压疮）

在过去的一年中，科室及护理人员在院领导及护理部主任的关心下在不断的进步中，手外科争取在2014年能做出自己的专科特色，为更多的患者服务。创造更好的成绩。

手外科

5篇五：2010年护理工作年终总结 2013年护理工作年终总结

一、坚持以法律为准绳，依法执业，提升信任工作。

在当今医疗纠纷增多的今天，护理人员心理、社会压力也在逐渐加大，但做为管理者有责任把好依法执业这道关，对没有取得执业资格的护士进行严格考核考评，跟班工作，不允许自行倒班，不仅使护理质量得到保证，也使病人的权益得到了保障，保证了护理队伍中人员素质和质量，今年新招聘的两名护士都是已取得执业证的人员，确保了在为患者治疗的过程中得到高技术护理人员的呵护和治疗。

二、坚持以等级医院标准指南，提升管理工作。

以等级医院评审标准做为工作的指南，制定了护理部及及护士长考核标准，完善了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有章可寻，有据可依。各种会议都如期按时进行了召开，确实通过规范的管理，使科室护士长心里明白了该干什么，如何干，例会每月开2～4次；护理工作会议业务院长每季参加一次；每月进行检查工作汇报总结一次；质控会议每季进行一次；护理部每季对中重度缺陷进行分析一次；满意度调查科室每月一次，护理部每季一次，都达到了规范所要求的标准。也真正地通过这些活动使护理问题得到了及时发现，及时整改，使各项护理工作逐步规范化，标准化，护理质量有了较大的提升，确保了全年护理安全无事故，重度缺陷为零。

三、坚持以人为本，以病人为中心的人性化护理，提升服务工作。

一年中我院推出了自己新的服务举措。如：只要有人走进办公室就有一名护士起立去问候；从患者入院到出院健康教育个贯穿始终，对出院病人进行家访，妇产科送产妇出院等，使病人满意度始终保持在89%以上，护理纠纷为零。护理投诉为零，提升了护理人员的意识和沟通技巧，并且在护理查房中也贯穿了以人性化的理念去护理病员，服务病员，从而提升了护理服务工作，得到了领导及患者的好评。

四、坚持人才培训力度加大，提升人员素质。

医院的发展关键是否有人才，有了人才容易创新，容易出成绩，在一年中全院业务学习十次，三基理论全院培训一次，考核一次；全体护士参加了护理部组织的院感和护理新知识、新理论的培训。从而提高了她们的管理意识和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。

五、坚持以护理质量为主线，提升护理工作质量。以质量求发展这是大家都明白的道理，认真实施两级网络管理，职责明确，分工明确，每周、每月坚持自查，抽查考核，及时反馈，及时整改。临床科室告知程序随时进行抽查，晨会还进行了三基理论提问，特别是护理病历进行及时检查，不规范者及时反馈，使护理病历的质量逐月提高。从十月份起执行了规范性护理查房，通过制定标准对各科每月护理查房进行考评，提高大家的积极性，对业务素质的提高，规避医疗风险起了积极的作用，院内感染工作在护理检查中也重点之一，发现问题及时提出，及时改正，杜绝了问题的再次发生。

一年中存在问题主要有以下几个方面： 1.护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。2.护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。3.科研工作是护理管理的薄弱项目。4.护理人员整体工作能力还有待提升。5.流程及问题管理工作不到位。

总之在全年工作中，由于有院领导的支持和关心以及全体护理同仁们的齐心协力，使我院护理工作上了一个新的台阶，各方面有了一定进步，基本达到了原计划的目标：一人一针一管一用灭菌执行率达100%.护理技术合格率达100% 基础护理合格率达100% 一级护理合格率≥85%护理文书书写合格率≥90% 急救物品完好率100% 常规器械消毒灭菌合格率达100% 一次性注射器、输液（血）器焚烧100% 褥疮发生次数0 护理事故发生次数0 2014年，护理工作将向一个制度化、规范化、科学化医学教|育网搜集整理的发展轨道，立足大局，扎实工作，务实创新，提高护理工作质量，提高护理管理能力，提高护理劳动效率，提高护理工作的落实力，将护理工作做好、做细，做实，努力实现护理工作在新一年中有新突破，新跨越，新提升，新效果，为医院的可持续发展，为等级医院的评审达标做到自己的成绩。

第五篇：护理文书整改措施

篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1 材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2 结果

2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。2.2 体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。3 讨论

3.1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1 真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1 材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2 结果

2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。2.2 体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。3 讨论

3.1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1 真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2 客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。3.1.3 准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4 及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5 连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2 影响因素

3.2.1 与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3 法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。3.3 管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用

3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2 加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施

护理整改措施

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题

转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。2 护理文书书写存在问题的原因分析

2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。3.6 做你所写，写你所做